Особливості проведення психотерапевтичної роботи з людьми які страждають гіпертонічною хворобою

Особливості проведення психотерапевтичної роботи з людьми які страждають гіпертонічною хворобою.

1. Медико-психологічна характеристика гіпертонічної хвороби.

1.1 Етіологія і патогенез гіпертонічної хвороби.

Гіпертонічна хвороба — хронічна хвороба, що характеризується постійним або майже постійним підвищенням артеріального тиску. Підвищення артеріального тиску при гіпертонічній хворобі не є наслідком захворювання нирок, надниркових, щитовидної залози та ін., а обумовлено порушенням регуляції кров’яного тиску.

В етіології захворювання виділяють дві групи чинників:

1. Екзогенні чинники:

— психічна напруга;

— нікотинова інтоксикація;

— алкогольна інтоксикація;

— зловживання NaCl;

— гіподинамія;

— переїдання.

2. Ендогенні чинники:

— спадковість (якщо 2 батьків, то ризик збільшується до 50%).

Пусковим механізмом розвитку гіпертонічної хвороби у людини є нервовий імпульс. Початковою ланкою цього механізму служить емоція, душевне переживання, що супроводжується і у здорових людей багатьма реакціями з боку організму, і зокрема підвищенням артеріального тиску. У людини, що захворює гіпертонічною хворобою, ці реакції відрізняються тим, що у відповідь на малозначну причину виникає глибока і (або) напружена емоційна реакція, а разом з нею і значне підвищення рівня артеріального тиску, що зберігається триваліший, ніж у здорової людини, термін.

Особливість такої реакції з боку апарату, регулюючого артеріальний тиск, полягає також і в тому, що у міру її повторення спостерігається повільне, але неухильне закріплення гіпертензії - підвищеного кров’яного тиску (цифри якого поступово збільшуються) на все більший термін.

З часом в підтримці високого артеріального тиску особливу роль починають грати гуморальні механізми, тобто механізми, що впливають на життєдіяльність організму за допомогою гормонів і деяких інших активних речовин, що поступають в кров з органів і тканин. Така регуляція, на відміну від чисто нервових механізмів, створює довготривалі, стабільніші стани, і тому підвищення артеріального тиску стає поступово ще стійкішим. Таким шляхом формується перехід емоційно обумовлених гіпертензивних реакцій в хронічну хворобу.

В початковому періоді гіпертонічної хвороби, окрім нестійкого підвищення артеріального тиску, може виявлятися періодичними головними болями, серцебиттям, іноді болями в області серця і відчуттям тяжкості в потилиці. Надалі у міру прогресу хвороби, коли підвищення артеріального тиску стає все більш стійким, з’являються запаморочення, відчуття оніміння в пальцях рук і ніг, приливи крові до голови, «мушки» перед очима, поганий сон, швидка стомлюваність.

Знання основних механізмів розвитку гіпертонічної хвороби допомагає свідоміше сприймати лікарські ради щодо впорядкування, регламентації праці і відпочинку. Ці поради засновані на тому, що для запобігання прогресу гіпертонічної хвороби очевидна необхідність зниження інтенсивності нервово-емоційної напруги, створення умов для розрядки «заряду» емоцій, як би що накопичується в центральній нервовій системі.

Людський організм влаштований так, що розрядка нервової напруги відбувається найприродніше тільки в процесі підвищеної фізичної активності. Тому рухова активність (розумна по темпу і тривалості), зокрема, пішохідні прогулянки, доступні види спорту, улюблені види фізичної праці, може і повинна щоденно слідувати за періодом емоційної напруги. І навпроти, так званий спокій, відпочинок за книгою, біля телевізора, в театрі, ігри, що вимагають розумового зусилля, наприклад, шахи, не служать природною розрядкою напруги центральної нервової системи і мало придатні як міра профілактики гіпертензивних реакцій.

Підвищення у дорослої людини артеріального тиску не завжди свідчить про наявність у неї гіпертонічної хвороби. Саме тому лікар нерідко наполягає на проведенні у такому разі деяких додаткових досліджень. Річ у тому, що у ряді випадків підвищення артеріального тиску пов’язане не з нервово-емоційним пусковим механізмом, а є одним з симптомів абсолютно самостійної хвороби, так або інакше що зачіпає органи, що беруть участь в регуляції кров’яного тиску.

На відміну від гіпертонічної хвороби, підвищення кров’яного тиску такого роду позначають зазвичай терміном — симптоматична (або вторинна) артеріальна гіпертензія. Воно потребує абсолютно іншого лікування, направленого, перш за все на боротьбу з основним захворюванням, що викликало її. Чим раніше розпізнано основне захворювання, тим ефективнішим виявиться його лікування [4,25].

Широко поширене уявлення про те, що підвищення артеріального тиску при гіпертонічній хворобі обумовлене головним чином спастичним станом (так званим спазмом) артеріальних судин. На основі цього уявлення багато хто неправильно вважає, що для лікування гіпертонічної хвороби необхідне застосування так званих судинорозширювальних препаратів. Проте з метою розрядки емоційної напруги лікарем можуть бути рекомендовані також і інші лікарські препарати, які заспокійливо впливають на центральну нервову систему.

Головне ж полягає в тому, що хронічне підвищення артеріального тиску безпосередньо залежить від зменшення виведення ночами хлористоводневого натрію (тобто куховарської солі), оскільки саме в нирках зосереджені ті структури, які за певних умов сприяють стійкому підвищенню артеріального тиску.

В даний час добре відомі гемодинамічні зрушення АТ (артеріального тиску) при ГХ (гіпертонічній хворобі) [5,9]:

1) У початкових стадіях збільшується хвилинний об'єм або серцевий викид, а загальний периферичний опір залишається на колишньому рівні; звідси відбувається збільшення АТ. Такий тип зміни гемодинаміки носить назву гіперкінетичного.

2) У подальшому все більшого значення набуває підвищення загального периферичного опору, а серцевий викид залишається нормальним — еукінетичний тип.

3) Надалі, в стадії, що далеко зайшла, відбувається різке збільшення периферичного опору на тлі зменшеного серцевого викиду.

Цей тип називається гіпокінетичним.

