Аспирин і аспіринова астма

Убедительная прохання не використовувати документ повністю, не змінювалась. Поважайте працю авторов!!!

Н.А.Дидковский, В. К. Трескунов, Г. В. Захаржевская, Н. В. Решетова.

АСПІРИН І АСПИРИ НОВА АСТМА.

Т ермин «аспириновая астма «(АА) івкористується для позначення кліні ческой ситуації, коли однією з бронхоконстрикторных чинників є нестероїдні протизапальних препаратів (НПВП), зокрема і ацетилсаліцилова кислота — аспірин. Найчастіше АА узгоджується з атонической або з инфекционно-зависимой на бронхіальну астму, проте вона можна спостерігати як і ізольована форма захворювання — «чиста «АА. Серед нами хворих на бронхіальну астму під час використання спеціальних тестів на непереносимість НПВП дана форма захворювання на ізольованому вигляді або ж поєднанні було виявлено майже в третини пацієнтів. Згідно з дослідженнями [6], терапевтичне і токсично впливає аспірину пов’язані з однією і тим самим біохімічним процесом, який незмінно виникає за хорошого контакту НПВП з мембраною клітин. У цьому аспірин втручається у метаболізм один і; головних компонентів клітинної мембрани — арахидоновой (эйкозотетраеновой) кислоти. У нормі існують двома способами метаболізму арахидоновой кислоти. Фермент циклооксигеназа перетворює арахидонат в простагландины, тромбоксаны і простациклин, частина у тому числі має бронхоконстрикторными властивостями, наприклад, простагландин F2a тромбоксан А2. Інші продукти циклооксигеназного шляху розщеплення арахидоновой кислоти, навпаки, надають протизапальний вплив і бронходилатирующее дію: простагландин Е2, простациклин. Друга можливість розпаду арахидоновой кислоти з участю ферменту липооксигеназы наводить до утворення эйкозаноидов виняткове провоспалительными і бронхоконстрикторными властивостями. Їх називають лейкотриенами. Виявлено, що ацетилсалициловая кислота инактивирует циклооксигеназу, блокуючи, таким чином, освіту простациклинов G2 і H2, попередників інших метаболітів арахидоновой кислоти. Блокада простагландинового метаболізму сприяє продукції липокоигеназных эйкозаноидов лейкотРИенов, а також 15-гидрокситетраеновой кислоти, яка має здатністю залучати до собі эозинофилы, є біохімічної основою аспіринового бронхоспазма, тим більше аспірин блокує вироблення простагландинів з бронхорасширяющими властивостями [7]. Важливе значення лейкотриеновий в патогенезі АА підтверджується хорошою ефективністю блокаторів липоксигеназы, і навіть леикотрненовых рецепторів в даної категорії хворих. З іншого боку, як показали спостереження, інтенсивність аспи рі нового бронхоспазма позитивно корелює з антициклоксигеназной активністю НПВП, а знеболюючі і протизапальні кошти, не які мають властивістю блокувати циклоксигеназу (ЦО), наприклад, парацетамол, саліцилат натрію, аминосалицилат, бензидамин, декстропропоксифен, гвацетисал та інших. добре переносяться хворими АА. З циклоксигеназной (лейкотриеновои) теорії, можна пояснити наявність рефракторного періоду, виникає після аспіринового бронхоспазма і 24−72 години. Протягом часу рефрактерности відбувається ресинтез ЦО з наступним відновленням простагландинового метаболізму. Ця теорія, проте, і не відповідає на важливе запитання — чому універсальне властивість аспірину блокувати ЦО тільки хворі АА клінічно проявляється як бронхоспазма та інших симптомів анафилактоидности. Ця проблема намагалися вирішити Амейсен з співавторами (1989). Був виявлено біохімічний маркер і у тромбоцитах. Ним виявився дефіцит простагландина Н2, що виникає після інактивації аспірином ЦО. На зменшення продукції простагландина Н2 тромбоцит, і тільки він, реагує посиленням функціональної активності з наступної гиперпродукцией лейкотриеновий. Додавання синтетичного простагландина Н2 повністю запобігало аспириновий бронхоспазм. Навпаки, блокада рецепторів простагаландина Н2 провокувала реакцію тромбоцитів й без участі аспірину в хворих АА. Здорові люди, і навіть хворі неаспириновой формою астми не мали як і реакцією тромбоцитів на НПВП. Т. про. вдалося пояснити розвиток в хворих АА нападів ядухи без прийому НПВП. У цій ситуації медіатором бронхоспазмало може бути продукт клітин центральної нервової системи — мелатонин, котрий за своїй структурі й уміння пригнічувати ЦО нагадує НПВП. Важливе значення щоб поставити діагнозу ТАК мають дані анамнезу реакцію хворого приймання знеболюючих чи жарознижувальних препаратів. У частини пацієнтів може бути чіткі свідчення про розвиток нападу ядухи після застосування НПВП. Слід, проте, вказати, що велика частина хворих АА не приймають НПВП, тим щонайменше напади ядухи вони провокуються вживанням для харчування природних сал і Пілатів, і навіть консервованих з допомогою ацетилсаліцилової кислоти продуктів (зокрема домашнього приготування). Значна частина коштів хворих не поінформована у тому, що різні НПВП входять до складу таких часто використовуваних комбінованих препаратів, як Цитрамои (ацетилсалициловая кислота і фенацетин), Аскофен (ацетилсалициловая кислота і фенацетин), Пенталгин (амідопірин і анальгін), «Седальгин «(ацетилсаліцилова кислота і фенацетин) та інших. Надзвичайно важливе поставити хворому на на бронхіальну астму питання ефективності застосування таблеток теофедріна для купірування нападу ядухи. Хворі з АА зазвичай вказують або на неефективність теофедрина, або відзначають його двухстадийное дію: спочатку настає купированно чи ослаблення нападу ядухи (дію входить у його склад эфедрина), та був через 40−60 хв бронхоспазм знову наростає через присутність в теофедрине амидопирина і фенацетина. На підтвердження діагнозу АА нині можна використовувати провокаційні тести in vivo або ж тести in vitro. За виконання провокаційного тесту in vivo використовують або прийом аспірину (чи інших НПВП) всередину, або ингалируют розчин аспирин-лизина з наступним мониторированием показників бронхіальної прохідності. Слід, проте, зазначити необхідність точного дотримання технології проведення проб in vivо. У зв’язку з можливістю розвитку важкого нападу ядухи (особливо під час проведення інгаляційного тесту) це дослідження можна проводити лише врачом-аллергологом Необхідно спеціальне обладнання і наявність персоналу, готового допомогти при розвитку бронхоспазма. Обстеживши 100 хворих на бронхіальну астму з допомогою провокації аспірином, назначаемым всередину ми виявили, що в третини піддослідних аспірин викликав різного рівня бронхоспазм, іноді не фиксируемый клінічно, в третини випадків — бронходилатацию, в інших хворих реакція бронхиального дерева була відсутня [3.1. Спроба лікування хворих на астму з бронхорасширяющим дією аспірину призначенням НПВП о пів випадків закінчилася трансформацією бронходилатирующего відповіді в бронхоконстрикторный через тиждень прийому медикаменту. По нашої думки, особи, реагують на пробу з прийомом аспірину бронходилатациеи можна віднести у групу ризику в розвитку розгорнутої клінічної картини АА. «.

