Вирозкові хвороби шлунку

Реферат на тему:

" Вирозкові хвороби шлунку"

За приблизними підрахунками, в Україні близько п’яти мільйонів чоловік потерпають від виразкової хвороби шлунка і/або 12-палої кишки, і рік у рік таких хворих стає більше.

Численними дослідженнями, проведеними в різних країнах, доведено: 95% хворих на гастрит і виразкову хворобу можна вилікувати, дотримуючись прийнятих у світі стандартів обстеження і схем лікування. Більшість же наших лікарів, як і раніше, переконані, що, одного разу захворівши, людина приречена лікуватися все життя.

Результати дослідження, проведеного на базі Національного медичного університету ім. О. Богомольця, приголомшують: жоден із п’ятисот хворих, які до того зверталися до лікарів, не був правильно обстежений і пролікований.

Цей випадок, що вкарбувався у пам’ять, стався три роки тому. Зателефонували стурбовані родичі і попросили терміново допомогти їхньому синові пройти обстеження у столичному гастроцентрі. Він хворий на виразку шлунка «зі стажем», де тільки не лікувався… Живе в близькому зарубіжжі. Приїхав в Україну погостювати, а тут його й прихопило, і то так, що ні підвестися, ні зітхнути. Боляче було дивитися на людину, аж почорнілу на обличчі. У гастроцентрі, де його обстежили, лікар підкликав мене до себе: «Хто він вам?» Мабуть, думав, що чоловік. «У нього рак. Потрібно терміново оперувати, — сказав напівпошепки. — Йому поки що про це раджу не говорити». Інші фахівці, до яких ми зверталися, також наполягали на операції.

Після декількох днів метань, переживань і консультацій нарешті пощастило знайти лікаря, який, провівши додаткове нескладне обстеження, призначив лікування. Через три тижні, після повторної гастроскопії, «раку» не виявили. Лікар, який займався пацієнтом, потім пояснив, що це була лімфома, головною «винуватицею» виникнення якої стала хелікобактерна інфекція. Так після курсу спеціальної терапії чоловік і думати забув про свою виразку. А йому ж хотіли видалити третину шлунка…

Чи можна вилікувати виразкову хворобу?

Дискусія на таку тему відбулася в рамках науково-практичної конференції «Еволюція в гастроентерології», організованої Національним медичним університетом ім.О.Богомольця й Українським товариством терапевтів.

Ось уже кілька років не вщухає пристрасна суперечка між прибічниками сучасних підходів до діагностики та лікування виразкової хвороби (ВХ) і тими, хто дотримується устояних (точніше, застояних) поглядів і застарілих методів лікування, зокрема хірургічних.

Захворювання шлунково-кишкового тракту, особливо хронічний гастрит, гастродуоденіт, рефлюксна хвороба, виразкова хвороба шлунка і 12-палої кишки, усе ще залишаються в Україні одними з найпоширеніших. За даними вітчизняних медиків, у нас налічується близько п’яти мільйонів хворих на виразку шлунка. Щороку реєструються десятки тисяч нових випадків захворювання, зокрема 2001 року виявлено близько 87 тисяч. І тенденція до збільшення кількості тих, хто потерпає від ВХ та її ускладнень, зберігається. Причини такого тривожного явища полягають не лише в тяжкому соціально-економічному стані країни, занепаді охорони здоров’я, відсутності коштів у пацієнтів на кваліфіковану медичну допомогу, неправильному харчуванні, хронічних стресах тощо. Як відзначали учасники конференції, головна проблема — відторгнення багатьма нашими лікарями та чиновниками від охорони здоров’я нових знань і прийнятих у світі стандартів лікування цих захворювань, схильність до старих підходів у обстеженні й лікуванні хворих. Водночас упродовж останніх десятиліть у світі відбулися докорінні зміни в розумінні причин і механізмів виникнення цих недуг, а також методів боротьби з ними. Як зазначалося вище: майже 95% хворих на хронічний гастрит і виразкову хворобу можна вилікувати, якщо дотримуватися міжнародно визнаних стандартів обстеження та лікування.

