История хвороби — шкірні хвороби (обмежена склеродермия)

Цей файл узятий із колекції Medinfo internet internet.

Е-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected].

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov.

Пишемо реферати на замовлення — e-mail: [email protected].

У Medinfo вам найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестов.

Заходите на internet — Російський медичний сервер для всех!

СПбГМА їм И. И. Мечникова.

Кафедра дерматовенерологии.

(зав дмн, профессор С.И.Дагилов).

Викладач кмн Т. В. Грибанова.

Історія хвороби x.

Діагноз: обмежена склеродермія, бляшечная форма.

Куратор Новиков Андрей.

Студент 446 групи 4 курса.

Лікувального факультета.

Санкт-Петербург 1998.

Паспортна часть.

1. ФИО: x 2. Вік: 72 року 3. Професія: пенсіонер 4. Місце проживання: Красногвардійський район 5. Дата надходження у клініку: 4.03.98 6. Діагноз: обмежена склеродермію бляшечная форма 7. Супутні захворювання: гіпертонічна хвороба, 2 ст. помірна гіпертонія. Жовчно — кам’яна болезнь.

Жалобы.

Скарги хворий на час вступу: хвора пред’являє скарги зміни шкіри у області життя й грудях, і верхню частину нижніх кінцівок, що супроводжуються почуттям стягивания.

Анамнез заболевания.

Вважає себе хворий з грудня 1998 року, коли вперше відзначила зміни шкіри у області нижніх відділів живота: з’явилися белесовато — рожеві плями плотноватой консистенції. Хвора неспроможна назвати причину даних змін. Хвора його до лікаря не зверталася, намагалася лікуватися сама (використовувала різні мазі). Проте, лікування виявилося неефективним: процес поширився галузь грудях. У 1998 року з тими скаргами хвора звернулася до терапевта до поліклініки за місцем проживання. Терапевт направив хвору в ШВД надворі Софії Ковалевської. Після консультації в ШВД хворий було призначено терапія, куди входили в собі різноманітні мазі. З іншого боку хворий рекомендували звернутися у клініку шкірних хвороб СПбГМА їм І. І. Мечникова. Вочевидь, призначений лікування виявилося малоефективним і 21 січня 1998 року хвора звернулася за консультацією на кафедру шкірних хвороб СПбГМА. Хвору консультувала доцент кафедри Пирятинская У. А. Хворий була запропонована госпіталізація від якої вона відмовилася. Відтоді хвора відзначила прогресування хвороби: плями придбали коричнюватий відтінок і поширилися на верхні відділи нижніх кінцівок. У зв’язку з цим хвора погодилася на планову госпіталізацію і 4.03.98 року госпіталізована у клініку шкірних хвороб лікарні Петра Великого.

Анамнез жизни Родилась у Ленінграді. Росла і розвивалася нормально. Закінчила середню школу. З 20 років працювала різноробочою на будівництві до 1981 року. З 1981 року на пенсії. Перенесені захворювання. З 1976 року — гіпертонічна хвороба, 2 стадія помірна гіпертонія. З 1980 року — жовчно-кам'яна хвороба. Акушерско — гінекологічний анамнез: менструації з 12 років, регулярні, стрімкі. Вагітність в 25 років. Менопауза з 51 року. Гінекологічні захворювання заперечує. Сімейний стан: заміжня, має дочка (47 років). Спадкоємність не обтяжена. Звичні інтоксикації заперечує. Професійні шкідливості: робота пов’язана з важкими метеорологічними умовами (переохолодження). Эмоционально-психический статус: хвора перенесла 2 важких нервових потрясіння: в 1993 року й у 1995 року, пов’язані з смертю близьких родичів. Аллергологический анамнез: На запахи, харчові продукти, лікарських препаратів і хімічні речовини алергічні реакції заперечує. Епідеміологічний анамнез: Туберкульоз, гепатити, тифы, малярію, дизентерією і захворювання заперечує. Контакту з лихорадящими хворими контакту вони мали. Останні 0,5 року під межі З — Петербурга й Ленінградської області не виїжджала. Операцій переливання крові був. Контакту з ВІЛ — інфікованими не мала. Страховий анамнез: пенсіонер з 55 років .

Об'єктивні данные.

