Методи фізичної реабілітації в амбулаторній хірургії

Зміст

Вступ Глава І. Методи фізичної реабілітації в амбулаторній хірургії (аналіз літературних даних) Розділ 1. Методи фізичної реабілітації

1.1 Лікувальна фізична культура

1.2 Масаж

1.3 Фізіотерапія Розділ 2. Приватні методики фізичної реабілітації в амбулаторній хірургії

2.1 Фізична реабілітація хворих прооперованих з приводу захворювань органів черевної порожнини на поліклінічному етапі

2.2 Фізична реабілітація при пораненнях та ранах

2.3 Фізична реабілітація при травмах та пошкодженнях кисті

Глава ІІ. Власна дослідницька робота Розділ 1. Загальна характеристика піддослідних Розділ 2. Методи проведення дослідження

2.1 Методи збору досліджуваних даних

2.2 Математико-статичний метод обробки даних, отриманих в ході експерименту за Ст’юдентом Розділ 3. Хід дослідження

3.1 Комплекси лікувальної фізичної культури

3.2 Фізіотерапевтичні процедури Розділ 4. Обговорення отриманих даних Висновок Рекомендації

Список використаної літератури

Додатки

Вступ

Більшість хворих із приводу різних захворювань спочатку звертаються в поліклініку, амбулаторію, де починається перший етап лікування цих захворювань. Відомо багато хвороб, які можна лікувати і вилікувати амбулаторно.

Хірург у поліклініці, амбулаторії займається лікуванням хворих з ушкодженнями м’яких тканин і кіст; із захворюваннями периферичних судин (артерій і вен) і їхніх наслідків; із захворюваннями прямої кишки, хребта, суглобів, стоп і інших хвороб. Недоліком лікування захворювань амбулаторно є те, що лікар не має можливості погодинного спостереження за хворими, так само обмежений у використанні спеціальних методів дослідження. Тому результат лікування цих захворювань залежить від лікувальної тактики обраної лікарем, а так само і застосування засобів і методів фізичної реабілітації, використання яких останнім часом стає усе більш актуальним.

У своїй роботі ми розглянемо захворювання, що найбільше часто зустрічаються в практиці амбулаторної хірургії, особливо зупинимось на ушкодженнях та захворюваннях кисті (травми, опіки кисті), методи і способи фізичної реабілітації і можливості їхнього використання на даному етапі

Ціль нашої роботи — вивчити методи та засоби фізичної реабілітація, які можна використовувати при амбулаторному лікуванні хірургічних хворих з патологією кисті.

Об'єктом дослідження є функціональний стан суглобів кісті, об'єм рухів у них, які ми будемо вимірювати у градусах та динамометрія кисті.

Гіпотеза — ми припустимо, що використання методів фізичної реабілітації, буде сприяти швидкому відновленню функціонального стану суглобів кисті при її травмах та захворюваннях.

Глава І. Методи фізичної реабілітації в амбулаторній хірургії

(аналіз літературних даних)

Розділ 1. Методи фізичної реабілітації

1.1 Лікувальна фізична культура

Основним засобом ЛФК є фізичні вправи, застосовувані відповідно до задач лікування, з обліком етіології, патогенезу, клінічних особливостей, функціонального стану організму, ступеня загальної фізичної працездатності.

Лікувальна фізкультура:

1. природний біологічний метод, тому що використовує властивому організму функцію руху;

2. метод неспецифічної терапії, але в той же час окремі види вправ можуть впливати на визначені функції організму;

3. метод патогенетичної терапії, у зв’язку з можливістю фізичних вправ впливати на реактивність організму;

4. метод активної функціональної терапії, тому що пристосовує організм хворого до фізичних навантажень, що підвищуються;

5. метод підтримуючої терапії на етапах медичної реабілітації в людей літнього віку;

6. метод відбудовної терапії в комплексному лікувань хворих.

7. характерною рисою ЛФК є процес тренування хворих фізичними вправами.

Розрізняють загальне і спеціальне тренування:

1. загальне тренування спрямоване на оздоровлення, зміцнення організму хворого за допомогою загально-зміцнювальних вправ;

2. спеціальне тренування здійснюється вправами, що цілеспрямовано впливають на уражений орган, область травми.

В амбулаторній хірургії лікувальна фізична культура використовується як засіб фізичної реабілітації післяопераційних хворих на поліклінічному етапі реабілітації та як засіб фізичної реабілітації на ранньому етапі реабілітації при деяких захворюваннях.

По виписці зі стаціонару в хворих продовжується відновлення порушеної функціональної діяльності оперованих органів, рухливості й еластичності операційного рубця. М’язи черевного преса ще залишаються ослабленими, особливо в облич літнього і старечого віку, що підтверджується даними електроміографії. У поліклінічному періоді можливий виникнення спайок у черевний порожнині, гіпостатичних пневмоній, тромбоемболії галузей легеневої артерії; значно змінюється секреція і моторика шлунка.

Основними задачами лікувальної гімнастики на поліклінічному етапі реабілітації є: закріплення досягнутих результатів лікування, отриманих у стаціонарі; подальша активізація функціональної діяльності травного тракту; зміцнення м’язів черевного преса; тренування серцево-судинної і дихальної систем; закріплення ефекту хірургічного лікування у віддалений термін. У поліклінічному періоді застосовують ті ж фізичні вправи, які використовувалися на останньому етапі перебування в стаціонарі.

Часто хірургу амбулаторії (поліклініки) приходиться мати діло з хворими на опіки та відмороження різних ступенів. Усім хворим незалежно від ступеня опіку, його локалізації і площі поразки показана ЛФК.

Протипоказаннями для ЛФК на поліклінічному етапі є: небезпека кровотеч (якщо опіки локалізуються в області магістральних судин); підозра на сховані кровотечі.

Задачі ЛФК на поліклінічному етапі:

1) нормалізація діяльності ЦНС, ССС і дихальної системи;

2) профілактика ускладнень (пневмонії, тромбозу, атонії кишечнику);

3) поліпшення трофічних процесів в ушкоджених тканинах;

4) збереження рухливості в суглобах ушкоджених сегментів тіла;

5) попередження порушень функції в неуражених кінцівках (профілактика контрактур, атрофії м’язів, що стягають фляків).