У нас про ці стандарти багато лікарів, особливо на периферії, знають лише з чуток, а то й узагалі не мають уявлення. Українські медики досі змушені керуватися наказами, прийнятими за часів СРСР. Слід зазначити, що Росія ще п’ять років тому затвердила «Стандарти діагностики та лікування хвороб органів травлення». Виходячи з міжнародної класифікації хвороб 10-го перегляду і 1-го Маастріхтського консенсусу (1996 р.), обстеження та лікування всіх пацієнтів із хронічним гастритом, хронічним гастродуоденітом і неускладненою ВХ рекомендовано проводити в амбулаторно-поліклінічних умовах, а не в стаціонарі. Наказом МОЗ Росії «узаконено» схеми лікування хелікобактерної інфекції.

У нас нічого такого не відбулося. Досі у спеціальній літературі, підручниках для українських медичних вузів дається визначення виразкової хвороби як «загального хронічного рецидивуючого захворювання із поліциклічним перебігом, схильного до прогресування, характерними особливостями якого є сезонні загострення, що супроводжуються виникненням виразкового дефекту в слизовій оболонці шлунка і/або 12-палої кишки та розвитком ускладнень, які загрожують життю хворого». Тобто про вилікування ВХ взагалі не йдеться. А у нас же п’ять мільйонів хворих на виразку шлунка, причому це люди переважно молодого і середнього віку. І, як уже зазначалося, кількість їх перманентно збільшується.

Бактерія як «рушійна сила» революції.

Хоча випадки смерті від виразкової хвороби відомі з часів Стародавнього Єгипту, ця недуга належить до «досягнень» цивілізації. Ще в першій половині XIX століття ВХ не була такою масовою, якою стала наприкінці XIX і особливо у XX столітті, коли всерйоз заговорили про її епідемію. І хоча на причини поширення виразкової хвороби існували й існують різні точки зору, в основному їх можна звести до наступного: міграція населення, скупчення великих мас народу на будовах капіталізму та комунізму, гуртожитки й комуналки, підприємства громадського харчування з їхньою антисанітарією, нервові перевантаження, неякісне і незбалансоване харчування, масове куріння, забруднення довкілля, застосування у виробництві й побуті токсичних речовин, пестицидів та багато іншого.

Чи спадало комусь на думку, що пептичну виразку можуть викликати бактерії? Ще наприкінці ХIХ століття під час патолого-анатомічних досліджень у краях виразки шлунка було виявлено спіралевидні бактерії. У двадцятих роках минулого століття німецький учений Конечний припустив: хронічний гастрит і виразкова хвороба мають інфекційну природу. Мікроорганізми в слизовій шлунка та 12-палої кишки знаходили багато дослідників, але наявність при цьому високої шлункової кислотності заводила їх у глухий кут. Адже тривалий час вважалося, що бактерії в кислому середовищі вижити не можуть. Тому й було зроблено висновок — усі мікроорганізми, виявлені морфологами в препаратах шлунка, потрапляють туди після смерті хворого.

З появою ендоскопічної техніки відкрилися нечувані раніше можливості в діагностиці та вивченні ВХ й інших патологічних станів шлунка і 12-палої кишки. Нові терапевтичні методи та стратегії сприяли швидкому загоєнню виразок і зникненню клінічних ознак захворювання. Проте не вдавалося досягти головного — зменшення рецидивів і ускладнень ВХ. Навпаки, кількість їх збільшувалася.

«Без кислоти немає виразки» — це положення тривалий час залишалося аксіомою. Проте хоч би як удосконалювалися фармацевтичні препарати, ВХ вилікувати повністю не вдавалося, вона продовжувала рецидивувати. Напевно, не тільки кислота, а й щось інше, висловлювали припущення дослідники, відіграє роль в етіології та патогенезі виразкової хвороби.

Відповідь на це запитання у 80-х роках знайшли два австралійських лікарі, Р. Уоррен і Б. Маршалл, які встановили, що одна з основних причин виникнення пептичних виразок — інфекція. Дослідження австралійців зробили справжню революцію в гастроентерології. Численні експерименти, проведені потім у різних країнах світу, переконливо засвідчили: бактерія, названа згодом Helicobacter pylori (Hp), трапляється у 100% хворих на хронічний гастрит і в більшості тих, хто потерпає від виразкових хвороб. Понад те, наявність Hp-інфекції у кілька разів збільшує ризик раку шлунка. До речі, 1994 року Міжнародне агентство з вивчення раку віднесло хелікобактерну інфекцію до канцерогенів I класу.