При цьому обмін і екскреція катехоламінів в крові у хворих ГХ залишаються в нормі або трохи підвищені, є порушення їх депонування. Симпатичні нервові закінчення мають потовщення з депо норадреналіну. Якщо волокно порушувати, норадреналін, що звільняється при цьому, порушує альфа-рецептори, підвищуючи симпатичну активність відповідної системи. Особливо багато забезпечені альфа-рецепторами артеріоли і венули. Механізм інактивации в нормі складається з [6]:

а) 10% руйнується за допомогою ферменту оксиметилтрансферазы;

б) зворотній транспорт через мембрану.

У патології виділення медіатора залишається в нормі, при порушенні його депонування катехоламіни діють на рівні рецепторів триваліший час і викликають триваліші гіпертензивні реакції. Підвищується активність симпатичної нервової системи, триваліша дія катехоламінів на рівні венул приводить до посилення венозного повернення до серця (спазм венул), посилюється робота серця, отже збільшується і його хвилинний об'єм. Норадреналін діє одночасно і на альфа-рецептори артеріол, збільшуючи тим самим загальний периферичний опір. Альфа-рецепторами багато забезпечені і ниркові судини, в результаті їх спазму з подальшою ішемією нирки збуджують рецептори юкстагломерулярного апарату, клітини якого виробляють ренін.

Наслідком цього є підвищення рівня реніна в крові. Сам ренін гормонально мало активний, але через системи ангіотензину призводить до [13]:

1) Підвищення тонусу артеріол (сильніше і триваліше норадреналіну).

2) Збільшення роботи серця (кількість ангіотензину II знижується при кардіогенному колапсі).

3) Стимулюваня симпатичної активності.

4) Ангіотензин II є одним з наймогутніших стимуляторів виділення Альдостерону.

Далі включається механізм ренин-Альдостерон, у міру чого відбувається ще більша перебудова: Альдостерон підсилює зворотнє всмоктування натрію і води в ниркових канальцях, відбувається пасивне внутрішньоклітинне збільшення змісту натрію і води.

Внутрішньоклітинне збільшення вмісту натрію і води відбувається також і в стінках судин, внаслідок чого судинна стінка набухає (набрякає), просвіт її звужується і збільшується реактивність на вазоактивні речовини, зокрема, до норадреналіну, в результаті чого приєднується спазм судин, що в комплексі приводить до різкого збільшення периферичного опору. Підвищується активність, і посилено виділяється антидіуретичний гормон, під впливом якого ще більше збільшується реабсорбція натрію і води, збільшується об'єм циркулюючій крові (ОЦК), посилюється хвилинний об'єм серця.

Природні гіпотензивні захисні системи [18,32]:

а) Система барорецепторів (реагує на розтягування при збільшенні АТ) в каротидному синусі і в дузі аорти. При ГХ відбувається перебудова барорецепторів на новий, вищий критичний рівень АТ, при якому вони спрацьовують, тобто знижується їх чутливість до підвищення АТ. З цим також, можливо, зв’язано підвищення активності антидіуретичного гормону.

б) Система кінінів і простогландинів (особливо простагландинів «А» і «Е», які виробляються в інтерстиціальній тканині нирок). У нормі при підвищенні АТ вище за критичний рівень посилюється вироблення кінінів і простогландинів і спрацьовують барорецептори дуги аорти і синокаротидної зони, внаслідок чого тиск швидко нормалізується. При ГХ цей захисний механізм порушений. Дія кінінів і простогландинів: посилення ниркового кровотоку, посилення діурезу, посилення натрій-уреза. Отже, вони є ідеальними салуретиками. У міру прогресу захворювання ці захисні системи виснажуються, натрій затримується в організмі, що в кінцевому висновку веде до підвищення тиску.

Існують ще дві теорії етіопатогенеза гіпертонічної хвороби [40]:

1) Мозаїчна теорія Пейджа, згідно якої один етіопатогенетичний чинник не може викликати ГХ, важлива тільки сукупність чинників.

2) Теорія мембранної патології: у основі ГХ лежить порушення проникливості клітинних мембран для натрію. Є припущення, що успадковується і цей тип мембранної патології.

Який тиск вважається високим? Оптимальним вважається тиск 120/80 міліметрів ртутного стовпчика, нормальним та високонормальним — від 130/85 до 139/89. Про гіпертонію можна говорити тоді, коли тиск вищий, ніж 140/90 (гіпертонія І ступеня). Тиск 160/100 вказує на гіпертонію II ступеня, а понад 180/110 — ІІІ ступеня. Є ще такий різновид гіпертонії, як ізольована систолічна гіпертонія — це коли верхній тиск перевищує 140, а нижній — менший за 90.

Показники тиску позначаються двома цифрами. Більша цифра означає систолічний тиск, тобто тиск крові на стінку судини після серцевого удару. Менша цифра — діастолічний тиск, тобто тиск крові в період спокою, у перервах між ударами серця.

Рівень артеріального тиску залежить від активності людини. Наприклад, серце не має потреби працювати швидко, коли ви відпочиваєте, — тоді тиск є досить низьким. А коли ви виконуєте фізичну роботу чи займаєтесь спортом, потрібні великі обсяги крові для постачання м’язам кисню, і артеріальний тиск починає підвищуватися.

Як правило, тиск підвищується й під час стресу — коли людина налякана чи роздратована, наднирники починають виробляти гормон стресу — адреналін, який змушує серце битися сильніше і частіше, внаслідок чого тиск підвищується.

Причинами гіпертонії є перевантаження нервової системи внаслідок стресів, неправильний режим життя (перевтома, недостатній відпочинок і сон, знижена фізична активність), порушення харчування та спадкові фактори.

Гіпертонія швидко розвивається та призводить до ураження органів — «мішеней» — серця, нирок, судин. Саме тому її називають тихим убивцею. А от зниження тиску на 5 — 6 міліметрів ртутного стовпчика зменшує ймовірність виникнення інсульту на 50 відсотків, ішемічної хвороби серця — на 14 відсотків.

Людина з артеріальною гіпертонією повинна зрозуміти: лікування гіпертонії є по життєвим. Контроль підвищеного тиску забезпечується за допомогою фармакологічних препаратів та зміни способу життя.

Лікування ґрунтується на застосуванні таблетованих препаратів тривалої дії. Може застосовуватися терапії кількома препаратами, але доведено, що пацієнт, який приймає дві та більше пігулок за раз, рано чи пізно почне пропускати прийом, а то й зовсім відмовиться від ліків. За статистикою, 50 відсотків хворих протягом року припиняють прийом препаратів. Тому тепер перевага віддається багатокомпонентним препаратам, які дуже зручні у застосуванні - одна пігулка на добу заміняє декілька [20,39].

