Туберкульоз очей, шкіри, надниркових залоз,. перикарда. 
Туберкульозний мезаденіт

Реферат на тему:

Туберкульоз очей, шкіри, надниркових залоз,.перикарда. Туберкульозний мезаденіт ТУБЕРКУЛЬОЗ ОЧЕЙ Мікобактерії туберкульозу потрапляють до очей або під вії внаслідок контакту з хворими-бактеріовиділювачами, а також із пилом або лімфогематогенним шляхом. Частіше уражується судинна сітка з ро­звитком туберкульозного увету у вигляді «баранячого жи­ру» позаду рогівки або райдужки. У судинній оболонці ви­никає запалення, що має ви­гляд горбиків. Часто бувають ураження очей туберкульозно-алергійного характеру: кера­тит, кон’юнктивіт або кератокон’юнктивіт. На рогівці або лі­мбі виявляють сіруваті вузли­ки (фліктени), гіперемію судин та набряк кон’юнктиви. Захво­рювання починається гостро з появою світлобоязні та сльозотечі. Ураження досить швидко прогресує, схильне до рецидиву. Фліктени можуть розсмоктуватися, перетворю­ватися на виразки, а після їх за­гоєння утворюються рубці. Іно­ді спостерігається помутніння рогівки, що зумовлює зниже­ння гостроти зору або його втрату. Дуже рідко зустрічаєть­ся гострий туберкульозний панофтальміт (абсцес ока).

Це біль, болісна чутливість очей, світлобоязнь, при пухлість повік одного або обох очей, які можуть супро­воджуватися збільшенням та розм’якшенням лімфатичного вузла перед вушною ракови­ною, зниження або втрата зо­ру. Під час об'єктивного до­слідження на користь туберку­льозного процесу свідчать такі зміни, як виявлення фліктен, пожовтіння з розширенням судин, виявлення на межі ро­гівки та білка жовтих або сі­рих вузликів, які то з’являють­ся, то зникають протягом ти­жня, виразок рогівки, рубців на рогівці з білими крапками на місці виразок, жовтих ок­руглих крапок завбільшки до 1−3 мм. У разі більш зада­вненого процесу ці крапки у центрі біліють, їхні краї стають більш чіткими, з’являються сі­рувато-білуваті плями на сіткі­вці, ділянки крововиливів.

Лікаря мають насторожу­вати хворі з такими хронічними та гострими запальними захво­рюваннями очей, як кератит, увеїт, хоріоретиніт неуточненої етіології, в яких після 2 місяців інтенсивного лікування не спо­стерігається позитивного ефе­кту або на тлі лікування недуга прогресує.

Перелік необхідних обстежень, які потрібно виконати у ЛПЗ у разі направлення до фтизіатра-окуліста. Загаль­ний аналіз крові, сечі, флюоро­графія або рентгенографія ор­ганів грудної клітки, аналіз крові на глюкозу, обов’язкове обсте­ження на ВІЛ/СНІД.

ТУБЕРКУЛЬОЗ ШКІРИ

У сучасних епідемічних умо­вах туберкульоз шкіри спосте­рігається і як самостійне захво­рювання, і в поєднанні з тубе­ркульозом інших локалізацій. Збудник туберкульозу прони­кає в шкіру гематогенним або лімфогенним шляхом і значно рідше — у разі контакту ушкодженої шкіри із заразним матеріалом. Найчастіше туберкульоз шкіри перебігає у вигляді і туберкульозного вовчака — і наявності на шкірі первинного і елемента — горбика, вузлика і (люпоми).

Клінічні прояви туберкульозу шкіри. Виявлення безболісних горбиків (люпом) жовтувато-іржавого кольору з інфільтрацією з явищами десквамації, гіперкератозу, які інколи перетворюються на ви­разки з кровоточивим дном, гнійними виділеннями, мляви­ми грануляціями. Досить часто збільшуються регіональні лімфатичні вузли. Найпоширеніша локалізація — ніс, щоки, вушні раковини, сідниці, вер­хні та нижні кінцівки. Можуть уражуватися слизові оболонки носа, порожнини рота, гортані. На місці локалізації люпом за­лишається атрофія, а після ви­разок — рубці з нерівними краями. Характерно, що у разі рецидивів на рубцях з’являють­ся нові люпоми. Провокативним чинником виникнення люпом може бути травмування шкіри, ін'єкції. Виражені сим­птоми «зонда», «яблучного же­ле». У хворого виявляють м’які припухлості рожево-жовтого, а потім бурого кольору, розта­шовані в дермі, підшкірно-жи­ровому шарі, які можуть пере­творюватися на абсцеси з ло­калізацією на обличчі, шиї. Пі­сля регресу залишається атро­фія, пігментація шкіри. Частіше хворіють дорослі.

