Атопічний дерматит: патогенез, діагностика, лікування

Реферат на тему:

Атопічний дерматит: патогенез, діагностика, лікування

Атопічний дерматит (АД) — одна з найактуальніших проблем сучасної медицини, що привертає пильну увагу дерматологів, педіатрів, алергологів, терапевтів, імунологів, сімейних лікарів. Це зумовлено значною розповсюдженістю даної патології, чіткою тенденцією до її зростання, недосконалістю існуючих методів лікування та профілактики і, як наслідок, обмеженням психологічної, соціальної та фізичної активності хворих. У практиці дитячого дерматовенеролога кожен третій пацієнт — хворий на АД. У загальній структурі дерматологічної захворюваності питома вага цієї недуги складає від 10% до 20%. При цьому ми чітко розуміємо, що статистично реєструються далеко не всі випадки АД, адже значна частина хворих лікується самостійно, у народних цілителів.

Отже, АД — хронічне алергічне захворювання, яке розвивається в осіб з генетичною схильністю до атопії, має рецидивуючий перебіг, вікові особливості клінічних проявів та характеризується підвищеним рівнем загального та специфічних Ig E у сироватці крові.

Типовими клінічними проявами АД є екзематозні і ліхеноїдні висипання, що виникають внаслідок гіперчутливості до специфічних (алергени) та неспецифічних подразників.

Патогенез

Патогенетичними чинниками розвитку атопічного дерматиту є:

Генетичний фактор. У формуванні синдрому атопії бере участь близько 20 генів, що кодують різні її ознаки. Ці гени розміщені на різних хромосомах і передача їх нащадкам є випадковою. У хворих на АД виявлено генетично зумовлену дисфункцію імунної системи, в основному Т-хелперів, і антигенпрезентуючих клітин. Цим зумовлена гіперчутливість шкіри до низки антигенних стимулів, зменшення резистентності шкірного бар'єра до патогенної та умовно-патогенної флори [3].

АД вважають мультифакторною хворобою з полігенною детермінацією спадкової компоненти схильності.

Мультифакторність проявляється у складній взаємодії генетичних і зовнішніх чинників. Основна ланка патогенезу АД — атопічна аномалія конституції (генетично запрограмована готовність організму до гіперпродукції Ig E і звільнення біологічно активних речовин у відповідь на контакт із розповсюдженими екзоалергенами), а також особливості функціонування рецепторного апарату клітин і морфологічного стану шкіри (атипова шкірна реактивність). Мультифакторність патогенезу АД зумовлює різноманітність його клінічних варіантів, стадійність перебігу.

Нервова система. Вивчення функціонального стану нервової системи у хворих на АД виявило цілу низку порушень. Встановлено такі співвідношення психопатологічних синдромів і клінічних форм АД:

• -.у хворих із тяжкими ураженнями шкіри частіше виявляли депресивний синдром (52−71%);

• -.тривожно-фобічний синдром констатували з однаковою частотою у хворих з усіма ступенями тяжкості ураження шкіри (46−48%);

• -.неврастенічний синдром спостерігали у 42% випадків дифузного АД та в 29% - дисемінованого АД;

• -.астенічний синдром був наявний лише у випадках локальних (33%), дисемінованих (23%) форм АДйого не спостерігали у хворих із дифузною формою перебігу недуги;

• -.іпохондричний синдром переважав у хворих із дисемінованим АД (35%) та у випадках дифузних форм (29%) — цей синдром не виявлено в осіб з локальним ураженням шкіри.

Отже, є певний зв’язок між тяжкістю та розповсюдженістю шкірного процесу і тяжкістю та складністю психопатологічного синдрому. У 60% хворих на АД виявлена ейтонія, симпатотонічний вегетативний тонус, випадки ваготонії відсутні. Гіперсимпатикотонічну реактивність спостерігали у 63,3% хворих, асимпатикотонічну — у 30%, нормальну вегетативну активність — у 6,6% випадків. Вищезазначені дані свідчать про наявність у хворих на АД вегетативної дисфункції. Преневротичні прояви у цих хворих констатовано у 83% випадків [6].