Різна локалізація опіку, неоднакові глибина і площа поразки, різноманіття індивідуальних клінічних проявів не дозволяє використовувати в клініці які-небудь типові комплекси лікувальної гімнастики. Однак існують загальні положення при застосуванні ЛГ при опіках.

На початкових етапах увагу необхідно приділити положенню хворого. Спочатку сам потерпілий приймає позу, що зменшує болючі відчуття, але при цьому створюється, як правило, порочне і невигідне для функціонального лікування положення (приведення руки до тулуба, згинання у великих суглобах і т.п.), тому що поступово воно закріплюється і контрактура в міру загоєння раней і розвитку рубцювання перетворюється в дерматогенну, м’язову чи сухожильну. Так, наприклад, опіки в області плеча часто викликають контрактуру яка приводить у плечовому суглобі, тому з перших днів після опіку плечу додають положення максимального відведення. При опіках кисті після виконання вправ на розведення пальців необхідне наступне їхнє укладання.

Особливу роль у профілактиці розвитку контрактури грають спеціальні вправи. Вони можуть виконуватися чи активно пасивно, з полегшених вихідних положень, у похилих площинах, з використанням гамачків для підвішування кінцівок і т.д. Якщо виконання динамічних спеціальних вправ неможливо, застосовуються статичні й ідеомоторні. Раннє і систематичне виконання спеціальних вправ сприяє загоєнню опікових раней, попереджає розвиток контрактур і м’язових атрофій.

Гарний ефект в опікових хворих дає гідрокінезотерапія. Виконання вправ у теплій ванні (36−38°С) дозволяє використовувати невелику силу атрофованих м’язів і тим сприяти профілактиці різних видів контрактур.

Задачі і методика лікувальної фізичної культури при відмороженні будуються по тим же принципам, що і при опіках. Заняття ЛФК спрямовані на профілактику ускладнень, поліпшення кровообігу у відморожених ділянках тіла з метою активізації регенеративних процесів, на підготовку хворого до операції по пересадженню тканин. [1, 2, 3, 4, 5, 10]

1.2 Масаж

Оперативні втручання нерідко супроводжуються виникненням різних післяопераційних ускладнень, велика частина яких є результатом функціональних порушень серцево-судинної діяльності й органів дихання. Післяопераційний період, як відомо, характеризується надзвичайною нестійкістю функціональних показників органів дихання і кровообігу. Тому швидкість і повноцінність відновлення здоров’я хворих після операції залежить від компенсаторної перебудови всіх органів і систем, особливо органів дихання і кровообігу. Природно, що ця перебудова може бути досягнута не тільки медикаментозною терапією, але і застосуванням загального масажу на поліклінічному етапі реабілітації.

Пасивний постільний режим викликає уповільнення кровоі лімфотока, атрофію м’язів, застійні явища в легень, порушення легеневої вентиляції й інші явища, що сприяють виникненню післяопераційних ускладнень. Масаж на відміну від лікувальної фізкультури не вимагає вольової напруги хворого і є самою ощадливою формою підвищення загального тонусу організму.

Задачі і дія масажу: задачами масажу є загальний вплив на організм хворого, підвищення загального тонусу, поліпшення кровообігу, подиху, стимулювання регенеративних процесів і попередження ряду післяопераційних ускладнень. Під впливом масажу прискорюється кровоі лімфоток, ліквідуються застійні явища в легких і паренхіматозних органах, завдяки цьому поліпшуються трофічні процеси в м’язах, прискорюються окислювально-відновні процеси, підвищується температура шкіри і знижується температура тіла, поліпшується функція шлунково-кишкового тракту. Масаж оказує тонізуючу дію на центральну і периферичну нервову, серцево-судинну систему, знижує психогенне гальмо, що часто виникає після важких операцій, оказує тонізуючу дію на нервопсихічну сферу. Після масажу в хворого з’являються позитивні емоції, що піднімають настрій, створюють впевненість в успішному результаті лікування.

Показання до загального масажу: загальний масаж показаний після великих оперативних утручань під ендотрахеальним наркозом, особливо обличчям літнього і похилого віку, ослабленим основним захворюванням.

Протипоказання до загального масажу: гостра серцево-судинна недостатність (інфаркт міокарда, зниження коронарного кровообігу, крововтрата, набряк легень), емболія легеневої артерії, ниркова і печіночна недостатність, розповсюджені гострі шкірні алергійні реакції.

При резекції товстої кишки з накладенням калостоми масаж живота не проводять. Не слід проводити масаж живота при нефректомії з приводу раку бруньки через можливу кровотечу. При операціях на шлунково-кишковому тракті не використовують прийоми площинного погладжування і розтирання через серединний розріз. Після масажу черевної стінки хворий дихає животом. Не проводять масаж живота при грижесічинні й апендектомії. [2, 6]

1.3 Фізіотерапія

На поліклінічному етапі реабілітації використовують наступні методи фізіотерапії.

Фізіотерапія при лікуванні ран та поранень. В амбулаторній хірургії лікуються рани та поранення які мають не глибокий та малий характер ураження.

Бактерицидні методи: КУФ-опромінення, місцева аероіонотерапія, аероіонофорез антибактеріальних препаратів, електрофорез антибактеріальних препаратів, місцева аерозольтерапія антибактеріальних препаратів, місцева дарсонвалізація (іскровий розряд), місцеві ванни з перманганатом калію.

Протизапальні методи: УВЧ-терапія, СУФ-опромінення (еритемні дози), червона лазеротерапія.

Іммуностимулюючі методи: ЛОК, високочастотна магнітотерапія, загальне СУФ-опромінення (суберитемні дози), ДУФ-опромінення.

Аналгетичні методи: локальна кріотерапія, СУФ-опромінення (еритемні дози), зовнішня аерозольтерапія (анестетиків), діадинамо-, ампліпульстерапія, електрофорез анестетиків, електросонтерапея, ТЭА.

Репаративно-регенеративні методи: місцева дарсонвалізація, інфрачервона лазеротерапія, СУФ-опромінення (гипереритемні дози), СВЧ-терапія, низькочастотна магнітотерапія, високочастотна магнітотерапія (місцево), електрофорез вітамінів, грязьових препаратів, метаболітів, адреналіну, некогерентне монохроматичне опромінення, парафіно-, оксигенобаротерапія, пов’язки з фотоактивованими оліями.