Стан хворий задовільний. Свідомість ясне. Становище активне. Статура правильне. Нормостенический тип конституції. Шкірні покрови: звичайного пофарбування, чисті, сухі. Тургор збережено. Потовиділення і салоотделение гаразд. Дермографизм не змінено. Волосся густі, сухі, блискучі, не січуться. Тип оволосения відповідає підлозі, і віку. Нігті овальної форми, ламкість, деформація ногтевых платівок відсутня. Видимі слизові оболонки блідо — рожевого кольору. Підшкірно — жирова клітковина розвинена помірковано, розподілено рівномірно. Набряків немає. Товщина підшкірно — жировій складки у сфері пупка 2,5 див, у сфері лопаток 0,7 див. Периферичні лімфатичні вузли: потиличні, околоушные, підщелепні, над і подключичные, пахвові, кубитальные, пахові, підколінні - не збільшено, безболісні, звичайній щільності, рухливі. М’язовий корсет розвинений добре, тонус і сила м’язів збережені, однакові з обох сторін. Кістки не деформовані, суглоби правильної форми, руху на них же в обсязі, безболісні. Пульс ритмічний частотою 70 задовільно на хвилину, не напружений. При перкусії ліва кордон відносної серцевої тупості в розмірі 5 і 4 м/р лише на рівні лівої среднеключичной лінії. При аускультації тони серця чисті, ясні. АТ 130/70 При перкусії межі у легень у нормі. При аускультації подих везикулярне. Побічних дихальних шумів немає. Слизова щік, губ, твердого неба рожевого кольору. Десни чисті, рожеві, звичайній вологості. Є кареозные зуби, слизова мигдалин звичайного кольору. Живіт м’який, безболісний. Печінка не пальпируется. Нирки не пальпируются, симптом поколачивания негативний по обидва боки. Психічне стан без особливостей. Зрачковые і сухожилкові рефлекси збережені, однакові по обидва боки. Шкірна чутливість збережена. Патологічні рефлекси і тремор кінцівок отсутствуют.

Дерматологічний статус.

Процес обмежений. Шкіра змінена у сфері живота, молочних залоз, попереку, проксимальных відділів верхніх і нижніх кінцівок, соціальній та області пальців рук. У сфері живота шкіра має белесовато-желтый колір з восковидным відтінком, щільною консистенції. На гладкою, блискучої поверхні зміненої шкіри відсутні пушковые волосся, салоотделение і потовиділення .На шкірі молочних залоз визначаються плями рожевою забарвлення щільною консистенції розміром: справа 7 8, зліва 7 10 див. У сфері нижньої третини плеча на внутрішній стороні справа й зліва відзначаються ущільнення шкіри. Шкіра у цій області має жовтувато — білу забарвлення. Салоотделение і потовиділення в цій галузі відсутні. Шкіра у сфері дистальных відділів верхніх кінцівок (у сфері пальців) истончена, ущільнена, має белесоватую забарвлення, морщиниста. У сфері попереку визначаються атрофічні зміни із боку шкіри: плями мають розмір 5 — 4 див зліва і трьох — 6 див в діаметрі справа мають світло — коричневе забарвлення, шкіра у цій галузі истончена, морщиниста. Салоотделение і потовиділення, пушковые волосся на зміненої шкірі отсутствуют.

Диференціальний диагноз.

Обмежену склеродермию диференціюють з недифференционной формою лепры, вітіліго, удаваної лейкодермой. Вітіліго має як чітких меж, що особливо видно при наявності гиперпигментированной зони навколо витилигинозного плями. Поверхня плям гладка без атрофії і шелушения, вони найчастіше локалізуються на шкірі обличчя й області обличчя і кінцівок. Плями розташовуються симетрично, відсутня пиломатозный рефлекс, вони зберігаються довго без розвитку ущільнення, що відрізняє їхнього капіталу від плям при бляшечной склеродермии. При недиференційованої лепрі зміни на шкірі представлені плямистими висипаннями, які можна эритематозными з різними відтінками (від рожевого до синюшного) і гипопигментными. У сфері плям больова, тактильна і температурна чутливість знижено. Хибна лейкодерма виникає дома колишніх осередків отрубевидного позбавляючи, псоріазу в хворих, піддавалися сонячному чи ультрафіолетовому опроміненню. На відміну від склеродермии ці плями немає ущільнення і зникають після ослаблення засмаги. Системна (чи дифузна) склеродермія характеризується розвитком продромальных явищ у вигляді спільного недомагания, артралгий, підвищення температури, підвищену чутливість до холоду, слабкість. Поразка шкіри починається з кінцівок або особи. Обличчя стає маскообразным, з’являються телеангиоэктазии. У заключній стадії склеротичний процес поширюється на підшкірну клітковину, м’язи, слизові, що зумовлює скруті рухів, міміки, звуження ротового отвори. З іншого боку, при системної склеродермии йде поразка внутрішніх органів прокуратури та передусім страждають почки.