Імунна система. Гуморальний імунітет у хворих на АД характеризується підвищенням концентрації імуноглобулінів класів A, M, G, E. Ініціювання імунної відповіді відбувається на фоні зміненого диференціювання Т-хелперів, а топічні реакції здійснюються переважно клітинами Th2. Різні субпопуляції хелперних лімфоцитів суттєво змінюють свою активність у хворих на АД, хоча достовірно не встановлено, це є причиною чи наслідком імунопатологічного процесу [4].

Доведено, що у хворих на АД в період загострення спостерігається виражений дисбаланс імунної відповіді з боку клітинного імунітету, що виражається у достовірному зниженні кількості В-лімфоцитів та загальної Т-лімфоцитарної популяції, в основному за рахунок Т-супресорної популяції, з одночасним зростанням кількості Т-хелперів і, відповідно, підвищенням Т-хелперно-супресорного індексу, різким зростанням природних кілерів та активованих Т-лімфоцитів. Ці дані пояснюють гіперергічні спотворені реакції з боку клітинної ланки імунітету у відповідь на появу антигенної стимуляції у цих пацієнтів.

Вивчення рівнів цитокінового спектра крові дозволило зробити висновок про достовірне підвищення рівня IL-1b, IL-4, TNF-a при одночасному зниженні IL-2, що пояснює порушення регуляції антиген-специфічної імунної відповіді та переключення продукції імуноглобулінів на ізотип Ig E з одночасним зростанням його продукції, характерної для хворих на АД [1].

Травна система. У дітей, хворих на АД, спостерігаються порушення функції підшлункової залози та тонкої кишки, гастринової ланки їх регуляції, що зумовлює порушення перетравлювання та всмоктування їжі, створюючи умови для масивного утворення в тонкій кишці алергенів, імунних комплексів, які потрапляють у кров, зумовлюючи зміни в шкірі. Виявлено також порушення пристінкового травлення [5]. У 39% хворих на АД виявлено різні паразитарні інвазії кишок (гельмінти, найпростіші, бластоцисти тощо) [8]. Кишковий дисбактеріоз спостерігали у 72% дітейвважається, що він погіршує перебіг АД [2]. Однак існує інша думка: у більшості хворих на АД виявлено патологію органів травлення, яка не була обмежена певною нозологічною формою або групою, мала фоновий характер і сприяла розвитку у цих хворих харчової ідіосинкразії. У більшості хворих не було харчової алергії, а загострення АД після вживання певної їжі можна розглядати як параалергійну реакцію [10]. Одним із чинників розвитку хронічного і тяжкого перебігу АД може бути персистуюча вірусна інфекція, зокрема вірусний гепатит [9].

Отже, патогенетичні ланки розвитку АД є складними, комплексними і потребують подальшого вивчення.

Рис. 1 Хвора М., 33 роки. Тяжкий перебіг контактного дерматиту на фоні АД.

Рис. 2 Поєднання перебігу АД з контактною екземою внаслідок перехресної сенсибілізації.

Діагностика

У діагностичному алгоритмі АД виділяють обов’язкові та додаткові критерії.

До обов’язкових критеріїв відносять:

• -.свербіж шкіри;

• -.типова морфологія та локалізація шкірних висипів:

• -.у дітей раннього віку — екзематозні шкірні висипи, які локалізуються на обличчі та розгинальних поверхнях кінцівок;

• -.у дітей старшого віку — ліхеніфікації та екскоріації на згинальних поверхнях кінцівок [11];

• -.у дорослих — переважання екскоріацій, ліхеноїдних папул, вогнищ ліхеніфікацій та інфільтрації шкіри.

Колір висипань застійно-синюшного характеру, характерним є дифузне ураження шкіри обличчя, шиї, верхньої частини тулуба, верхніх кінцівок. Усі висипання супроводжуються нестерпним свербінням. Екзематизація та мокнуття виникають тільки при рецидивах [11] (рисунки 1, 2). Менш вираженими є сезонність перебігу та реакція на алергенні подразники. У частини хворих зберігаються типові ознаки «атопічного обличчя» [11] (рисунки 3−5);

• -.хронічний рецидивуючий перебіг;

• -.атопія в анамнезі або спадкова схильність до атопії.