На відкритих частинах тіла хворого утворюються «борода­вчасті» ураження шкіри, мо­жливий лімфангіт, лімфаденіт. Часто такі зміни на шкірі вини­кають у працівників твари­нницьких ферм, м’ясокомбіна­тів, медичних працівників, ве­теринарних лікарів і характери­зуються доброякісним перебі­гом. На кінцівках, сідницях, об­личчі з’являються фокусно ро­зташовані дрібновузликові ураження величиною як горо­шина світло-червоного ко­льору. У процесі еволюції во­ни перетворюються на пустули, які нагадують пустули вітряної віспи. Загоюються такі пустули з утворенням «штампованих» рубців і схильні до рецидивування та загострення, які вини­кають переважно у зимовий та весняний період. Характерна також поява одиничних вузлів розміром як каштан та твердих інфільтратів, які розташовані глибоко у підшкірно-жировому шарі з локалізацією на нижніх кінцівках, сідницях. Інколи спо­стерігається картина розпаду вузла та утворення глибоких нориць.

До клінічних проявів тубе­ркульозу шкіри належать поява норицевих уражень розм’як­шених та збільшених лімфати­чних вузлів зі зміненою довко­ла них шкірою з утворенням рубців після загоєння, желепо­дібних вузликів, з яких іноді ут­ворюються виразки, що лока­лізуються на голові, шиї, у складці між носом та щоками або на щоках з наступним рубцюванням та спотворенням обличчя, виникнення малоболючих яскраво-червоних окру­глих потовщень шкіри, які де­що виступають із переважною локалізацією над задньою поверхнею шкіри в ділянці литкового м’яза.

Діагностика. У разі підозри І на туберкульоз показані діагностична біопсія шкіри або країв виразки для гістологічного чи цитологічного дослідження, ди­ференційну діагностику прово­дять з сифілітичними горбика­ми, червоним системним во­вчаком, лейшманіозом шкіри, базиліомою, риносклеромою, виразковою піодермією, вузлуватою еритемою, тромбофлебітом.

Показання до направле­ння хворих із підозрою на туберкульоз шкіри. Хворі з ак­тивним туберкульозом будь-якої локалізаціїінші загальні показання (див. вище) — хворі із шпальними захворюваннями шкіри не уточненої етіології, у яких після 3−4 тижнів інтенси­вного лікування не спостеріга­ються позитивного ефекту або недуга прогресує на тлі лікува­нняхворі з виразковими формами піодермій, гідраденітом, «рибоподібними мікозами, глибокими мікозами, васкулітом невизначеної етіології.

Перелік необхідних обсте­жень: загальний аналіз крові, сечі, флюорографія або рентгено­графія органів грудної клітки, біопсія уражених ділянок шкі­ри, обов’язкове обстеження на СНІД, сифіліс, лепру, консуль­тація оториноларинголога у разі ураження носа і вух.

ТУБЕРКУЛЬОЗНИЙ МЕЗАДЕНІТ

Головні клінічні форми — туберкульоз лімфатичних ву­злів, очеревини, заочеревинного простору. Симптоми: біль у черевній порожнині, ча­стіше в ділянці пупка, наявність інтоксикаційного синдрому (субфебрильна температура тіла, пітливість, слабість, втрата апе­титу), розлад з боку травної си­стеми. У разі гострого перито­ніту — гострий перебіг хворо­би з постійним «розлитим» болем у животі, ознаки вираже­ної інтоксикації, інколи збіль­шення живота внаслідок нако­пичення рідини, у разі туберку­льозу кишечнику живіт рівномірно здутий і болючий у ни­жній ділянці праворуч.

Діагностика. Копрограма, реакція Грегерсена (аналіз ка­лу на приховану кров, проба Коха з 20 ТО, оглядова рентге­нографія органів грудної, клітки і живота, УЗД органів травле­ння і живота, де можуть бути виявлені кальциновані лімфо­вузли, фіброколоноскопія, рентгеноскопія кишечнику, лапароскопія з біопсією, бактеріоскопічне і бактеріологічне до­слідження калу. У разі хірургі­чних втручань на органах че­ревної порожнини операційний матеріал направляють на патоморфологічне і бактеріологі­чне дослідження.