Фібромодулюючі методи: ультразвукова терапія, ультрафонофорез дефибронізуючих препаратів (йоду, лідази), пелоідотерапія, електрофорез розчинів йоду, лідази, апіфора, пілоідина, гумізоля, димексиду, еластолетина, лізоциму.

Судинорозширювальні методи: інфрачервоне опромінення, електрофорез вазоділятаторів.

Фізичні методи лікування рубців і контрактур.

Трофостимулючі методи: низькочастотна електротерапія, інфрачервона лазеротерапія, місцева дарсонвалізація (тихий розряд).

Фібромодулюючі методи: пелоідо-, парафіно-, озокеритотерапія, йодо-бромні ванни.

Дефіброзуючі методи: ультрафонофорез ферментних препаратів, електрофорез дефібрізуючих препаратів, компреси з димексидом і ферментними препаратами.

Судинорозширювальні методи: компрес що зігріває, СУФ-опромінення в еритемних дозах.

Протисверблячі методи: електрофорез антигістаміних препаратів, місцева дарсонвалізація (іскровий розряд).

Міостимулючі методи: електроміостимуляція, інтерференцтерапія.

Фізичні методи лікування опіків (опіки 1−2 ст., малої площі ураження).

Аналгетичні методи: СУФ-опромінення (еритемні дози), діадинамо-, ампліпульстерапія, транскраніальна електроаналгезія, електрофорез знеболюючих препаратів, ультрафонофорез знеболюючих препаратів, аероіонофорез анальгетиків.

Бактерицидні методи: електрофорез антибактеріальних препаратів, аероіонотерапія, аероіонофорез антибактеріальних препаратів, місцева дарсонвалізація, КУФ-опромінення.

Протизапальні методи: УВЧ-терапія, СВЧ-терапія, червона лазеротерапія, СУФ-опромінення в еритемних дозах, аерозольтерапія глюкокортикостероїдів.

Імуностимулючі методи: ЛОК, СУФ-опромінення (суберитемні дози), ДУФ-опромінення, високочастотна магнітотерапія тимуса геліотерапія, АУФОК.

Некролітичні методи: електрофорез протеолітичних ферментів, аероіонофорез ферментних препаратів.

Дезінтоксікаційний метод: питні мінеральні води.

Антигіпоксичні методи: оксигенобаротерапія.

Репаративно-регенеративні методи: інфрачервона лазеротерапія, електрофорез і аероіонофорез вітамінів і біостимуляторів (аскорбінова кислота, алое, пелоидин, гумизоль), місцева дарсонвалізація («тихий» розряд), високочастотна магнітотерапія, трансцеребральна УВЧ-терапія, некогерентне інфрачервоне монохроматичне опромінення.

Судинорозширювальні методи: інфрачервоне опромінення, електрофорез вазоділятаторів.

Вегетокоригуючі методи: діадинамоі ампліпульстерапія на сегментарні паравертебральні зони.

Фізичні методи лікування відморожень (1−2 ступеню).

Аналгетичні методи: СУФ-опромінення (еритемні дози), діадинамо-, ампліпульстерапія, електрофорез і ультрафонофорез знеболюючих препаратів, аероіонофорез анальгетиків.

Бактерицидні методи: електрофорез і аероіонофорез антибактеріальних препаратів, аероіонотерапія, місцева дарсонвалізація, КУФ-опромінення.

Протизапальні методи: УВЧ-, СВЧ-терапія, червона лазеротерапія, Суф-опромінення (еритемна доза), аерозольтерапія глюкокортикостероїдів, інфрачервоне опромінення.

Імуностимулюючі методи: ЛОК, АУФОК, СУФ-опромінення (суберитемні дози), ДУФ-опромінення, високочастотна магнітотерапія тімусу, геліотерапія.

Некролітичні методи: електрофорез протеолітичних ферментів, аероіонофорез ферментних препаратів.

Гіпокоагулюючі методи: електрофорез антикоагулянтів, НЧ-магнітотерапія, ЛОК, інфрачервона лазеротерапія.

Дезінтоксікаційні методи: лікування мінеральними водами.

Антигіпоксичні методи: оксигенобаротерапія.

При лікуванні забитих місць м’яких тканин широко застосовують фізичні методи лікування. Для зменшення болю і прискорення розсмоктування крововиливу, у першої годинник після травми рекомендується ультрафіолетове опромінення області забитого місця в еритемній дозі. Застосування цього методу в наступні дні доцільно тільки, якщо мається садно шкіри, що під дією ультрафіолетового опромінення швидше епітелізується. При неушкодженій шкірі, через добу після травми, застосовують електрофорез уртикаріогенних речовин.

Широко застосовується при лікуванні забитих місць м’яких тканин парафін. Парафінові аплікації зменшують хворобливість і сприяють розсмоктуванню крововиливу. Парафінолікування потрібно починати до кінця першої доби після травми і продовжувати після поновлення функції ушкодженого органа. Якщо забите місце хворобливе, то через 20−30 хвилин після парафінових аплікацій раціонально призначити електрофорез новокаїну по Парфенову.

У наступному при наявності набряку показані електросвітлові ванни.

Спостереженнями останнього років установлена висока терапевтична ефективність раннього застосування діадинамичної терапії при забитих місцях: використовується сполучення однотактного і двотактного струмів у «короткому періоді» .

При забитих місцях м’яких тканин показане застосування індуктотермії з 4−5-го дня після травми. Потрібно уникати інтенсивного впливу струму, що може привести до параосальної осифікації в м’язах, особливо в перші дні після травми.

В останні роки при лікуванні забитих місць м’яких тканин почали застосовувати СВЧ-терапію за допомогою генератора «ЛУЧ-58». При її застосуванні форму хвилеводу варто вибирати в залежності від локалізації поширеності ушкодження.

Як і при застосуванні індуктотермії, вплив полем СВЧ варто проводити не викликаючи в хворого відчуття значного тепла. [7, 8]

Розділ 2. Приватні методики фізичної реабілітації в амбулаторній

хірургії

2.1 Фізична реабілітація хворих прооперованих з приводу

захворювань органів черевної порожнини на поліклінічному етапі

Протягом місяця після виписки зі стаціонару хворої знаходиться під спостереженням лікаря поліклініки (амбулаторії); надалі можливо санаторне чи курортне лікування, де продовжується цілеспрямована фізична реабілітація.

