Патологія згортання крові. 
Геморагічні діатези у дітей: коагулопатії, вазопатії, тромбоцитопатії. 
Діагностика. 
Принципи лікування та диспансеризації

Реферат на тему:

Патологія згортання крові. геморагічні діатези у дітей: коагулопатії, вазопатії, тромбоцитопатії. діагностика. принципи лікування та диспансеризації.

План.

1. 1.Вступ. Актуальність проблеми.

2. 2.Патогенез, клініко-параклінічна діагностика, принципи лікування тромбоцитопатій у дітей.

3. 3.Клініко-параклінічна діагностика, лікування гемофілії у дітей.

4. 4.Патогенетичні механізми розвитку, клініка, діагностика та лікування геморагічних васкулітів у дітей.

Геморагічний синдром може маніфестувати як самостійне захворювання системи крові або бути проявом іншої патології. Причина геморагій — порушення в системі гемостазу, які є первинними при вроджених геморагічних діатезах і вторинними — при ускладненнях.

Зупинка кровотечі здійснюється завдяки взаємодії трьох ланок гемостазу: судинного, тромбоцитарного і плазменно-коагуляційного. Ізольоване або поєднане порушення в одній або декількох ланок гемостазу може призвести до розвитку геморагічного синдрому. Клінічні прояви більшості із них однотипні.

Підвищена кровоточивість дітей у 70−80% випадків визначається кількісними і якісними дефектом тромбоцитарної ланки гемостазу.

Тромбоцитопатії - порушення гемостазу в результаті якісної неповноцінності тромбоцитів з порушенням їх функціональних властивостей.

Ознаки тромбоцитопатій:

1. • -.спонтанне виникнення геморагій;

   • -.кровоточивість по мікроциркуляторному типу (носові, маткові, пурпура);

   • -.позитивні епітеліальні проби;

   • -.збільшення часу кровотечі після порушення шкірних покривів на фоні нормальної кількості тромбоцитів. За даними C. Mueller — Ecrhartt (1980) захворюваність тромбоцитопатичними пурпурами (ТП) складає 4,5 і 7,5 на 100 тис. населення (хлопчики і дівчатка відповідно), причому половину (47%) складає ідіопатична тромбоцитопатична пурпура (ІТП).Термін пурпура (лат. purpura) — це дрібні крововиливи в товщі шкіри, слизових.

Класифікація тромбоцитопатій.

Первинні:

1. 1.Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура (ІТП) — хв. Верльгофа.

2. 2.Спадкові ТП.

3. 3.Ізоімунні ТП:

1. • -.Вроджена імунна ТП новонароджених в результаті несумісності мами і плода по тромбоцитарних антигенах і антигенах гістосумісноті;

   • -.ТП після переливання крові та тромбомаси;

1. 4.Транзиторна ТП новонароджених, що народились від матерів, хворих на ІТП, — вроджена трансімунна.

Вторинні (симптоматичні).

1. ТП при аутоімунних захворюваннях:

а) синдром Івенса-Фішера;

б) при дифузних захворюваннях сполучної тканини;

в) при органоспецифічних аутоімунних захворюваннях (аутоімунний тиреоїдит,.

хронічний гломерулонефрит).

1. 2.ТП при алергічних захворюваннях, що протікають з гіперреактивністю негайного типу з.

анафілактичними, цитотоксичними реакціями (медикаментозна, інфекційна,.

респіраторна, харчова алергія).

3. ТП в період розгару інфекційних захворювань (цитомегалія, краснуха, вітряна віспа,.

інфекційний ендокардит і ін.).

4. Коагулопатії споживання: гемолітико-уремічний синдром (ГУС) — гемолітико;

тромботично-тромбоцитопенічна пурпура (синдром Мошковича) — геморагічний васкуліт.

(блискавичний перебіг).

1. 5.ТП при захворюваннях системи крові: вроджена і набута гіпопластична анеміяфолієвоі В12 дефіцитна анемія, пароксизмальна нічна гемоглобінемія, лейкемія, лімфогранулематоз.

2. 6.Токсичні ТП: глистяні інвазії, отруєння (медикаментами, зокрема цитостатиками), обмінні порушення (уремія, печінкова кома).

3. 7.Спадкові аномалії обміну речовин: хв. Гоше, Німана-Піка, Літтерера-Сіве, гістіоцитоз.

4. 8.ТП при вроджених аномаліях судин.

5. 9.ТП при променевій хворобі.

6. 10.ТП при портальній гіпертензії та інших синдромах гіперспленізму.

ІТП — первинний геморагічний синдром, зумовлений кількісною і якісною недостатністю тромбоцитів.

Характерні ознаки захворювання: пурпура, кровоточивість слизових, низький вміст тромбоцитів крові, підвищений вміст мегакаріоцитів у кістковому мозку, відсутність інтоксикації і спленомегалії та системних захворювань, перебіг яких може ускладнитись ТП.

Вперше клініку ІТП описав лікар із Ганговера Gottleib Werlhof — геморагічні висипання та носові кровотечі у дівчат. У 1842р. A. Donne доповів про наявність кров’яних пластинок у крові (тромбоцитів). У 1883 (через 150р. після повідомлення Верльгофа) H. Brohm і E. Krauss встановили знижений вміст кров’яних пластинок при геморагічний хворобі. У 1950;1955 рр. введенно в практику лікування ІТП глюкокортикоїдами. В 1970р. виявлено у хворих з ІТП сенсибілізовані лімфоцити до аутотромбоцитів — гіперчутливість уповільненого типу, недостатність супресорної функції лімфоцитів. Спадкову схильність до захворювання встановлено у 1975;1977 рр.

Етіологія, патогенез.

Захворювання поліетіологічне. Хворіють діти усіх вікових груп: 1−11 міс. -10,2%, 2−3р.-29%, 4−6р.- 27%, 7−10р.-23%, 11−14р.-11,5%.

У дівчаток ІТП зустрічається у 3−4 рази частіше, ніж у хлопчиків. Частіше захворювання виникає в осінньо-зимовий період, має прямий зв’язок з високою захворюваністю на вірусні, менше бактеріальні інфекції: в анамнезі за 4−6 тижнів до захворювання ГРВІ, профілактичні щеплення (АКДС, поліомієліт, введення протикоревого імуноглобуліну).

Сприяючим моментом є:

— окремі медикаменти (пеніциліни, сульфаніламіди, протиглистні, саліцилати);

— переохолодження, надмірна інсоляція (активація аутоімунних процесів);

знижена реактивність організму дитини (дефекти харчування, перенесені.

захворювання, гестози, ГРВІ, у матері під час вагітності, недоношеність);

— гельмінтози;

— підвищена кровоточивість в сім'ї (4%), спадкова схильність.

Патогенез.

Геморагії виникають спонтанно і є наслідком функціональних змін судинної стінки на мікроциркуляторному рівні.

I.S. Johnson (1971р.) доказує в користь цієї гіпотези, що через 30 хвилин після переливання мічених тромбоцитів — 85% їх є в ендотелії (в нормі 3%). В нормальних умовах ендотелієм поглинається за добу 10−15% їх загальної кількості.

Тромбоцити при цьому виконують ангіотрофічну функцію, попереджують порозність судин. При дефіциті кров’яних пластинок, наступає дистрофія ендотеліальних клітин і вони починають легко пропускати через цитоплазму еритроцити. Цей процес йде кілька хвилин. Еритроцити нагромаджується у посткапілярному просторі, утворюючи крововиливи. Підтвердженням цьому є позитивний симптом джгута, щипка, феномен «молоточків», дані реовазографії, а також трансфузія тромбоцитів — вихід еритроцитів через стінку судин зразу припиняється.

2.У хворих знижений рівень серотоніну, який має судинозвужуючий ефект і стимулює агрегацію тромбоцитів.

3. Для розвитку ІТП необхідно:

1. • -.тромбоцитопенія (кількісна і якісна — знижені адгезивні властивості, порушений процес, відшарування пластинок зрілими мегакаріоцитами);

   • -.ураження судин.

У тромбоцитів і судинної стінки є спільні антигени, тому антитромбоцитарні антитіла однаково і одночасно діють на тромбоцити і ендотелій судин.

В той же час генез тромбоцитопенії і до цього часу цілковито не встановлений.

Кількість мегакаріоцитів у кістковому мозку прямо пропорційна важкості тромбоцитопенії.