Диференційна діагности­ка. У разі гострих форм чере­вного туберкульозу необхідно проводити диференційну діаг­ностику з гострим неспецифі­чним мезаденітом, апендици­том, гострим холециститом, гострим панкреатитом, гострою кишковою непрохідністю, хво­робою Крона, гострим аднекситом. У разі хронічних форм че­ревний туберкульоз дифере­нціюють із хронічним неспеци­фічним мезаденітом, виразко­вою хворобою шлунка і двана­дцятипалої кишки, пухлинами, хронічними гінекологічними захворюваннями.

туберкульоз ПЕРИКАРДА Симптомами туберкульозу перикарда можуть бути біль за грудниною, задишка, кашель, слабість, набряки ніг, гепатомегалія, асцит. Під час огляду зизначають тахікардію, низький артеріальний тиск, парадоксальний пульс, ознаки правошлуночкової недостатності. Рентгенологічно спостерігаєть­ся збільшення розмірів серця й ознаки локального медіастиніту. На ЕКГ виявляють тахіка­рдію, зміну хвилі STI Т, низьковольтажний комплекс QRS: на ехокардіографії - фібро­зні зміни перикарда, відклада­ння фібрину, солей вапна або рідини в перикардіальному просторі.

Діагностика. Проводять пун­кцію перикарда з метою отри­мання ексудату з наступним до­слідженням на МБТ мікроскопі­чним і мікробіологічним мето­дами. Доцільна біопсія перика­рда з наступним гістологічним дослідженням. Диференційну діагностику проводять із бакте­ріальним і вірусним перикарди­том, злоякісними новоутворе­ннями, гіпотиреоїдними стана­ми, серцевою недостатністю.

ТУБЕРКУЛЬОЗ НАДНИРКОВИХ ЗАЛОЗ

Поява клінічних ознак недо­статності надниркових залоз у хворих на туберкульоз можли­ва лише у разі руйнування більш як 90% тканини надни­ркових залоз. Такими ознака­ми можуть бути слабість, вто­ма, посилена пігментація шкі­ри, особливо в складках біля суглобів, зниження артеріаль­ного тиску, дистрофія міокарда, дистрофія травного тракту, за­пори, гіпоглікемічний стан, підвищена потреба в солі, артра­лгії.

Діагностика. Діагноз встано­влюють шляхом визначення рі­вня кортизолу в крові радіоімунним методом. УЗД і КТ надни­ркових залоз дає можливість виявити інфільтрати і вогнища ураження від 6 мм і більші. Ди­ференційну діагностику прово­дять з дифузною атрофією, амі­лоїдозом та іншими захворюва­ннями надниркових залоз, які зумовлюють їх гіпофункцію.

Для лікування туберкульозу надниркових залоз застосову­ють стандартну хіміотерапію, враховуючи категорію хворих на туберкульоз.

ЛІКУВАННЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ

Лікування хворого на ПЛТ в активній формі протягом пе­рших 2−3 місяців здійснюють у стаціонарі протитуберкульоз­ного закладу.

Кожний режим лікування складається із двох фаз — ін­тенсивної та фази продовження. Під час інтенсивної фази 4 препарати (або 5 у тому разі, якщо пацієнт із позитивним ма­зком лікувався раніше) засто­совують одночасно. Інтенсивна фаза щонайменше триває 2 місяці (60 доз) для нових пацієнта та щонайменше 3 місяці для пацієнта із позитивним мазком, які раніше лікувалися.

Під час фази продовження 2 препарати (або 3 у разі, як­що пацієнт із позитивним ма­зком раніше лікувався) засто­совують одночасно. Фаза про­довження триває щонайменше 4 місяці для нових пацієнтів і щонайменше 5 місяців для па­цієнтів із позитивним мазком, які раніше лікувалися.

Пацієнти з хронічним тубе­ркульозом (ХТБ) та мультирезистентним туберкульозом (МР-ТБ) потребують іншого лі­кування. Випадок МР-ТБ визна­чають як випадок туберкульозу.

3 резистентністю як до ізоніази­ду, так і до рифампіцину з або без додаткової резистентності до інших протитуберкульозних препаратів.

Хірургічне лікування ПЛТ. Поряд із хіміотерапією може виникнути потреба хірургічно­го втручання, яке виконують в умовах центрів або стаціонарів з діагностики і лікування ПЛТ. За наявності показань до хіру­ргічного лікування у разі тубе­ркульозу кісток, суглобів і хре­бта, лімфатичних вузлів, орга­нів сечостатевої системи во­гнище розпаду тканин видаля­ють, поліпшуючи можливість для проникнення антимікобактеріальних препаратів в ура­жену тканину.

Увесь післяопераційний ма­теріал підлягає ретельному ба­ктеріологічному і гістологічно­му обстеженню з метою вери­фікації діагнозу.