Діагноз артеріальна гіпертензія не ставиться після одного тільки вимірювання тиску, за винятком тих випадків, коли показники надто вже високі, наприклад, понад 170−180/105−110.

Треба також брати до уваги обставини, за яких проводиться вимірювання артеріального тиску. Цікавий факт: у кабінеті лікаря показники тиску можуть бути вищими, ніж насправді. Цей ефект називається «гіпертонія білого халата», а викликаний він страхом пацієнта перед лікарем. Тому вимірювання тиску в домашніх умовах набагато точніше, ніж на прийомі у поліклініці.

Перед візитом до лікаря бажано протягом семи днів вимірювати тиск уранці та ввечері і з цим графіком прийти на прийом. Лікар має визначити фактори ризику (вік, спадковість, спосіб життя та харчування, куріння) та оцінити стан органів — «мішеней» — серця, нирок, судин. Нині застосовується такий метод діагностики, як сканування сонних артерій — так можна оцінити стан великих судин та побачити, чи є в них атеросклеротичні бляшки. Крім того, пацієнтові належить здати кров та сечу на аналіз для визначення рівня цукру та холестерину чи виявлення патології нирок [19,21].

Європейська класифікація [1]:

1 стадія — легка (140−179 / 90−104); прикордонна (140−159 / 90−94);

2 стадія — помірна (180−199 / 105−114);

3 стадія — важка (> 200 / > 115).

Типи гіпертензій:

· гіперкінетичний;

· гіпокінетичний;

· еукінетичний.

Таблиця 1.1. Ступені артеріальної гіпертонії.

У початкових стадіях захворювання клініка виражена не яскраво, хворий тривалий час може не знати про підвищення АТ. Проте вже в цей період є виражені в тому або іншому ступені такі неспецифічні скарги, як швидка стомлюваність, дратівливість, зниження працездатності слабкість, безсоння, запаморочення і так далі.

І саме з цими скаргами частіше всього хворий вперше звертається до лікаря:

а) Головні болі: найчастіше в потиличній і скроневій області; по ранкам «важка голова» або до кінця робочого дня. Зазвичай болі посилюються в горизонтальному положенні і слабшають після ходьби. Зазвичай такі болі пов’язані із зміною тонусу артеріол і вен. Часто болі супроводжуються запамороченням і шумом у вухах.

б) Болі в області серця: оскільки підвищення артеріального тиску пов’язано з посиленням роботи серця (для подолання збільшеного опору), то компенсаторно виникає гіпертрофія міокарду. В результаті гіпертрофії виникає дисоціація між потребами і можливостями міокарду, що клінічно виявляється ІХС за типом стенокардії. Часто це спостерігається при ГХ в старечому віці. Крім стенокардитичних, болі в серці можуть бути по типу кардіалгії - тривалі тупі болі в області верхівки серця.

в) Мигтіння мушок перед очима, пелена, мигтіння блискавок та інші симптоми. Походження їх пов’язано із спазмом артеріол сітківки. При ГХ можуть спостерігатися крововиливу в сітківку, що веде до повної втрати зору.

г) гіпертонічна хвороба — своєрідний судинний невроз. Присутні симптоми порушення центральної нервової ситсеми, які можуть, наприклад, виявлятися псевдоневротичним синдромом — швидка стомлюваність, зниження працездатності, ослаблення пам’яті наголошуються явища дратівливості, слабкості, афектна лабільність переважання тривожних настроїв і іпохондричних побоювань, іноді вони можуть набувати, особливо після кризу, фобійний характер. Часто вказані вище явища виявляються при зміні рівня артеріального тиску, але бувають далеко не у всіх хворих — багато хто не випробовує взагалі ніяких неприємних відчуттів і артеріальна гіпертензія виявляється випадково [5,33].

Поширеність артеріальної гіпертонії (серед чоловіків та жінок) представлена у таблиці 1.2.

Таблиця 1.2. Поширеність артеріальної гіпертонії (у%).

Об'єктивно:

1) Підвищення АТ.

2) Ознаки гіпертрофії лівого шлуночку: посилення верхівкового поштовху акцент II тону на аорті.

3) Напружений пульс, у хворих з гіперкінетичним типом — тахікардія у немолодих хворих частіше брадикардія.

Додаткові методи дослідження:

1) Ознаки гіпертрофії лівого шлуночку:

а) за даними ЕКГ;

б) рентгенологічно:

— округла верхівка серця;

— збільшення дуги лівого шлуночку.

2) Офтальмологічне дослідження: стан артеріол і венулочного дна.

Виділяють 3 (у нас) або 4 стадії зміни очного дна:

1) Гіпертонічна ангіопатія: тонус артеріол різко підвищений, просвіт звужений (симптом «дроту»), тонус венул понижений, просвіт збільшений. По Кейсу виділяють додатково ще 2 підстадії:

а) зміни виражені не різко;

б) зміни ті ж, але різко виражені.

2) Гіпертонічна ангіоретинопатія: дегенеративні зміни в сітківці + крововиливи у сітківку.

3) Гіпертонічна нейроретинопатія: у патологічний процес залучається сосок зорового нерва (набряк + дегенеративні зміни) [5,34,36].

1.2 Психологічна характеристика людей з гіпертонічною хворобою.

Серцево-судинна система — найбільш чутливий прилад, свого роду сейсмограф, що відображає через підкірку, її нервово-вегетативні вузли і вегетативну нервову систему наші відчуття і переживання. Учені вже декілька десятків років визнають, що травматизація і емоційне перенапруження сфери вищої нервової діяльності - головні причини гіпертонічної хвороби.

Відомі «гострі епідемії» гіпертонічної хвороби, що виникли після землетрусу в Ашхабаді і Ташкенті (В.М. Соломянний, С.А. Бурмістров; 3.І. Умідова і ін.) [17,23,24].

Гіпертонічна хвороба також іноді є причиною нерозсудливої поведінки хворих. В результаті неправильної орієнтації хворих, навіювання ним помилкових уявлень про течію і ускладнення гіпертонічної хвороби хворі стають важкими невротиками.