Задачі ЛФК в поліклінічному періоді: закріплення досягнутих результатів лікування, отриманих в умовах стаціонару; подальша активізація функції травного тракту; нормалізація моторної функції шлунка; зміцнення м’язів черевного преса; тренування серцево-судинної і дихальної систем; вироблення правильної ходи і постави, відновлення виробничих і побутових навичок.

У комплекс рухової терапії включають фізичні навантаження для м’язів черевного преса, що сприяють їх зміцненню, формуванню гарного рухливого післяопераційного рубця. У результаті м’язових скорочень відбувається періодична зміна внутрішньочеревного тиску, що забезпечує механічну стимуляцію моторно-секреторної функції шлунково-кишкового тракту. Виконують фізичні вправи для м’язів черевного преса в різних положеннях (стоячи, сидячи, лежачи): з вихідного положення стоячи — нахили вперед і в сторони, повороти тулуба; у положенні лежачи на спині - вправи, зв’язані зі згинанням, підніманням і відведенням убік ніг. Застосовують також дієто-, механоі трудотерапію, різні фізіотерапевтичні процедури.

Дуже ефективні в цей період піші прогулянки, тому що ходьба підсилює обмінні процеси, активізує моторно-секреторну функцію шлунково-кишкового тракту, тренує серцево-судинну, дихальну й інші системи, формує правильну поставу. Під час занять варто уникати різких рухів і сильної напруги, що особливо супроводжуються напружуванням і затримкою подиху. Тривалість занять фізичними вправами в постгоспітальний період 45−50 хв.

Після операції на органах, розташованих у верхньому відділі черевної порожнини, протягом року необхідно дотримувати обмеження в підйомі ваги й уникати великих фізичних навантажень: вагу носити в двох руках до 3 кг у кожній, наприкінці одного року — можна збільшити до 5 кг. Протягом зазначеного часу варто особливо остерігатися кашлю, чихання, напружування при запорах, не піднімати вагу перед собою. Це може привести до різкого підвищення внутрішньочеревного тиску (феномен Вальсальви) і розвитку післяопераційних чи рецидивуючих гриж. У крайніх випадках необхідно дотримувати область операційної рані рукою, носити бандаж чи спеціальний пояс.

З огляду на, що в постгоспітальний період хворий займається фізичною реабілітацією в основному самостійно, йому необхідно перед випискою розробити програму фізичних тренувань і прищепити навички самостійних занять фізичними вправами. Пацієнт повинний уміти контролювати величину фізичного навантаження по частоті серцевих скорочень, фізіологічної кривої пульсу і суб'єктивних відчуттів.

Фізичні фактори в комплексній реабілітації.

Фізична реабілітація вимагає комплексного підходу для попередження ранніх післяопераційних ускладнень, максимально повного відновлення порушених функцій і найшвидшого повернення оперованих до трудової діяльності. Тому поряд з ЛФК важливий вибір і послідовність застосування інших засобів і методів фізичної терапії.

Бальнеотерапія. Після виписки хворого зі стаціонару в поліклінічних умовах призначають питні мінеральні води (Смірновська, Боржомі, Свалява, Поляна квасова, Єсентуки № 4). Води усередину звичайно застосовують у підігрітому виді до 38 °C, починаючи з ¼ склянки, потім обсяг збільшують до ½, ¾ склянки 3−4 рази в день (за 30−40 хв. — послу резекції шлунка, за 60 хв. — послу органозберігаючих операцій і селективної проксимальній ваготомії).

Рекомендують поряд із прийомом мінеральних вод усередину призначати бальнеотерапію у виді ванн. Найчастіше використовують радонові чи хвойно-радонові ванни (температура 36−37 °С) тривалістю 8−12 хв. Курс лікування 8−10 процедур (через день). Установлено, що реабілітаційний ефект бальнеотерапії підсилюється при сполученні з лікувальною гімнастикою, дієтичним харчуванням і грязелікуванням.

Грязелікування. Відомо, що грязелікування є одним з найбільш ефективних методів фізичної терапії. Хворим, призначають комплексне лікування з застосуванням грязьових аплікацій чи електрофорези лікувальної грязі (через 2,5−3 міс — на постгоспітальному етапі).

Грязелікування і бальнеотерапія протипоказані хворим, оперованим із приводу виразкової кровотечі, пацієнтам, у яких розвилася післяопераційна кровотеча, а також при пневмонії і наявності інших ускладнень.

Фізіотерапія. У комплексному відбудовному лікуванні на кожнім післяопераційному етапі призначають різні фізіотерапевтичні процедури (електрофорез, індуктотермію, гальванізацію, застосовують ПеМП). Отримано позитивний ефект у відбудовному лікуванні хворих після операції від використання СМС (синусоїдальні модульовані струми: ампліпульстерапія) і ДМВ (дециметрово-волнова терапія).

Дієтотерапія. У перші 3 мес після операції дозволений: хліб білі черствий, сухарі білі, печиво нездібне; чай слабкий, чай з молоком, молоко цільні, сухі, згущене, вершки, сметана свіжий некисла, сир, молочнокислі продукти; олія вершковий, рослинне, сир негострий (плавлений у тому числі); не круті яйця, омлет з яєць; супи молочні, вегетаріанські з круп і овочів (крім капусти); м’ясо (яловичина, курка, індичка, кролик) в отварному виді і виді парових котлет, риба (нежирні сорти) отварна; каші розварені (крім пшоняної); отварні вермішель, локшина, макарони рубані; пудинги і запіканки із сиру, круп, вермішелі, сирники запечені; овочі - картопля, морква, буряк, кабачки, кольорова капуста, гарбуз — отварні, мілкорублені, у виді пюре, пудингів; помідори, огірки свіжі, без шкірочки, горошок зелений, салат зелений, листяний, мілкорублений; компоти і киселі з фруктів і ягід, малосладкі; яблука в печеному виді; соки овочеві і фруктові натуральні (за винятком томатного), відвар шипшини; цукор 20−40 м у день, мед, варення замість цукру, в обмеженій кількості; заборонений: хліб чорний, м’які сорти хліба, тісто здобне, кава міцний, натуральний, бульйон м’ясний, рибний і грибний, усі блюда в смаженому виді, баранина, свинина, гусаки, качки, круті яйця, маринади, копченості, соління, консерви, зелений цибуля, редиска, ріпа, часник, капуста, аґрус, червона смородина, крижані напої, морозиво, торти, креми, шоколад, гострі соуси і приправи — хрін, гірчиця; різко обмежені: вуглеводи (цукор, мед, варення, цукерки, компоти, киселі), каші, особливо молочні, солодкі, гарячі блюда, молоко. Прийом їжі здійснюється 6−8 разів у день.