Антитромбоцитарні антитіла одночасно мають і антимегакаріоцитарну дію. Саме імунологічний процес відповідає за периферичну деструкцію тромбоцитів так і за зміни мегакаріоцитарного ростка кісткового мозку. Імунні процеси визначають укорочений час життя тромбоцитів до кількох годин (при нормі 7−10 днів). Антитіла представлені Іg G, які є на поверхні тромбоцитів у підвищеній кількості. Також в крові виявляємо сенсибілізовані до тромбоцитів лімфоцити (гіперчутливість уповільненого типу).

В імунній відповіді приймають участь три групи клітин: макрофаги, В-лімфоцити, Т-лімфоцити.

При ІТП є: порушення функції макрофагів, дисбаланс в субпопуляціях лімфоцитів, порушення периферичних (селезінка) і центральних (вилочкова залоза) лімфоїдних органів, що в сукупності ведуть до тромбоцитопенії.

Пусковим механізмом аутоімуного процесу є порушення функції макрофагів, що супроводжується зниженням нормальної дезінтеграції тромбоцитів у макрофагах. Це веде до того, що лімфоцити контактують з тромбоцитарними антигенами, в нормі «скритими» від них, даючи поштовх до розвитку імунопатологічних реакцій.

Ступінь деградації якісно неповноцінних тромбоцитів у макрофагах селезінки прямо пропорційна розвитку гіперчутливості уповільненого типу. Ауторегулюючий вплив антитіл на Т-клітини знижується, зростає кількість сенсибілізованих лімфоцитів до аутотромбоцитів. Сенсибілізовані лімфоцити (Т-кілери) взаємодіють з тромбоцитами, виділяючи медіатори гіперчутливості уповільненого типу, одним із ефектів яких є цитотоксична дія на тромбоцити.

Отже, порушення переварюючої здатності макрофагів у людей із спадковою схильністю веде до формування імунопатологічного процесу з розвитком тромбоцитопенії за рахунок периферичної деструкції тромбоцитів і неефективного тромбоцитозу.

Дисбаланс лімфоцитів: недостаток Т-супресорів супроводжується нагромадженням Т-кілерів до тромбоцитів, які виділяють ряд біологічно активних речовин, що впливають на функцію макрофагів і нагромадження їх у селезінці. Створюється замкнене коло.

Дефіцит гормонів вилочкової залози ускладнює диференціацію клітин.

Поскільки селезінка — орган, в якому здійснюються кооперативні імунні реакції на тромбоцити, в т. ч. формування гіперчутливості уповільненого типу на тромбоцити, та спленектомія м.б. ефективним методом лікування ІТП.

Система згортання крові: гіпокоагуляція у І фазі згортання крові, зниження рефракції кров’яного згустку, підвищення фібринолітичної активності в результаті зниження рівня інгібіторів плазміногену у зв’язку з кількісною і якісною неповноцінністю тромбоцитів. В той же час у частини хворих є підвищення рівня активаторів плазміногену. Активація фібринолізу має місце — у 30% випадків у дітей з ІТП.

Класифікація ІТП.

1. Перебіг: гострий (до 6міс.),.

хронічний:

1. • -.з частими рецидивами;

   • -.з рідкими рецидивами;

   • -.безперервно рецидивуючий період.

Період: загострення, клінічна ремісія, клініко-гематологічна ремісія.

2. Клінічні форми: волога, суха.

3.Ускладнення: кровотечі (маткові, кишкові, ниркові, у мозок), постгеморагічна анемія, постгеморагічна енцефалопатія.

Клініка. Провідним є геморагічний синдром: петехії, екстравазати, синяки, крововиливи у слизові оболонки.

Кровотечі: носові, гематурія, крововиливи у внутрішні органи, кишкові.

Особливістю шкірних і підшкірних крововиливів у хворих з ІТП є: поліморфізм, поліхромність (залежно від часу появи висипань — еволюція гемоглобіну в різних стадіях), несиметричність, спонтанність виникнення, переважно вночі, неадекватність їх ступеню зовнішнього впливу.

Найчастіше шкірні, підшкірні геморагії, при ІТП локалізовані на кінцівках, тулубі, обличчі. Долоні і стопи вільні від висипань. Не зустрічаються геморагії на волосистій частині голови. Підшкірні гематоми у дітей зустрічаються рідко, підокістних не виявлено, казуїстично рідко — м’язеві гематоми. Крововиливи у слизові мають дрібноточковий характер (зустрічаються у половини випадків ІТП у дітей). Крововиливи у сітківку не зафіксовані, а кроваві сльози — казуїстично рідко зустрічаються. Крововиливи у шкіру, підшкірну клітковину частіше виникають вночі тому що в цей час знижується артеріальний тиск, знижується тонус периферичних кровоносних судин, зменшується частота серцевих скорочень, дихання, мінімальні цифри температури тіла і своєрідна функціональна активність внутрішніх органів.

Крововиливи у внутрішні органи у дітей спостерігаються надзвичайно рідко (у підшлункову залозу, яєчники, внутрішнє вухо, у мозок), однак є частіше ніж діагностується.

Провокуючі фактори: вірусні інфекції, медикаменти, що порушують адгезивно-агрегаційні властивості тромбоцитів (саліцилати, антигістамінні), травма голови.

Клініка залежить від локалізації, інтенсивності крововиливу чи кровотечі.

Кровотечі - наступний за частотою симптом ІТП. «Суха пурпура» зустрічається у половини дітей з гострими і майже у 20% випадків з хронічним перебігом ІТП. Найчастіше зустрічається носові кровотечі, рідшешлунково-кишкові (мелена, з ясен, гематурія) однак без клініко-лабораторних симптомів гломерулонефриту. Мелена не супроводжується болями в животі. Найтяжчі і довготривалі кровотечі у дівчатокменоі метрорагії (8%) до 2−4 тижнів і тяжко лікуються. Нерідко проявом ІТП є тривалі кровотечі із лунки після екстракції зубів та інших «малих» хірургічних втручань.

Кровотечі приводять до розвитку постгеморагічних анемій. Анемія регенераторна, залізодефіцитна. Рівень ретикулоцитів, білірубіну, карбоксигемоглобіну, гаптоглобуліну, лактатдегідрогенази — в межах нормальних величин (гемолізу немає).

Рідко (8−15%) зустрічається хронічний перебіг, переважно у дітей, (85−90%).

Гострий перебіг, має місце незначне збільшення печінки і селезінки, гепато-спленомегалія ІТП не характерні.

Зміни з боку серцево-судинної системи визначаються ступенем постгеморагічної анемії.

Температура тіла при відсутності інфекційних ускладнень нормальна.

Тромбоцитопатія новонароджених.

Аллоімунна тромбоцитопенічна пурпура. Генез ідентичний ГХН: несумісність та імунний конфлікт розвиваються при наявності тромбоцитарних антигенів у дитини, отриманих від батька, які відсутні у мами (PLAI, при цьому у мами лейкоцитарні антигени В8 ДR3, що визначає високу імунологічну несумісність в системах тромбоцитарного антигену PLAI). У сенсибілізованому організмі мами появляються антитромбоцитарні антитіла, які проникають через плаценту і викликають тромбоцитоліз у плода.

Клініка: петехії, екхімози, геморагічні висипання на слизових, мелена, носові кровотечі у перші дні життя. Особливо небезпечні крововиливи у мозок, останні м.б. і пренатальними. Чим швидше появляється геморагічний синдром, тим важчий його перебіг.

Діагностика: позитивна реакція аглютинації тромбоцитів новонароджених у сироватці крові матері.

Лікування: переливання тромбоцитарної маси (від мами), ЗПК (від мами), преднізолон 2 мг/кг м.т. д.д., в/в введення імуноглобуліну 0,5 г/кг на протязі 3−5 днів, епсілон-амінокапронової кислоти, дицінону, годування адаптованими сумішами два тижні.

Трансімунна тромбоцитопатія.

У половини новонароджених від матері з ІТП: тромбоцитопенія, яка у половини випадків супроводжується геморагічним синдромом. Це зумовлено антитромбоцитарними аутоантитілами, які проникають через плаценту до плода. Також в крові немовлят виявляють сенсибілізовані лімфоцити до материнських тромбоцитів.

У немовлят може бути антитромбоцитарні антитіла матері при СЧВ, медикаментозній алергії, синдромі Евенса-Фішера.

Геморагічний синдром у немовлят при цьому менше виражений, ніж при аллоімунній ТП, рідше зустрічаються крововиливи у мозок, летальні випадки. Тромбоцитопенія утримується 2−12тижнів.

Діагностика: виявлення антитромбоцитарних антитіл у мами.

