Соціальні та медичні проблеми цереброваскулярної патології

Соціальні та медичні проблеми цереброваскулярної патології

У загальній структурі захворювань серцево-судинної системи порушення мозкового кровообігу вирізняються найбільш тяжкими медичними, соціальними та економічними наслідками.

Найбільш складною формою судинних захворювань є інсульт. Це гетерогенний клінічний синдром вогнищевого ураження головного мозку, пов’язаний з гострим порушенням його кровопостачання. Він може стати тяжким ускладненням або фатальним наслідком різноманітних патологічних процесів, найбільш значущими з яких є атеросклероз та артеріальна гіпертензія [1, 5, 6, 34].

У світі щорічно інсульт виникає у понад 15 млн людей і майже 5 млн помирають унаслідок нього. Захворюваність на інсульт у різних європейських країнах становить 100−200 випадків на 100 000 населення. Експерти ВООЗ вважають, що до 2025 р. кількість хворих на інсульт зросте на третину. Це пов’язано зі старінням населення, збільшенням поширеності в популяції таких факторів ризику інсульту, як артеріальна гіпертензія, хвороби серця, цукровий діабет, куріння, гіподинамія, стресові ситуації, зловживання алкоголем та ін. [5, 11, 33].

Інсульт посідає одне з перших місць серед причин смертності і завжди перше у структурі стійкої втрати працездатності [14, 36]. Аналіз динаміки захворюваності на інсульт за останні десятиріччя свідчить про стійку тенденцію до росту — на 0, 5−2% за рік. У 1975 р. показник захворюваності не перевищував 2, 0 на 1000 населення. Протягом останніх 10 років він значно зріс — з 2, 2 до 3, 5. У більшості країн Європи у 80-х роках минулого сторіччя показник захворюваності на інсульт був близький до 2, 0, а вже наприкінці 90-х спостерігали чітку тенденцію до його зростання, навіть у соціально розвинених країнах [7, 17, 30, 35]. За даними сучасних міжнародних досліджень (STONE, Syst-Eur, NIKS), у структурі серцево-судинної патології частка інсульту більша за частку інфаркту міокарда приблизно на 30% («інсультний парадокс») [12, 30].

Проаналізовано показники захворюваності та смертності у 39 країнах у період 1985;1994 рр. Виявлено суттєве зниження смертності від інсульту за останні десятиріччя ХХ ст., що визнане одним з 10 основних досягнень медицини ХХ ст. [23, 27, 36].

Таким чином, два найважливіших показники, що характеризують цереброваскулярну патологію — захворюваність і смертність — на сьогоднішній день мають протилежну спрямованість: захворюваність зростає, смертність зменшується [10].

Проте зниження смертності від цереброваскулярних захворювань не може свідчити про подолання окресленої проблеми, оскільки при цьому збільшується кількість повторних інсультів та інвалідизованих хворих [5, 8, 9, 16, 18].

Переконливих пояснень «інсультного парадоксу» багато. Найбільш обґрунтованим з них є збільшення тривалості життя. Ризик виникнення інсульту у віковій групі 45−54 роки становить 1%, у 65−74 роки — 1%, понад 80 років — 5%. Відповідно, якщо в середньому віці інсульт виникає тільки у однієї з 1000 осіб, то після 80 років кожен четвертий стає жертвою гострого порушення мозкового кровообігу. Ще більше в осіб похилого віку зростає захворюваність на хронічну цереброваскулярну патологію. За даними Фремінгемського дослідження, ймовірність розвитку інсульту збільшується вдвічі кожне десятиріччя життя після 55 років. За іншими розрахунками, ймовірність настання смерті від інсульту зростає на 11% щороку починаючи з 69 років, цей ризик збільшується вдвічі кожні 6 років [16, 18, 29, 30].