З іншого боку, відомо, що хронічні соматичні захворювання, такі, як гіпертонічна хвороба, атеросклероз, хронічні захворювання шлунку, кишечнику і нирок, можуть виявлятися неврастенічними симптомами, такими, як:

Ш невмотивована дратівливість;

Ш поганий настрій;

Ш неспокійний сон, іноді з жахливими сновидіннями;

Ш плаксивість;

Ш швидка втомлюваність.

Гіпертонічна хвороба відрізняється від власне психогенних хвороб тим, що виникнувши психогенний, в подальшому продовжує розвиватися по своїх механізмах, незалежно від того, існує травмуюча ситуація або вона дезактуалізувалась. Кажучи про дезактуалізації психічної травми, необхідно враховувати, що сама хвороба для ряду осіб є психічною травмою, яка обважнює її течію.

В той же час психічні порушення, пов’язані з ГХ, можуть приводити до труднощів у взаєминах з оточуючими і до конфліктів, які також викликають її загострення. Зміни психіки призводять до того, що емоційні реакції стають малорухливими, з’являється схильність до «застрявання» на неприємних переживаннях, які, у свою чергу, створюють умови для підвищення артеріального тиску. Таким чином, формується характерний для психосоматичних захворювань порочне коло: психічні порушення ведуть до виникнення соматичних розладів, які ускладнюють і обважнюють психічні порушення.

Зміни психіки при ГХ різноманітні, вони залежать від особливостей особи хворого, тяжкості і стадії захворювання. На ранній стадії розвитку хвороби, коли діагноз ще не поставлений і підвищення артеріального тиску не виявлене, можуть спостерігатися астенічні симптоми (дратівливість, порушення сну, швидша стомлюваність, головні болі), на які хворий нерідко не звертає уваги, але зазвичай згадує про них після виявлення у нього підвищеного артеріального тиску. Оскільки нерідко розвитку ГХ передує тривала психотравмуюча ситуація і пов’язані з нею емоційні переживання і навантаження, то астенічні розлади пояснюються саме цими чинниками [27, 35].

Індивідуальне психологічне реагування хворих на виявлення у них підвищення АТ залежить від декількох чинників: особливостей преморбіда, фізичного самопочуття при підвищеному АТ, впливу оточення, зокрема можливих ятрогеній.

Більшість хворих правильно сприймають своє захворювання і адекватно відносяться до рекомендацій і призначень лікаря. Хворими з недовірливими рисами вдачі виявлення високого АТ сприймається як трагедія, катастрофа, крах всіх надій і життєвих планів, особливо якщо вони вже мають уявлення про ГХ — їх родичі хворіли або вмирали від неї. У цих хворих спостерігаються виражені психогенні порушення: пригнічений настрій, тривожні побоювання за своє здоров’я, фіксація на своєму самопочутті. Вони постійно відвідують лікарів, самі стежать за показниками артеріального тиску, обмежують навантаження. Всі їх думки зосереджені на хворобі, знижується працездатність і обмежується коло інтересів і спілкування. Весь режим будується так, щоб не викликати підвищення АТ. В ім'я здоров’я такі особи відмовляються від захоплень, театрів і концертів, не ходять в гості, щоб не порушити режим, акуратно, до педантизму, дотримують призначення лікаря. Сон у них поверхневий, часто можна спостерігати розлад засипання за типом неврозу очікування, особливо якщо сну відводиться вирішальна роль в нормалізації АТ.

Хворі неврозами зазвичай барвисто описують свої відчуття, дійсні і уявні. У нагромадженні, в хаосі різноманітних відомостей, що повідомляються хворими, важко розібратися, важко зрозуміти, що в них достовірно, що менш ймовірно або зовсім маловірогідно: часто хворі схильні на підставі відомостей, почерпнутих з довідників, до перебільшення (звичайно, неусвідомленому) другорядних симптомів, що здаються їм найбільш важливими. Навпаки, іноді вельми істотні, такі, що мають велике діагностичне значення симптоми залишаються неосвітленими, оскільки самі хворі не надають їм значення.

За наявності виражених симптомів неврозу лікар може продивитися соматичне захворювання, що послужило причиною неврозу або більш яскраво виражені прояви вже наявного неврозу. Потрібні не тільки висока кваліфікація і досвід лікаря, але і велике терпіння, щоб уловити в розповіді те, що дійсно важливе для діагностики, відмітаючи все зайве, неістотне, як би барвисто воно не описувалося. Діагностична помилка лікаря однаково небезпечна для хворих як у разі визнання не існуючої хвороби, так і у разі, коли не розпізнано дійсне соматичне захворювання.

Головними методами лікування уявних хвороб є психотерапія і час, особливо останній: проходить час, людина переконується, що вона не померла, не стала інвалідом, не прикута ліжка, і поступово забуває, що зовсім недавно вона «страждала» — тілесно і душевно — від важкої уявної хвороби. Велике значення має і самонавіювання. Для цього потрібні твердий характер і сильна воля.

При соматичних захворюваннях залежно від тяжкості, тривалості і характеру хвороби можуть спостерігатися різні психічні порушення, які виражаються різними симптомами. При соматичних захворюваннях зміна психічної діяльності виражається найчастіше невротичними симптомами.

У ряді випадків соматичні захворювання (гіпертонічна хвороба, атеросклероз, цукровий діабет) приводять до виникнення психоорганічних розладів. Тривале соматичне захворювання, необхідність місяцями і роками знаходитися в стаціонарі, «особливе положення хворого» у ряді випадків приводять до змін особи у вигляді патологічного розвитку, при якому виникають риси характеру, раніше не властиві цій людині. Зміни характеру у цих хворих можуть перешкоджати або затрудняти лікування, приводити їх до інвалідності, створювати конфлікти в лікувальних установах, викликати негативне відношення тих, що оточують до цих хворих. Лікар повинен уміти розпізнати ці хворобливі зміни психіки, передбачати їх виникнення, лікарськими методами і шляхом проведення психотерапевтичних бесід пом’якшити їх прояви.

У роботах «ранніх» психосоматиків підкреслювалися як основні особові риси хворих ГХ: скритність, упертість, незадоволеність собою і оточенням, ворожа настроєність, що поєднується з вираженим контролем і придушенням агресивних тенденцій поведінки, що приводило до постійної внутрішньої напруженості і тривоги. Проте в подальших дослідженнях наголошувалися і невпевненість, і особова неспроможність, і чутливість до критики, і тенденція виявляти інтенсивну реакцію у формі депресії на психологічний стресор.

