История хвороби — Психіатрія (шизофрения)

Паспортні данные.

1.Ф.И.О.

Казанцев Валерій Евгеньевич.

2.Пол.

мужской.

3.Возраст.

17лет.

4.Профессия, місце работы.

безработный.

5.Место постійного жительства:

р. Белореченск, вул. Луценко 86, кв. 19.

6. ДЗ при поступлении:

галлюцинаторно-параноидный синдром.

Жалобы:

Не пред’являє. Вступив на вимогу матери.

Anamnesis vitae:

Склад сім'ї неповний. У сім'ї двоє українських дітей. Мати працює прибиральницею. Батько залишив сім'ю 10 років тому я. Вік матері в останній момент народження хворого 35 років. Відносини у ній «холодные».

Спадкоємність обтяжена алкоголізмом бабусі лінією отца.

Народився другим з цих двох дітей. Вагітність матері протікала з гестозом 2 — ой половини. Попередні пологи протікали без патології. Здоров’я першого дитини можна охарактеризувати як хорошее.

Пологи вчасно. Народився доношенным дитиною. Пологове Вирішення природним шляхом, не залучаючи посібників. Вага 3500 р зростання 52 см.

Вигодовування штучне, зовнішність дитини звичайна, в ранньому дитинстві хворів простий диспепсією, яка за нормалізації харчування педіатром швидко пройшла. Раннє фізичний і психічний розвиток з певним відставанням одноліткам: самостійно сидіти почав у 1 рік, ходити почав у 1 рік 3 міс., перші слова один рік і 2 міс., фразова мова до 3 років. Навички охайності, прийому їжі засвоював ніяк не. У ранньому дитинстві грати любив, але у одиночестве.

Будинку був слухняним дитиною. У дитячому колективі у відсутності друзів, більше любив самотність і самостійні гри. Виховувався за умов гипоопеки. У дошкільні роки страждав на енурез. За характером ріс замкнутим, емоційно холодним дитиною, важко встановлював контакты.

До школи пішов у 7 років. Навчався слабко, без інтересу. З класу до класу перекладався автоматично. Бо в школі у громадському роботі участі, з вчителями спілкувався грубо, з близькими зимно й байдуже. Мати розповідає лише що їй відомо від учителів і однокласників, він ніколи нічим не ділився. Закінчив 8 класів загальноосвітньої школи. Нині ніде не навчається, і спрацьовує. Житлово-побутові умови задовільні: приватний 3-х кімнатний будинок, де його мати, бабусю, і старший брат.

У дитинстві часто хворів на захворювання. З дитячих інфекцій зазначає вітряну віспу. Черепно — мозкові травми, туберкульоз, вірусний гепатит, вен. захворювання отрицает.

Страждає наркоманією з 1996 року, курит.

Anamnesis morbi.

У 1998 року застряг в ліфті і пробув там 8 годин, дуже злякався, кричав, потім було побито і був доставлений до родичів. Став замкнутим, відчував страхи, особливо вночі, кудись прагнув, начебто хтось кликав. З’явився страх людей й «нову обстановкою, боявся виходити вулицю, йому здавалося, що це неї дивляться, і щось погане про нього думають, сміються з нього. Був занурений у собі, монотонний, сам з собою розмовляв. Подовгу сидів у кімнаті і ні з ким як хотів розмовляти, не цурався їжі. Іноді, за словами матері, сидів сам і ніби до чогось прислухався. Коли спілкування з матір'ю, вона який завжди його розуміла, оскільки він постійно перескакував з одного думки в іншу, говорив плутано й незрозуміло від. Мати пов’язує поява всіх таких симптомів лише з тим, що він застряг в ліфті та її побили, але й прийомом наркотиків, які вже вживає з 1996 року, вводить внутрішньовенно, які не знає. Згодом зізнавався матері, що чує голоси коментуючого характеру, що кажуть йому «який ногою краще наступити, що зараз краще зробити чи сказати й т.д.». Матері то говорив, що безмежно її любить вухами й, що врятує її, саму себе зрозуміла чого, то ненавидів її, зневажав. Коли довідався, що направляють у лікарню, то говорив, що «лікарі це білі ангели що вони хороші; ще що в нього живуть дві змії одна добро, інша зло». Справжня госпіталізація пов’язані з наполяганнями матері, яка побоюється за стан сина, і поза себе, оскільки саме він ні з ким не спілкується, вона може загрожувати матері, то навпаки прагне її захистити і пропозицією висловити своє кохання до ней.