Подальші дослідження продемонстрували, що Hp — не лише одна з основних причин виникнення пептичної виразки, а й головний «ініціатор» її рецидивів. Починаючи з 80-х років минулого століття у лікуванні ВХ, асоційованої з хелікобактерною інфекцією, паралельно з кислотознижувальними засобами, почали широко застосовувати різноманітні комбінації антихелікобактерних препаратів. Досвід застосування такої терапії показав: ерадикація (знищення) інфекції дозволяє звести до мінімуму кількість рецидивів та ускладнень ВХ.

Уперше про те, що виразкову хворобу можна вилікувати, 90-го року заявив відомий голландський учений-гастроентеролог Г. Тутгат, опублікувавши на цю тему статтю в авторитетному журналі Lancet. В Україні аж до 1996 року ні про діагностику Hp-інфекції, ні про її ерадикацію, ні тим більше про вилікування ВХ і хронічного гастриту взагалі не йшлося. Та що казати — ще й сьогодні хворих досліджують з допомогою застарілих, малоінформативних і навіть небезпечних для здоров’я методик. Чого варті лише вимоги проводити щорічні повторні фракційні дослідження шлункового соку і рентгенографії шлунка з променевим навантаженням у 5 бер (це річний ліміт опромінення для працівника атомної станції) усім призовникам, у яких підозрювали чи виявляли виразкову хворобу!

Нині провідна роль хелікобактерної інфекції у виникненні та рецидивуванні пептичних виразок поза сумнівом. Проте і в баченні більшості наших лікарів, і у відповідних нормативних документах превалюють застарілі догми й стандарти. Сьогодні ця медична галузь в Україні фактично не регламентована. Щоправда, три роки тому вийшов «Збірник нормативно-директивних документів із охорони здоров’я», в якому, зокрема, зазначається, як повинен чинити лікар із хворими на пептичні виразки шлунка і 12-палої кишки. У переліку діагностичних обстежень немає навіть натяку на визначення Hp-інфекції. Рекомендований обсяг діагностичних і лікувальних заходів, як і в «старі добрі» часи, простий, невигадливий (дієтичне харчування, стіл № 1, кислотознижувальні засоби, рослинні вітамінні препарати, КХЧ-терапія тощо), і, як зазначили учасники конференції, не допоможе жодному хворому вилікуватися від ВХ. Медичну допомогу рекомендується надавати лише з другого рівня, тобто з терапевтичного стаціонару, де хворому з виразкою шлунка слід перебувати 25 днів, а з виразкою 12-палої кишки — 21. Та за цей час виразка встигне загоїтися і без лікування! (Недарма ж серед лікарів-гастроентерологів такий популярний вислів академіка В. Василенка: «Виразкова хвороба минає завдяки лікуванню, без лікування і всупереч лікуванню».) Як вважають спеціалісти, окрім затрат коштів і часу, таке лікування небезпечне й тим, що неускладнена ВХ згодом може перейти в ускладнену, і тоді вже для хворого залишається лише один шлях — до хірурга.

Кому пощастить більше і він одразу потрапить у спеціалізоване відділення міської чи обласної лікарні (третій і четвертий рівні надання меддопомоги), тут, окрім традиційного набору діагностичних процедур і лікувальних заходів, передбачене також обстеження на наявність Hp-інфекції і відповідна антибактеріальна терапія. Як ви вже, напевно, помітили, у лікувальних закладах, віднесених до другого рівня, хелікобактерною інфекцією не переймаються (нехай собі живе і розмножується). Що це — подвійні стандарти чи просте нерозуміння? Чи укорінена установка на те, що хворого потрібно лікувати і лікувати… Поки дихає.