J. Bastiaans спробував об'єднати гіперстенічні і астенічні риси хворих, вважаючи, що тільки поверхневий аналіз виявляє в них і самовладання, і чесність, і щирість, і акуратність, і чарівливість, і дружелюбність, тоді як за цим нормальним і позитивним фасадом ховається нерішучість, чутливість, ранимість, недолік упевненості в собі і порушення внутрішньої рівноваги, що свідчать про дисгармонію в структурі особи.

Дисгармонійність, акцентуація особових характеристик хворих відмічена в роботах Ленінградського інституту ім. В. М. Бехтерева і в дослідженнях останніх років, проведених в 1-му Московському медичному інституті (А.М. Вейн, А. Д. Соловьева; Ф.І. Комарів, А. М. Вейн, С.Н. Коцюк). Особливості особи виступають, на думку А. М. Вейна, як чинник, що обумовлює неадаптовану поведінку вегетативних реакції, супроводжуючись надмірним збільшенням тонусу судин опору при фізичному навантаженні і недостатнім приростом серцевого викиду при психологічній напрузі [11,12,16,29].

Залежно від особливостей психічних порушень при соматичних захворюваннях будується бесіда лікаря з хворими, поведінка медичного персоналу і вся тактика медичних заходів. При наростаючій інтоксикації у хворих порушуються сон і апетит, з’являються дратівливість, підвищена образливість і плаксивість. Сон у таких хворих стає поверхневим — вони легко прокидаються, шуми, світло, розмови, дотик одягу стають неприємними. Іноді при безсонні з’являються напливи спогадів, що також заважають хворому заснути. Хворі стають тривожними, переживають страхи, часто просять не гасити вночі світло або посидіти біля них. Не кожен хворий може сказати лікарю, що вночі пережив страх через помилковий сором перед психічним розладом або небажання виглядати боягузом.

Звичні шуми стають нестерпними, світло від ліхтаря з вулиці - дратівливим. Лікар повинен зрозуміти хворого в такому його стані, уважно віднестися до його скарг і по можливості усунути подразники, помістити його в тихішу палату, на зручніше місце. На грунті астенічних симптомів (дратівлива слабкість) іноді з’являються нав’язливі страхи за своє здоров’я або не властиві раніше істеричні реакції. Лікар завжди повинен пам’ятати, що істерична реакція — це хворобливий прояв і відноситися до неї необхідно як до хвороби.

Не кожне соматичне захворювання супроводжується психічними порушеннями. Так, при виразковій хворобі, коліті, гіпертонічній хворобі, серцевій недостатності частіше спостерігаються невротичні розлади і патологічні риси характеру, а при гіпертонічній хворобі, атеросклерозі можливо і виникнення психозів.

Вираженість і якість змін психічної діяльності при соматичних захворюваннях знаходяться залежно від багатьох причин, і в першу чергу — від природи самого захворювання (чи надає воно прямо або побічно вплив на мозкову діяльність), а також від типу течії і гостроти розвитку хвороби. Так, при гострому і бурхливому початку, за наявності вираженої інтоксикації спостерігаються розлади, що досягають затьмарення свідомості, при підгострій або хронічній течії частіше проявляються невротичні симптоми.

На зміну психічної діяльності впливає і етап розвитку соматичної хвороби: якщо в гострому періоді бувають стани зміненої свідомості і невротичні симптоми, то на віддаленому етапі її розвитку можуть спостерігатися зміни характеру, особи, астенія і психоорганічні розлади. На психічну діяльність при соматичних захворюваннях роблять вплив супутні шкідливості. Так, пневмонія або інфаркт міокарду протікають з великими порушеннями психічної діяльності у осіб, що зловживають алкоголем.

Реакції особи на соматичну хворобу у ряді хворих можуть носити патологічний характер і виявлятися у вигляді психогенних невротичних, тривожно-депресивних реакцій. У інших хворих ці реакції виражаються психологічно адекватними переживаннями факту хвороби. Нервово-психічні порушення при соматичних захворюваннях зазвичай складаються з психічних соматогенних розладів і з реакції особи на хворобу.

У цій складній структурі психічних порушень вираженість вказаних чинників не рівнозначна. Так, при судинних захворюваннях, особливо при гіпертонічній хворобі, атеросклерозі, ендокринних захворюваннях, вирішальна роль належить саме соматогенним чинникам, при інших захворюваннях — особовим реакціям (спотворюючі операції, дефекти особи, втрата зору).

Реакція особи на хворобу знаходиться в прямій залежності від багатьох чинників [2]:

— характеру захворювання, гостроти і темпу розвитку;

— уявлення про це захворювання у самого хворого;

— характеру лікування і психологічної обстановки;

— особи хворого;

— відношення до хвороби родичів і товаришів по службі на роботі.

Хронічно готові до боротьби гіпертоніки мають дисфункцію апарату кровообігу. Вони пригнічують вільне висловлення неприязні по відношенню до інших людей через бажання бути коханими. Їх ворожі емоції вирують, але не мають виходу. У юності вони можуть бути забіяками, але з віком помічають, що відштовхують від себе людей своєю мстивістю і починають пригнічувати свої емоції. Артритик — той, хто завжди готовий атакувати, але пригнічує в собі це прагнення. Є значний емоційний вплив на мускульне висловлення відчуттів, який при цьому виключно сильно контролюється.

На одному з полюсів цього континууму знаходиться соматична патологія, посилена розладами соматопсихічної сфери: напади нестабільної стенокардії, гострий інфаркт міокарду, гіпертонічний криз, важкий напад бронхіальної астми, астматичний статус, загострення виразкової хвороби шлунку і дванадцятипалої кишки, що протікають зі страхом, тривогою, конверсійними проявами. Центральне положення займають коморбідні (на рівні загальних симптомів) соматичні і психічні розлади.

Загальні симптоми — прояви соматичної патології, відтворні (дубльовані) по механізму атрибутивних атак (наприклад, умовно-рефлекторне відтворення пароксизму кардіалгій, стиснення в грудній клітці, диспне, відчуття перешкоди в дихальних шляхах, болі в міжреберних м’язах поза об'єктивним нападом стенокардії або бронхіальної астми, але в ситуації, в якій виник перший напад). На іншому полюсі континууму психосоматичних станів — психічна патологія, зредукована до соматоформних розладів.

