Історія хвороби: первинно-хронічний гломелуронефрит

Історія хвороби: первинно-хронічний гломелуронефрит

Клінічний діагноз: Первинно-хронічний гломелуронефрит, фаза загострення. Сечовий і нефротичний синдром. Хронічна ниркова недостатність ІІІ ступеня.

Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, фаза загострення. Активна виразка задньої стінки цибулини дванадцятипалої кишки ceредніх розмірів.

Morbus ulserosus duodeni gravitatis mediae in statio axecerbationis, ulcus activatum bulbi duodeni.

Куратор студент Пасічник І.І.

3-го курсу лікувального факультету.

7 групи.

Початок курації: 01.03.2002р.

Закінчення курації: 07 .03.2002р.

Тернопіль 2002

Розпитування хворого. Іnterrogatio.

1. Загальні відомості про хворого. Рraefatio.

Прізвище, ім'я, по-батькові: Рудак Богдан Ярославович

Вік: 30.03.1947р.н.;

Місце роботи: пенсіонер Місце проживання: м. Тернопіль вул. Миру, 10/40;

Дата поступлення 18.02.2002р.

Направлений: дільничним терапевтом поліклінічного відділу міської лікарні № 3.

2. Скарги хворого. Molestia aegroti.

На головний біль, безсоння, загальну слабкість, задишку, яка виникає при фізичному навантаженні, набряки на обличчі, під очима, на ногах, біль в животі, в епігастрії, що з’являється при вживанні їжі, нудоту, блювоту, сухість і свербіння шкіри.

3. Історія захворювання. Аnamnesis morbi.

Перші ознаки захворювання з’явились 5 років тому, коли виявили підвищенний артеріальний тиск. Згодом з’явились головний біль, зниження працездатності, задишка, яка виникала при фізичному навантаженні, набряки на обличчі, під очима, на ногах. В березні 2000р. лікувався в ТОКЛ, в нефрологічному відділенні, де встановили діагноз хронічний гломелуронефрит хронічна ниркова недостатність ІІ ступеня. З цього часу хворий періодично (два рази в рік) лікується в стаціонарі. Останній раз ІХ-Х 2001р. в ТОКЛ, де активізувалась вирозка дванадцятипалої кишки, яка ускладнилась кровотечою. Погіршення стану хворого відмітилось протягом останнього місяця, коли з’явились головні болі, безсоння, загальна слабкість, задишка, набряки на обличчі, під очима, на ногах, біль в животі, в епігастрії, що з’являється при вживанні їжі, нудоту, блювоту, сухість і свербіння шкіри. З приводу чого був госпіталізований. За час лікування в стаціонарі стан хворого покращився: зникли нудота, блювота, сухість і свербіння шкіри, зменшились набряки, головні болі.

4.Опитування по системах. Status praesens subjectivus.

Сечовидільна система. Systema uropoeticum.

Відмічаються тупі ниючі болі в поперековій ділянці. Сечопуск вільний, неболючий, кількість сечі, що виділяється за добу — збільшена, сеча без патологічних домішок. Сеча прозора, солом`яного кольору, запах специфічний. Мимовільного сечопуску немає.

Серцево-судинна система. Systema cardiovascularia.

Болі в ділянці (cardialgia) серця відсутні. Під час нападів гіпертензії хворий відчуває серцебиття (palpitatio cordis), яке є постійним, середньої інтенсивності, зникає після нападу гіпертензії. Наявні постійні набряки (oedema) на обличчі, під очима, на ногах. Є задишка (dyspnoe), яка виникає при фізичному навантаженні. Перебої в серці (cor palpitationis irregularis) не турбують, ядуха (asthma), переміжна кульгавість (claudicatio intermittens) відсутні.

Дихальна система. Systema respiratorium.

Дихання через ніс, вільне. Голос звичайний. Непокоїть відчуття сухості в горлі. Болі (dolor) в грудній клітці не має. Є задишка (dyspnoe), яка виникає при фізичному навантаженні. Кашель (tussis) не турбує. Лихоманки (febris), підвищеної пітливості (hyperhidrosis), нічних потів (sudor nocturnus) не відмічається.

Органи травлення. Apparatus digestorii.