Через 3 міс., після операції дозволений: черствий хліб «Український», «Столовий», ковбаса варена і сосиски, оселедець вимочена, щі зі свіжої капусти, борщі на нежирному бульйоні, м’ясо тушковане, овочі, фрукти і ягоди; заборонені: гострі соуси і приправи, маринади, копченості, соління, консерви, гриби, смажене, жилаве м’ясо. [1, 4]

2.2 Фізична реабілітація при пораненнях та ранах

На амбулаторно-поліклінічному етапі реабілітації хворих з пораненнями та ранами застосовують усі засоби фізичної реабілітації.

Лікувальну фізичну культуру призначають після ІІІ періоду. Задача ЛФК: відновлення сили і витривалості травмованих м’язів; усунення контрактур; підвищення функціонального стану і фізичної працездатності організму; адаптація пацієнтів до побутових і виробничих навантажень. Використовують практично усі форми ЛФК. У комплексах лікувальної гімнастики застосовують вправи більшої інтенсивності і тривалість занять збільшується до 30−45 хв. При цьому необхідно дотримувати поступовості в підвищенні загального фізичного навантаження і, особливо, місцевого — на уражену ділянку.

При наявності контрактур застосовують переважно пасивні вправи для розтягування укорочених і зморщених тканин і активні - для зміцнення здебільшого розтягнутих і атрофованих м’язів-антагоністів. Поява незначного болю при розтяганні не є приводом для обмеження амплітуди рухів. Однак до сильного болю доводити не треба, тому що вона заподіює рефлекторно-захисну напругу м’язів і тим збільшує контрактуру. Для чи попередження зменшення неприємних відчуттів перед початком занять рекомендується застосовувати теплові і знеболюючі процедури, проводити вправи в теплій воді (36−38⁰С). Пасивні рухи в заняттях зберігають, поки амплітуда рухів у суглобі не обновиться цілком.

Лікувальний масаж призначають для поліпшення еластичності, і пружності м’язів, нормалізації тонусу скорочувальної здатності, ліквідації контрактур. Використовують місцевий класичний масаж післяраневої ділянки, масаж руками чи щітками під водою у ванні, підводний душ-масаж.

У випадку контрактур, крім класичного масажу ушкодженої кінцівки, застосовують сегментарно-рефлекторний. При контрактурах верхніх кінцівок масажують верхнєгрудні і шийні паравертебральні зони іннервації Д6 — Д1, З7 — З3 спинномозкових сегментів; при контрактурах нижніх кінцівок — поперечно-кругові і нижнєгрудні зони іннервації S3 — S1, L5 — L1, D12 — D11. Проводиться масаж ушкодженої кінцівки, що відсмоктує, і масаж ураженого контрактурою суглоба. Масажують розтягнуті й ослаблені м’язи, використовуючи погладжування, розтирання, розминання, вібрацію. Укорочені контрактурою м’яза масажують з використанням площинного, що охоплює і щипцеподібного погладжування; розтирання — штрихування, пиляння, перетинання. При відсутності явищ рефлекторних контрактур застосовують розминання і вібрацію. Прийомами щипцеподібного погладжування, подовжнього розтирання, безперервної вібрації масажують сухожилля контрактурно скорочених м’язів. Проводиться погладжування і розтирання ураженого суглоба, старанно масажують місця прикріплення сухожиль, суглобні сумки. При рубцевих натягах шкіри і дерматогенних контрактурах застосовують інтенсивні прийоми: розтирання — штрихування, перетинання, зрушування і прийоми стимуляції до виді розтягувань і збирань у складку шкіри і підшкірної основи в різних напрямках, що швидко повторюються. Проводяться струшування кінцівки, пасивні й активні рухи в суглобах.

Фізіотерапія спрямована на нормалізацію функцій нервово-м'язового апарата травмованої ділянки; розсмоктування рубцевих змін, усунення контрактур і повне відновлення функції суглоба; стимуляцію трофічних і обмінних процесів в організмі; підвищення реактивності і захисних сил організму. Використовують електростимуляцію ослаблених м’язів, теплі прісні і скипидарні ванни, душі, парафіноі озокеритолікування, грязелікування, ультразвук, лазні парова і сухоповітряна, геліотерапію і т.п.

Механотерапія спрямована на ліквідацію контрактур, збільшення сили м’язів за допомогою рухів на апаратах блокового типу і таких, що діють за принципом важеля. Перед заняттями на апаратах рекомендується провести теплові процедури, лікувальний масаж і лікувальну гімнастику. Механотерапія може проводитися у воді, з використанням різних качалок, блокових пристроїв і т.п.

У випадках стійких, особливо комбінованих контрактур (дермато-десмогенно-міогенні), якщо засобу фізичної реабілітації разом з іншими методами комплексного консервативного лікування не привели до бажаного результату, їх усувають оперативним шляхом. [1, 7, 9]

2.3 Фізична реабілітація при травмах та пошкодженнях кисті

ЛФК при травмах. При переломах фаланг одного пальця зі зсувом руху для здорових пальців починають з 1-го дня, посилку імпульсів до руху в ушкодженому пальці і лучезап’ясному суглобі з 3-го дня. При переломах фаланг ІІІ пальця активні рухи проводять тільки І і ІІ пальцями, згинання і розгинання в міжфалангових суглобах ІV і V пальців роблять тільки пасивно (з огляду на наявність перемичок між сухожиллями поверхневого і глибокого згинача). Зведення і розведення пальців активне. Починаючи з 7−8-го дня включають активне згинання і розгинання в міжфалангових суглобах ІV і V пальців. При переломах фаланг ІV пальця міжфалангові суглоби ІІІ і V пальців згинають і розгинають у перші 7 днів пасивно. При переломах фаланг V пальця в міжфалангових суглобах ІІІ й ІV пальців можливі пасивні згинання і розгинання.

При внутрісуглобних переломах фаланг пальців із засобів ЛФК виключається масаж у зв’язку з можливістю утворення надлишкової кісткової мозолі, що різко погіршує відновлення функції.