Додатковими критеріями діагностики АД є:

• -.ксероз (сухість) шкірних покривів;

• -.долонний іхтіоз;

• -.гіперлінійність долоней та підошов;

• -.білий дермографізм;

• -.свербіж при підвищеному потовиділенні;

• -.реакція негайного типу при тестуванні зі шкірними алергенами;

• -.локалізація шкірного процесу на кистях та стопах;

• -.хейліт;

• -.екзема сосків;

• -.схильність до інфекційних уражень шкіри, що пов’язані з порушеннями клітинного імунітету;

• -.початок захворювання у ранньому дитячому віці;

• -.еритродермія;

• -.рецидивуючий кон’юнктивіт;

• -.складки Дені-Моргана (суборбітальні складки);

• -.периоральна та периорбітальна гіперпігментація;

• -.кератоконус (конічне випинання рогівки);

• -.передні субкапсулярні катаракти-· тріщини за вухами;

• -.високий рівень Ig E в крові.

Для встановлення діагнозу АД необхідна наявність трьох або більше обов’язкових та трьох або більше додаткових ознак.

При загостренні шкірного процесу, а також за умови тяжкого або безперервного перебігу АД, застосовуються лабораторні методи діагностики (PRIST, RAST, IFA, MAST, GAST), які дозволяють визначити вміст у сироватці крові загального Ig E та алергенспецифічних Ig E-антитіл.

Лікування

Лікування АД ґрунтується на проведенні:

1) елімінаційних заходів та дієтотерапії;

2) загального (системного) лікування;

3) зовнішнього (місцевого) лікування;

4) лікування супутніх захворювань і патологічних станів;

5) лікування ускладнень (наприклад, при інфекції шкіри).

Дієтотерапія АД. Провідне місце у дітей з харчовою алергією посідає елімінаційна дієта. Спеціалізовані дієти при АД мають не тільки діагностичне і лікувальне значення, але й профілактичну спрямованість. На початку обстеження дитини до одержання результатів алергологічних тестів призначається емпірична дієта. Вона передбачає виключення з раціону харчування підозрюваних за даними анамнезу харчових алергенів, а також продуктів, що мають високі алергізуючі властивості (молоко, яйця, риба, гриби, кава, шоколад, мед, цитрусові, морква, горіхи, ананаси тощо). Виключаються з раціону м’ясні бульйони, гострі і дуже солоні блюда, прянощі, маринади, консерви.

Проте необхідно індивідуально виявляти «винний» алерген, не захоплюючись широким виключенням з дієти відомих облігатних алергенів, і слідкувати за повноцінністю харчування дитини.

Зважаючи на те, що найчастішим алергеном у дітей першого року життя є коров’яче молоко, застосовуються безмолочні дієти. Адаптовані суміші на основі ізоляту соєвого білка призначаються як замінник коров’ячого молока протягом 6−18 місяців. Тривалість вигодовування соєвою сумішшю залежить від ступеня сенсибілізації та тяжкості клінічних проявів АД. Однак слід пам’ятати, що останнім часом збільшується кількість дітей, які формують алергічну реакцію на сою. Гіпоалергенними є молочні продукти, створені на основі гідролізованих білків коров’ячого молока з високим ступенем гідролізату.

Основною метою системної і місцевої терапії АД є:

• -.усунення або зменшення запальних змін на шкірі та шкірного свербіння;

• -.відновленні структури і функції шкіри (покращення мікроциркуляції і метаболізму у вогнищах ураження, нормалізація вологості шкіри);

• -.попередження розвитку тяжких форм захворювання, що призводять до зниження якості життя хворого та інвалідизації;

• -.лікування супутніх захворювань, які обтяжують перебіг АД.

До загальної (системної) терапії АД входять:

• -.антигістамінні препарати;

• -.препарати, які стабілізують мембрани клітин;

• -.системні кортикостероїдні препарати;

• -.препарати, які регулюють процеси травлення;

• -.препарати, які регулюють функцію нервової системи.

Зовнішня (місцева) терапія є невід'ємною частиною комплексного лікування АД. Раціональне призначення лікарських засобів для зовнішнього застосування з урахуванням віку хворого, періоду та тяжкості захворювання значно підвищує ефективність лікування та сприяє регресу шкірних висипів. Лікарські засоби для зовнішнього застосування діють не тільки місцево, але й мають системний вплив на організм завдяки абсорбції діючих речовин та в деяких випадках — активації нервово-рецепторного апарату.