Апетит (appetitus) збережений, відмічається спрага (sites) сухость в роті. Кількість випитої за день рідини — до 1.5л. Слинотеча (salivatio), (siccitas in ore), болі та печія в язиці не турбують. Гіркота в роті (amarities ore) не виникає.Ковтання та проходження їжі по стравоходу не утруднене. Турбують періодичні ниючі болі в епігастрії, які виникають переважно через 2−2,5 години після їди, середньої інтенсивності. Наявна нудота (nausea), яка передує блювоті.Блювота (vomitus) не приносить полегшення. Появу нудоти і блювоти хворий не пов’язує з прийомом їжі. Блювотні маси складаються з їжі та мають вигляд кавової гущі з аміачним запахом. Відрижка повітрям (regurgitatio aere), печія, здуття живота (meteorismus), бурчання в животі відсутні. Стілець регулярний, оформеної консистенції, в перші дні перебування в стаціонарі кал мав дьогтеподібне забарвлення, на даний момент — коричневий, без патологічних домішок. Свербіння, болі в ділянці заднього проходу не турбують.

Ендкринна система. Systema endocrinica.

Порушень в рості не виявлено. Вага нормальна. Шкіра бліда, чиста, без висипань, крововиливів, розчухів, пролежнів. Вологість шкіри знижена на долонях і стопах, тургор і еластичність м’яких тканин збережені. Ріст волосся за чоловічим типом. Гіпертрихозу, дифузного чи вогнищевого облисіння, підвищеної ламкості волосся не виявлено.

Локомоторна система. Systema locomotorica.

Болі в суглобах, кістках, м’язах — відсутні. Припухлість, деформація суглобів, болі при рухах в хребті - відсутні.

Нервова система та органи чуття.

Відмічаються головокружіння, головні болі високої інтенсивності, зникають після нападу гіпертензії. Відмічається також зниження працездатності, безсоння, шум в вухах, запаморочення. Корчі, парестезії, втрата свідомості відсутні. Зір, слух, смак відчуття запаху збереженні.

5. Анамнез життя. Anamnesis vitae.

Фізичний і психічний розвиток хворого в дитинстві був задовільним і відповідав віку. Навчання почав з 6 років, яке давалось легко. Закінчив Львівський юридичний університет, працював юристом. Наявні шкідливі звички — куріння, вживання алкоголю. Харчувався хворий протягом життя не адекватно, не регулярно. Пацієнт переніс такі захворювання: вірусний гепатит А, аппендицит, пахова пряма кила. Алергічних реакцій, спадкових хвороб у хворого і його родичів немае.

Об'єктивне обстеження хворого. Status praesens objiectivus.

Загальний огляд. Inspectio.

Загальний стан хворого важкий. Свідомість ясна, положення в ліжку активне. Вираз обличчя спокійний. Хворий нормостенічної тілобудови. Ріст — 177сммаса тіла — 72 кгt — 36,7.

Шкіра бліда, чиста, без висипань, крововиливів, розчухів, пролежнів немае. Вологість шкіри знижена на долонях і стопах, тургор і еластичність м’яких тканин збережені.

Волосся сиве, ріст за чоловічим типом. Гіпертрихозу, дифузного чи вогнищевого облисіння, підвищеної ламкості волосся не виявлено.

Нігті недеформовані, жовтуватого кольору, тьмяні, поверхня їх рівна, еластичність знижена.

Видима слизова оболонка губ червоного кольору з ціанотичним відтінком, чиста, без висипань.

Підшкірна жирова клітковина розвинута помірно, рівномірно розподілена по всьому тілу. Товщина підшкірної жирової складки в ділянці кута лопатки близько 1.5 см. Наявні набряки на обличчі, під очима, на ногах., пастозності і крепітації не виявлено.

Лімфатичні вузли пальпуються лише піднижньощелепні округлої форми до 0.8 см. в діаметрі, мякої консистенції, не болючі, рухливі, не спаяні з навколишніми тканинами, шкіра над ділянками їх розташування не змінена.

М’язи розвинуті задовільно, рівномірно, тонус знижений. М’язових контрактур, розходження прямих м’язів живота, болючості при пальпації м’язів та ущільнень у них не виявлено.

Кістки: кістки кінцівок симетричні не деформовані, при пальпації та перкусії не болючі, потовщень, шрамів і нерівностей окістя не виявлено. Хребет — не викривлений. Таз, грудна клітка не деформовані.

Суглоби: форма та конфігурація суглобів, шкіра над ними не змінена. Припухань, анкілозів, контрактур — немає. Активні і пасивні рухи в суглобах відбуваються в повному об'ємі, вільні, неболючі.

Обличчя: обличчя симетричне, носогубні складки виражені помірно, шкіра — бліда з ціанотичним відтінком, без висипань. Очні щілини звужені. Ністагму, екзо-, ендофтальму не виявленосклери білуватого кольору, судини їх не змінені, кон’юнктива блідо-рожева з ціанотичним відтінком. Наявні набряки під очима. Ніс середньої величини, звичяйної форми, прямий. Вуха звичайної форми, бліді.