При ушкодженні сухожиль згиначів пальців робляться спроби до активних рухів у виді згинання в оперованому пальці, злегка надавлюючи їм на гіпсову пов’язку, і у виді розгинання травмованого пальця при ушкодженні сухожиль які розгинають пальці.

У перші 5 днів імобілизаційного періоду, крім занять лікувальною гімнастикою з інструктором, проводять заняття 2 рази в день самостійно, а в наступні дні 4−5 разів у день.

При реплантації пальців використовуються також вправи в посилці імпульсів до скорочення м’язів реплантованого пальця. Ці вправи тренують скорочувальну здатність м’язів.

У постіммобіляційному періоді (тривалість його 2−2,5 мес) задачі лікувальної гімнастики рішаються в 2 етапи. На першому етапі - відновлення рухливості в звільнених від іммобілізації суглобах, боротьба з тугорухливістю і контрактурами, зміцнення атрофічних м’язових груп; на другому етапі - відновлення функції кисті і пальців.

Лікувальну гімнастику сполучать з електрогімнастикою, під час якої синхронно з роздратуванням м’язів хворий повинний посилати імпульси до їх скорочення. З появою перших активних скорочень м’язів виконують вправи, використовуючи полегшені вихідні положення. В міру відновлення активних рухів полегшені вихідні положення змінюються звичайними при невеликому числі повторень вправ. Вправи починають із проксимальних відділів верхньої кінцівки, переходячи потім до дистальних відділів. Це забезпечує поліпшення кровоі лимфообращения по ходу всього нервового стовбура.

При ушкодженні сухожиль згиначів пальців робиться акцент на вправи в згинанні пальців, при ушкодженні сухожиль які розгинають пальці - на розгинання пальців. Розробку рухів у міжфалангових суглобах пальців не слід форсувати, тому що спроби в короткий термін ліквідувати тугорухливість у суглобах можуть повести до розриву зшитого сухожилля. Тільки після відновлення достатнього обсягу рухів у суглобах варто тренувати хватальну функцію кисті.

З появою в хворого мінімальних рухів в ушкоджених пальцях у заняття включають лікувальну гімнастику в теплій воді (у воду повинна бути занурена не тільки кисть, але й усі передпліччя).

На другому етапі використовують вправи для зміцнення сили пальців і кисті, відновлення тонких рухів кисті і загальної координації рухів пальцями.

У відбудовному періоді, крім виконання спеціальних вправ, показані полегшені трудові процеси, що не вимагають значної м’язової напруги, із включенням у трудові операції ушкоджених пальців. При стійкій контрактурі пальців застосовують механотерапію на маятниковому апараті. Позитивні результати закріплюють лікуванням положенням (бинтування пальців на ніч у положенні згинання на м’якому чи валику тиск мішечка з піском на кисть з розігнутими пальцями).

Масаж пальців роблять при положенні пацієнта — сидячи чи лежачи. Масаж виконують двома чи однією рукою.

1. Погладжування — щипцеподібне, подовжнє, колоподібне. Спочатку виконується на тильній (І пальцем) і долонної поверхні (ІІ пальцем), потім на бічних поверхнях (І й ІІ пальцями).

2. Розтирання щипцеподібне, подовжнє, колоподібне, чи І пальцем подовжнє, колоподібне.

3. Погладжування долонею колообразне, спочатку тильної, потім долонної поверхні пальців.

4. Натиснення І і ІІ пальцями на тильній і долонної, потім на бічних поверхнях пальців.

5. Вплив на міжфалангові і пястно-фалангові суглоби. Застосовують при тугорухливості суглобів, рубцевих зрощеннях, поразках капсульно-звязкового апарата. Вплив складається в щипцеподібному, колоподібному розтиранні поверхні суглобів І й ІІ пальцями в сполученні з розтяганням, що забезпечує відтягування суглобних поверхонь друг від друга з метою впливу на капсулу і зв’язування суглоба.

6. Погладжування щипцеподібне, колоподібне.

7. Відгладжування — спеціальний прийом, застосовуваний для масажу пальців. І й ІІ пальці масажиста захоплюють палець пацієнта так, щоб долонна поверхня дистальної фаланги І пальця лежала на нігті масируємого пальця, а долонна поверхня середньої фаланги ІІ пальця — під долонною поверхнею дистальної фаланги пацієнта. При цьому палець пацієнта згинається в міжфалангових і розгинається в пястно-фаланговому суглобі. Далі здійснюється енергійне подовжнє погладжування и одночасне розгинання пальця в міжфалангових суглобах і згинання в пястно-фалангових так, щоб із закінченням відглажуваючего руху палець пацієнта знаходився в одній площині з долонею. Можна виконувати рух колоподібний, сполучаючи з обертанням пальців навколо вертикальної осі.

8. Погладжування долонею колообразне — спочатку тильної, потім долонною поверхнею пальців.

9. Вібрація безупинна стабільна і лабільна долонею, І пальцем, І й ІІ пальцями в сполученні з розтяганням пальців.

10. Погладжування долонею.

Пасивні рухи — згинання, розгинання, колоподібний рух пальців. Одна кисть масажиста фіксує руку пацієнта поблизу лучезап’ясного суглоба, інша захоплює дистальні фаланги ІІ-V пальців і енергійно виконує пасивні рухи цими, а потім І пальцем. Можна виконувати пасивні рухи з усіма пальцями окремо.

Трудотерапія при переломах кисті

Після травм нерідко відзначаються функціональні порушення кисті. Це в першу чергу стосується хворих із внутрісуглобним, а також диафізарним переломами кісток верхньої кінцівки, що особливо сполучаються з ушкодженням судин, нервів і сухожильно-звязочного апарата. Багато хто з таких хворих стають інвалідами. Тому питанням трудової реабілітації в післяопераційний період приділяється виняткова увага.

Завдяки цілеспрямованому характеру трудових операцій мобілізуються зусилля хворого на активне вироблення нових чи відновлення старих трудових навичок. Особлива увага при цьому приділяється відновленню координації рухів, м’язової сили й обсягу рухів у суглобах пальців і кисті, протиставленню першого пальця іншим пальцям кисті. При визначенні обсягу і змісту заняття враховують характер і локалізацію травми, час її виникнення, ступінь порушень, професію, підлогу і вік хворих. Трудова реабілітація в більшості випадків сполучається з лікувальною гімнастикою, масажем, тепловими процедурами і механотерапією.