Лікування: посиндромне. При кровотечах із слизових назначаємо преднізолон 2−3 мг/кг 3−5 днів. При крововиливах у мозок проводимо переливання тромбоцитарної маси.

Вроджена гіпопластична (амегакаріоцитарна) тромбоцитопенічна пурпура.

Захворювання поєднюється з аплазією обох променевих кісток та підвивихом кистей, часто є дефекти інших кісток (ліктьової, кісток плечового поясу, хребта, кульшового суглобу, ВВС, легень, ін. органів), переважно серед хворих дівчаток. Геморагічний синдром розвивається в перші дні життя, рідше на протязі першого місяця. Розвиток ТП у дітей після 3міс. зустрічається крайнє рідко. Часто алергія до коров’ячого молока і прийом його посилює прояви ТП, діарею. Прогноз несприятливий. Якщо дитина виживає на першому році життя, то надалі тромбоцитопенічні кризи розвиваються рідше.

Лікування. При геморагічному кризі проводимо переливання тромбоцитарної маси, амінокапронової кислоти, діцинону. Спленектомія, глюкортикоїди при цьому є неефективними.

Гетероімунні ТП: аліментарно-алергічна, медикаментозно-алергічна, пара-, постінфекційна, алергічна після щеплень.

Особливості перебігу ІТП у дітей грудного віку: ускладнення внутрішньоутробного періоду розвитку (50%), поява захворювання після провокуючих факторів (вірусна, бактеріальна інфекція, щеплення) — частіше хворіють хлопчики на 2−3 місяці життя. Перебіг бурхливий, з крововиливами на слизових, кровоточивість останніх, генералізовані геморагічні висипання на шкірі, частіше (50%) є збільшення селезінки. Розвивається тяжка постгеморагічна анемія. Однак має місце висока ефективність консервативної терапії, при якій клініко-гематологічна ремісія наступає майже у всіх дітей (92% випадків).

У більшості дітей ІТП властивий гострий перебіг і тільки у 8−15% випадків захворювання приймає хронічний перебіг. За клінічною картиною першого геморагічного кризу передбачити можливість хронічного перебігу захворювання неможливо. Вважають, що коло є чіткий зв’язок початку ІТП з попередньою інфекцією, то перебіг сприятливий і більшість (90−92%) дітей виздороввлює.

Фактори ризику хронічного перебігу ІТП:

1. • -.чітка, стійка кровоточивість довше, ніж півроку до розвитку кризу, коли виставлено діагноз ІТП;

   • -.безпричинна поява такого кризу;

   • -.наявність у хворих хронічних вогнищ інфекції;

   • -.лімфоцитарна реакція у кістковому мозку (число лімфоцитів ›13%) недостатність супресорної функції Т-лімфоцитів (СД8+) у периферичній крові до початку лікування кортикостероїдами;

   • -.виражені і стійкі кровотечі у поєднанні з генералізованою пурпурою при умові адекватної терапії;

   • -.поява ІТП у дівчаток у пубертатному віці.

Діагностика.

1. 1.Вивчення генеалогічного анамнезу.

2. 2.Визначення по анамнезу характеру кровотеч у дитини.

3. 3.Огляд хворого, судинні проби (джгута, манжетки, баночна).

4. 4.Вивчення клітинного складу периферичної крові (формула, тромбоцити, ретикулоцити).

5. 5.Визначення часу згортання крові, коагулограма.

6. 6.Імунограма (клітинна і гуморальні ланки).

7. 7.Стернальна пункція.

8. 8.Додаткові методи дослідження (ЕКГ, біохімічні тести функції печінки, нирок, копрограма, аналіз сечі.

Лікування проводимо з урахуванням патогенезу. Дієта № 5, додатково збагачена білком (творог, жовток), калієм (ізюм, чорнослив, курага). Вітаміни за рахунок фруктово-овочевих напоїв, горіхи (арахіс), молочнокислі продукти. Виключити консервовані продукти, гострі блюда. Вітаміни С, Р, А, гр. В в дозах, які перевищують фізіологічну добову потребу у 2−4 рази. Віт. Е, Віт. В5 (Са пантотенат) двотижневим курсом, через 3−6 міс. повторити. Переливання еритроцитарної маси проводимо по життєвих показаннях (Нв‹70г/л). Препарати крові, плазма ефекту не дають. При кровотечі проводимо переливання кріопреципітату, переливання тромбоцитарної маси.

Новим методом лікування є внутрішньовенне введення імуноглобулінів (гапто-, сандоглобуліни — SRG. Sviss Red Gross Sandoglobulin) у дозі 0,4мл/кг м.т. на протязі п’яти днів. При цьому швидко зникає геморагічний синдром і зростає число тромбоцитів не менше, як до 150−109/л. Повторні введення імуноглобуліну назначаємо один раз в тиждень або через 2−4 тижні (після різкого зниження кількості тромбоцитів), 3−10 тижнів щоденно внутрішньовенні вливання на протязі п’яти днів.

Рекомендується поєднувати введення імуноглобуліну з глюкокортикоїдами.

При глюкокортикоїдній терапії запропонована доза імуноглобуліну є недостатньою і J. Bussel (1985) рекомендує для в/в введення останнього дозу 1,0г/кг м.т. два і навіть 4−5 введень. При цьому врахуємо і низький вміст тромбоцитів у периферичній крові. (‹ 30×109/л).

Вважають, що ефект імуноглобуліну зумовлений блокадою синтезу мононуклеарних фагоцитів, блокадою синтезу антитромбоцитарних антитіл. Однак кількість ІgG на поверхні тромбоцитів після лікування імуноглобулінами з клінічним ефектом є підвищеною деякий час.

Для блокади системи мононуклеарних фагоцитів запропоновано еритроцити. Покриті антитілами: дітям резус-позитивним в/в вводять анти-Д-глобулін у дозі 10мл/кг м.т. на протязі 3−5 днів на курс. Безпосередній ефект високий: зникає геморагічний синдром, зростає число тромбоцитів. Однак більшості хворим необхідно проводити повторні курси лікування.

Відношення до проведення глюкокортикоїдів терапії неоднозначне. Низькі дози преднізолону 1−1,5 мг/кг д.д. малоефективні, а тривале їх використання сприяє переходу ІТП у хронічні форми, гальмує тромбоцитопенія.

А.Федоров (1982) пропонує наступну схему лікування: сім днів добова доза преднізолону складає 2 мг/кг м.т. з наступною відміною усієї дози і повторенням тижневого курсу через 5 днів у добовій дозі 3мг/кг. м.т. Другий курс проводимо у випадку, коли після першого не наступило помітного збільшення числа тромбоцитів, або збільшення його спостерігалось тимчасово (після відміни преднізолону знову зменшувалось). При відсутності ефекту після третього курсу лікування преднізолоном показана спленектомія. Побічна дія преднізолону при цьому не спостерігалась.

C.Suarez (1986) пропонує преднізолон у дозі 4−8мг/кг.д. При вираженій кровоточивості і числі тромбоцитів у периферичній крові ‹ 5×109/л преднізолон назначали у дозі 8мг/кг м.т., 5−15×109/л — 6мг/кг м.т. і при 15−25×109/л — 4мг/кг м.т.д.д. Нормалізація числа тромбоцитів наступає на 3−20 дні. Повна доза назначається тиждень, надалі поступово знижується.

При важкому перебігу ІТП преднізолон назначають в дозі 20 мг/кг м.т.д.д. в/в три дні підряд, а також 30 мг/кг м.т.д.д. три дні підряд перорально паралельно з внутрішньовенним введенням імуноглобуліну (0,4 мл/кг м.т.).

Доцільно вводити глюкокортикоїди з урахуванням добового ритму секреції АКТГ гіпофізом та кортикостероїдів наднирниками. Кортикостероїди вводимо у першу половину дня, починаючи з 7−8 год. ранку через 3 години і останній прийом не пізніше 16 год. При цьому 2/3 добової дози вводимо зранку.

Показання до лікування глюкортикоїдами:

1. • -.генералізований шкірний геморагічний синдром у поєднанні з кровоточивістю слизових оболонок при кількості тромбоцитів у периферичній кров ‹ 10−15×109/л;

   • -." волога пурпура", ускладнена постгеморагічною анемією;

   • -.крововиливи у сітківку ока, підозра на крововилив у мозок, внутрішні кровотечі;

   • -." суха" пурпура.

Стартова доза не ‹2мг/кг.д.

Імунодепресанти: 6-МП, циклофосфан, вінкрістін 1,5- 2 мг/м2 один раз в 7 днів.