Дихальна система. Systema respiratorium.

Огляд грудної клітки:

Статичний: Грудна клітка відповідає нормостенічному типу тілобудови з пропорційністю передньо-задного і поперечного розмірів, наді підключичні ямки виражені помірно лопатки щільно прилягають до грудної клітки, міжреберні проміжки виражені помірно, епігастральний кут близький до прямого Деформацій, розширення вен грудної клітки, часткових вип’ячувань, западінь якої-небудь ділянки не відмічено.

Динамічний:. Дихальні рухи рівномірні, симетричні, допоміжні м’язи не беруть участь в акті дихання. Дихання ритмічне з частотою 20 за 1 хв. Тип дихання черевний. Задишка, патологічні типи дихання відсутні.

При пальпації (palpatio): болючості в різних ділянках грудної клітки, вздовж ребер і в міжребер'ях не виявлено. Голосове тремтіння однакове на симетричних ділянках. Простір Траубе збережений. При порівняльній перкусії (percutio comparativa) над усією поверхнею легень ясний легеневий звук.

Топографічна перкусія легень.(percussio topographica).

Межа нижнього краю легень.

Лінія.	Права межа.	Ліва межа.
l. parasternalis.	V міжребер'я.	;
l.medio clavicularis.	VІ реберо.	;
l.axillaris anterior.	VII реберо.	VII реберо.
l. axillaris media.	VІІІ реберо.	VIII реберо.
l.axillaris posterior.	IX реберо.	IX реберо.
l. scapularis.	Х реберо.	Х реберо.
l. paravertebralis.	На рівні остистого відростка ХІ грудного хребця.

Висота стояння верхівок.

	Зліва.	Праворуч.
Спереду.	На 3.5 см доверху від середини ключиці.	На 3 см доверху від середини ключиці.
Ззаду.	На рівні остистого відростка VIІ шийного хребця.

Ширина полів Креніга: праворуч — 5 см, зліва — 6 см.

Активна екскурсія легень по l. axillaris media: зліва — 6 см, праворуч — 6 см.

Аускультація легень (auscultatio pulmonum): над усією поверхнею легень вислуховується ослаблене везикулярне диханняхрипи, шум тертя плеври відсутні.

Серцево-судинна система. Systema resiratorim.

На a. radialis пульс частотою 82 за 1 хв, симетричний на обох руках, регулярний, твердий, повний, великий, швидкий. Дифіцит пульсу — відсутній Огляд та пальпація (inspectio et cardiovascularia) ділянки серця: серцевий горб відсутній. Верхівковий поштовх пальпується в V міжребер'ї на 0.5 см доcередини від середньоключичної лінії, розлитий. Видимої пульсації в інших місцях грудної клітки, пульсації великих шийних судин, та пульсації печінки не відмічено. Відчуття тремтіння («котяче муркотіння») не визначається.Є пульсація надчеревної ділянки.

При перкусії (percutio):

Межі відносної і абсолютної серцевої тупості.

Межа.	Відносна.	Абсолютна.
Права.	По правому краю грудини.	По лівому краю грудини.
Верхня.	Верхній край ІІІ ребра.	На рівні хряща ІV ребра.
Ліва.	На 0.5 см. досередини від середньоключичної лінії.	На 2 см. досередини від середньоключичної лінії.

При аускультації (auscultatio cordis) — діяльність серця ритмічна, І тон на верхівці послаблений, ІІ тон посилений на аорті. Розщеплені, роздвоєні, додаткові тони, додаткові шуми не виявлено, частота серцевих скорочень 82 за 1 хв.

Вимірювання тиску на плечовій артерії аускультативним способом:

Артеріальний тиск — 130/80 мм рт.ст., пульсовий тиск — 50 мм рт.ст.

Органи травлення. Apparatus digestorii.

Cлизова оболонка порожнини рота блідо-рожевого кольору з ціанотичним відтінком, чиста, без висипань. Ясна бліді, злегка розрихлені, не кривавлять. Язик вологість знижена, обкладений білими нашаруваннями, сосочки виражені помірно. Мигдалики не виступають з-за піднебінних дужок, поверхня їх звичайна, колір блідо-рожевий з ціанотичним відтінком, гнійних пробок, нальотів, плівок не виявлено, зів, дужки не змінені. Запах із рота аміачний.

Зубна формула: -коронка.

87 654 321 12 345 678 -пломба.

— відсутні.