Останнім часом для діагностики АА використовуються так-жі тести in vitro, зокрема, дослідження продукції лейкотриенов при інкубації клітин крові, із индометацином (Святкина 0.Б.), і навіть розроблений нашої лабораторії хемилюминесцентный тест (Решетова Н.В.) — Застосування протягом трьох років хемилюминесцентного тесту показало його високу чутливість і специфічність, можливість швидкого відповіді. Патологічне вплив НПВП на органи дихання в хворих АА проявляється по всьому воздухоносных шляхів. Дебютує АА, зазвичай, з тривалого, хіба що невмотивованого риніту, що поступово переходить в полипозный риносинусит у 20−25% хворих. Слід зазначити, іноді підлогу та пазом уражаються та інші слизові, наприклад, шлунка, кишечника, в поодинокі випадки і сечостатевих шляхів. Перші напади ядухи нерідко виникають після прийому НПВП у зв’язку з супутнім захворюванням. Описано випадки, коли прийом медикаменту закінчувався трагічно. Тяжке аспи рі нове ядуха в ряді хворих супроводжується уртикарными висипаннями на шкірі, шлунково-кишковими проявами (біль у животі, блювота, рідкий стілець), ринокон’юнктивітом. Особливо небезпечні внутрішньовенні вливання препаратів, містять НПВП — баралгина та інших. Як і інші форми бронхіальну астму, АА може починатися у дитинстві, проявляючи себе, немов астма фізичного зусилля, клінічно характеризуясь симптомами хронічного эозинофильного (по складу мокроти) бронхіту з загостреннями після вірусних катарів органів дихання. Є дані про те, що з непереносимості НПВП порушується фагоцитоз, страждають та інші ланки імунітету. Це виявляється затятим течією запальних захворювань, особливо дихальних шляхів. До 10% хворих АА реагують на экзоаллергены, тобто. страждають одночасно атопічної формою захворювання. Клінічна картина у випадках відрізняється від суто екзогенної форми — не виражена сезонність загострень, немає чіткої ефекту елімінації алергенів, специфічна гипосенсибилизация здійснюється важко, і, зазвичай, мало эффективна.