За кордоном виразкову хворобу успішно лікують амбулаторно. У нас, як і раніше, — у стаціонарі. За спостереженнями спеціалістів, щонайменше половина пацієнтів гастроентерологічних відділень лікарень — хворі з неускладненою ВХ, яких можна було б лікувати в амбулаторно-поліклінічних умовах. Попри те, що в нас хворих на виразку шлунка лікують довго і начебто старанно, кількість ускладнень ВХ, зокрема кровотеч, збільшується. Чому? Учасники дискусії вважають, що лікують таких хворих найчастіше неправильно, за принципом «що хочу, те й призначаю». Оскільки наказів, які регламентують роботу лікаря-гастроентеролога, не існує. В Україні, як ніде у світі, залишається високою кількість невиправданих оперативних утручань при неускладнених пептичних виразках.

— Оперувати слід лише тих хворих, у кого виникли ускладнення, що не піддаються консервативному лікуванню, — вважає професор П. Фомін, зав. кафедрою госпітальної хірургії № 1 Національного медичного університету ім. О. Богомольця, керівник центру шлунково-кишкових кровотеч. — Це основний критерій для хірургічного лікування. Зауважу: останнім часом помітна тенденція до зниження хірургічної активності в Україні, зокрема у Києві вона знизилася в 3,5 разу. Цього вдалося досягти завдяки розробці і впровадженню консервативних методів лікування.

Точка зору ще одного хірурга, зав. кафедрою госпітальної хірургії № 2 Національного медуніверситету В. Короткого багатьом його колегам по скальпелю видалася досить сміливою:

— Сьогодні ми дотримуємося погляду, що оперувати треба лише ускладнені і дуже запущені виразки. Ми відмовилися від резекції шлунка і від ваготомії - це операції, які калічать. Коли ж хірургічного втручання уникнути не можна, намагаємося проводити так звані органозберігаючі операції. Ми дуже уважно стежимо за терапією виразкової хвороби і взяли «на озброєння» консервативне лікування. Досвід засвідчив: після оперативного втручання необхідно проводити консервативну терапію.

Що тут почалося!.. Деякі затяті противники сучасних поглядів на причини виникнення пептичної виразки та методи її лікування і чути не хотіли про якісь нововведення, мовляв, ми самі не ликом шиті, себто з ученими ступенями і професорськими званнями, і не треба нас учити, як лікувати. Однак річ не у взаємних обвинуваченнях і претензіях. Дискусія оголила всю гостроту питання, винесеного на спільне обговорення терапевтів, гастроентерологів та хірургів. Шкода, що серед її учасників не було представників Міністерства охорони здоров’я й Академії медичних наук. Хіба проблема, що зачіпає інтереси мільйонів людей, не заслуговує на увагу академічної науки? Невже керівництво медичної галузі найбільше стурбоване епідемією грипу та закупівлею протигрипозних вакцин (до речі, справа про вакцини перебуває зараз у прокуратурі)? Тож виникає і низка інших резонних запитань. Чи багато в Україні центрів та клінік, у яких лікують ВХ за сучасними технологіями, відповідно до міжнародних стандартів і рекомендацій? Чи скрізь є можливість належним чином обстежити хворого? Втім, про що можна говорити, якщо 60% ендоскопів і кабінетів діагностики безнадійно застаріли! Які вже тут міжнародні стандарти…

На думку професора В. Передерія, зав. кафедрою факультетської терапії № 1 Національного медичного університету ім. О. Богомольця, щоб поліпшити діагностику та лікування хвороб, викликаних Hp-інфекцією, необхідно перейти на міжнародно прийняті критерії діагностики, лікування та виліковування ВХ. Наступним важливим кроком має стати прийняття поетапної програми боротьби з Hp-інфекцією. Наразі практично ніхто не знає стану справ з поширеністю хелікобактерної інфекції серед різних груп населення, оскільки епідеміологічні дослідження такого роду взагалі не проводилися. Але для реалізації всього цього потрібно, щоб керівництво медичної галузі повною мірою усвідомило всю гостроту проблеми.

Залишається додати: недавно наказом МОЗ України введено в дію стандарти надання медичної допомоги гастроентерологічним хворим. Однак тих, хто поквапився зрадіти, ознайомившись із документом, спіткало розчарування: наказ хоч і новий, але стандарти залишилися старі. Самі себе перехитрили?..