87 654 321 12 345 678 -карієс Огляд живота: Живіт звичайної форми, дещо вип’ячений, видимої перистальтики не відмічено. Пупок втягнутий, розширення підшкірних вен не виявлено. Передня черевна стінка бере участь в акті дихання. Гіперпігментація шкіри, рубці, висипання відсутні.

При поверхневій орієнтовній пальпації (palpatio abdominis auperficialis) живіт м’який, піддатливий, не болючий. Черевний прес помірно розвинутий. В епігастральній ділянці, більше праворуч, виявлені локальна болючість та напруження прямих м’язів живота. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний в усіх відділах живота. Розходження прямих м’язів живота, грижових отворів, грижових вип’ячувань не виявлено.

Глибока методична ковзна пальпація органів черевної порожнини за Образцовим-Стражеско (palpapio abdominis profunda):

Сигмовидна кишка: пальпується в лівій здухвиннній ділянці у вигляді еластичного тяжа діаметром біля 1 см, неболюча, малорухлива, не бурчить.

Сліпа кишка: пальпується в правій здухвинній ділянці у вигляді округлого, еластичного тяжа діаметром 3−5 см, дещо розширена донизу, неболюча, малорухлива, бурчить при натисненні. Червоподібний відросток не пальпується.

Висхідний та нисхідний відділи товстої кишки розміщені поздовжньо, відповідно у правій та лівій бокових ділянках (фланках) живота. Нисхідний та висхідний відділи товстої кишки рухомі, трохи щільні, неболючі циліндри діаметром близько 2 см не бурчать.

Попереково-ободова кишка пальпується у вигляді циліндра, що лежить поперечно, дугоподібно зігнутий, помірно щільний діаметром близько 2,5 см, неболюча, легко зміщується доверху і донизу.

Шлунок Велика кривизна шлунка розміщена у верхній частині пупкової ділянки і обернена опуклістю донизу. Пальпується у вигляді.

м’якого, гладкого валика, що йде поперечно до хребта по обидва боки від нього. Рухомість обмежена, пальпація неболюча, наявне вурчання.

Пілоричний відділ шлунка пропальпувати не вдалося.

Перкусія живота. При перкусії тимпаніт різних відтінків у різних ділянках живота, в області правого підребер'я, епігастрію — притуплення. Вільної рідини в черевній порожнині немае.

Печінка. Видимого збільшення печінки і її пульсації немає. При пальпації нижній край печінки виступає з-під реберної дуги на 1 см, заокруглень, еластичний, неболючий, з гладкою поверхнею.

Межі печінки:

Верхня границя печінкової тупості

по правій серединно-ключичній лінії.	на рівні 6 ребра.
по передній аксілярній лінії.	на рівні 7 ребра праворуч.
по правій парастернальній лінії.	біля верхнього краю 6 ребра.

Нижня границя печінкової тупості

по правій передній аксілярній лінії.	на рівні 10 ребра.
по серединно-ключичній лінії.	на рівні нижнього краю правої реберної дуги.
по правій парастернальній лінії.	на 1 см нижче правої реберної дуги.

Жовчний міхур не пальпується. Симптом Ортнера, Менделя та діафрагмальний відсутні. Підшлункова залоза не пальпується. Болючості в зоні її проєкції не має. Селезінка не пальпується. Селезінка не пальпується, пальпація в ділянці її розташування неболюча.

При перкусії - поперечний розмір між 9 та 11 ребрами — 5 см.

повздовжній по 10 ребру — 7 см Аускультативно — вислуховується активна перистальтика кишок.

Сечовидільна система. Systema uropoeticum.

Огляд поперекової ділянки: почервоніння, набряклості шкіри, припухлості, вип’ячувань, згладжування контурів, вибухання нирок не знайдено. Симптом Пастернацького негативний з обох боків. Сечовий міхур не пальпується.

Нирки не пальпуються, пальпація в ділянці їх розташування неболюча.

Ендкринна система. Systema endocrinica.

Змін шкіри в проекції щитовидної залози не знайдено. Щитовидна залоза не пальпується і не візуалізується. Пальпація в ділянці її розташування неболюча. Локалізована в типовому місці. Очні симптоми відсутні. Наявні вторинні статеві ознаки.

Нервова система та органи чуття.

Розумовий розвиток добрий, інтелект, пам`ять збережені. Свідомість ясна, поведінка адекватна. Порушення рівноваги, координації рухів і функції органів чуття (нюх, зір, слух, смак) не виявлено. Менінгеальні симптоми відсутні. Виражений червоний дермографізм.

Попередній діагноз з виділенням основних симптомів. Diagnosis praeliminaris.