Психосоматичні співвідношення, віднесені до першого і другого варіантів (соматична патологія, ампліфіцирована конверсійними і іншими психічними розладами; соматична патологія, що дублюється атрибутивними соматоформними розладами), найчастіше спостерігаються при патології внутрішніх органів, визначуваній як психосоматичні захворювання в традиційному «вузькому» розумінні цього терміну — ішемічна хвороба серця, эссенціальна гіпертонія, бронхіальна астма, виразкова хвороба шлунку і дванадцятипалої кишки, деякі ендокринні захворювання (гіпертиреоз, діабет), нейродерміт і ряд інших (зокрема алергічних) захворювань. У ряді обставин, сприяючих маніфестації психосоматичних розладів, як найбільш значущих розглядаються психотравмуючі події [8,41].

Вплив стресів на діяльність внутрішніх органів, зокрема на імунні і обмінні процеси, підтверджено даними численних клінічних і експериментальних досліджень. Проте травмуючі події є лише однією із складових патогенезу психосоматичних розладів. Значуща роль у формуванні психосоматичних захворювань належить особовим властивостям. Виділяється ряд особових профілів, що мають схильність до виникнення конкретного психосоматичного захворювання.

Абсолютно інший характер має гіпертонія при підвищенні пластичного тонусу. Тут опір м’яза розтягуванню з початку і до кінця рівномірний, а не що пружинить. Швидкість і різкість пасивного руху не впливають на ступінь опору розтягуваного м’яза. М’яз втрачає свою еластичність. Складається враження, ніби розтягується якась воскоподібна маса. Іноді на тлі рівномірно утрудненого пасивного руху спостерігаються переривисті затримки, унаслідок яких кінцівка рухається поштовхоподібно, і здається, що поверхня рухомого суглоба не гладка, а зубчата — так званий феномен зубчатого колеса. М’яз пристосовується до будь-якого стану і застигає в нім; він патологічно пластичний.

Підвищення пластичного тонусу наступає при ураженні головним чином підкіркових утворень. Це підвищення пластичного тонусу називається ригідністю. Таким чином, слід розрізняти пірамідну спастичність і екстрапірамідну ригідність. Різко виражена ригідність може вести до каталепсії, коли хворий невизначено довгий час зберігає додане йому, часто незручне положення (воскова гнучкість). Іноді тонус (контрактильний або пластичний) підвищується настільки, що його не вдається подолати (активна контрактура).

Зміни тонусу можуть дифузно охоплювати всю мускулатуру, але можуть обмежитися і окремими групами м’язів. Тому, окрім ступеня і характеру змін тонусу, необхідно указувати і їх локалізацію (у м’язах руки або ноги, в згиначах або розгиначах). Пірамідна гіпертонія, наприклад, зазвичай локалізується в згиначах і пронаторах руки і розгиначах ноги, а екстрапірамідна рівномірно захоплює як згиначі, так і розгиначі.

І.К. Шхвацабая розглядає гіпертонічний криз як прояв порушень загальних (центральних, нервово-гормональних) і місцевих (нирки, мозок) механізмів адаптації до стресорних дій на тлі зміненої реактивності судин до пресорних впливів. Основою таких порушень він вважає дисфункцію гіпоталамічної області (по електроенцефалографічних і біохімічних — гормональних ознаках), що може виражати приведені вище психологічні особливості хворих.

Отже, гіпертонічна хвороба так само, як і ішемічна хвороба серця, на всіх етапах свого становлення і течії може мати різні зв’язки з психологічними чинниками, ігнорування яких збіднює розуміння патології і нерідко позбавляє лікаря можливості вибрати правильну терапевтичну тактику.

2. Експериментальне дослідження людей із гіпертонічною хворобою.

2.1 Методика та організація експериментального дослідження.

Завданням даного етапу дослідження стала розробка логіки емпіричного дослідження та система дослідницьких процедур, спрямована на діагностику основних аспектів емоційного дискомфорту та оцінки невротичних станів людей хворих на гіпертонію.

Загальну вибірку досліджених склали 24 мешканців м. Кам’янець-Подільський у віці від 38 до 69 років — відвідувачі кардіологічного відділення міської лікарні № 1. Нами були використані методики:

— «Причини емоційного дискомфорту»;

— «Клінічний опитувальник для виявлення і оцінки невротичних станів» [31,38].

«Причини емоційного дискомфорту».

Анкета «Причини емоційного дискомфорту» має наступну інструкцію: «Оцініть за 7-бальной шкалою ступінь неспокою, що доставляється вам кожній з перерахованих в переліку причин:

1 — дуже слабкий неспокій;

2 — слабкий неспокій;

3 — сила неспокою дещо нижча за середню;

4 — сила неспокою середня;

5 — сила неспокою декілька вище середньої;

6 — сильний неспокій;

7 — дуже сильний неспокій.

Вашою відповіддю буде вибір одного з балів. Запишіть його у вільну клітку. Не пропускайте жодного пункту анкети. Будь ласка, не переправляйте одну цифру на іншу на тому ж місці. Для виправлення перекресліть непотрібну і запишіть справа нову. Напишіть своє прізвище у верхній частині листа для відповідей. Замість прізвища можете написати будь-який псевдонім. Також назвіть інші причини неспокої, що не увійшли до цього переліку, і оцініть їх силу".

Анкета.

Обробка результатів опитування і інтерпретація отриманих даних повинні включати якісний і кількісний аналіз.

Спочатку необхідно, зіставляючи силу окремих причин неспокою, провести їх порівняльний аналіз, що дозволить виявити домінуючі по силі причини неспокою.

«Клінічний опитувальник для виявлення і оцінки невротичних станів».

Текст опитувальника.

Інструкція: Оцініть свій теперішній стан за п’ятибальною системою: 5 балів — ніколи не було, 4 бали — рідко, 3 бали — іноді, 2 бали — часто, 1 бал — постійно або завжди.

1. Ваш сон поверхневий і неспокійний?

2. Чи помічаєте ви, що стали більш повільні і мляві, немає колишньої енергійності?

3. Після сну ви відчуваєте себе втомленим і розбитим (не відпочившим)?

4. У вас поганий апетит?

5. У вас бувають відчуття здавлення в грудях і відчуття нестачі повітря при хвилюваннях або прикрощах?

6. Вам важко буває заснути, якщо вас що-небудь турбує?

7. Чи відчуваєте ви себе пригніченим і пригнобленим?

8. Чи відчуваєте ви у себе підвищену стомлюваність, втому?