Остаточний діагноз і лікувати його обоснование.

На підставу скарг хворий (хвора пред’являла скарги зміну забарвлення і щільність шкіри у області грудях, живота, верхніх відділів нижніх кінцівок, що супроводжуються почуттям стягування), даних анамнезу захворювання (вважає себе хворий з грудня 1997 року, коли вперше відзначила зміни із боку шкіри бічних відділів живота (зміни забарвлення і щільність), у грудні 1998 року консультувалася в ШВД й у клініці шкірних хвороб СПбГМА. Процес прогресував й у березні ц.р. хвора в плановому порядку було госпіталізована у клініку шкірних хвороб СПбГМА), даних анамнезу життя (до 1981 року хвора працювала різноробочою. Трудова діяльність хворий пов’язана з роботою на свіжому повітрі. У 1993 і 1995 роках хвора перенесла 2 важких нервових потрясіння), даних дерматологічного статусу (визначаються зміни шкіри обмеженого характеру у області живота, молочних залоз, попереку, проксимальных і дистальных відділів верхніх кінцівок: шкіра ущільнена і змінена її забарвлення (від блідо-рожевої з жовтуватим відтінком на животі до коричнюватої у сфері попереку. У сфері молочних залоз, і навіть попереку шкіра змінена як плям, причому зміни у області попереку носять атрофічний характер) можна поставити діагноз обмеженою склеродермии, бляшечной форми. Супутні захворювання: гіпертонічна хвороба, 2 стадія, помірна гіпертонія. Жовчно — кам’яна болезнь.

Етіологія і патогенез заболевания Этиология невідома. Чинники, провокують захворювання: стрес, інфекційних захворювань, фізичні чинники (переохолодження, інсоляція, вібрація), хімічні факторы.

Патогенез: Склеродермія — мультифакториальное захворювання. Визначається зв’язку з певними генотипами H L A. Важливим в патогенезі є функціональні порушення фібробластів. У розвитку дерматоза грають роль аутоімунні реакції до коллагену, пов’язані з вираженої антигенної «коллагновой стимуляцією». Певну роль грають різні ендокринні, неврологічні і обмінні порушення, яких відносять до що його факторам.

Патоморфология.

Захворювання проходить 3 стадії: набряк, индурация, атрофія (але з рубцеве). У початковий період відзначається запальний інфільтрат навколо судин дерми і підшкірній клітковини, що з лімфоцитів. Стінки судин отечны і инфильтрированы, ендотелій пролиферирует. Дистрофія колагенових волокон проходить 3 стадії: мукоидное, фибриноидное набухання, фибриноидный некроз. Надалі першому плані виходять атрофічні изменения.

Індивідуальний план лечения.

1. Режим праці та відпочинку 2. Лидаза 64 од. через день курсом 30 ін'єкцій 3. 1 АТФ внутримышечно курс 10 ін'єкцій 4. Вітаміни У 5. Препарати нікотинової кислоти 6. Санаторно — курортне лікування 7. ЛФК Наружная терапія 5% метилурациловая мазь 100 р +15 мл вітаміну А, 120 ОД лидазы, 5 мл димексида. Усе це наноситься на осередки поражения.

Библиография.

1. Кафедральні лекцій з дерматовенерології. 2. Ю. К. Скрипкин та інші Шкірні і венеричні хвороби М, Медицина .

1995 3. Шкірні і венеричні хвороби під ред. академіка Шапошникова М,.

Медицина 19 895 4. Машковский М. Д. Лікарські кошти, Харків «Торсинг», 1997.