Об'єктивний анамнез.

Загальний осмотр:

Органи дихання, серцево-судинна система, травна система, сечостатеві органи, ендокринна система, нервова система без патології. За словами матері хворий соматичними захворюваннями не страждає, скарг не предъявляет.

Стан хворого на час вступу в больницу.

Орієнтування збережена. Контакту доступний формально. Метушливий, непоседлив, дурашлив. Скарг не пред’являє. Висловлює маревні ідеї переслідування, саме відносини. Випробовує слухові псевдогаллюцинации коментуючого характеру, вісцеральні галюцинації - відчуває присутність у тілі чого — то стороннього «в моїй животі живуть дві змії». Агресивних, суїцидальних тенденцій не виявляє. Мислення резонёрское, аморфне, із елементами розірваності. Емоційно тупий, амбівалентний. Критики до свого стану нет.

Перебіг захворювання моменту огляду. Лечение.

Контакту важко доступний. З’являються труднощі адаптації відділенні. Час проведе у межах палати, метушливий, неусидчив, постійно конфліктує з мед. персоналом, іншими хворими. У процесі лікування поведінка почало адекватним, меншою мірою виражена імпульсивність. Режиму відділення підпорядковується формально. Суїцидальні думки отрицает.

Одержував таке лечение:

* Розчин галоперидолу 0,5% - 1 мл в/м x 2 десь у день.

* Трифтазин 0,005 по 1 таблетці x 3 десь у день.

* Азалептин по 1 таблетці на ночь.

* Циклодол по 1 таблетці x 3 десь у день.

Психічне состояние.

Мовному контакту доступний формально. Тримається спокійно кілька развязано. Товариський. Під час бесіди постійно змінює позу, метушливий, неспокійний. Вираз обличчя збентежене. Під час промови виразна жестикуляція. Темп промови швидкий, як монологу. Запас слів невеличкий. Культура промови низька. На питання майже завжди відповідає за суті.

Орієнтований на місці, часу, власної особистості повністю. Критика до свого стану відсутня. Свідомість ясное.

Випробовує слухові псевдогаллюцинации коментуючого і імперативного характеру «чоловічі голосу у голові розповідають у тому, що поруч мене відбувається, що робити», і навіть вісцеральні галюцинації - відчуває присутність у тілі чого — то стороннього «в моїй животі живуть дві змії одна добро інша зло». Також стверджує, що він дві душі «одна пряма, інша зворотна, у тому, що розмовляти». Голосам завжди підпорядковується, неспроможна їх осушаться. Каже, що голосу і дві, що у ньому змії йому заважають жити, він хотів від них избавиться.

Події минулого відтворює точно. Пам’ятає свою дату народження; матері, брата пам’ятає числа місяця днів народження, а року немає. Нову інформацію сприймає правильно, але спроможність утримувати цю нову інформацію знижена, а відтворює одержану інформацію з прогалинами, те, що пам’ятає згадує важко, і неточно. При назывании 7 цифр, відразу повторив їх правильно, а ще через 1 хвилину, було згадати 1 цифру. Лікаря свого пам’ятає, а курирують його студентів, вже наступного день не пам’ятає. З чого можна дійти невтішного висновку, що з хворого гипоамнезия. Симптомів «вже баченого», «будь-коли баченого» не наблюдалось.

Увага збаламучену, легко рассеиваемое, підвищена отвлекаемость, швидко виснажується, обсяг звужений, спостерігається зменшення глибини уваги, є порушення спрямованості уваги.