Найбільш ефективним методом лікування АА є десенситизация аспірином, при успішному здійсненні якої настає клінічна стабілізація течії захворювання, підтверджувана негативними результатами аспириновых тестів. Десенситизация — це спосіб формування толерантності до НПВП в хворих АА з допомогою мікропровокацій ацетилсаліцилової кислотою чи іншими антициклоксигеназными препаратами. Так само як і провокаційні тести з аспірином, десенситизация може проводитися лише спеціалізованому лікувальному закладі. Cуществуют різні методики десенситизации аспірином. Наприклад, з 2−3 годинниковим інтервалом хворому призначають послідовно 3, 30, 60, 100, 150, 325 і 650 мг аспірину. За більш швидкому способі хворому дають аспірин через кожні 30 хв. Десенситизированным вважається хворою, який шкоди здоров’ю здатний прийняти 650 мг аспірину. Такі методики нерідко закінчуються важким загостренням бронхіальну астму, тому краще починати десенситизацию з мінімальних доз, збільшуючи їх чсрез добу. Ми рекомендуємо використовуватиме добору початковій дози аспірину провокаційний дослідження з препаратом. Те кількість ацетилсаліцилової кислоти, яке викликало стійке зниження бронхіальної прохідності, і призначається як вихідної дози для ясенситизации. Коли наступного дня цього не сталося падіння показників функції зовнішнього дихання, тоді доза аспірину подвоюється, за незначного зниження показників — повторюється доза, застосована напередодні. Десенситизацию проводять хворим після купирования загострення АА за відсутності вони кровоточивости, виразковій хворобі шлунка чи дванадцятипалої кишки, вагітності. Як базисної терапії АА використовують інгаляції живила, тайлетак, глюкокорти кондов (бекотид, альдецин, ингакорт та інших.). Перевагою дозованого глюкокортикоидного препарату для ингаляцинного застосування Альдецин фірми Шеринг-Плау (США) служить наявність знімною носовій насадки, що особливо важлива з урахуванням часто встречаемой в хворих АА полипозной риносинусопатии.

Звісно ж перспективним застосування в даної категорії пацієнтів препарату доменан фірми Кissei Рharmасеutiсаl З., поставленого Росію фірмою Іскра (Японія), що є селективним ингибитором тромбоксан А2- синтетазы. Для зменшення чутливості хворого до НПВП й у випадках поганий переносимості десенситизации призначається гемосорбция, за тиждень після проведення яких можна продовжувати розпочату патогенетичну терапію. Іноді, при щодо невисокою чутливості хворого до аспірину (доза, провокуюча знижуються показники бронхіальної прохідності не менш як на 15%, — 100 мг препарату і більше), здійснення гемосорбции повністю десенситизирует хворого АА до НПВП. При високої чутливості (доза аспірину — менш 10 мг) на початок десенситизации рекомендується здійснити 1 — 2 процедури гемосорбций з тижневим інтервалом, лише потім розпочати десенситизации. За наявності виразковій хворобі шлунка чи дванадцятипалої кишки можна спробувати десенситизировать хворого АА з допомогою інгаляцій чи ін'єкцій аспирин-лизина. Початкова доза вибирається під час проведеної проби з аспирин-лианном (ингаляционно чи внутримышечале). Повністю десенситизированному хворому АА надалі зв цапается прийом підтримують доз аспірину. Останнім дози рекомендується використовувати 1 таблетку препарату (0,25 чи 0,5), залежно ваги хворого, через день була в протягом місяця, далі - два дні протягом року, під медичним наглядом станів слизової шлунка (протягом року спостереження провести гастроскопію щонайменше двох раз). Препарат призначається після їжі зі рекомендацією запивати його лужної мінеральної водою. Там, коли АА узгоджується з экзоаллергией, рекомендується і натомість прийому підтримують рефрактерность доз аспірину проведення специфічної гі пасен — сибилизации, ефективність якої при толерантності до НПВП різко возрастает.