Проте збільшення тривалості життя не пояснює повністю зростання захворюваності на інсульт. Цереброваскулярні хвороби «молодшають» — за останні 5 років третину від загальної кількості хворих з порушеннями мозкового кровообігу становили особи віком до 50 років [26, 38]. Щорічно у 100−120 тис. мешканців України вперше діагностують інсульт. У 2005 р. зареєстровано 119 000 таких випадків (на 16, 4% більше, ніж у 1995 р.), що становить 313, 7 на 100 000 населення. Слід зазначити, що третину інсультів реєструють в осіб працездатного віку. Очевидно, що захворюваність на інсульт зростає зі збільшенням частки серцево-судинної патології в загальній структурі захворюваності [8, 9].

Останні десятиліття минулого століття характеризувалися революційними змінами в діагностиці захворювань серцево-судинної патології. Впровадження в медичну практику ультразвукових методів дослідження, комп’ютерної томографії (КТ), магнітнорезонансної томографії (МРТ), ангіографії вивело діагностику судинних захворювань на якісно новий рівень. Близько 40% гострих порушень мозкового кровообігу з вогнищевими ураженнями мозку не могли бути верифіковані без КТ та МРТ. Різноманітні методи моніторування ЕКГ та артеріального тиску, безумовно, покращили діагностику серцево-судинної патології і, деякою мірою, збільшили статистичний показник захворюваності [23, 30].

Нові функціональні та лабораторні методи досліджень зробили ранню діагностику надбанням клінічної практики, що позначилося не тільки на збільшенні захворюваності, а й на зменшенні смертності, оскільки своєчасне лікування покращує перебіг захворювання та запобігає виникненню ускладнень. Завдяки цьому в останні роки змінилася і структура гострих порушень мозкового кровообігу: знизилася частка хворих з крововиливами у мозок, зменшилася кількість фатальних інсультів. У цілому ризик смерті при інсульті зменшився порівняно з 1971 р. на 25%, при цьому досить важливими в поясненні зниження смертності можна вважати причини, пов’язані з більш ефективною профілактикою та лікуванням [23, 34, 41].

Поява нових поколінь антибіотиків, фібринолітиків, антикоагулянтів, антиагрегантів та нейропротекторів, разом з покращанням догляду та харчування, суттєво вплинули на динаміку цих показників. Найбільший рівень смертності від інсульту відзначали на початку 80-х років минулого сторіччя, на початку 90-х років спостерігали його стабілізацію. Найближчими роками зниження летальності в гострий період інсульту нижче порогу 8−10%, ймовірно, не відбудеться [10, 12].

З огляду на сучасні аспекти проблеми, стає зрозумілим, що зараз найбільш ефективним методом її вирішення є запобігання виникненню інсульту. Незважаючи на те, що головна роль у зниженні захворюваності та смертності від гострого порушення мозкового кровообігу належить первинній профілактиці, суттєвий ефект щодо зменшення летальності має оптимізація системи допомоги хворим з інсультом, враховуючи заходи з реабілітації і вторинну профілактику [2, 4, 9, 11, 19].

Оптимальна схема лікування хворих з гострим порушенням мозкового кровообігу включає кілька етапів: догоспітальний, госпітальний та позагоспітальний. З метою зниження летальності та рівня інвалідизації після перенесеного інсульту необхідно впроваджувати таку стратегію: рання діагностика інсульту; невідкладна госпіталізація хворого у профільне відділення; проведення необхідного обстеження (КТ, МРТ, ультразвукова діагностика) для визначення характеру інсульту, інтенсивна базисна недиференційована та специфічна диференційована терапія; активна рання реабілітація хворих і вторинна профілактика [4, 8, 9, 11, 39].

За останні 10 років кардинально змінилася стратегія терапії інсульту: максимально застосовуються препарати з доведеною ефективністю, але сучасна клінічна практика свідчить про те, що лікуванню хворих з гострим порушенням мозкового кровообігу з перших годин захворювання у спеціалізованому відділенні немає альтернативи [4, 22, 24, 38, 40].

На підставі даних дослідження захворюваності на інсульт у північно-східному Мельбурні (North East Melbourne Stroke Incidence Study) зроблено висновок, що хоча введення тканинного активатора плазміногену — найбільш потужне лікування, та надання допомоги хворим з інсультом у спеціалізованому відділенні найбільш ефективне [25, 26].