На основі скарг хворого (На головний біль, безсоння, загальну слабкість, задишку, яка виникає при фізичному навантаженні, набряки на обличчі, під очима, на ногах, біль в животі, в епігастрії, що з’являється при вживанні їжі, нудоту, блювоту, сухість і свербіння шкіри) даних анамнезу хвороби (Перші ознаки захворювання з’явились 5 років тому, коли виявили підвищенний артеріальний тиск. Згодом з’явились головний біль, зниження працездатності, задишка, яка виникала при фізичному навантаженні, набряки на обличчі, під очима, на ногах. В березні 2000р. лікувався в ТОКЛ, в нефрологічному відділенні, де встановили діагноз хронічний гломелуронефрит хронічна ниркова недостатність ІІ ступеня. З цього часу хворий періодично (два рази в рік) лікується в стаціонарі. Останній раз ІХ-Х 2001р. в ТОКЛ, де активізувалась вирозка дванадцятипалої кишки, яка ускладнилась кровотечою. Погіршення стану хворого відмітилось протягом останнього місяця, коли з’явились головні болі, безсоння, загальна слабкість, задишка, набряки на обличчі, під очима, на ногах, біль в животі, в епігастрії, що з’являється при вживанні їжі, нудоту, блювоту, сухість і свербіння шкіри. З приводу чого був госпіталізований.) даних об'єктивного обстеження (Шкірні покриви бліді з ціанотичним відтінком, вологість шкіри знижена на долонях і стопах, видима слизова оболонка губ червоного кольору з ціанотичним відтінком, наявні набряки на обличчі, під очима, на ногах тонус м’язів знижений, На a. radialis пульс частотою 82 за 1 хв, симетричний на обох руках, регулярний, твердий, повний, великий, швидкий. Верхівковий поштовх пальпується в V міжребер'ї на 0.5 см доcередини від середньоключичної лінії, розлитий. При аускультації І тон на верхівці послаблений, ІІ тон посилений на аорті.

).

можна виділити такі синдроми основного захворювання, як диспепсичний синдром астено-вегетативний синдром Усе це дозволяє вставити попередній діагноз: Виразкова хвороба, фаза загострення. Активна виразка дванадцятипалої кишки.

Лабораторні та інструментальні методи обстеження.

Призначені обстеження:

1. Загальний аналіз крові;

2. Загальний аналіз сечі;

3. Біохімічний аналіз крові (білірубін, Алат, Асат, глюкоза крові, загальний білок, сечовина);

4. Аналіз калу на яйця глистів;

5. Аналіз калу на скриту дах;

6. Біохімічний аналіз сечі (на амілазу);

7. Дослідження секреторної функції шлунка.

8. ЕФГДС із прицільною біопсією;

9. УЗД органів черевної порожнини та заочеревинного простору.

Результати обстеження.

1. Загальний аналіз крові. Еритроцити ; Гемоглобін ; Колірний показник Лейкоцити ; Еозинофіли ; Паличкоядерні ; Сегментоядерні ; Лімфоцити ; Моноцити ; ШОЕ ;	20.03.2002. 3,9 Т/л; 130 г/л; 0,9; 6,4 Г/л; 1%; 1%; 69%; 23%; 6%; 8 мм/год.
2. Загальний аналіз сечі. колір ; питома густина ; прозорість ; реакція ; білок ; цукор ; епітелій ; лейкоцити ;	20.03.2002. солом’яно-жовтий; 1016 г/л; прозора; слабокисла; не виявлено; не виявлено; плоский, 1−3 у полі зору; 2−4 у полі зору.
3. Біохімічний аналіз крові. глюкоза крові ; білірубін ; сечовина ; загальний білок ; АсАТ ; АлАТ ;	22.03.2002. 3,5 ммоль/л; 20,45 мкмоль/л. 3,72 ммоль/л; 75,9г/л; 0,20 од; 0,14 од.
4. Аналіз калу (21.03.2002). Мікробів тифо-дизентерійної, паратифо-сальмонельозної груп, патогенної кишечної палички не виявлено. .Яйця глист не виявлено.
5. Аналіз калу на скриту кров (21.03.2002). Реакція Грегерсена-Вебера від'ємна (кров у калі не знайдено).
6. Біохімічний аналіз сечі (на амілазу) (20.03.2002.) Амілаза 106,6 ммоль/л. 7. Дослідження секреторної функції шлунка (22.03.2001). МАО=40 ммоль/год, ВАО= 10 ммоль/год. Заключення: Гіперплазія слизової шлунка, гіперацидний стан.
8. ЕФГДС (23.03.2002). Стравохід прохідний, без патологічних змін. Розетка кардії зімкнута. У шлунку незначна кількість слизу і залишки їжі та жовч. Слизова оболонка шлунка місцями гіперемована («плямиста гіперемія»), нерівномірно набрякла. Складки виражені задовільно. В антральному відділі відмічається блідість, стоншеність слизової та атрофія залозистого епітелію. На задній стінці цибулини дванадцятипалої кишки — виразковий дефект, округлої форми, з підритим краніальним краєм, діаметром близько 0,6−0,7 см, глибиною близько 0,5 см, краї його чіткі, набряклі, гіперемовані, дно вкрито фібринозними нашаруваннями. Узято біопсію з дна виразки. Слизова оболонка дванадцятипалої кишки злегка гіперемована і набрякла. Діагноз. Загострення хронічної виразки задньої стінки цибулини дванадцятипалої кишки.
9. УЗД органів черевної порожнини та заочеревинного простору (22.03.2002). Печінка не збільшена, однорідної ехоструктури. Підшлункова залоза не збільшена, ехогенність збережена. Селезінка звичайних розмірів та структури. Нирки не збільшені, паренхіма однорідна. Заключення. Патології не виявлено.