При пред’явленні 4-х картинок (із трьома предметами які належать до гаптування і ручкою) виділення зайвої вибрав 2 предмету гаптування і ручку, а зайвої виявилася швейна машинка. Пояснив отже ті крячок можна скласти до кишені, а машинку немає. Емоції прямо впливають на судження. При позитивних емоціях судження мають оптимістичний характер, доброзичливі, а при негативних навпаки. Мислення різнопланове, аморфне, паралогичное, за темпом прискорене, із елементами розірваності, резонёрства. Охоплено маячнею ідеями відносини, здається, що це неї дивляться, привертають до себе неї і щось погане про нього думають, сміються з нього. Каже про своє хворобливих переживаннях активно.

Фон настрої знижений. Емоційно уплощён, холодний, однак має схильність до вибухів афектам високого рівня, виникнення їх непередбачувана, пливуть переважно на мати. Потім пояснити своє поведінка неспроможна, а навпаки показує свою безмежну любов до матері. Нерідко буває депресія, незрозуміла тривога, апатія, легкодухість. Амбівалентний, виявляє неадекватні емоції, іноді з’являється страх перед чужими людьми, боїться виходити улицу.

Нерішучий, не енергійний, немає впевненості у собі, поступливий, легко навіюваний. Робить нав’язливі дії, постійно поправляє волосся. Пасивний негативизм.

Інтелект невисокий, відповідає одержаному образованию.

Двигательно расторможен, до метушливості. У відділенні настирливий, нав’язливий, до мед. персоналові й хворим. Режиму підпорядковується формально, тяготиться обійманням стаціонарі. Потребує себе особливої уваги. Психічно хворим себе вважає. Ліки принимает.

Критики до свого стану нет.

Неврологічний статус.

Осередкової неврологічної симптоматики не виявлено. Розладів координації рухів, промови, почерку немає. Вегетативна нервова система без патологии.

Соматический статус.

Невисока на зріст, гипостенического статури. Шкіра і видимі слизові чисті. Патології із боку дихальної і сердечно — судинної систем немає. Фізіологічні відправлення гаразд. Апетит достаточный.

Результати лабораторних и.

параклинических исследований.

1. Лабораторно-клінічні исследования.

17.01.99. первинне чи вдруге бак дослідження — слиз з зіва і носа на дифтерийную паличку — не обнаружено.

17.01.99. RW «отр».

17.01.99. ОАК.

Эр=4,2×1012г/л, Нв = 118г/л, ЦП = 0,9, Лейкоцити = 5,2×109.

Э=0%, П=1%, С=57%, Лимф=36%, М=6%.

18.01.99. Дослідження на я/г — не обнаружено.

18.01.99. HbsAg — не обнаружен.

18.01.99. Глюкоза крові - 4,7 ммоль/л.

19.01.99. Загальний биллирубин — 6,6 мг%.

19.01.99. Реакція Таката — Ара — 13 ед.

20.01.99. ОАМ.

* колір світло жёлтый.

* реакція кислая.

* питому вагу 1020.

* прозорість прозрачная.

* білок нет.

Мікроскопія осадка.

1. Епітеліальні клетки.

* Пласкі 1−1-2.

2. Лейкоцити 2−3-3.

3. Еритроцити 0−1-0.

4. Слиз отр.

5. Бактерин отр.

* Пласкі 2−1-2.

1. Лейкоцити 1−1-0.

2. Еритроцити 0−0-1.

II. ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

У процесі дослідження виявлено порушення операційній боку мислення у вигляді зниження рівня узагальнення. Мислення малопродуктивне, аморфне. Увага збаламучену. Мнестические процеси знижено стосовно довільній пам’яті, пам’яті на поточні процеси. Тест Люшера виявляє слабкість вольових побуждений.

ВИСНОВОК: порушення операційній боку мислення у вигляді зниження рівня узагальнення. Мислення аморфне, розпливчасте. Слабкість вольових спонукань, емоційно оскуднён.

Діагноз та її обоснование.

Шизофренія параноидная, непрерывнотекущая, умереннопрогредиентная. Галлюцинаторно-параноидный синдром. Формування емоційного дефекта.

Лікування даного заболевания.

1. Суворий надзор.

2. Нейролептики — одне з головних груп сучасних психотропних препаратів, основний механізм дії яких пов’язані з постсинаптической блокадою дофаминовых рецепторів другого типу — D2 в ЦНС.