За даними М. Kaste і співавторів, 23% витрат на лікування хворих з інсультом припадає на перший рік, однак у гострий період вони становлять лише 14% від загальної вартості лікування з моменту розвитку інсульту до смерті хворого. Таким чином, зрозуміло: якщо адекватна допомога в гострий період не надається через недостатнє фінансування, то суспільство має значно більші збитки в наступні роки лікування хворого [4, 31].

Надання допомоги в інсультному відділенні, впроваджене в рутинну практику в Англії, Уельсі й Північній Ірландії, супроводжувалося зниженням летальності приблизно на 25%, що збігається з раніше опублікованими даними Шведського національного реєстру надання допомоги при інсульті (Riks-Stroke) і показниками, отриманими при систематизованому аналізі результатів дослідження інсультних відділень [21, 28, 37].

Незважаючи на переконливі наукові докази й сформульовану в керівних положеннях тактику, організована допомога все ще далека від повноцінного впровадження, і зберігається нерівність у наданні допомоги, навіть на місцевому рівні. Відносна кількість хворих на інсульт, яким допомогу було надано в інсультних відділеннях, становить 23% в Австралії, 31% у Канаді, 50% у Великобританії, приблизно 80% у скандинавських країнах. У Японії інсультні відділення створені менш ніж у 3% лікарень, які надають невідкладну допомогу [4, 7, 20, 26, 32, 35].

В Україні сучасна стратегія лікування інсульту впроваджується або повільно, або взагалі не застосовується [4, 8, 9, 11]. Не в усіх областях України є адекватно обладнані спеціалізовані відділення для лікування хворих із цереброваскулярними захворюваннями. Через економічні складнощі обмежено діагностичну базу (КТ, МРТ, ультразвукова діагностика, церебральна ангіографія) і можливість надання кваліфікованої інтенсивної терапії. Тільки 13−15% хворих на інсульт госпіталізується в межах «терапевтичного вікна», частина хворих взагалі не госпіталізується в стаціонари і не одержує адекватної допомоги. Також недостатнім є штат кваліфікованих фахівців (неврологів, нейрохірургів, анестезіологів), які здатні надавати відповідну допомогу хворим з інсультом. До теперішнього часу в Україні відсутні уніфіковані протоколи діагностики і лікування хворих з гострим порушенням мозкового кровообігу на окремих етапах надання медичної допомоги [3, 4, 6, 8, 9, 11].

Залишається актуальним питання створення обласних або міських невролого-нейрохірургічних інсультних центрів з їх повноцінним оснащенням та забезпеченням кваліфікованими фахівцями. Досвід роботи таких центрів у Києві і Дніпропетровську свідчить про їх ефективність [9].

Для зміни епідеміологічної ситуації щодо цереброваскулярних хвороб у позитивний бік в Україні 31 травня 2006 р. була затверджена Державна програма запобігання та лікування серцево-судинних і судинно-мозкових захворювань на 2006;2010 рр.

Метою програми є запобігання та зниження рівня захворюваності на серцево-судинні та судинно-мозкові хвороби, інвалідності та смертності від їх ускладнень, а також збільшення тривалості і підвищення якості життя населення [13].

Для розв’язання проблеми запобігання виникненню та лікування цереброваскулярної патології необхідно:

впровадження системи поетапного надання допомоги пацієнтам із цереброваскулярною патологією — від сімейного лікаря і до спеціалізованого закладу, яка б відповідала сучасним стандартам;

проведення заходів щодо збільшення відсотку своєчасної госпіталізації хворих з мозковим інсультом у спеціалізовані інсультні відділення;

забезпечення спеціалізованих інсультних відділень апаратами КТ або МРТ та апаратами для сканування судин головного мозку, відповідним набором медикаментів та штатом кваліфікованих фахівців: неврологів та нейрореаніматологів;

створення в кожній області реабілітаційних відділень за рахунок загальної кількості ліжок;

сприяння більш широкому використанню хірургічних методів лікування пацієнтів з цереброваскулярними захворюваннями. Насамперед, йдеться про виконання оперативних втручань на магістральних судинах голови та шиї з метою запобігання розвитку тяжких мозкових інсультів;

разом із сімейними лікарями, кардіологами, терапевтами, нейрохірургами, ангіохірургами ширше впроваджувати принципи первинної та вторинної профілактики мозкових інсультів [3, 4, 8, 9, 11].