Патогенетична терапія ПЛТ. Поряд із протитуберку­льозними препаратами в Укра­їні застосовують патогенетичні методи лікування. Показанням до застосування глюкокортикоїдів є туберкульоз мозкових оболонок і туберкульоз пери­карда.

Препарати, які застосову­ють для хіміотерапії ПЛТ.

Препарати основного ряду — ізоніазид (Н), рифампіцин ®, піразинамід (Z), стрепто­міцин (S), етамбутол (Е).

Препарати резервного ряду — канаміцин (К), амікацин (А),(Е1) протіонамід (Зt), фтохінолони (Fq) (офлоксацин, ципрофлоксацин та ін.), рифабу-тин (Rb), циклосерин (Cs), ПАСК (PAS).

Категорії хворих та режи­ми лікування.

У плані лікування виділяють чотири категорії хворих. І кате­горія — хворі з уперше вияв­леним ПЛТ тяжких форм. II ка­тегорія — хворі з перервою лі­кування більш як 2 місяціхворі з рецидивомхворі з невдалим попереднім лікуванням (з ка­тегорії І, III). Ill категорія — хво­рі з уперше виявленим ПЛТ менш тяжких форм. IV катего­рія — хворі ПЛТ з невдачею контрольованого лікування з категорії IIхворі з резистентні­стю до багатьох лікарських пре­паратів із категорії І, II, ІІІ.

ЛІКУВАЛЬНІ РЕЖИМИ В ОКРЕМИХ СИТУАЦІЯХ

Вагітність. Більшість проти­туберкульозних препаратів бе­зпечні для прийому під час ва­гітності. Винятком є стрептомі­цин, який може спричинити ото-токсичний ефект на плід, і тому його не слід приймати вагітним.

Годування груддю. Жінка, хвора на туберкульоз, яка годує груддю, повинна пройти повний курс лікування. Вчасна і належним чином застосова­на хіміотерапія є найліпшою в запобіганні переданню тубе­ркульозу дитині. Усі протитубе­ркульозні препарати сумісні з годуванням груддю. Матір і ди­тина мають бути разом. Для профілактики дитині потрібно прийняти ізоніазид щонайменш протягом 3 місяців. БЦЖ-вакцинація новонаро­дженого має бути відкладена до кінця профілактичного прийому ізоніазиду.

Пероральна контрацепція. Рифампіцин взаємодіє з пероральними контрацептивними препаратами, що зумовлює ри­зик зниження захисної дії про­ти вагітності. Жінка, яка прий­має пероральні контрацептиви, може мати два варіанти вибору під час лікування, прийма­ючи рифампіцин, дотримуючись призначень лікаря, можна збільшити дозу естрогену (50 мг), який входить до перорального контрацептивного препарату, або використовува­ти інший вид контрацепції.

Розлади функції печінки. Такі препарати як ізоніазид, рифампіцин і піразинамід, асоціюються з гепатитом з трьох препаратів рифампіцин є найменш загрозливим щодо спри чинення гепатоцелюлярного ушкодження, хоча він асоціюється з холестатичною жовтяницею з трьох препаратів піразинамід є найбільш гепатотоксичним.

Гепатотоксичні реакції на і протитуберкульозні препарати можуть бути більш поширеними серед хворих із клінічними і проявами хронічних захворювань печінки — вірусного гепатиту, гострого гепатиту, у разі зловживання алкоголем.

Встановлене хронічне захворювання печінки. Пацієн­там із захворюванням печінки не слід приймати піразинамід, ізоніазид, рифампіцин, стрептоміцин та етамбутол можна приймати у разі повного лікування протягом 8 місяців.

Гострий гепатит. Якщо пацієнт хворий на туберкульоз і супутній гострий гепатит, який не пов’язаний із лікуванням туберкульозу, в деяких випадках лікування можна відкласти, поки не буде розв’язано проблему з гострим гепатитом. В інших випадках, коли необхідно лікувати туберкульоз під час гострого гепатиту, комбінація SE на 3 місяці буде найоптимальнішим варіантом.

Ниркова недостатність. Ізо­ніазид, рифампіцин та піразинамід майже повністю виводяться з жовчю або метаболізуються в нетоксичні компоненти. Тому ці препарати можна приймати пацієнтам із нирковою недостатністю в нормальних дозах. Пацієнти з більш ускладненою формою ниркової недостатності мають приймати і піридоксин з ізоніазидом, щоб запобігти нервовим ускладне­нням. Стрептоміцин та етамбу­тол виводяться нирками. Якщо медичні заклади спроможні пе­ревірити функцію нирок, тоді стрептоміцин та етамбутол мо­жна приймати в знижених до­зах. Протіонамід і етіонамід час­тково виводяться із сечею, од­нак, якщо різниця між терапе­втичною дозою та токсичною є дуже незначною, пацієнтам з нирковою недостатністю не слід приймати ці препарати.