Нейролептики надають багатогранне дію на організм. Один із їх основних фармакологічних особливостей — своєрідне заспокоююче дію, що супроводжується зменшенням реакцій на зовнішні стимули, ослабленням психомоторного порушення та афективної напруженості, придушенням страху, ослабленням агресивності. Від седативних коштів нейролептики істотно відрізняється наявністю антипсихотической активності, здатністю придушувати марення, галюцинації, автоматизм та інші психопатологічні синдроми надавати лікувальний ефект в хворих на шизофренію іншими психічними заболеваниями.

Фармакологічні властивості нейролептиков:

* купірування психомоторного возбуждения.

* психомоторне седативне дію (придушення емоцій, рухова заторможенность).

* антипсихотическое дію (усунення марення, галюцинацій, фобий).

* потенцирование дії наркотичних, снодійних, анальгезирующих веществ.

* противорвотное, противотошнотное, противоикотное действия.

* зниження тонусу скелетної мускулатуры.

* гипотермическое действие.

* адреноблокирующее.

* симпатолитическое.

* холиноблокирующее.

* антигистаминное.

* каталептогенное.

* здатність викликати каталептогенные розлади (паркинсонизм).

Оскільки за механізмом терапевтичної дії все антипсихотические кошти на принципі однакові, вибір лікарського препарату полягає в особливостях його токсичних ефектів. Нейролептики впливають і інші рецептори. Багато побічні ефекти цих препаратів можна припустити заздалегідь, знаючи характер їх взаємодії з ?1 — адренергическими, мускариновыми і гистаминовыми (Н1) рецепторами. Блокада Н1 — рецепторів супроводжується збільшенням маси тіла, седацией і, можливо, гипотензией. Антимускариновые (антихолинергические) ефекти виявляються сухістю в роті, нечёткостью зору, затримкою сечовипускання, на запори, тахикардией, а й у особливо сприйнятливих пацієнтів — когнітивними розладами і делирием. Блокада ?1 — рецепторів можуть призвести до ортостатическим розладам. Блокада дофаминовых рецепторів пов’язана з розвитком экстрапирамидных синдромів і, можливо, пізньої дискінезії і злоякісного нейролептического синдрома.

Основними представниками цієї групи являются:

> похідні фенотиазина — аміназин, трифтазин, этаперазин, тизерцин, сонапакс.

> похідні тиоксантена — хлорпротиксен, тиотиксен.

> похідні бутирофенона — галоперидол, дроперидол, трифлуперидол.

> похідні дифенил бутилпиперидина — пимозид, флуспирилен.

> похідні індолу — резерпін, карбидин, раунатин.

> похідні дибензоксазепины — локсапин.

> інші - клозапин (азалептин, лепонекс), сульпирид (эглонил).

==> Rp.: Sol. Haloperidoli 05% - 1,0.

D.t.d. № 5 in amp.

P. S. По 1 мл 2 десь у день в/м.

==> Rp.: Dragee Aminazini 0.05 N 30.

D.S. Приймати всередину по 2 драже проти ночі, після еды.

==> Rp.: Tab. Triftazini 0.005 N 50.

D.S. Приймати всередину по 1 таблетці 3 десь у день.

Клозапин — нейролептик, надає виражене антипсихотическое і седативне дію. Чи не викличе экстрапирамидных порушень; у зв’язку з цим клозапин належать до групі про «атипичных» нейролептиків. Не впливає зміст пролактину у крові. Надає периферичний і центральне холинергическое дію; має? — адреноблокирующим действием.

Rp.: Tab. Azaleptini 0.025 N 50.

D.S. Приймати всередину по 2 таблетці на ночь.

2. Противопаркинсонические холинолитические препарати — циклодол, ридинол, мебедрол, амедин, тропацин.

Циклодол — надає центральне і периферичний холинолитическое дію. Застосовують при экстрапирамидных порушеннях, викликаних нейролептическими препаратами.

Rp.: Tab. Cyclodoli 0.002 № 50.

D.S. Приймати всередину по 1 таблетці 3 десь у день.