Зникнення або послаблення шкірних висипів, а також таких суб'єктивних відчуттів, як свербіння, біль, позитивно відбивається на загальному та психоемоційному стані пацієнта.

Метою зовнішньої терапії є:

• -.усунення ознак запалення шкіри та пов’язаних з ним симптомів АД у гострій (гіперемія, набряк, свербіння) та хронічній (ліхеніфікація, свербіння) фазах хвороби;

• -.усунення сухості шкіри;

• -.усунення патогенетично значущих бактеріальних, грибкових, вірусних інфекцій шкіри та слизових оболонок;

• -.усунення та профілактика вторинної інфікованості ділянок ураженої шкіри;

• -.відновлення ушкодженого епітелію;

• -.покращення бар'єрних функцій шкіри.

Лікарські форми для зовнішньої терапії необхідно застосовувати диференційовано — в залежності від гостроти та динаміки запалення шкіриостаточне рішення щодо вибору залишається за лікарем-дерматологом (табл. 1).

Як засіб підготовки шкіри до впливу інших зовнішніх засобів і водночас як засіб розсмоктуючої, протизапальної терапії можна розглядати вживання кератопластичних та кератолітичних препаратів, які, в залежності від хімічного походження та концентрації, пом’якшують, розчиняють або відлущують роговий шар епідермісу. Разом з механічним видаленням клітин рогового шару, кератолітичні засоби сприяють усуненню мікроорганізмів, тобто мають антисептичний ефект. Кератолітичні засоби широко застосовуються в терапії АД, особливо при потовщенні рогового шару, ліхеніфікації та для підвищення проникнення діючих речовин у товщу шкіри. Як кератолітичні засоби традиційно використовуються саліцилова, молочна, бензойна кислоти, сірка, резорцин.

У хворих з хронічним безперервно рецидивуючим перебігом АД доцільно додавати до лікувального комплексу спеціальні засоби підготовки шкіри до топічної місцевої терапії (кріомасаж, глинота парафінотерапія, вакууммасаж, місцеві ванночки тощо), що дає змогу поліпшити мікроциркуляцію у вогнищах інфільтрації та ліхенізації, сприяє елімінації патологічних субстанцій, покращенню метаболізму та зменшенню свербіння.

В окремих випадках необхідним є проведення попередньої шкірної проби. Для її здійснення досліджуваний засіб місцевої терапії наносять на певну ділянку здорової шкіри (як правило, на ділянку передпліччя) та оцінюють реакцію через 15−20 хвилин. Лише за наявності негативної реакції (відсутність гіперемії, набряку, свербіння) можна наносити місцевий засіб на вогнища ураження. При позитивній реакції (поява гіперемії, свербіння, набряку, висипу) місцевий засіб слід старанно змити прохолодною водою.

Також для зовнішньої терапії АД широко застосовуються засоби проти свербіння та анестетики, зокрема, ментол, анестезин тощо.

Ефективність зовнішньої терапії багато в чому залежить не тільки від раціонального вибору діючої речовини та лікарської форми того чи іншого засобу, але й від його основи.

Основи м’яких лікарських форм можна поділити на дві групи:

• -.гідрофобні (на жировій основі);

• -.гідрофільні (синтетичні).

Покращення активності форм зовнішніх м’яких лікарських засобів можливе за рахунок удосконалення основ. Лікарська основа може значною мірою впливати на лікувальні властивості препарату. Зокрема, гідрофільні основи, маючи високу осмолярну активність, не спричиняють пошкоджуючої дії на здорові тканини і вибірково поглинають ексудат, а також обмежують всмоктування діючої речовини, забезпечуючи її дію безпосередньо у вогнищі ураження з мінімальним побічним ефектом. Гідрофобні основи характеризуються доброю провідністю діючої речовини, зокрема кортикостероїдів.

Водночас стандартні мазі на жировій основі при гострих ексудативних проявах дерматозів призводять до посилення запального процесу (порушується дихання і терморегуляція шкіри, посилюється мокнуття), а призначення крему або мазі на гідрофільних основах при сухих дерматозах, які супроводжуються ліхенізацією, лущенням, не матиме вираженого ефекту і може погіршити перебіг дерматозу.