Такі заходи забезпечать підвищення рівня інформованості населення щодо факторів ризику судинно-мозкових захворювань, зменшення поширеності мозкового інсульту, зниження рівня інвалідності та смертності від інсультів.

Література

Виленский Б. С. Инсульт. — СПб: Медицинское информационное агентство, 1995. — 288 с.

Волошин П. В., Мищенко Т. С. Профилактика мозгового инсульта // Здоров’я України. — 2002. — № 5. — С. 14−17.

Волошин П. В., Міщенко Т. С., Лекомцева Є. В. Аналіз поширеності та захворюваності на нервові хвороби в Україні // Міжнар. неврол. журн. — 2006. — № 3 (7). — С. 9−13.

Гуляев Д. В., Петренко О. Э., Гуляева М. В. Об организации борьбы с инсультом // Судинні захворювання головного мозку. — 2006. — № 1. — С. 8−22.

Гусев Е. И. Проблема инсульта в России // Журн. неврол. и психиатр. — 2003. — № 9. — С. 3−7.

Зозуля Ю. П., Волошин П. В., Міщенко Т. С. та ін. Сучасні принципи діагностики та лікування хворих із гострим порушенням мозкового кровообігу: Метод. реком. — К., 2005. — 64 с.

Касте М. Как улучшить качество медицинской помощи больным с инсультом в общенациональном масштабе? Опыт Финляндии // Журн. неврол. и психиатр. — 2003. — № 9. — С. 65−68.

Коваленко В. М., Корнацький В. М., Манойленко Т. С. Динаміка показників стану здоров’я населення за 1995;2005 рр. Аналітично-статистичний посібник для лікарів кардіологів, ревматологів, терапевтів загальної практики. — К., 2006. — 72 с.

Корнацький В. М. Проблеми здоров’я суспільства та продовження життя. — К., 2006. — 136 с.

Медик В. А. Заболеваемость населения: история, современное состояние и методология изучения. — М.: Медицина, 2003. — 512 с.

Міщенко Т. С. Епідеміологія цереброваскулярних захворювань в Україні // Судинні захворювання головного мозку. — 2006. — № 1. — С. 3−7.

Обновление американских рекомендаций по раннему ведению пациентов с ишемическим инсультом // Фарматека. — 2005. — № 17. — С. 66−69.

Про затвердження Державної програми запобігання та лікування серцево-судинних і судинно-мозкових захворювань на 2006;2010 рр.: Постанова Кабінету Міністрів України № 761 від 31. 15. 2006.

Скворцова В. И., Чазова И. Е., Стаховская Л. В. Вторичная профилактика инсульта. — М.: ПАГРИ, 2002. — 120 с.

Скворцова В. И. Алгоритм спасения // Мед. вестник. — 2005. — № 29. — С. 9−11.

Шевченко О. П., Праскурничий Е. А. Распространенность инсульта в популяции. Значение артериальной гипертензии // Вторичная профилактика инсульта у больных с артериальной гипертензией. Результаты MOSES. — 2005.

Ямагучи Т. Современное состояние проблемы острого ишемического инсульта в Японии: результаты общенационального госпитального исследования 1999;2000 // Журн. неврол. и психиатр. — 2003. — № 9 — С. 72−74.

Antonicelli R., Germano G. What is new about stroke prevention? // Ital. Heart J. — 2003. — Vol. 4 (12). — P. 958−964.

Argentine C., Prencipe M. The burden of stroke: a need for prevention // Prevention of Ischemik stroke. — L.: Martin Dunitz, 2000. — P. 1−5.

Canadian Cooperative Study Group. A randomized trial of aspirin and sulfinpyrazone in threatened stroke // New Engl. J. Med. — 1978. — Vol. 299. — P. 53−59.

Canarata G. P., Heros R. C., Latcbaw R. E. Brain attack: the rationale for treating stroke as a medical emergency // Neurosurgery. — 1994. — Vol. 34. — Р. 144−157.