Щоденник. Decursus morbi.

22.03.2002. Температура 36,6 С Пульс 68/хв. AT 110/70 мм. рт.ст.

Скарги на періодичні ниючі або ріжучі болі в епігастрії, які виникають переважливо через 2−2,5 години після іди, голодні та нічні болі, печію, здуття живота, загальну слабкість, схильність до закрепів. Об'єктивно: загальний стан незначно порушений. Шкіра і видимі слизові блідо-рожеві, чисті, вологість шкіри незначно підвищена. Пульс ритмічний, симетричний, 68/хв, задовільних властивостей. У легенях дихання везикулярне. Живіт звичайної форми, бере участь в акті дихання. При поверхневій пальпації в епігастральній ділянці, більше праворуч, виявлені локальна болючість та напруження прямих м’язів живота. Праворуч від серединної лінії в епігастрії відмічається позитивний симптом Менделя. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний в усіх відділах живота. Симптом Пастернацького (-) з обох боків. Сечопуск вільний неболючий. Стілець нерегулярний, зі схильністю до закрепів, без патологічних домішок. Призначення: 1. Режим палатний. 2. Дієта № 1. 3. Rp: Omeprasoli 0,02 № 40 in tab. D.S. По 1 таблетці двічі на день — 7 днів. #. 4. Rp.: Tab. Roxacidini 0,075 № 30. D.S. По 2 таблетки на день (рано і ввечері) — 5 тижнів. #. 5. Rp: Tab. Klaritromycini 0,25 № 20. D.S. По 2 таблетки на день — 7 днів. #. 6. Rp.: Tab. Metronidasoli 0,25 № 30. D.S. По 1 таблетці чотири рази на день — 7 днів. #.

29.03.2002. Температура 36,6 С Пульс 70/хв. AT 110/70 мм. рт.ст.

Скарги на болі в епігастрії значно зменшились, сон покращився. Об'єктивно: загальний задовільний. Шкіра і видимі слизові блідо-рожеві, чисті, вологість шкіри незначно підвищена. Пульс ритмічний, симетричний, 70/хв, задовільних властивостей. У легенях дихання везикулярне. Живіт звичайної форми, бере участь в акті дихання. При поверхневій пальпації в епігастральній ділянці, більше праворуч, виявлена ділянка незначної локальної болючості та напруження прямих м’язів живота. Праворуч від серединної лінії в епігастрії відмічається слабопозитивний симптом Менделя. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний в усіх відділах живота. Симптом Пастернацького (-) з обох боків. Сечопуск вільний неболючий. Стілець нерегулярний, зі схильністю до закрепів, без патологічних домішок. Призначення: попередні, до лікування додати: 1. Rp: Tab. Misoprostoli 0,2 № 20. D.S. По 4 таблетки на день, після їди, протягом 6−8 тижнів. #. 2. Rp.: Olei ex fructibus Hyppopheae 100 ml. D.S. По ½ столової ложки тричі на день за 15−20 хв до їди протягом 3−4 тижнів. #.

Заключний діагноз. Diagnosis termialis.