3. Инсулиношоковая терапія — за схемою щодня, починаючи із чотирьох ОД інсуліну для ін'єкцій в/м, за наростаючою, додаючи по 4 ОД до появи сопора чи коми. За появи сопора дозу інсуліну протягом 2 днів не підвищують, на 3 день дозу збільшують на виборах 4 ОД і продовжує лікування до появи коми. Тривалість першої коми становить 5 — 10 хвилин, після чого кому необхідно купірувати. Надалі тривалість коми збільшують до 30 — 40 хвилин. Купируют кому внутрішньовенним запровадженням 20 — 40 мл 40% розчину глюкози. Після виходу із коми хворий отримує чай зі 150 — 200 р цукру й завтрак.

4. Электросудорожная терапія — прискорює реакцію на антипсихотические препарати. Курс — 5 сеансів по 160 Вт.

Експертна оценка.

Хворий на службу до армій не придатний. Працездатність ограничена.

Щоденник.

24.02.99.

Орієнтований в усіх проявах. Контакту доступний. До кабінету його до лікаря увійшов самостійно. Зовні неохайний. У відділенні адаптувався. Час проведе у основному межах палати. Інтелект невисокий, відповідає вікові і одержаному освіті. З огляду на емоційної холодності з’являються афективні реакції, виявляються плачем, неадекватним сміхом, гнівом, напруженістю. Критики до стану немає. Вочевидь, призначений лікування отримує. Фізіологічні відправлення в норме.

26.02.99.

Відчутних позитивних змін — у психічний стан немає. Лікування кілька змінено: аміназин замінили на азалептин. Режиму відділення підпорядковується формально. Бере участь у трудових процесах відділення. Проте діяльність ця непродуктивна. Настирливий, протягом дня неодноразово поводиться з питаннями до медперсоналу. Мислення аморфне, розпливчасте, паралогичное. Без суїцидальних тенденцій. Сон, апетит достаточны.

1.03.99.

У психічному статусі намітилася незначна позитивна динаміка. Поведінка хворого почало упорядкований. Проте залишається неусидчивым, просторікуватим. Режим відділення дотримується формально. Спілкується коїться з іншими хворими, дивиться телепередачі. Емоційно монотонний. Нудьгує в роботі, матері, називаючи її тим щонайменше «стара відьма». Просить про виписці. З’явилися елементи критики до своїх минулим болючим переживань. Наявність обманів сприйняття зараз заперечує. Фізіологічні відправлення в норме.

1. Коркіна М. В., Лакосина Н. Д., Личко А.Е.

Психиатрия.

Москва «Медицина» 1995 год.

2. Harold I. Kaplan, MD Benjamin J. Sadock, MD.

Клінічна психиатрия.

Москва ГЭОТАР МЕДИЦИНА 1998 год.

3. Морозов Г. В., Шумський Н.Г.

Введення у клінічну психиатрию.

Медична книга НГМА 1998 год.

4. Попов Ю. В., Вигляд В.Д.

Сучасна клінічна психиатрия.

Експертний бюро 1997 год.

5. Під редакцією Шейдера Р.

Психиатрия.

Москва Практика 1998 год.

6. Менделевич В.Д.

Психіатрична пропедевтика.

Москва «Медицина» Тов «Техлит» 1997 год.

7. Менделевич В.Д.

Клінічна і медична психология.

Москва"МЕДпресс" 1998 год.

8. ДОВІДНИК ВИДАЛЬ.

Лікарські препарати у Росії: Справочник.

ЗАТ М.: АстраФармСервис 1998 год.

9. акад. Петровський Б.В.

БМЭ.

Москва радянська енциклопедія 1978 год.

10. Кукес В.Г.

Клінічна фармакология.

Москва «Медицина» 1991 год.

11. Беркоу Р.

Посібник із медицине.

Москва «СВІТ» 1997 год.

12. Машковский М. Д.

Лікарські средства.

Москва «Медицина» 1978 год.

13. проф. Гладкова До. І., доц. Набиркин Р. А.

Матеріали лекцій з психиатрии.

Краснодар 1998 год.