Важливою ланкою трудотерапії є тонізуюче, зміцнювальне лікування загально спрямованої дії, а також психологічні моменти (мобілізація волі хворих і концентрація їхньої уваги на максимальному відновленні працездатності). У нерішучих облич, а також пацієнтів з хитливою психікою, що не вірять у свої сили, результати лікування менш сприятливі, чим у витривалих і цілеспрямованих хворих. Під впливом праці поліпшуються діяльність нервово-м'язового апарата, функція внутрішніх органів. Праця сприятливо впливає на психіку хворого. Відбудовне лікування спрямоване насамперед на активізацію тимчасово зниженої в хворого функції того чи іншого відділу опорно-рухового апарата. Підбор трудових операцій носить індивідуальний і цілеспрямований характер, що передбачає розвиток тимчасово втрачених (знижених) рухових можливостей. Обсяг трудових операцій визначають після ретельного аналізу вихідних функціональних можливостей ушкодженого органа, а також з обліком біомеханічних його особливостей. Під спостереженням методиста, що також здійснює періодичну перевірку функціональних можливостей пацієнтів, хворі виконують цілеспрямовані трудові операції, що зміцнюють силу м’язів, що збільшують обсяг рухів у суглобах, що поліпшують хватальну функцію кисті і т.д.

Якщо в результаті травми виникає анатомічний дефект (ампутація чи відрив пальця, кисті), у задачу трудотерапії входить вироблення компенсації наявного порушення шляхом освоєння спеціального робочого протеза. [5, 9]

Глава ІІ. Власна дослідницька робота

Розділ 1. Загальна характеристика піддослідних

У нашому дослідженні брали участь 20 хворих з різною хірургічною патологією кистей, яка лікувалась амбулаторно, або знаходились на поліклінічному етапі реабілітації після переломів. Тривалість спостереження складає 4 місяці.

Піддослідні були розділені на дві групи: експериментальну та контрольну. У середині груп, хворих розподілилися за віком в наступним образом: експериментальна — 20−35 років 6 чоловік, 36−45 років 4 чоловіка, контрольна — так само — 20−35 років 6 чоловік, 36−45 років, 4 людини, за статтю розподілились наступним чином: експериментальна — 3 жінки та 7 чоловіків, контрольна 4 жінки та 6 чоловіків.

По характеру захворювання хворі розподілились наступним чином: 4 хворих знаходяться на поліклінічному етапі реабілітації після стаціонарного лікування з приводу переломів кисті, 2 хворих на поліклінічному етапі реабілітації після реплантації пальців кисті, 8 хворих лікуються амбулаторно з приводу ран та поранень кисті, 4 хворих з приводу опіків кисті.

Анамнез життя:

Матеріально-побутові умови середні; спадкові захворювання: 1 хворий спадковість до Цукрового діабету, схильність до злоякісних утворень не має; умови праці: працює 18 піддослідних: у 8 робота сидяча, у 10 важка фізична праця; шкідливі звички: алкоголем не зловживають, палять 14; алергічні реакції: на медикаменти немає.

З анамнезу захворювання було відоме: у всіх випадках має місце нещасливий випадок, у 6 випадках на виробництві, у останніх випадках у домашніх умовах.

Скарги:

Скованість, обмеження рухів у суглобах кисті, болі при рухах, скованість у суглобах кисті, наявність набряку у ділянці травми або поранення.

Об'єктивні дані: блідість слизових оболонок, язик чистий, вологий, лімфатичні вузли не збільшені. Тони серця приглушені, ритмічні. Дихання у легенях везикулярне, хрипів не має, перкуторно легеневий звук. Живіт м’який б/б. Фізіологічне оправлення без змін.

При місцевому обстеженні виявлено: деформація кистей, дефігурація суглобів кистей, післяопераційні та після опікові шрами, набряки у ділянках ураження.

При Ro-графічному обстеженні зміни відповідно до терміну загоєння переломів.

Лабораторні дослідження: без змін.

Таблиця 1.1 — Характеристика експериментальної групи

(вік 20−35 років)

Таблиця 1.2 — Характеристика експериментальної групи

(вік 36−45 років)

Таблиця 1.3 — Характеристика контрольної групи (вік 20−35 років)

Таблиця 1.4 — Характеристика контрольної групи (вік 36−45 років)

Розділ 2. Методи проведення дослідження

2.1 Методи збору досліджуваних даних

Динамометрія кисті. Кистьовий динамометр має овальну форму і представлений сталевою пружиною, ступінь стиску якої регулюється стрілкою. Використовуються кистьові динамометри різних марок: ДК-25 — для дітей, ДК-50 — для підлітків і жінок, ДК-100 — для чоловіків, ДК-140 — для спортсменів. Ми у своєму дослідженні використовуємо динамометр ДК-100.

Методика проведення дослідження: беремо кистьовий динамометр кистю правої руки, що відводимо від тулуба до одержання з ним прямого кута. Другу руку опустите вниз уздовж тулуба. Стискаємо з максимальною силою пальці правої кисті три рази, роблячи інтервали в кілька хвилин і щораз фіксуючи положення стрілки. Найбільше відхилення стрілки динамометра є показником максимальної сили м’язів кисті.

Для об'єму рухів ми використали углометр, довжина траншей якого відповідає довжині пальців. Положення розгинання суглобів приймали за нульове. Для дослідження ми вимірювали амплітуду рухів у п’ястно-фалангових суглобах. [11]

2.2 Математико-статичний метод обробки даних, отриманих в ході

експерименту за Ст’юдентом

Для порівняльного аналізу у своїй роботі ми використовуємо. математико-статичний метод обробки даних за Ст’юдентом. Для математичного порівняльного аналізу визначаються такі параметри:

· середнє арифметичне значення величини показника (Х);

· середнє квадратичне відхилення, яке характеризує мінливість ознаки ();

· помилка середньої (m);

Всі три показника розраховуємо для кожної групи окремо, для контрольної та експериментальної.

Середнє арифметичне значення величини показника Х вираховуємо за формулою (2.1):

Х =, (2.1)

де — сума значень показників в групі,

n — кількість людей в групі.

Середнє квадратичне відхилення значення показника вираховуємо за формулою (2.2):

= R (max — min)/А, (2.2)

де R — різниця між максимальним і мінімальним значеннями показника, А — табличне значення із значень n (додаток А).