На основі скарг хворого (загальну слабкість, розлади сну. на періодичні ниючі або ріжучі болі в епігастрії, які виникають переважно через 2−2,5 години після їди, голодні та нічні болі, печію, здуття живота, загальну слабкість гіркоту в роті, болі іррадіюють у ліву лопатку, зменшуються після прийому їжі, поверхневий сон) — даних анамнезу хвороби (вважає собі хворим з 1999 року. Захворювання почалось поступово. З`явилися постійні ниючі болі в епігастрії, які посилювалися в ночі, відчуття печії та відрижка киснемо. Болі зникали після прийому їжі. За медичною допомогою не звертався. Стан хворого погіршився протягом останнього місяця — хворий відчував сильні болі, що переходили в постійний ниючий біль, який не втамовувався прийомом їжі. З приводу цього звернувся до дільничного терапевта, що стало причиною госпіталізації в плановому порядку) — даних опитування по системах органів (сон іноді порушений через ниючі болі в епігастрії, які проходять після прийому їжііррадіюють у ліву лопаткусхильність до закрепів, загострення турбують восени, нудота, печія, закрепи) — даних анамнезу життя (батько хворіє на виразкову хворобу дванадцятипалої кишкихворий палити, помірно вживає алкоголь, не дотримується режиму харчування) — даних об'єктивного обстеження (загальний стан хворого незначно порушенийхворий астенічної тілобудови, задовільного живленнявологість шкіри підвищена на долонях і стопахязик вологий, обкладений білими нашаруваннями, сосочки виражені помірночастота серцевих скорочень 68 за 1 хвартеріальний тиск на плечовій артерії - 110/70 мм рт.ст., пульсовий тиск — 40 мм рт.ст.- в епігастральній ділянці, більше праворуч, виявлені локальна болючість та напруження прямих м’язів животаправоруч від серединної лінії в епігастрії відмічається позитивний симптом Менделя, воротар пальпується у вигляді болючого тяжу);

даних додаткових методів обстеження (дослідження секреторної функції шлунка — гіперплазія слизової шлунка, гіперацидний станЕФГДС — слизова оболонка шлунка місцями гіперемована («плямиста гіперемія»), нерівномірно набрякла, в антральному відділі відмічається блідість, стоншеність слизової та атрофія залозистого епітелію, на передній стінці цибулини дванадцятипалої кишки знаходиться виразковий дефект, округлої форми, з підритим краніальним краєм, діаметром близько 0,6−0,7 см, глибиною близько 0,5 см, краї його чіткі, набряклі, гіперемовані, дно вкрито фібринозними нашаруваннями, слизова оболонка дванадцятипалої кишки злегка гіперемована і набрякла) можна виділити такі синдроми основного захворювання, як больовий (має чіткий ритм виникнення, періодичні ниючі або ріжучі болі в епігастрії, які виникають переважно через 2−2,5 години після іди, голодні та нічні болі), диспепсичний (кишково-шлунковий рефлюкс, печія, здуття живота, схильність до закрепів), астено-вегетативний синдроми (загальна слабкість, втомлюваність, поганий сон), синдром анамнестичних даних (загострення захворювання відбуваються восени і весною), з яких ведучим на момент поступлення є больовий синдром. Усе вище перераховане дає змогу встановити клінічний діагноз: Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, середньотяжкий перебіг, фаза загострення. Активна виразка задньої стінки цибулини дванадцятипалої кишки.

Принципи терапії та профілактики.

1. Режим палатний.

2. Дієта № 1.

Дієтотерапія є важливим складовим компонентом у лікуванні виразкової хвороби. Вона має на меті сприяння загоюванню виразки, ліквідацію запальних процесів. Виключаються страви, що довго затримуються в шлунку та мають на його слизову подразнюючий вплив (тваринні жири, рослинна клітковина) — стимулятори шлункової секреції (гострі страви, прянощі, міцні бульйони, гриби, чорна кава, шоколад). Дієта передбачає харчування 6−7 разів на добу. Страви повинні бути подрібненими, протертими, вареними, пареними. Рекомендовані молоко, вершки, телячі рибні парові котлети, хліб вчорашньої випічки, молочні продукти.

3. Медикаментозна терапія Оскільки головним етіологічним чинником у розвитку виразкової хвороби дванадцятипалої кишки вважають Helicobacter pylori і розвиток гіперацидного стану в шлунку, то лікування повинно включати засоби для зниження кислотоутворюючої функції шлунка та ерадикації H. pylori. На даний час запропоновано багато схем лікування, одну з яких буде доцільно застосувати в даному випадку.

I етап. Етіологічне. На сучасному єтапі найкрачий результат дає лікування блокаторами протонового насосу: кларитроміцином та метронідазолом.

1. Rp.: Tab. Klaritromycini 0,5 № 20

D.S. По 2 таблетки на день — 7 днів.

#.

2. Rp.: Tab. Metronidasoli 0,5 № 30

D.S. По 1 таблетці чотири рази на день — 7 днів.

#.