Показання: рефрактерність до всіх видів терапії, часті рецидиви навіть після спленектомії.

Різновидність терапії: інкубація 5−10 од. тромбоцитів на протязі 1 год. (t-37.

із 20−50 мг вінбластинуцентрифугують, видаляють плазму, а тромбоцитовінбластиновий комплекс вводять хворому. Ефект лікування полягає у розвитку повної або часткової ремісії. Лейкопенія не супроводжується розвитком бактеріальних ускладнень. При відсутності ефекту від вінкрістіну лікування проводимо циклофосфаном 10мг/кг м.т. 5−10 ін'єкцій або азатіокрином у дозі 2,5 мг/кг м.т. на протязі 1−2 міс., а також у поєднанні їх з вінкрістіном та преднізолоном.

Однак, якщо вважати ІТП не як аутоімунне захворювання, а імуно-дефіцитний стан, то необхідно давати не імуносупресанти, а стимулятори Т-системи імунітету. При цьому ефект вищий, ніж при лікуванні імуносупресантами.

Спленектомія. Вперше проведено при ІТП у 1916р. H. Schloffer Показання: «волога» пурпура, на протязі 6 міс., яка вимагає повторного призначення глюкокортикоїдів, гостра пурпура із кровотечами у внутрішні органи (з розвитком постгеморагічнрї анемії, дихальної недостатності, без ефекту від консервативної терапії. При цьому кількість тромбоцитів зростає уже через 2−4 години після операції. На 2−3 день після операції в мієлограмі мегакріоцитарний росток також відповідає нормі. Недостатній ефект від операції може бути, коли не видалені додаткові селезінки, які є у 10−25% випадків серед даної категорії хворих.

Після спленектомії фізичний розвиток дітей не порушений, хоч статеве дозрівання уповільнюється. Діти дуже важко переносять інфекції, які часто (2−8%) є причиною смерті, особливо у перші два роки. Летально закінчується інфекція, зумовлена пневмококом, менінгококом, перебігає по типу блискавичного сепсису з розвитком синдрому внутрішньосудинного дисемінованого згортання крові і крововиливами в наднирники. Це пояснюється зниженням імунітету, у перші два роки після спленектомії (знижуються показники гуморального імунітету, зокрема Іg, А і М фагоцитарної активності нейтрофілів, інтерферону, пропердину, ін.). Часто у дітей з летальним фіналом інфекційних захворювань є нерозпізнаний синдром Віскотта-Олдрича.

Спленектомія не бажана у дітей до п’яти років, особливо не першому році життя, так як в цьому віці в найбільшій мірі розвивається вторинна імунологічна недостатність і летальність після інфекції. Лікування вогнищ хронічної інфекції.

Фітотерапія (гемостатичний збір): тисячолистник (трава), пастуша сумка (трава), кропива (листя), зайцегуб (листя), звіробій, листя і корінь лісових суниць, водяний перець (трава), шипшина (плоди), кукурудзяні рильця.

Місцева терапія.

Тампони з гемостатичною губкою, епсілон-амінокапроновою кислотою.

Мелена: 1 амп. сухого тромбіну + 50мл 5% р-ну, епсілон-амінокапронової кислоти + 2 мл 0,025% андроксону — 1 чайну — десертну — столову ложку 4 рази в день.

Маткові кровотечі: інфекундин, местранол, мікрофоллін, мамофізин, 1-й день — 3−6 таб. 2−3 день- 2 таб., з 7−9 дня і до 21-го — 1 таб. вдень під контролем дитячого гінеколога.

Носові кровотечі: тампонада 3% р-ном перекису водню, гемостатичною губкоюандроксоном, епсілон-амінокапроновою кислотою. Парентерально гемостатики.

Планові операції: за 1 міс. до операції назначаємо фітотерапію, за тиждень — епсілон-амінокапронову кислоту з андроксоном, фосфобіон з сульфатом магнію. В день операції в/в вводимо 5% р-н епсілон-амінокапронової кислоти 1,0−2,0 мл/кг м.т., в/м андроксон 2 мл 0,025% за 1 год. до операції.

Після операції епсілон-амінокапронову кислоту вводимо в/в крап. 2−7 днів, андроксон в/м 2р. 6−7 днів (за показаннями).

У дітей з ІТП не назначаємо нестероїдні протизапальні (саліцилати, бруфен, індометацин, карбеніцилін, нітрофурани, УФО, УВЧ, ін.).

При кровотечах різної локалізації назначаємо діцинон (етамзілат) 12,5% 2−4 мл через кожні 4−6 год., добензілат кальцію (доксіум)-0,25−0,5×3−4 рази в деньвсередину тіосульфат магнію, 0,5×3р. перед їдоюсеротонін 5−10 мг в 100−150 мл. фіз. р-ну в/в крап.

Трансфузії тромбомаси по життєвих показаннях: профузні кровотечі, операції травматичні 3×1010 тромб. на 10 кг м.т.

При аутоімунних тромбоцитопатіях переливання тромбомаси протипоказано.

Набуті тромбоцитопатій:

• id="a_Хвороби_системи_крові__гемобластози__гіпоплазія_кісткового_мозку__віт__В12-дефіцитна_анемія__" >Хвороби системи крові (гемобластози, гіпоплазія кісткового мозку, віт. В12-дефіцитна анемія).

• ВЗ-синдром.

• — гіповітаміноз.

• ажкі інфекції (ГВРІ, пневмонії, хронічний гепатит — цироз печінки).

• ахворювання, в патогенезі яких провідну роль мають імунопатологічні процеси (ревматичні захворювання, гломерулонефрит, геморагічний васкуліт).

• едикаментозні (саліцилати, ксантини, нітрофурани, карбеніцилін, фурасемід, цитостатики), токсичні (уремія, отруєння).

• ронічні вогнища інфекції з інтоксикацією: аденоїдит, хронічний пієлонефрит, хронічний холецистит, гельмінтози.

У більшості хворих легка кровоточивість судинно-тромбоцитарного генезу: носові кровотечі, невеликі екхімози, перехід. Патогенез не до кінця ясний. Об'єм обстежень такий, як при ІТП.

Лікування набутих ТП аналогічне ІТП.

Спадкові тромбоцитопенії .

Клініка. Характерні прояви підвищеної кровоточивості судинно-тромбоцитарного типу: крововиливи в шкіру (петехії), підшкірну жирову клітковину (екхімози), кровоточивість слизових носа, рота, сечовидільних шляхів (метро-, гематурія), постравматичні, післяопераційні кровотечі, рідше крововиливи у склеру, сітківку ока, головний мозок.

Для геморагічного синдрому властивий великий клінічний поліморфізм не тільки у різних хворих, але у однієї дитини на протязі життя. Тяжкість кровоточивості в різній мірі виражена від одного геморагічного епізоду до другого. З віком тяжкість геморагічного синдрому зменшується. В результаті крововтрати розвивається залізодефіцитна анемія.

Клінічній маніфестації спадкового дефекту тромбоцитів сприяють вірусні інфекції, гіповітаміноз, дисбактеріоз, ацидоз, різкі порушення метаболізму. Кровотечі, спровоковані названими шкідливими впливами, виникають незалежно від добового ритму, спонтанні і частіше вночі. Як правило, загострення виникають восени і навесні. У дітей спадковий ТП зустрічається однаково часто у дівчаток та хлопчиків, у дорослих — частіше у жінок. Особливості локальних проявів геморагічного синдрому у дітей до 10 років не залежать від статі, а у дівчаток після 10 років у 60−80% випадків переважають метрорагії. Локалізація кровотечі залежить від варіанту ТП. Так у 25% випадків у дітей із спадковими ТП та гематурією діагностуємо аномалії розвитку нирок та дисметаболічні нефропатії частіше, ніж в загальній популяції. У дітей з носовими кровотечами має місце висока частота аномалій судинних сплетень слизової оболонки носа.

Спадкові розлади функції тромбоцитів:

Вид дефекту Клін. синдром.

1. Адгезія до колагену, Синдром аномальний колаген Еларса-Данлоса.

2. Рістоміцин — агрегація синдром Бернара-Сульє.

— аномальні тромбоцити Хв. Віллібранта.

— аномалії плазми.

3. Реакція вивільнення Альбінізм.

(синдром Хежманського-Пудлена).

— аномальний механізм синдром Віскотта-Олдріча.

— нагромадження нуклеїнів аспіриновий синдром.

— аномалія синтезу нуклеотидів глікогенози 1 т.

Дефіцит фруктозо-1,6-дефосфотерази;

4. АДФ-агрегація:

1. • -.аномальні тромбоцитиХв. Гланцмана.