9. Чи помічаєте ви, що колишня робота дається вам важче і вимагає великих зусиль?

10. Чи помічаєте ви, що стали більш розсіяним і неуважним, забуваєте, куди поклали яку-небудь річ, або не можете пригадати, що тільки що збиралися робити?

11. Вас турбують нав’язливі спогади?

12. Чи буває у вас відчуття якогось занепокоєння (неначе щось повинно трапитися), хоча особливих причин і немає?

13. У вас виникає страх захворіти важким захворюванням (рак, інфаркт, психічне захворювання і т.д.)?

14. Ви не можете стримувати сльози і плачете?

15. Чи помічаєте ви, що потреба в інтимному житті для вас стала меншою або навіть стала вас обтяжувати?

16. Ви стали більш дратівливі і запальні?

17. Чи приходить вам думка, що у вашому житті мало радості і щастя?

18. Чи помічаєте ви, що стали якимсь байдужим, немає колишніх інтересів і захоплень?

19. Чи перевіряєте ви багато разів виконані дії: чи вимкнений газ, вода, електрика, чи замкнуті двері і т.д.

20. Чи турбують вас болі або неприємні відчуття у ділянці серця?

21. Коли ви хвилюєтесь, у вас буває так поган з серцем, що вам доводиться приймати ліки або навіть викликати «швидку допомогу»?

22. Чи буває у вас дзвін у вухах або рябіння в очах?

23. Чи бувають у вас напади прискореного серцебиття?

24. Ви такі чутливі, що гучні звуки, яскраве світло і різкі кольори дратують вас?

25. Чи відчуваєте ви в пальцях рук і ніг або в тілі колення, повзання мурашок, оніміння або інші неприємні відчуття?

26. У вас бувають періоди такого занепокоєння, що ви навіть не можете усидіти на місці?

27. Ви до кінця роботи так сильно втомлюєтеся, що вам необхідно відпочити, перш ніж взятися за що-небудь?

28. Очікування вас турбує і нервує?

29. У вас крутиться голова і темніє в очах, якщо ви різко встанете або нахилитеся?

30. При різкій зміні погоди у вас погіршується самопочуття?

31. Ви помічали, як у вас мимовільно сіпаються голова і плечі або повіки, скули, особливо коли ви хвилюєтеся?

32. У вас бувають кошмарні сновидіння?

33. Ви відчуваєте тривогу і занепокоєння за кого-небудь або за що-небудь?

34. Чи відчуваєте ви грудку в горлі при хвилюванні?

35. Чи буває у вас відчуття, що до вас відносяться байдуже, ніхто не прагне вас зрозуміти і поспівчувати і ви відчуваєте себе самотнім?

36. Чи відчуваєте ви утруднення при ковтанні їжі, особливо коли ви хвилюєтеся?

37. Ви звертали увагу на те, що руки або ноги у вас знаходяться в неспокійному русі?

38. Чи турбує вас, що ви не можете звільнитися від нав’язливих думок, що постійно повертаються (мелодія, вірш, сумніви)?

39. Ви легко потієте при хвилюванні?

40. Чи буває у вас страх залишатися наодинці в порожній квартирі?

41. Чи відчуваєте ви у себе нетерплячість, непосидючість або метушливість?

42. У вас бувають запаморочення або нудота до кінця робочого дня?

43. Ви погано переносите транспорт (вас вколисує і вам стає погано)?

44. Навіть в теплу погоду ноги і руки у вас холодні (мерзнуть)?

45. Чи легко ви ображаєтеся?

46. У вас бувають нав’язливі сумніви в правильності ваших вчинків або рішень?

47. Чи не вважаєте ви, що ваша праця на роботі або удома недостатньо оцінюється оточуючими?

48. Вам часто хочеться побути одному?

49. Ви помічаєте, що ваші близькі відносяться до вас байдуже або навіть неприязно?

50. Ви відчуваєте себе скуто або невпевнено в товаристві?

51. Чи бувають у вас головні болі?

52. Чи помічаєте ви, як стукає або пульсує кров в судинах, особливо якщо ви хвилюєтеся?

53. Чи скоюєте ви машинально непотрібні дії (потираєте руки, поправляєте одяг, пригладжуєте волосся і т.д.)?

54. Ви легко червонієте або бліднете?

55. Чи покриваються ваше обличчя, шия або груди червоними плямами при хвилюванні?

56. Чи приходять вам на роботі думки, що з вами може несподівано щось трапитися і вам не встигнуть надати допомоги?

57. Чи виникають у вас болі або неприємні відчуття у ділянці шлунку, коли ви хвилюєтесь?

58. Чи приходять вам думки, що ваші друзі або близькі більш щасливі, ніж ви?

59. Чи бувають у вас закрепи або проноси?

60. Коли ви турбуєтеся, у вас буває відрижка або нудота?

61. Перш ніж ухвалити рішення, ви довго коливаєтеся?

62. Чи легко змінюється ваш настрій?

63. При прикрощах у вас з’являється свербіння шкіри або висип?

64. Після сильних прикрощів ви втрачали голос або у вас віднімалися руки або ноги?

65. У вас підвищене слиновиділення?

66. Чи буває, що ви не можете один перейти вулицю, відкриту площу?

67. Чи буває, що ви переживаєте сильне почуття голоду, а ледве почавши їсти, швидко насичуєтеся?

68. У вас виникає відчуття, що в багатьох неприємностях винуваті ви самі?

Таблиця 2.2. Бланк опитувальника.

Обробка результатів Для зручності обробки рекомендується виготовити маски для кожної з шести шкал. При обробці результатів використовуються таблиці значень діагностичних коефіцієнтів за шкалами (додаток А).

Інтерпретація: сумують діагностичні коефіцієнти за 6 шкалами і будують графік. Показник більше +1,28 вказує на рівень здоров’я, менше — 1,28 — на хворобливий характер виявлених розладів.

2.2 Аналіз результатів експериментального дослідження.

З метою виявлення психологічних особливостей людей із гіпертонічна хворобою нами було проведене дослідження із пацієнтами кардіологічного відділення міської лікарні № 1 м. Кам’янець-Подільський. Обсяг вибірки — 24 людей.

За результатами експериментального дослідження, за допомогою методики «Причини емоційного дискомфорту» було встановлено, що у людей із гіпертонічною хворобою дуже сильний неспокій викликає:

— фізична недуга (який-небудь розлад організму, тілесний дефект) (40%);

— турботи про своє здоров’я (в цілому) (40%);

— турбота про стан здоров’я кого-небудь з членів сім'ї (20%).