Доведено, що терапевтична ефективність різних препаратів зовнішньої дії, які містять кортикостероїди, суттєво залежить від основи. Тому є неприпустимим нехтування основою навіть при використанні кортикостероїду сильної дії. Відомо, що мазі на гідрофобних основах різко гальмують запальну реакцію. Незважаючи на швидкий клінічний та морфологічний ефект, вже на третю добу відмічається паралельне гальмування процесів розсмоктування вогнища запалення. Застосування препаратів на гідрофільних основах при гострому запаленні хоча й призводить в першу добу до певного посилення ексудативних проявів, проте вже на третю добу їх терапевтичний ефект значно перевершує ефект при застосуванні гідрофобних основ.

Таким чином, гідрофобна основа забезпечує сильну протизапальну дію в глибоких шарах дерми. Гідрофільна основа найбільшою мірою відповідає гострій фазі запалення шляхом активізації захисних неспецифічних реакцій у тканинах. Гідрофільна основа має косметичні переваги, відзначається легкістю застосування, не потребує зміни звичайного ритму життя пацієнтів.

Якщо процес має торпідний хронічний характер (після припинення гострозапальних проявів), більш ефективними, тобто більш відповідними характеру запалення виявляються мазі на гідрофобних основах. Особливо ефективними вони є при вираженій інфільтрації та ліхеніфікації, сухості шкіри.

При ураженні волосистої частини голови доцільним є застосування препаратів у вигляді лосьйону, емульсії, спрею, гелю або шампуню. Проте слід враховувати, що як рідину в них використовують різноманітні спирти, що можуть спричинити подразнення, болючість при застосуванні у гострому періоді АД, особливо за наявності ерозій та тріщин. За таких умов показане застосування кремів на синтетичних основах, особливо якщо з медичних причин бажано застосування препаратів, що не містять жиру.

Профілактика АД У дітей

Первинна профілактика АД полягає у попередженні сенсибілізації дитини, особливо у сім'ях, де присутня спадкова схильність до алергічних захворювань. Вторинна профілактика ґрунтується на попередженні маніфестації захворювання або його загострень у сенсибілізованої дитини. Чим вищий ризик розвитку атопії у дитини, тим більш жорсткими мають бути елімінаційні заходи. Профілактика АД полягає також в адекватному лікуванні дітей з початковими проявами захворювання.

У період вакцинації дітям, що хворіють на АД, для попередження загострення захворювання необхідно призначати антигістамінні середники протягом 7−10 днів до та 10−14 після вакцинації. У дітей перших років життя з обтяженим алергологічним анамнезом вакцинацію також пропонується проводити на фоні прийому антигістамінних середників протягом 5−7 днів до та 3−5 днів після вакцинації.

Підґрунтям попередження розвитку АД та профілактики загострень захворювання має бути система поетапних заходів, що вживаються зацікавленими спеціалістами всіх лікувально-профілактичних медичних закладів.

Література.

[1] Буянова О. В., Хімейчук Л. О. Особливості продукції цитокінів у хворих на атопічний дерматит та методи їх медикаментозної корекції// Журнал дерматовенерологии и косметологии им. Н. А. Торсуева. — 2002. — № 3−4. — С. 56−60.

[2] Гусак О. С. Влияние кишечного дисбактериоза на течение атопического нейродермита у детей// Актуальные вопросы дерматовенерологии. — Днепропетровск-Хмельницкий, 1996. — С. 223.

[3] Діагностика та терапія атопічного дерматиту. Стандарти діагностики та терапії. — К., 2002.

[4] Ковальчук М. Т. Патогенез атопічного дерматиту// Дерматовенерологія, косметологія, сексопатологія. — 2001. — № 2−3. — С. 132−137.

[5] Короткий Н. Г., Бельмер С. В., Гасилина Т. В. и др. Патогенетическая роль нарушений гормональной регуляции полостного пристеночного пищеварения и всасывания при атопическом дерматите у детей и их коррекция препаратом системной энзимотерапии// Российский журнал кожных и венерических болезней. — 2000. — № 1. — С. 12−17.

[6] Масленникова А. В., Сухарева О. Р., Давыдова И. Р. Исследование вегетативного и психомоторного статуса детей, страдающих атопическим дерматитом// Вестник дерматологии и венерологии. — 1998. — № 3. — С. 45−46.