   • -.аномальна плазма Афібриногенемія.

Тромбоцитопатії.

Кількість тромбоцитів у периферійній крові нормальна.

1.Тромбастенія: а) тромбастенія Гланцмана.

б) тромбастенія.

2.Тромбоцитопатія: а) дефіцит тромбоцитарного тромбопластину.

б) дефіцит антигепаринового фактора.

3. Атромбія.

4.Тромбоцитопенія з дефіцитом звільнення тромбоцитів.

а) ТПАдефіцит нуклеотидів.

б) ТПВ-аспірин дефект.

в) аномалія Спроусона.

Спадкові коагулопатії.

Гемофілія — спадковий дефіцит фактору VIII — гемофілія А, або ІХ фактору — гемофілія В (успадковується рецесивним шляхом, з'єднана з Х-хромосомою).

Клініка. Гемофілією хворіють виключно хлопчики, успадковуючи змінену хромосому від матері, в якої симптоми захворювання відсутні. Механізм успадкування гемофілії А і В показує, що всі дочки хворих гемофілією є потенційними носіями захворювання, а сини є здоровими. Діти жінок гетерозигот мають рівний шанс отримати патологічну Х-хромосому (хворі гемофілією сини і дочкиносії захворювання) і бути здоровими сини і дочки. Від шлюбу жінки-носія патологічної хромосоми і чоловіка, хворого гемофілією може народитися гомозиготна дочка з усіма симптомами захворювання. Гемофілія зустрічається досить рідко ~ 1 на 10 тис. новонароджених, при чому у 70−75% випадків є сімейний анамнез захворювання, у решти — спорадичні форми, які виникають в результаті нових мутацій.

Тяжкість геморагічних проявів визначається рівнем антигемофільних факторів: < 1% - тяжка форма, 1−5% - середньотяжкі і 5−10% - легкі форми і з латентним перебігом форми з рівнем VIII фактора > 15%.

Перші прояви гемофілії появляються в ранньому віці, дуже рідко — в періоди новонародженості. У новонароджених дітей, хворих гемофілією, спостерігаються кровотечі із пуповини, мелена, внутрішньочерепні крововиливи. Однак в дійсності в перші 6−9 місяців життя навіть при тяжкій формі гемофілії геморагічного синдрому немає. Причина цього «імунітету» є неясною, хоча є припущення про дію тромбопластичної субстанції коров’ячого молока. Але з розвитком моторних, статичних функцій (появляються травми), початком прорізування зубів появляються кровотечі. Гемофілія маніфестує на першому році життя у 57%, на другому у 24%, на третьому у 13%, а після 7 років — тільки у 5−6% випадків. У дітей шкільного віку частота геморагій знижується, а зростає число рецидивуючих гемартрозов.

Гемарторози є патогномонічним синдромом гемофілії. Частіше уражуються колінні, ліктьові, рідше гомілково-ступневі, плечові та дрібні суглоби кистей рук і стоп. При важкому перебігу гемофілії вони спостерігаються у дітей з 3-х річного віку. Як правило, крововилив у суглоб виникає не зразу після травми, а через деякий час (через 6−12 годин залежно від інтенсивності травми і тяжкості гемофілії). Дитина прокидається вночі від гострого болю в суглобі. Суглоб збільшується в розмірі, шкіра над ним блискуча, гіперемована, гаряча, з’являється вимушене положення («больова контрактура»), з’являються загальні симптоми інтоксикації, як реакція на асептичне запалення. Легкі гемартрози не мають чіткої клінічної картини, проявляються невеликим дискомфортом в суглобі, і повне відновлення функції наступає через кілька днів. Затяжні форми частіше зумовлені повторними крововиливами, які формують продуктивний процес.

Ураження суглобів при гемофілії здійснується у три стадії: гемартрозу, панартриту з картиною адгезивного і фіброзного синовіїту, регресивної з повною деформацією суглобу. При цьому фіброз і гемосидероз синовіальних оболонок і периартикулярних тканин приводять до контрактур, переродження суглобового хряща і заміною його фіброзною тканиною, утворенням підхрящевих кіст. Руйнування хряща і кісткової тканини посилюється під дією гідролітичних ферментів синовіальної рідини. Паралельно прогресує атрофія і фіброзне переродження м’язів, які підтримують суглоб. Поряд із класичними змінами суглоба розвивається вторинний імунний ревматоїдний артрит, при якому уражаються симетрично дрібні суглоби у відповідь на багатократні гемотрансфузії. В окремих випадках розвиваються ураження кісток у вигляді екзостозів, периостальних осифікуючих гематом, кист, псевдопухлин, які приводять до деструктивних змін в кістках з можливими патологічними переломами, здавленням нервів, судин.

Гематоми займають друге місце серед геморагічних проявів у дітей з гемофілією. Невеликі підшкірні гематоми на кінцівках і тулубі є у більшості дітей і не викликають неприємних відчуттів. Внутрішньом'язові, як і інші внутрішньотканинні гематоми можуть локалізуватися в різних частинах тіла. Для них є характерним те, що вилита кров довго залишається рідкою, проникає у тканини уздовж фасцій і вираженість їх значно перевищує ступінь нанесеної травми. Розріз гематоми посилює кровотечу. Розвиток внутрішньотканинних гематом супроводжується рядом ускладнень: здавленням м’язів, нервів, кровоносних судин, що може привести до ішемії, парезу, больових контрактур. Гематоми в області шиї і середостіння можуть зумовити гостру дихальну недостатність. Складність діагностики є при кровотечах в живіт, позаочеревенний простір, клубово-поперекові м’язи.

Гематурія — один з основних геморагічних проявів гемофілії, частіше спостерігається у дорослих, а у дітей — після п’яти років. Причиною гематурії може бути травма поперекової області, ушкодження судин нирок при підвищенному виділенні кальцію, частим прийомом анальгетиків, високою активністю урокінази — природнього активатора фібринолізу в нирках, та імунокомплексним ушкодженням клубочків. Гематурія частіше починається спонтанно без симптомів інтоксикації і екстраренальних проявів. Може бути дизурія (болі в попереку, по ходу сечоводів).

Неврологічні розлади є різними і залежать від локалізації кровотечі, швидкості її розвитку і ефекту замісної терапії. Внутрішньочерепні кровотечі можуть бути і спонтанними і часто є причиною смерті хврих гемофілією. фактору VIII Клініка залежить від локалізації і величини гематоми.

Лікування. Гемостатична цінність препаратів для лікування гемофілії різна, залежно від концентрації в них антигемофільного глобуліну (АГГ). Найменший гемостатичний ефект досягається переливанням свіжоконсервованої крові, так як VIII фактор є у невеликій кількості (0,3 од/ml) і зберігається декілька годин. Тому використовуємо кров до 12 годин з часу заготовки.

СЗП містить усі фактори згортання крові і використовується для лікування усіх форм спадкових коагулопатій. Вміст VIII фактору у свіжій плазмі складає 0,6 од/ml. Однак плазму використовуємо тоді, коли для досягнення гемостазу достатньо підвищити рівень АГГ до 12−20% від норми.

Консервований препарат фактору VIII, кріопреципітат у невеликому об'ємі містить достатню кількість АГГ. Для лікування гемофілії використовуємо ліофілізований концентрат — РРSB, показаний і для лікування гемофілії А. При лікуванні гемофілії А гемостатичні препарати вводять через кожні 8−12 годин, так як біологічний період півжиття введенного фактора VIII складає 7−18 год. Доза препарату залежить від характеру і інтенсивності геморагічного синдрому. Кожна одиниця введеного фактора VIII на 1 кг м.т. підвищує вміст його в плазмі крові на 1,3−1,9 (2%), одиниця фактора ІХ — підвищує на 1,5%. Гематоми в області шиї вимагають великих доз — 20−25 од/кг м.т.

Ускладнення: при проведенні замісної терапії:

1. • -.гемотрансфузійні реакції,.

   • -.реактивні (вторинний геморагічний синдром в результаті дезагрегантної тромбоцитопенії);

   • -.передача інфекційних захворювань;

   • -.імунокомплексні захворювання (РА, гломерулонефрит, амілоїдоз).

Хвороба Віллебранда (аутосомно-домінанатний тип успадкування) — проявляється геморагічним діатезом з двійним дефектом гемостазу судинно-тромбоцитарним і коагуляційним (гемофілія А).

Фактор Віллебранда (VWF) синтезується ендотеліальним клітинами і мегакаріоцитами і забезпечує адгезію кров’яних пластинок в місці ушкодження судини, міжтромбоцитарні зв’язки і утворення первинної тромбоцитарної пробки.