Причинами сильного неспокою є:

— турбота про стан здоров’я кого-небудь з членів сім'ї;

— фізична недуга (який-небудь розлад організму, тілесний дефект);

— фінансова ненадійність положення сім'ї (або власного положення);

— турботи про своє здоров’я (в цілому);

— недостатність відпочинку;

— відчуття самотності;

— ціни, що ростуть.

Рис. 2.1. Результати дослідження за методикою «Причини емоційного дискомфорту» за показником «сильний неспокій».

Слабкий неспокій викликають:

— неспокій, викликаний внутрішньоособистісними конфліктами (суперечливими бажаннями, прагненнями, обов’язками перед людьми);

— труднощі з можливістю виразити себе;

— незадоволеність відносинами з друзями і приятелями;

— проблеми з дітьми;

— перевантаженість сімейними обов’язками;

— неспокій з приводу обстановки в країні;

— розкаяння з приводу минулих рішень;

— перевантаженість справами;

— незадоволеність зовнішнім виглядом;

— недолік активності, енергії;

— проблеми з транспортом.

Причинами дуже слабкого неспокою досліджуванні вважають:

— розкаяння з приводу минулих рішень;

— труднощі з можливістю виразити себе;

— незадоволеність зовнішнім виглядом;

— перевантаженість сімейними обов’язками;

— неспокій, викликаний внутрішньоособистісними конфліктами (суперечливими бажаннями, прагненнями, обов’язками перед людьми);

— проблеми з транспортом;

— труднощі у відносинах з ровесниками протилежної статі;

— брак часу для сім'ї;

— проблеми з батьками;

— проблеми з підлеглими;

— проблеми в спілкуванні із співробітниками (колегами) на роботі;

— зіткнення з начальством;

— неспокій про надійність місця роботи;

— проблеми з місцем роботи через своєю статеву приналежність;

— незадоволеність своєю роботою;

— роздуму про сенс життя;

— труднощі у виборі життєвого шляху;

— сексуальні проблеми;

— проблеми з сексуальним партнером;

— проблеми з дітьми;

— перевантаженість сімейними обов’язками;

— незадоволеність відносинами з друзями і приятелями.

За результатами експериментального дослідження, за допомогою методики «Клінічний опитувальник для виявлення і оцінки невротичних станів» було встановлено, що у людей із гіпертонічною хворобою хворобливий характер виявлений за шкалами (рис. 2.2.):

— невротичної депресії,.

— астенії,.

— вегетативних порушень,.

— істеричного типу реагування,.

— обсесивно-фобічних порушень.

Рис. 2.2. Вираженість шкал за методикою «Клінічний опитувальник для виявлення і оцінки невротичних станів».

Хворобливий характер нами не був виявлений за шкалою «Тривоги». Найбільш вираженою була шкала «астенії» (- 6,16) хоча найчастіше зустрічається хворобливий характер виявлення розладів за шкалою «вегетативних порушень».

Також, у ході дослідження, у однієї жінки за всіма шкалами виявився рівень здоров’я (рис. 2.3.).

Рис. 2.3. Вираженість шкал за методикою «Клінічний опитувальник для виявлення і оцінки невротичних станів».

Отже, у людей з гіпертонічною хворобою найбільший неспокій викликають:

· фізична недуга (який-небудь розлад організму, тілесний дефект); турбота про своє здоров’я (в цілому);

· турбота про стан здоров’я кого-небудь з членів сім'ї; ціни, що ростуть (зокрема, на медикаменти).

Найменше вони турбуються про:

· проблеми з батьками;

· проблеми з підлеглими;

· проблеми в спілкуванні із співробітниками (колегами) на роботі;

· зіткнення з начальством;

· неспокій про надійність місця роботи;

· проблеми з місцем роботи через своєю статеву приналежність;

· незадоволеність своєю роботою;

· роздуму про сенс життя;

· труднощі у виборі життєвого шляху;

· сексуальні проблеми;

· тощо.

За результатами експериментального дослідження, за допомогою методики «Клінічний опитувальник для виявлення і оцінки невротичних станів» було встановлено, що у людей із гіпертонічною хворобою хворобливий характер виявлений за шкалами: невротичної депресії (40%), астенії (40%), вегетативних порушень (60%), істеричного типу реагування (20%), обсесивно-фобічних порушень (40%).

Для більш ефективного лікування гіпертонії необхідне проведення психотерапії, її основні методи ми розглянемо у наступному розділі.

3. Особливості психотерапевтичної роботи з людьми у яких гіпертонічна хвороба.

3.1 Основні методи психотерапії при гіпертонії.

Ситуація відносин психотерапевта і хворого часто характеризується конфліктом агресивності /залежності зі сторони хворого.

Умови для лікування гіпертоніка характеризуються:

— низькою мотивацією, оскільки скарги поступають в основному на незначні суб'єктивні симптоми;

— добрими можливостями лікувальної терапії;

— особистісними факторами, що характеризуються конфліктом агресивності /залежності, що може призвести до напруження у відносинах психотерапевта і хворого і виражатись в ненадійності взаємодії.

Для підтримуючого лікування рекомендується раннє залучення соціального поля, не директивне відношення психотерапевта до хворого, не активуюче конфлікт агресивності /залежності, активне повідомлення психотерапевтом інформації, посилення власної відповідальності і самостійності, а також самосприйняття (наприклад, за рахунок самостійного вимірювання тиску).

Психотерапевтичне лікування є доцільним і показаним лише тоді, коли хворий має відповідний рівень страждання. Релаксація і поведінкові методи добре себе зарекомендували як засіб підтримки медикаментозної терапії, оскільки таким чином вдається суттєво знизити дози ліків.

В межах програми поведінкової терапії слід досягати власної відповідальності пацієнта при використанні методу біологічного зворотного зв’язку і застосуванні методик зниження напруження. Пацієнти повинні зрозуміти, які ситуації, труднощі, конфлікти призводять до підвищення артеріального тиску, навчитись контролювати свої успіхи і невдачі. Необхідно уточнити, чи відповідають ці успіхи канонам класичної рефлекторної теорії і чи йде мова про пряме утворення умовних зв’язків, а не просто про на учіння хворих загальним заспокійливим прийомам.