3. Rp.: Omeprasoli 0,02 № 30 in tab.

D.S. По 1 таблетці двічі на день — 7 днів.

Інгібітор протонового насосу.

#.

На ІІ етапі патогенетичному лікування доцільним буде застосування препаратів, що покращують репаративні процеси в слизовій шлунка та дванадцятипалої кишки.

4.Rp.: Tab. ''Maalox'' № 40.

D.S. По 1−2 таблетки через 20−45 хвилин після їди.

#.

5. Rp.: Almageli 170.0.

D.S. По 1−2 дозовані ложки 4 рази на день за 1.5 години до їжі.

#

6. Rp.: Tab. Misoprostoli 0,2 № 20

D.S. По 4 таблетки на день, після їди, протягом 6−8 тижнів.

#.

7. Rp.: Olei ex fructibus Hyppopheae 100 ml

D.S. По ½ столової ложки тричі на день за 15−20 хв до їди протягом 3−4 тижнів.

На III етапі, симптоматичному, лікування можна застосувати препарати, що впливають на процеси нейрогуморальної регуляції (седативні).

9. Rp.: T-rae Valeriane 30.0

D.S. по 30 крапель на ¼ склянки води 3 рази на день.

4. Рекомендоване курортне лікування в період ремісій — Моршин, Боржомі, Єсентуки.

5. Первинна профілактика: усунення нервового навантаження, негативних емоцій, важкої фізичної роботи.

6. Вторинна профілактика: з метою попередження загострення та прогресування хвороби—диспансерний нагляд за хворими, усунення куріння, алкоголю, нормалізація харчування.

Епікриз. Epicrisis.

Хворий Зозуля Володимир Павлович 30.03.1962 року народження, надійшовши на стаціонарне лікування 20.03.2002р. об 8 рік. 45 хв., у плановому порядку в ТМЛ № 3 зі скаргами на періодичні ниючі або ріжучі болі в епігастрії, які виникають переважливо через 2−2,5 години після іди, голодні та нічні болі, печію, здуття живота, загальну слабкість, поганий сон, схильність до закрепів, гіркоту в роті. Хворіє з 1999 року, коли вперше відчув ниючі болі в правому епігастрії, які посилювалися вночі. Пізніше приєдналась печія, нудота, блювота.

Об'єктивно: загальний стан незначно порушений. Шкіра і видимі слизові блідо-рожеві, чисті, вологість шкіри незначно підвищена. Пульс ритмічний, симетричний, 68/хв, задовільних властивостей. У легенях дихання везикулярне. Живіт звичайної форми, бере участь в акті дихання. При поверхневій пальпації в епігастральній ділянці, більше праворуч, виявлені локальна болючість та напруження прямих м’язів живота. Воротар пальпується у вигляді валика в області прямого м" язу живота на 3.5 см вище пупка у вигляді спазмованого тяжу, болючий. Праворуч від серединної лінії в епігастрії відмічається позитивний симптом Менделя. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний в усіх відділах живота. Симптом Пастернацького (-) з обох боків. Сечопуск вільний неболючий. Стілець нерегулярний, зі схильністю до закрепів, без патологічних домішок.

Проведено загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімічний аналіз крові (білірубін, Алат, Асат, глюкоза крові, загальний білок, сечовина), аналіз калу на яйця глистів, аналіз калу на скриту кров, дослідження секреторної функції шлунка, ЕФГДС з прицільною біопсією, УЗД органів черевної порожнини та заочеревинного простору. Виявлено активну виразку цибулини дванадцятипалої кишки. Супутньої патології не виявлено. Виставлено клінічний діагноз: Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, фаза загострення. Активна виразка задньої стінки цибулини дванадцятипалої кишки. Отримував лікування: дієта № 1, Омепразол (по 0,02 двічі на день — 7 днів, по 1 таблетці один раз на день — 4 тижня), Кларитроміцин (по 0,5 двічі на день — 7 днів), Метронідазол (по 0,5 чотири рази на день — 7 днів), Мізопростол (по 0,2 чотири рази на день, після їди, протягом 6−8 тижнів), Обліпихова олія (по ½ столової ложки тричі на день за 15−20 хв до їди протягом 3−4 тижнів). Після проведеної антибактеріальної та кислотознижуючої терапії стан хворого покращився, болі зникли, значно зменшилися диспепсичний та астено-вегетативний синдроми. Продовжує лікуванн. гастроцитопротекторами та репарантами. Рекомендовано дотримання дієти, регулярне харчування 5−6 разів на добу, уникати важкої фізичної праці, нервового перевантаження, не зловживати алкоголем та нікотином.