В результаті подвійного дефекту геморагічний синдром розвивається зразу після травми, порізів. Найчастіше спостерігаються тривалі кровотечі із слизових оболонок (ясен, носові, шлунково-кишкові, метрорагії), часто є екхімози, гематоми, дефекти коагуляції. Гемартрози є рідко.Частіше захворювання маніфестує у віці 10−12 років.

Лікування: СЗП, кріопреципітат, антигемофільна плазма 20−25 мл/кг м.т.

Спадкові коагулопатії, зумовлені дефіцитом інших факторів згортання крові, зустрічаються казуїстично рідко (вірніше, діагностика їх можлива тільки в умовах спеціалізованих закладів). Частіше перебіг їх безсимптомний (дефіцитХІІ фактору, прекалікреїну, кініногенезу). Підвищена кровоточивість зустрічається при дефіциті ХІІ фактора, протромбіну, VII фактора, Х фактора, V фактора — парагемофілії, альфа-1-антитрипсину, альфа-2-антиплазміну, ХІІ фактора тільки у гомозигот: в одних випадках геморагічний синдром новонароджених, в інших — у дітей перших трьох років життя. При цьому виявляємо крововиливи в шкіру, підшкірну клітковину, носові кровотечі, кровотечі після екстракції зубів, хірургічних втручань, травм. В окремих випадках кровотечі вимагають лікування в спеціалізованих клініках (шлунково-кишкові, метрарагії, гемартрози). Як правило, інтенсивність геморагічного синдрому неодаково виражена у різних дітей з окремо взятою коагулопатією, а також у однієї дитини в різні вікові періоди. З віком інтенсивність геморагічного синдрому зменшується і вони не вимагають підвищеної уваги. Діагноз верифікуємо кількісним визначенням фактора у сироватці крові.

Спадкові коагулопатії маніфестують також і схильністю до тромбоутворення, (частіше вен, артерій), тромбоемболій легеневої артерії та інших судин (дефіцит антитромбіну ІІІ, плазміногену, протеїну С і S, спадкова дисфібриногенемія). У дітей тромбози зустрічаються рідко. Однак описані поодинокі випадки у дітей дошкільного, шкільного віку у вигляді тромбозу поверхневих і глибоких вен нижніх кінцівок під впливом провокуючих факторів (інфекція, операції, ін.).

Лікування: СЗП 10−15 мл/кг м.т. повністю поповнює дефіцит плазменних факторів згортання і зумовлює гемостаз. Тільки в окремих випадках (дефіцит V фактора) використовуємо кріопреципітат.

Набуті коагулопатії зустрічають значно частіше, ніж спадкові, мають складний генез, супроводжуються багатофакторним порушенням різних ланок гемостазу.

Найчастіше вони спостерігаються:

1. • -.геморагічна хвороба новонароджених, дефіцит К-залежних факторів, асфіксія, РДС, перегрів новонароджених;

   • -.вірусно-бактеріальна інфекція;

   • -.ДВЗ-синдром;

   • -.синдром мальабсорбції (глютенова ентеропатія, муковісцидоз, ексудативна ентеропатія, ін.);

   • -.холестаз, патологія печінки (інфекції, аутоімунні захворювання, токсичні ураження);

   • -.опікова хвороба, політравма, усі види шоку;

   • -.патологія нирок (нефрит, гостра ниркова недостатність);

   • -.ВВС (сині), хронічна недостатність кровообігу;

   • -.ДЗСТ;

   • -.системний амілоїдоз;

   • -.лейкемії, злоякісні пухлини;

   • -.медикаментозна терапія, зокрема, антикоагулянти непрямої дії.

Системні васкулити (СВ) — група захворювань, об'єднаних первинним деструктивно-проліферативним ураженням стінки судин різного калібру і вторинним втягненням в пато-логічний процес органів і тканин. СВ відносимо до поліетіологічних захворювань, які виникають як гіперергічна реакція макроорганізму із зміненою реактивністю. Основні патологічні зміни відбуваються в стінці судин, мають системний характер і проявляються у вигляді деструктивного і деструктивно-продуктивного запалення. Відмінність СВ полягає у рівні ураження судин.

Актуальність проблеми СВ у дітей визначається тенденцією до росту частоти і тяжкості перебігу, а також тим, що вони є важливою ланкою патогенезу багатьох патологічних станів (інфекційно-септичних, імунопатологічних) і захворювань (серцево-судинних, неопластичних, патології неонатального періоду) — вони є супутниками травм, ускладненням хірургічних втручань, шокових станів, медикаментозної і трансфузійної терапії, екстракорпорального кровообігу і гемодіалізу, обмежуючи використанння останніх.

Геморагічний васкуліт — хвороба Шенлейна — Геноха. (ГВ) — відноситься до групи вазопатій інфекційно-алергічного або токсико-алергічного генезу, в основі якого є гіперергічне запалення мікроциркуляторного русла. При цьому в судинах розвивається асептичне запаленння з деструкцією стінки в різній мірі вираженій, мікротромбозом, екстравазатами внаслідок ушкоджуючої дії циркулюючих низькомолекулярних імунних комплексів (ІК) і активованих компонентів системи комплементу. Захворювання характеризується поліморфізмом клітинних проявів (уражається шкіра, суглоби, нирки, спостерігається абдомінальний синдром), м.б. рецидиви.

Захворювання вперше описано у 1837 р. J. Schonlein. В міру вивчення патогенезу, патоморфології і клініки назви в різні часи були досить різні. Однак в даний час ми користуємося терміном «ГВ», у світі «анафілактична пурпура» .

ГВ є досить поширеним захворюванням серед дітей: 23−26 на 10 тисяч дітей до 14 років усіх вікових груп, але частіше у школярів, однаково часто серед дівчат і хлопчиків. У дітей раннього віку ГВ протікає з яскраво вираженим ексудативним і геморагічним компонентами.

Етіологія: стрептококова інфекція, ГРВІ (зокрема ентеровіруси), гельмінтози, фізичні, психічні травми, харчова, медикаментозна алергія, вакцинція, введення препаратів крові (імуноглобулін). Розрішаючим моментом м.б. переохолодження, перегрів, частіше ГВ у дітей з аномаліями конституції (ексудативний діатез) у більшості із них виявляємо хронічні вогнища інфекції. Має значення спадкова схильність до алергічних реакцій.

Патогенез. В основі розвитку ГВ є імунопатологічні процеси і за патогенезом захворювання більше споріднене з ДЗСТ. В розвитку захворювання мають значення наступні механізми.

1. 1.Реакція антиген-антитіло. При цьому є 4 типи імунологічних реакцій: безпосередня дія чужерідного агента на судинну стінку: алергічна реакція гіперергічного типу (ф-н Артюса, гіперчутливість уповільненого типу), параалергічні (ф-н Шварцмана) та аутоімунні реакції. Кожному із цих моментів передує період сенсибілізації. Сприяючим моментом є особливості імунної системи: низький рівень імуноглобулінів (ІГ) і швидка їх утилізація, швидке виснаження системи інтерферону і інших факторів неспецифічного захисту (лізоцим, пропрердин, ізини і ін.), функціональна неповноцінннівсть макрофагальної ланки захисту (низький фагоцитарний індекс, незавершений фагоцитоз). В патогенезі важких форм ГВ і переходу в хронічну форму провідна роль належить аутоімунним процесам. Вираженість імунологічних реакцій залежить від особливостей генетичних структур організму. Бактеріальні антигени утворюють комплекси з білками ендотелію судин, аутоантигени. Можливі перехресні реакції між стрептококовим білком М (емолітичним гр. А) і тканинними антигенами. Ендотелій ушкоджується комплексом «антиген-антитіло» або антиген-імунним Т-лімфоцитом. Ф-н Артюса розвивається в результаті осідання ІК на поверхні ендотелію судин. При надмірі «антигена-антитіла» уповільнюється їх фагоцитоз. В розвитку реакції гіперчутливості уповільненого типу має місце порушення в системі клітинної ланки імунітету: генетично детермінований дефіцит і функціональна неповноцінність Т-супресорів, що веде до стимуляції В-лімфоцитів і безконтрольного синтезу антитіл. При цьому розвиваються периваскулярні зміни, клінічним проявом яких є гострий і хронічний гломерулонефрит. Останній є фіналом захворювання.

