Нейролептическая терапія в геронтологічної практике

Мишени нейролептической терапії в геронтологічної практиці.

Конечной, чи, якщо можна сказати, ідеальної, метою будь-якого лікарського лікування лікарям є одужання або істотне поліпшення якості життя хворого. Зважена оцінка можливостей фармакотерапії у кожному даному випадку забезпечує значною мірою успіх лікування. Особливо зростає значення продуманого підходи до призначенню лікарських засобів пацієнтів геронтологічного профілю. На цей час виділення геронтологічного напрями у медичній практиці загалом й у психіатрії, зокрема, не лише науково обгрунтованим, а й підтверджено клінічним досвідом. Поява такий медичної дисципліни, як геронтопсихиатрия, як не звузило наші теоретичні уявлення та методи курации літніх пацієнтів, але, навпаки, допомогло виваженіше, з урахуванням чинників, супутніх старіння, підійти до питань діагностику і лікування цього контингенту хворих. Слід зазначити про тому, що у психіатрії підрозділ хворих за групами відбиває базисні ставлення до різному характері течії захворювань у різні вікові періоди і, різні підходи до лікуванню. Ігнорування чинника старіння при діагностики та виборі терапевтичної стратегії призводить до помилковою інтерпретації окремих і як наслідок синдрому загалом, що у свою очердь стає причиною неправильного, а вони часто й небезпечного лікування. Як приклад складності використання психотропних засобів у похилому і похилому віці візьмемо групу нейролептиків (НЛ), тому що ці препарати широко застосовуються як психіатрами, а й лікарями загальної практики. Особливості використання НЛ у виявляється у дещо інших показаннях до призначенню, доборі доз, виборі лікарських форм, засобів і режимів застосування.

