Результати та обговорення

После предоперационной подготовки всем 109 пациентам выполнена шунтирующая толстокишечная пластика. Предоперационной подготовке уделялось первостепенное значение, поскольку широкий спектр патофизиологических изменений, манифестирующих, во время оперативных вмешательств по поводу послеожоговых рубцовых сужений пищевода, ставит больных в условия высокого риска развития послеоперационных осложнений.

В виду того, что толстокишечная пластика пищевода имеет свои особенности — выкраивание трансплантата из ободочной кишки, создание трех, а то и пяти анастомозов по восстановлению непрерывности желудочно-кишечного тракта, вероятность возникновения у этой категории пациентов инфекционных осложнений в послеоперационном периоде возрастает в несколько раз. Этому способствует ослабленное состояние иммунной системы у больных хроническим алкоголизмом (к тому же практически все злостные курильщики), а также состояние хронического депрессивного синдрома. Вероятность возникновения инфекционных осложнений увеличивается в десятки раз, если пациент находится на стационарном лечении в условиях повсеместного сезонного обострения острых респираторных вирусных инфекций (осень, весна).

Данные обстоятельства диктуют необходимость назначения высокоэффективных антибактериальных препаратов. Назначение антибиотиков в большинстве случаев предотвращало развитие тяжелых инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.

Перед реконструктивно-восстановительным вмешательством, как правило, при сочетанных рубцовых сужениях пищевода и глотки проводили бужирование глотки по струне-проводнику полыми рентгенконтрастными бужами до бужа № 40 по шкале Шарьера. Данная процедура преследовала своей целью максимальное расширение рубцовых сужений глотки, для того, чтобы в последующем во время основного вмешательства создать глоточно-кишечное соустье в «оптимальных» условиях на шее.

В многих случаях формирование колотрансплантата (искусственного пищевода) осуществлялось по известной методике из левой половины ободочной кишки на питающей средней или левой ободочной артериях. Левая половина толстой кишки использована в 62 (56,9%) случаях, левая половина с дополнительным подключением сегмента сигмовидной кишки в 46 (42,2%) наблюдениях, в одном случае (0,9%) для создания искусственного пищевода был использован правый отдел ободочной кишки. Сформированный колотрансплантат размещали в переднем средостении, загрудинно.

Кровоснабжение искусственного пищевода в 57 (52,3%) случаях осуществлялось за счет средней ободочной артерии, в 31 (28,4%) наблюдениях кровоснабжение осуществлялось за счет средней и левой ободочных артерий, в 21 (19,3%) — за счет левой ободочной и первой сигмовидной артерии.

В последнее время мы формируем колотрансплантат на питающей средней ободочной артерии. С целью улучшения кровообращения и профилактики некроза дистальной части трансплантата (часть, которая соединяется с пищеводом или глоткой) нами выполняется следующий способ его выкраивания. В отличие от общепринятого способа не следует пережимать и пересекать аркаду, соединяющую левую ободочную артерию с первой сигмовидной артерией. Производится выделение сосудов и их перевязка максимально в проксимальном направлении у места их отхождения от нижней брыжеечной артерии. Необходимо сохранить и ствол первой сигмовидной артерии. Первую сигмовидную артерию перевязывают у места отхождения ее от нижней брыжеечной артерии. Бывают анатомические варианты, когда первая сигмовидная артерия отходит от левой ободочной артерии, в таких случаях легко сохранить оба магистральных сосудистых ствола, перевязав левую ободочную артерию тотчас у места ее отхождения от нижней брыжеечной артерии. Таким образом, питающая средняя ободочная артерия (в подавляющем большинстве случаев хорошо развитая) и сохраненные стволы левой ободочной и первой сигмовидной артерий, а также соединяющие их аркады, обеспечивает адекватное кровоснабжение кишечного трансплантата, при этом сохраненная сосудистая дуга, соединяющая левую ободочную артерию с первой сигмовидной артерией создает дополнительные оптимальные условия для кровоснабжения дистального отдела колотрансплантата.

Учитывая наш собственный опыт, мы считаем, что пациентам с последствиями щелочных ожогов пищевода (особенно при тотальном сужении), а также лицам, перенесших перфорацию рубцово-суженного пищевода и медиастинит не следует проводить резекцию или экстирпацию пищевода с последующей пластикой желудком. При таких обстоятельствах это вмешательство не оправдано, за счет своей травматичности. При щелочных ожогах, особенно, если пациент принял эту химическую жидкость преднамеренно с суицидальной целью, поражение пищевода носит более тяжелый характер и при этом наиболее выражены патологические морфологические процессы в травмированном органе и в окружающих его тканях, как правило, наблюдаются выраженные рубцовые изменения в заднем средостении. В связи с этим выделение и удаление пищевода из заднего средостения в таких случаях технически очень сложно и чревато возникновением интраоперационных серьезных осложнений. Данные интраоперационные осложнения значительно усугубляют тяжесть проводимого вмешательства и послеоперационного состояния больных, неся непосредственно угрозу жизни таким пациентам.

Таким образом, 12 (11,0%) больным с изолированными рубцовыми стенозами пищевода также выполнена шунтирующая эзофагоколопластика. Из них у 7 пациентов протяженная стриктура пищевода развилась вследствие ожога щелочью, а у 5 больных в анамнезе имелась перфорация пищевода, возникшая в результате слепого бужирования, предпринятого по месту жительства.

В наших наблюдениях несостоятельности коло-колярных, коло-гастральных анастомозов не наблюдалось. Несостоятельность анастомоза на шее (сформированного с пищеводом или глоткой) наблюдалась в 11 (10,1%) случаях. Отдаленные результаты были изучены у 102 (93,6%) больных в сроки от 5 месяцев до 15 лет. Положительный отдаленный результат достигнут у 85% больных. Стенозирование анастомоза на шее наблюдалась у 20 (18,3%) пациентов. Проходимость анастомоза восстанавливалась путем бужирования. Одному пациенту не удалось восстановить проходимость фарингоколоанастомоза в виду полной облитерации соустья. Данному пациенту произведена реконструкция анастомоза. Летальных исходов в группе пациентов, которым была произведена эзофагофарингопластика не было.

Четверо пациентов умерло после эзофагоколопластики (на этапе освоения методики), летальность при этом составила 3,7%. Причиной смерти служили в основном бронхолегочные, сердечно-сосудистые и гнойно-септические (при некрозе трансплантата) осложнения.