2. 2.Система комплементу: порушення визначаються тим, що комплемент є каталізатором запальних реакцій і первинною ланкою судинних уражень. Сформовані ІК здатні фіксувати комплемент. С5-С9 викликають підвищення порозності судин, спазм гладких м’язів, активізують кініни, лейкоцитарний хемотаксис. В результаті взаємодії «антиген-антитіло» з комплементом розвивається цитоліз, порушення в системі згортання крові, підвищена судинна проникливість. Протеолітичні ферменти, що звільнюються із лізосом нейтрофілів при фагоцитозі ІК, м.б. факторами руйнування судинної стінки. Отже, система комплементу разом з медіаторами запалення є основним моментом в процесі ушкодження судин.

3. 3.Система гемокоагуляції: утворення фібринових та тромбоцитарних депозитів в судинах на фоні підвищеної порозності судин різко погіршують реологічні властивості крові, що веде до тромбозу і розриву капілярів і наростання геморагічного синдрому.

При ГВ порушення мікроциркуляції, зумовлені патоімунологічними механізмами, реалізуються через посилення проникливості судинної стінки, внутрішньосудинну агрегацію еритроцитів і гіперкоагуляційні зрушення в гострий період захворювання. При рецидивуючому перебігу ГВ має місце продуктивний васкуліт і посилення агрегації тромбоцитів.

Отже, в основі патогенезу при ГВ є імунокомплексне ураження судин більше на рівні мікроциркуляторного русла з наступною активацією системи згортання крові.

Класифікація ГВ:

1. 1.Клінічні синдроми: шкірний, суглобовий, абдомінальний, нирковий.

2. 2.Ступінь активності: І-ІІ-ІІІ.

І ст. (мінімальна): стан порушений мало, температура тіла нормальна або субфебрильна. На шкірі висипання незначні, ексудативний компонент виражений слабо. Болі в суглобах, інколи міалгії. З боку внутрішніх органів патології немає. Периферична кров змінена мало.

ІІ ст.: виражений ексудативний компонент. Стан дитини середньої важкості, температура тіла 38−39oС, симптоми інтоксикації (загальна слабість, болі голови), суглобовий, абдомінальний синдром (блювота кров’ю, болі живота, мелена). Висипання рясні на шкірі, м.б. ангіоневротичний набряк. В клініці переважає синдром інфекційного токсикозу, зміни серцево-судинної системи. В крові запальні реакції (лейкоцитоз, підвищена ШОЕ), диспротеїнемія.

ІІІст.: стан важкий (болі голови, нудота, повторні блювоти, різкі болі живота, мелена, ангіоневротичний набряк). Виражений суглобовий синдром, ексудативні реакції. На шкірі і слизових рясні висипання, інколи з елементами некрозу. Виражені симптоми ураження серцево-судинної системи, судин нирок, картина тромбогеморагічного синдрому. Зміни в коагулограмі, диспротеїнемія, в формулі крові.

1. 3.Перебіг: гострий, підгострий, хронічний, рецидивуючий, затяжний.

Клініка. В клініці ГВ виділяємо такі синдроми:

1. • -.шкірний;

   • -.суглобовий;

   • -.шкірно-суглобовий;

   • -.абдомінальний з колікою та кишковою кровотечею;

   • -.нирковий (з клінікою гострого гломерулонефриту, часто з нефротичним синдромом);

   • -.блискавичний.

Захворювання у більшості дітей починається гостро з підвищення температури тіла до 38−39oС, вираженою загальною інтоксикацією і через 1−2 дні появляється геморагічна висипка. Висипання появляються симетрично кругом гомілково-ступневих суглобів, на розгинальних поверхнях, дрібноточкові, рідше плямисто-уртикарна висипка. Висипання виступають над поверхнею шкіри, не зникають при надавленні. Розмір від головки голки до 1−2 і 3−4 см. Яскраво-рожевого кольору елементи з переходом до багрово-темного. Надалі висипання бліднуть, залишаючи пігментацію. При повторних висипаннях картина строката, бо елементи на різних стадіях зворотного розвитку. Інколи ГВ закінчується тільки шкірним синдромом.

У дітей раннього віку висипання супроводжуються яскравими ексудативними реакціями (частіше локальними, у вигляді ангіоневротичного набряку), поліморфні, схильні до злиття з появою в центрі некрозу. У випадку тяжкого перебігу висипання зливного характеру -3−5%, поширюються на стегна, геніталії, тулуб, обличчя, слизові оболонки. Висипання мають хвилеподібний характер (до 30 епізодів).

Інколи спостерігається набряк гортані з розвитком клініки стенозу (несправжнього крупу).

Нерідко виникають повторні носові кровотечі з початку захворювання.

Одночасно з висипаннями на шкірі або через 1−2 дні появляється суглобовий синдром (болі, припухлість), особливістю якого є летючість. Уражаються крупні суглоби нижніх кінцівок (від помірних артралгій до артриту).

Абдомінальний синдром в різній мірі виражений зустрічається у більшості дітей, зумовлений геморагіями в стінку кишки, брижейку, очеревину. Болі живота часто переймоподібні, хвилеподібно повторюються до 3−4 місяців. В час приступу болю діти неспокійні, приймають вимушене положення. Язик сухий, обкладений білим налетом, тахікардія. Болі нечіткої локалізації, мають мігруючий харатер. Біль може бути тупим, ниючим. Поява абдомінального синдрому до шкірних висипань є надзвичайно складним діагностичним моментом. Болі живота зумовлені крововиливами в стінку кишківника, серозні оболонки, брижейку. При цьому місцеве порушення мікроциркуляції, ацидоз, гіпоксія, периваскулярний набряк визначають порушення нервовї регуляції кишківника з різними проявами дискінезії від підвищеної моторно-евакуаторної функції до інвагінації і парезу. Живіт м.б. помірно здутим або запавшим. До болю приєднується нудота, блювота, часто кривава мелена (до 10 раз в добу). В даному випадку диференційний діагноз з гострою хірургічною патологією (гострий апендицит, кишкова непрохідність). В той же час можливі хірургічні ускладнення (перфорація стінки кишківника, інвагінація, гострий апендицит).

Нирковий синдром (25−60%) приєднується через 2−4 тижня від початку захворювання. Хоч нирки уражаються в певній мірі і при найлегшому перебігу ГВ.

Ураження нирок у вигляді:кортокочасної гематурії і альбумінуріїгострого гломерулонефритухронічного гломерулонефриту.

За даними пункційної біопсії виділяємо такі ураження нирок:

1. • -.вогнищевий нефрит з мікроі макрогематурією, прогноз сприятливий, наступає повне виздоровлення;

   • -.сегментарний нефрит (аналогічний постстрептококовому, 10−20%), триває місяцями — кілька років;

   • -.підгострий екстракапілярний проліферативний нефрит. Прогресивно знижується функція нирок, наростає протеїнурія.

Гострий гломерулонефрит протікає з мікроі макрогематурією, альбумінурією, циліндрурією і зниженням концентраційної функції нирок. Набряки зумовлені підвищеною гідрофільністю тканин (нениркові). У частини дітей, до 4-х річного віку, гострий гломерулонефрит протікає з нефротичним синдромом (виражена альбумінурія, набряки до анасарки, гіпопротеінемія, гіперліпемія).

В 1−2% випадків ГВ має змішаний варіант перебігу з важким рецидивуючим перебігом. Рідко при цьому дуже швидко прогресує ниркова недостатність. Зміни з боку серцево-судинної системи мають функціональний характер (тахікардія, поширення границь серцевої тупості, функціональний систолічний шум).

Особливості клініки ГВ у дітей раннього віку. Захворювання розвивається у дітей з аномаліями конституції.

Початок захворювання з ексудативних реакцій (набряк Квінке, алергії), геморагічний синдром на шкірі появляється через 2−18 днів від початку захворювання. Геморагії симетричні, появляються по всьому тілі (нижні кінцівки, сідниці, тулуб, кругом суглобів), часто з некрозами, при надавлюванні на шкірі появляються відтискові геморагії. Крім геморагій на шкірі м.б. крововиливи. При блискавичному перебігу м.б. зливні кровяністі інфільтрати з утворенням пухирів з геморагічним вмістом. Дно пухирів ерозоване з ділянками глибокого некрозу, які повільно гояться і залишають рубці.

При важкому перебігу геморагії появляються на слизовій рота, кон’юнктивах, статевих органах. Ізольовані ангіоневротичні набряки у дітей раннього віку значно частіше за рахунок більшої проникливості судин і гідролабільності тканин.