Место нейролептической терапії в геронтопсихиатрии Показания до застосування НЛ у пацієнтів, хоч і парадоксально, виявляються ширше, ніж для пацієнтів молодшого віку. Якщо людей середнього віку НЛ призначають перимущественно на лікування ендогенних психічних захворювань, як-от шизофренія, то тут для літнього контингенту цей перелік розширюється з допомогою станів, у яких психотичні симптоми є хіба що вторинними стосовно основному захворювання. Найчастіше в геріатрії НЛ призначають для курации: — гострих і хронічних психотических розладів у межах ендогенних захворювань (шизофренія, шизоаффективное розлад, афективні розлади); - психотических розладів у межах сосудисто-атрофических захворювань мозку; - епізодів порушення у межах вікових особистісних змін дементирующих процесів мозку. Загальною особливістю психічні розлади пізнього віку є значне видозміну типовою клінічної картини під впливом вікового чинника, що Грузія може утруднити діагностику. Нерідко спостерігається поєднання ознак кожного з вищеназваних станів в клінічної картині в однієї хворого, що потребує тонкого дифференциально-диагностического пошуку цілях передусім вірного виділення терапевтичних мішеней і найадекватнішого добору лікарської терапії. Ми хотів би звернути увагу до велике значення точної симптоматической, не применшуючи важливості синдромальной і нозологической, діагностики для побудови терапевтичної тактики і досягнення бажаного лікувального ефекту при максимально можливої безпеки лікарської терапії. Общевозрастные чинники, які треба враховувати в геріатрії 1. Фізіологічні зміни: — загальні структурні і функціональні зміни внутрішніх органів обмеженням резервних і компенсаторних можливостей організму; - поширений атеросклероз судин у тому числі судин мозку; - зміна рецепторной активності ЦНС у бік зниження порога сприйняття. Зазначені вікові чинники, зазвичай, у тому чи іншою мірою присутні в багатьох літніх пацієнтів (старше 45−50 років) і у всіх пацієнтів пізнішого і як (старше 60−65 років). 2. Хронічні соматичні і неврологічні захворювання, супутні процесу старіння. Наявність таких захворювань вимагає як обережності при застосуванні НЛ (наприклад, при тенденції до пониженному артериальному тиску, хронічних захворюваннях печінці та нирок тощо.), а й різкого обмеження їх використання (хвороба Паркінсона, дегенеративні атрофічні процеси мозку). 3. З яким віком розширюється список лікарських засобів, які пацієнти приймають постійно на лікування хронічні захворювання внутрішніх органів, в такий спосіб, часто лікування психічні розлади доводиться за умов полифармакотерапии. Поєднання чинників фізіологічного старіння з наявністю значної частини хронічні захворювання і наявної полипрагмазией призводить до зміни стандартної фармакодинамики і фармакокинетики НЛ, наслідком є часто несподівані лікарям результати психофармакотерапии, саме: — зміна очікуваного терапевтичного профілю відомого препарату убік як ослаблення, і посилення її лікувального ефекту; - зниження рівня безпеки застосування НЛ зі збільшенням частоти розвитку гострих і хронічних ускладнень і побічні ефекти. Особенности фармакокинетики в пізньому возрасте Основні фармакокинетические параметри, такі як всмоктування, розподіл, метаболізм і виведення лікарських засобів піддаються значному зміни в пізньому віці. Хронічні захворювання шлунково-кишкового тракту, особливо тонкого відділу кишечника, впливають на зниження рівня всмоктування НЛ, відсуваючи у часу процеси метаболізму. Зростання маси тіла переважно рахунок збільшення жировій тканини призводить до дедалі ширшому розподілу жиророзчинних субстанцій (бензодиазепины, НЛ та інших.) і потребує більше тривалого їх виведення з організму. Зниження активності ферментної системи печінки внаслідок фізіологічного старіння чи хронічного захворювання призводить до збільшення часу печінкового метаболізму НЛ, тобто. до підвищення періоду напівжитті, це важливо враховувати в розробці режиму дозування (рідкісний прийом), оцінці небезпеки передозування й тяжкості побічні ефекти. Хронічні запальним процесам призводять до зниження синтезу що пов’язують білків плазми крові, що зумовлює зростання концентрації вільних лікарських субстанцій і/або їх активних метаболітів в крові. Результатом вікового зниження рівня клубочковой фільтрації нирок чи наявності хронічні захворювання нирок є уповільнення процесу виведення НЛ з організму. Отже, зміни процесів всмоктування, розподілу, метаболізму і виведення лікарських засобів у призводить до збільшення концентрації препаратів у крові та удлиннению періоду дії, а отже, задля досягнення такої ж, як й у молодших хворих, терапевтичного ефекту в пацієнтів цієї групи потрібні нижчі дози НЛ і більше рідкісний режим приєднання до протягом дня. Побочные ефекти і ускладнення нейролептической терапії в пізньому віці Віковий зниження щільності рецепторів змінює характер дії НЛ на нейротрансмиттерные системи, що лише почасти може обумовлювати меншу передбачуваність відповіді терапію у хворих проти хворими середнього віку, включаючи їх чи велику чутливість до центральним побічними ефектами, таких як надмірна седация, когнітивні порушення, экстрапирамидные розлади, вегетативний дисбаланс (особливо ортостатическая гипотензия), і навіть до периферичним проявам холинолитического дії. Якщо молодому віці дані побічні ефекти рідко стають загрозливими життю пацієнтів і легко піддаються корригирующей терапії, то похилому віці часто виходять першому плані, а деяких випадках грають домінуючу роль клінічної картині, визначаючи тяжкість стану хворого на більшою мірою, ніж власне первинне розлад. Таке серйозної поразки та труднокурабельное ускладнення терапії НЛ, як пізня дискінезія (ПД), за деякими даними, в хворих старше 50 років є у 3 -5 раз частіше, ніж в більш молоых, навіть за використанні низькі дози НЛ. Особливо небезпечними цьому плані є препарати, блокуючі постсинаптические Д2-рецепторы, такі як трифлюперазин. Для ПД характерно відставлений розвиток — симптоми з’являються над процесі активної терапії в стаціонарі, та, у процесі скасування чи зниження дози, що в період амбулаторного лікування. Тактика застосування НЛ в геронтологии Сказане тут, з нашого погляду зору, визначає актуальність виділення основних підходів для використання НЛ для літнього контингенту хворих як психіатричного, а й общетерапевтического профілю. По-перше, необхідність відповідального і зваженого підходу до розв’язання про потребу використання НЛ взагалі. На нашу досвіду, добір адекватної соматичної терапії, стабілізація таких основних показників, як АТ, ЕКГ, водно-электролитный баланс та інших., часто дає позитивний клінічний ефект без призначення НЛ, особливо у випадках, коли психотичні розлади, порушення поведінки чи порушення розвиваються у структурі чи і натомість органічних захворювань мозку, як-от сосудисто-атрофические чи дегенеративні процеси пізнього віку. Часто психотическое порушення може випливати з токсичного впливу тих чи інших ліків, соматичного захворювання та інших. У цілому нині універсальність цієї форми реагування й у пізнього віку. Во-вторых, чітке визначення терапевтичних мішеней для призначення НЛ. Речь про точної нозологической і симптоматической діагностики та оцінці реальні можливості терапевтичної курации психічного розлади загалом. Аналізуючи цей етап важливо вірно знайти, які з симптомів захворювання можуть одержати зворотний розвиток під впливом психофармакотерапии, а які виявляться до неї болеее стійкими (особливо в довго протекающем хронічному психічному захворюванні). Поставивши перед собою реальний терапевтичну мішень, зможемо домогтися можливого терапевтичного ефекту при найбільшої безпеки лікування. В-третьих, правильний вибір НЛ, його дози, режиму, форми введения. Вибір конкретного НЛ визначається, з одного боку, особливостями фармакологічного дії препарату, з другого — комплексом чинників анамнезу і поточного статусу хворого. Фармакологічне дію НЛ необхідно оцінювати, передусім, з обліку можливих токсичних ефектів. Підрозділ традиційних НЛ на групи високоі низкопотентных препаратів дає у сенсі певні орієнтири. Так, клінічний досвід показав, що «застосування низкопотентных НЛ (хлорпромазин, хлорпротиксен, тиоридазин) набагато частіше викликає надлишкову седацию і ортостатическую гипотензию. У результаті подовженого періоду напівжитті і відставленого кліренсу НЛ ці побічні дії важкі для курации і може спричинить розвитку більшою ажитації хворий. Застосування высокопотентных НЛ (галоперидол, трифтазин) найчастіше асоціюється з недостатнім розвитком экстрапирамидных розладів (м'язова ригідність, тремор, маскообразное обличчя, синдромом «зубчастого колеса»), тоді як седативне дію і ортостатизм виражені тут у меншою мірою. Нині є ставлення до перевагу використання їх у геріатрії высокопотентных НЛ за умови обережного добору дози і місцевого контролю розвитку экстрапирамидных явищ. Поява нового класу про атипичных НЛ (клозапин, оланзапин, рисперидон, кветиапин, сертиндол та інших.), названих так передусім через значного відмінності їх фармакологічного профілю від традиційних НЛ, відкриває їх використання їх у геріатрії. Першим на цій групі з’явився клозапин (лепонекс), з допомогою якого змінилося уявлення психіатрів про возожностях дії нейролептиків. Будучи похідним дибензодиазепина клозапин надає виражене антипсихотическое і седативне дію, мало викликає экстрапирамидных порушень. У геріатричної практиці доза препарату підбирається індивідуально, зазвичай починаючи із 25-ма мг (12,5 мг) поступово збільшуючи до 200 мг на добу протягом 7−14 днів. Є клінічні дані про те, що ризик розвитку экстрапирамидного синдрому і ПД під час використання цієї групи лікарських коштів нижче проти традиційними НЛ. До чинників клінічного анамнезу, у яких значення для вибору НЛ, слід віднести такі показники, як даних про переносимості та ефективності тих чи інших НЛ конкретної хворого, наявність супутньої терапії, наявні соматичні і неврологічні захворювання. Наприклад, призначення НЛ і натомість постійного прийому пацієнтом гипотензивных коштів чи бета-блокаторов має насторожувати стосовно розвитку таких ускладнень НЛ, як ортостатическая гипотензия, надлишкова седация та подальше зниження серцевого викиду. Наявність хронічні захворювання печінки чи нирок може, з одного боку, призвести до погіршення функції цих органів до загострення хвороби, з іншого — означає первісне порушення метаболізму і виведення НЛ. Хворі, хворі на недугу Альцгеймера, виявляються чутливішими до антихолинергическим побічних дій НЛ, тоді як пацієнти із недугою Паркінсона угрожаемы у розвиток допаминового блоку. В-четвертых, облік змін соматичного стану у процесі НЛ терапии. Розвиток і натомість НЛ терапії чи загострення наявних хронічних соматичних захворювань можуть призвести до різкого погіршення психічного стану. Як ми вже говорили, лише курация соматичного страждання може стабілізувати психічний стан хворого. В-пятых, загальна настороженість стосовно розвитку побічних діянь П. Лазаренка та ускладнень НЛ терапії в пізньому возрасте..