ВІЛ-інфекція. Загалом ліку­вання від туберкульозу є одна­ковим як для ВІЛ-інфікованих, так і для не інфікованих ВІЛ хворих на туберкульоз, за ви­нятком того, що тіоацетазон протипоказаний ВіЛ-інфікованим. Стрептоміцин є корисним препаратом, якщо є впевне­ність у використанні стериль­них голок та шприців. Сме­ртельні випадки під час лікува­ння, частково від туберкульозу, частково від інших хвороб, пов’язаних з ВІЛ, найбільш ро­зповсюджені серед ВІЛ-інфіко­ваних пацієнтів у задавненій стадії імунодефіциту.

Туберкульоз очей. У разі лі­кування туберкульозу очей протипоказано використання етамбутолу через його токси­чний вплив на сітківку і зоро­вий нерв.

Туберкульоз сечостатевих органів. У разі лікування тубе­ркульозу сечостатевих органів у хворих зі звуженням сечових каналів протипоказано застосу­вання аміноглікозидів (стрептоміцину, канаміцину та ін.).

Контроль за реакціями шкіри. Якщо є реакція шкіри, пацієнту потрібно негайно звернутися до фтизіатра, який проводить лікування. Якщо у паці­єнта спостерігається свербіж шкіри, рекомендують симпто­матичне лікування з викори­станням антигістамінних та десенсибілізувальних засобів. Пацієнта потрібно заспокоїти, порадити уникати інших подра­знень шкіри і намагатися про­довжувати лікування під безпо­середнім наглядом. Однак, як­що висипання на шкірі прогре­сують, усі протитуберкульозні і препарати потрібно відмінити, Після того як реакції на шкірі і зникнуть, протитуберкульозні препарати можна знову призначати.

Складнощі у відновленні призначення хіміопрепаратів виникають у тому разі, якщо то­чно невідомо, який препарат спричинює реакцію на шкірі. У таких випадках рекомендуєть­ся призначати протитуберку­льозні препарати, починаючи з препарату, який з найменшою ймовірністю може спричинити її (наприклад, ізоніазид). До­цільність введення препарату на початку в низькій дозі поля­гає в тому, що у разі виникне­ння реакції це буде менш про­блематичним порівняно з ре­акцією на всю дозу. Дозу по­ступово збільшують протягом З днів. Процедуру повторюють з додаванням кожного разу одного препарату. Реакція після І додавання певного препарату означатиме, що саме цей прапарат спричинює сторонню дію.

Контроль за гепатитом, і спричиненим препаратами.

Для пацієнтів, у котрих був негативний мазок на початку лікування, дослідження мазка по­вторити лише через 2 місяці. Якщо і на той час мазок буде негативним, то у цьому разі немає потреби для подальших до­сліджень мазків через 5 місяців га наприкінці лікування.

Більшість протитуберкульозних препаратів можуть ушкодити тканину печінки. Як і у разі шкі­рної реакції, якщо виникають оз­наки ушкодження печінки, па­цієнтові потрібно негайно зве­рнутися до фтизіатра, який його спостерігає. Препарати, що ней­мовірніше можуть ушкодити пе­чінку, — ізоніазид, піразинамід та рифампіцин. Якщо поставле­но діагноз «гепатит», спричине­ний прийомом препаратів, їх ві­дміняють. Слід утримуватися від прийому цих препаратів до но­рмалізації функції печінки. Асимптоматична жовтяниця без очевидного гепатиту може ви­никнути після прийому рифампіцину. Після того, як розв’яза­но проблему гепатиту, спричи­неного вживанням препаратів, призначають ті самі препарати по одному щоразу. Однак, як­що у разі гепатиту виникає клі­нічна жовтяниця, рекомендова­но уникати прийому піразинаміду. Таким пацієнтам пропонують такий режим: 2-місячна поча­ткова фаза з щоденним прий­омом стрептоміцину, ізоніазиду та етамбутолу, потім — 10-місячна фаза продовження з прийомом ізоніазиду та етамбу­толу.

Тяжкохворі з прогресуючим туберкульозом і гепатитом, спричиненим протитуберку­льозними препаратами, можуть померти без їх прийому. У цьому випадку пацієнтові потрі­бно призначити два з найменш гепатотоксичних препаратів — стрептоміцин та етамбутол. Після того, як проблему з гепатитом розв’язано, знову призначити звичайне лікування. Це збільшує загальний час лікування, але зменшує ризик рецидиву.