CAPRIE Steering Committee. A randomized, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischemic events // Lancet. — 1996. — Vol. 348. — Р. 1329−1339.

Centers for Disease Control. Achievements in public health, 1900;1999: deсline in deaths frоm heart disease and stroke — United States, 1900;1999 // Morbid. Mortal. Weekly Rep. — 1999. — Vol. 48. — Р. 649−656.

Donnan G. A., Davis S. M., Levi C. R. Strategies to improve outcomes after acute stroke // MJA. — 2003. — Vol. 178. — Р. 309−310.

EAFT (European Atrial Fibrilletion Trial) Study Group. Secondary prevention in non-rheumatic atrial fibrillation after transient ischemic attack or minor stroke. // Lancet. — 1993. — Vol. 342. — Р. 1255−1262.

Gilligan A. K., Thrift A. G., Sturm J. W. et al. Stroke units tissue plasminogen activator aspirin and neuroprotekction: which stroke intervention could provide the greatest community benefit // Cerebrovasc. Dis. — 2005. — Vol. 20. — Р. 239−244.

Ginneken J. K., Dissevelt A. G., Water H. P. A. Result of two methods to determine health expectancy in the Netherlands in 1981;1985 // Soc. Sci. Med. — 1991. — Vol. 32. — Р. 1129−1136.

Glader E. L., Stegmayr B., Johansson L. et al. Differences in long-term outcomes between patients treated in stroke units and in general wards a 2-year follow-up of stroke patients in Sweden // Stroke. — 2001. — Vol. 32. — Р. 2124−2130.

Howard G., Howard V. J. «Non-modifiable» risk factors for stroke: age race sex and geography // The Parthenon Publishing Group. — 2002. — Vol. 2. — P. 11−20.

Howard V. J., Howard G. Stroke incidence, mortality and prevalence. The prevention of stroke / Ed. P. B. Gorelick, M. Alter // The Parthenon Publishing Group. — 2002. — Vol. 1. — P. 1−10.

Kaste M., Fogelholm R., Rissanen A. Economic burden of stroke and the evaluation of new therapies // Public Health. — 1998. — Vol. 1 (12). — P. 103−112.

Kimura K., Kazui S., Minematsu K., Yamaguchi T. For the Japanese Multicenter Stroke Investigators Collaboration (J-Music): hospital-based prospective registration of acute ischemic stroke and transient ischemic attack in Japan // J. Stroke Cerebrovasc. Dis. — 2004. — Vol. 1 (3). — P. 1−11.

Leys D. Atherothrombosis: a major health burden // Сebrovasc. Dis. — 2001. — Vol. 11 — P. 1−4.

Manica G. Prevention and treatment of stroke in patients with hypertension // Clin. Ther. — 2004. — Vol. 26 (5). — Р. 631−648.

Rudd A. D., Hofman A., Irwin P., Lowe D. Stroke unit care and outcome. Results from the 2001 National Sentinel Audit of Stroke (England, Wales and Northern Ireland) // Stroke. — 2005. — Vol. 36. — Р. 103−106.

Sarti C., Rastenyte D., Cepaitis Z. et al. International trends in mortality from stroke, 1968;1994 // Sroke. — 2000. — Vol. 31. — Р. 1588−1601.

Stegmayr B., Asplund K., Hulter-Esberg K. et al. Stroke units in their natural habitat. Can results of randomized trials be reproduced in routine clinical practice? // Stroke. — 1999. — Vol. 30 — Р. 709−714.

Stone S. Stroke units: Every patient with a stroke be treated in a stroke unit // Brit. Med. J. — 2002. — Vol. 325. — P. 291−292.

Straus S., Majumdar S., McAlister F. New evidence for stroke prevention: clinical applications // JAMA. — 2002. — Vol. 18 (11). — Р. 396−398.

Warlou C., Sudlow C., Dennis M. et al. Stroke // Lancet. — 2003. — Vol. 362. — P. 1211−1224.

Wolf P. A., D’Agostino R. B., Balander A. J. et al. Probability of stroke: a risk profile from the Framingham Study // Stroke. — 1991. — Vol. 22. — P. 312−318.