Помилку середньої вираховуємо за формулою (2.3):

m =, (2.3)

де — середнє квадратичне відхилення,

n — кількість людей в групі.

Знаючи величини X та m кожної групи, можливо визначити значення t — критерію Ст’юдента за формулою (2.4):

t =, (2.4)

де Х₁ та Х₂ — середні арифметичні,

m₁ та m₂ — помилки середньої арифметичної.

В чисельнику формули (2.4) визначається різниця між Х кожної групи, причому з більшого значення віднімається менше значення.

В знаменнику формули — сума значень помилок середньої арифметичної в контрольній та експериментальній групах.

Після визначення значення t залишається встановити — достовірна чи недостовірна різниця у величині зазначеного показника між контрольною та експериментальною групами.

Для цього використовується додаток Б, в якому в одній з колонок знаходиться значення «ступенів свободи».

Ступень свободи визначається за формулою (2.5):

f = (n_контр + n_експ) — 2, (2.5)

де n — кількість людей в контрольній та експериментальній групах.

Таким чином, знаючи значення ступеню свободи f та значення t — критерію Ст’юдента, визначаємо достовірність відмінностей. У додатку Б, таблиця граничних значень t — критерію Ст’юдента напроти знайденого значення ступеня свободи є два значення Р. Саме з цими значеннями Р ми порівнюватимемо отримані значення t.

Якщо значення t буде менше значення (Р — 0,05), то достовірної відмінності між досліджуваним показником в контрольній та експериментальній групі немає, тобто Р > 0,05.

Якщо значення t дорівнює значенню (Р — 0,05), або буде знаходитися між значенням (Р — 0,01), або буде більше значення (Р — 0,01), то це говорить про наявність достовірної відмінності між величинами контрольної та експериментальної груп. [12]

Розділ 3. Хід дослідження

На початку нашого дослідження ми вимірюємо показники по динамометрії, та амплітуду рухів у п’ястно-фалангових суглобах для кожної з груп. Отримані дані заносимо до таблиць 3.1 для експериментальної групи та 3.2 для контрольної.

Таблиця 3.1 — Показники експериментальної групи на початку дослідження

Таблиця 3.2 — Показники контрольної групи на початку дослідження

Після цього ми перейшли до виконання фізичної реабілітації.

У ході дослідження ми використали наступні методі фізичної реабілітації.

3.1 Комплекси лікувальної фізичної культури

фізичний лікування реабілітація захворювання прооперований Після переломів кисті хворими на першому етапі постімобіляційного періоду виконувались наступні спеціальні вправи:

1. Руки на ковзній площині столу. Активні згинання і розгинання пальців, руху всіма пальцями разом і кожним пальцем роздільно.

2. Руки упираються на стіл. Фіксація проксимально розташованої фаланги за допомогою здорової руки чи олівцем, активне згинання та розгинання послідовно в міжфалангових суглобах.

3. Лікті спираються на стіл, кисті разом, вертикально нагору. Зведення і розведення пальців за допомогою здорової руки.

4. Згинання і розгинання пальців за допомогою здорової руки.

5. Діставання кінчиками пальців різних ділянок долоні.

6. Кисть звисає за край столу, долонною стороною. Обхватування краю стола пальцями.

7. Рука на поверхні столу. Захоплювання пальцями різних по розмірам і формі предметів: обертання циліндрів від себе і до себе.

Вправи виконуються у повільному темпі, повторюють 5−8 разів.

На другому етапі використовувались вправи для зміцнення сили пальців і кисті, відновлення тонких рухів кисті і загальної координації рухів пальцями.

Комплекс вправ:

1) удари кінчиками пальців (щиглики) по висячих предметах різної маси (ватяна кулька, пробки, дерев’яна кулька);

2) розтягування пальцями гуми на спеціальній підставці;

3) піднімання різних по масі предметів (дерев'яні, металеві циліндри);

4) розібрання і збирання дитячих пірамідок;

5) лов на лету маленької кульки;

6) вправи з вовчком;

7) підкидання, перекидання і лов різними способами великих і малих м’ячів.

Зразковий комплекс ЛФК на відновному періоді:

Вступний розділ

1. В.п. — основна стійка. Піднятися на носки, руки нагору, подивитися на руки. Спираючи на всю стопу, руки вниз (4−6 разів).

2. В.п. — те ж. Обертання в лучезап’ясних суглобах (по 12 разів у кожну сторону).

3. В.п. — стійка ноги нарізно. Руки за голову, у сторони, нагору, униз (6−8 разів).

4. В.п. — те ж. Руки зчеплені в замок. Вільні рухи в лучезап’ясних суглобах. Тильне і долонне згинання (8−12 разів).

Вправи з палками

5. В.п. — палка перед собою вертикально. Хват за кінець палки. Почергові перехоплення правою і лівою рукою зверху вниз і назад (6−8 разів в обох напрямках).

6. В.п. — палка перед собою горизонтально хватом знизу. Згинання рук у ліктьових суглобах (10−12 разів).

7. В.п. — палка у правій руці горизонтально. Підняти руку, опустити. Те ж — лівою рукою (по 8−10 разів).

8. В.п. — палка у правій руці перед собою. Ротаційні рухи в лучезапясному суглобі. Те ж — лівою рукою (по 8−10 разів).

9. В.п. — палка у правій руці. Протаскування палки через щільно стиснуті пальці. Те ж — лівою рукою (по 10−12 разів).

10. В.п. — те ж. Імітація гребли на байдарці (16−20 разів).

Основний розділ (вправи виконуються в положенні сидячи за столом)

1. Зжати кисть у куркуля, великий палець зверху притискає 4 інших. Те ж, але 4 пальці притискають, великий палець зверху (по 10−15 разів).

2. Кругові рухи кожним пальцем окремо (по 8 разів).

3. Згинання пальців у нігтьових і середніх фалангах (20−25 рухів).

4. Розведення і зведення пальців (16−18 разів).

5. Почергове піднімання кожного пальця (по 5 разів).

6. Піднімання кожного пальця і руху їм вправо і вліво.

7. Наближення до кінцевої фаланги великого пальця кожної фаланги інших пальців.

8. Послідовне згинання пальців у нігтьових, середніх, пясно-фалангових суглобах. Випрямлення ковзанням по долонній поверхні кисті (15−20 рухів).