Литература

1. Bergstrom R.F., Callaghan J.T. et al. Pharmacokinetics of olanzapine in elderly and young. Pharmaco LSR, Austin, TX 78 704 and Eli Lilly and company. 2. Filice G.A., McDougall B.C. et al. Neuroleptic malignant syndrome associated with olanzapine. Ann. Pharmacother. 1998; 31(11):1158−9. 3. Fuglum E., Schillinger A. et al. Zuclopenthixol and haloperidol/levomepromazine in the treatment of elderly patients with symptoms of agressiveness and agitation. Pharmatherapeutica. 1989; 5(5). 4. Howanitz E., Prado M. et al. The efficacy and safety of clozapine versus chlorpromazine in geriatric schizophrenia. J Clin Psychiatry 1999; 60(1):41−2. 5. Jeanblanc W., Davis Y.B. Risperidone for treating dementia-associated aggression. Am J Psychiatry 1995; 152(8): 1239. 6. Jeste D.V., Lacro J.P. et al. Insidence of tardive dyskinesia in early stages of low-dose treatment with typical neuroleptics in older patients. Am J Psychiatry 1999; 156(2). 7. Jeste D.V., Rockwell E. et al. Conventional vs. newer antipsychotics in elderly patients. Am Geriatr Psychiatry 1999; Winter, 70.