Суглобовий синдром: уражаються переважно крупні суглоби з усіма вираженими ознаками запалення особливо набряками. Суглобовий синдром може виникати за 7−10 днів до геморагічного, швидко має зворотній розвиток.

Абдомінальна форма зустрічається рідко, перебігає важко часто з смертельними укладеннями.

Нирковий синдром зустрічається рідко, перебіг порівняно легкий з сприятливим прогнозом.

Лабораторні дані: Гемограма ГВ — легкий, середній варіант перебігу — змін немає.

Важкий перебіг: анемія, лейкоцитоз, зсув вліво, може бути еозиинофілія. Тромбоцити, час згортання крові і час кровотечі, ретракція кров’яного згустка не змінені. В окремих роботах виявлена тенденція до тромбоцитопенії. В гострий період має місце гіпокоагуляція. При кровотечах розвивається гіперкоагуляція як захисна реакція. Однак в основі геморагічного синдрому є первинні зміни судин імуноалергічного генезу. Хронічна гіперкоагуляція. Зміни визначають стадії ДВЗ синдрому. В активній фазі захворювання зростає фібринолітична активність крові. Прогноз у більшості випадків сприятливий.

Лікування. Госпіталізація!!!

Строгий ліжковий режим, який зберігається ще 2−3 тижні з моменту останніх висипань.

1. • -.Дієта — виключити облігатні алергени, гострі, смажені страви, протерта (1-а за Певзнером, охолоджена).

   • -.Медикаментозна терапія: виключити сульфаніламіди, вітаміни. За показаннями антибактеріальну терапію проводимо: цефалоспоринами, рифампіцином (низькі алергічні властивості).

   • -.Антигістамінні препарати: клариназа, кларитин.

   • -.Не оправдали себе препарати кальцію, вітамін С, рутин.

   • -.При наявності двох і більше синдромів назначаємо кортикостероїди (преднізолон). Курс 2−4 тижні із поступовим зниженням дози до відміни на протязі 1−3 тижнів. Починаємо з 1−1,5 мг/кг д.д. по преднізолону. При відсутності ефекту дозу підвищуємо. При абдомінальному синдромі кортикостероїди, як і дезагреганти, тільки парентерально, дозу збільшуємо до 3−4 мг/кг д.д. При гіперергічному перебігу з вираженою інтоксикацією дозу ГК збільшуємо до 5−10 мг/кг д.д., при цьому 1/3 -¼ д.д. за рахунок гідрокортизону на протязі 5−7 днів. У випадках важкого пребігу (некрози при висипаннях, гіперфібригенемія, високий вміст лобулінів, ШОЕ 30−40 мм/год.), гідрокортизон — 5−7,5 мг/кг, 3−5 днів, при блискавичному перебігу — 10−15 мг/кг д.д.

Базисна терапія:

1. 1.Гепарин 150−200 -300 од/кг д.д. зразу крапельно, далі 4 рази в день п/шк. навколо пупка. При відсутності ефекту 500−700 од/кг., свіжозаморожена плазма 100,0−150,0 мл 3−4 рази, зразу струйно за 10−15 хвилин + гепарин, надалі крапельно в/в.

2. 2.Нікотинова кислота в зростаючих дозах (активізує фібриноліз, покращує мікроциркуляцію). Більше ефективний препарат дефибротид.

3. 3.Корекція мікроциркуляції: курантіл 3−5 мг/кг, трентал10−20 мг/кг фентоламін, компламін 10−20 мг/кг.

4. 4.Нестероїдні протизапальні препарати (німесулід, вольтарен, ін.) знімають суглобовий синдром знижують агрегацію тромбоцитів.

5. 5.Інгібітори протеаз: трентал, контрікал 500 ОД/кг м.т.д.д. в два прийоми.

Особливо важко піддаються лікуванню хворі з холодовою алергією (кропив'янка, набряк Квінке).Тому при виявленні кріоглобуліну, при ШОЄ 40−50 мм/год показано: плазмоферез у поєднанні з гепарином, трансфузії свіжозамороженої плазми, нікотинової кислоти (особливо при затяжному перебігу). Трансфузії реополіглюкіну, свіжозамораженої плазми, альбуміну. На курс 7−11 літрів плазми. Свіжозаморожена плазма показана при змішаних формах, рецидивах захворювання.

Місцево: компреси 33−50% дімексиду + гепарин 1млн.од. + вольтарен 1 амп., електрофорез із цими препаратами.

Кровотечі (носова, шлункова): відмиті еритроцити в реополіглюкіні + 100 од. гепарину на 100мл відмитих еритроцитів.

Абдомінальний синдром.

{Аміназин 0,1%.

{Тавегіл 1%.

{Промедол 1% аna1,0мл.

{Новокаїн 0,25% 9,0 мл — 0,2мл суміші /кг м.т.

Гексоній 5% р-н в/в (під контролем показників гемодинаміки), седуксен 0,3−0,5 мл/кг м.т. При відсутності ефекту в/в крапельно на 5% р-ні глюкози вводимо 0,5% р-н новокаїну, 2% р-н папаверину, 1% р-н платифіліну. Холодні компреси на живіт.

Не можна назначати: препарати кальцію, мінокапронову кислоту (алергезуюча дія, активація тромбоцитів, інгібіція фібринолітичної системи, активність якої знижена) — вікасол, рутин, вітаміни групи В (алергізуюча дія). При відсутності ефекту від лікування показані плазмаферез і свіжозаморожена плазма.

Диспансерне спостереження проводиться на протязі 5 років. В перші 3 місяці - щомісячний огляд гематолога і дослідження сечі. Надалі після кожної ГРВІ, 1 раз у квартал- 1 раз в 6 місяців проводяться огляди ЛОР-спеціаліста і стоматолога.

На 2−3 р. відміняються вакцинація, введення сироваток. На весь період диспансеризації виключена інсоляція, облігатні алергени з дієти.

Література.

1. 1.Баркаган З. С. Геморрагические заболевания и синдромы. — М.: Медицина, 1988. — С. 68−154.

2. 2.Гематология детского возраста: Руководство для врачей /Ред. Н. А. Алексеева. — СПб: Гиппократ, 1998. — С. 317−344.

3. 3.Гликозаминогликаны лейкоцитов при гемофилии, А и болезни Виллебрандта //Тер. архив. -1998. -№ 3. — С. 67−71.

4. 4.Затяжные и хронические болезни у детей. Руководство для врачей /Ред. М. Я. Студеникина.- М.: Медицина, 1998.

5. 5.Исаева Л. А., Лыскина Г. А. Узелковый периартериит у детей. — М.: Медицина, 1984. -208с.

6. 6.Клиническая ревматология: Руководство для практических врачей /Ред. В. И. Мазурова. — СПб.: Фолиант, 2001.

7. 7.Крашутский В. В. ДВС-синдром в клинической медицине //Клиническая медицина, 1998. -№ 3. -С. 8−14.

8. 8.Насонов Е. Л., Баранов А. А., Шилкина Н. Н. Васкулиты и васкулопатии. — Ярославль: Верхняя Волга, 1999.

9. 9.Насонов Е. Л., Баранов А. А. Современные представления об этиологии и патогенезе системных васкулитов: роль инфекции и генетической предрасположенности. // Клиническая медицина, 1998. — № 7. — С. 5−11.

10. 10.Назарова О. А., Бобков В. А., Ионова С. В., Дроздова Г. В. Особенности микроциркуляторных нарушений при остром и рецидивирующем геморрагическом васкулите (болезни Шенлейн-Геноха) // Терапевтический архив. — 2001. — Т.73. — № 5. -С.39−43.

11. 11.Папаян А. В., Шабалов Н. П. Геморрагические диатезы у детей. -Л.: Медицина, 1982. — С. 79−190.

12. 12.Перехрестенко П. М., Третяк Н. М. Тромбоцитопатії //Діагностика та лікування. -2001. — № 4. — С. 51−56.

13. 13.Румянцев А. Т, Аграненко В. А. Клиническая трансфузиология. — М: ГЭОТАР Медицина, 1998. — С. 345−354.

14. 14.Ярыгин Н. Е., Насонова В. А., Потехина Р. Н. Системные аллергические васкулиты. — М.: Медицина, 1980. — 328.

Скорочення.

АГТ — антигемофільний глобулін АДФ — аденозинфосфат ГВ — геморагічний васкуліт ГУС — гемолітико-уремічний синдром ГК — глюкокортикоїди ДЗСТ — дифузні захворювання сполучної тканини.

ІГ — імуноглобуліни.

ІТП — ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура СЗП — свіжозаморожена плазма ТП — тромбоцитопенічна пурпура.