Передчасні пологи

Державний комітет із вищої освіти РФ.

Новгородський Державний Університет імені Ярослава Мудрого.

Інститут Медичного Образования.

Кафедра акушерства і гинекологии.

на тему:

«Передчасні пологи. Профілактика синдрому дихальних розладів у недоношенных».

Выполнила: Прийняв: студентка грн. 5322.

Ласкина Т. Н.

Великий Новгород.

2000 1. Запровадження. 2. Етіологія передчасних пологів. 3. Клініка і діагностика передчасних пологів. 4. Тактика ведення передчасних пологів. 5. Ведення передчасних пологів. 6. Профілактика передчасних пологів. 7. Характеристика недоношеного дитини. 8. Профілактика СДР у недоношенных.

Передчасні пологи (недонашивание вагітності) — це пологи, які настали при терміні вагітності від 28 до 37 повних тижнів. Частота передчасних пологів коштує від 5 до 12%. Серед померлих перинатальному періоді питому вагу недоношених дітей становить від 40 до 60%.

Етіологія передчасних пологів. Для передчасних пологів характерна многофакторность причин, викликають переривання вагітності. Серед чинників, викликають переривання вагітності, умовно можна назвати три групи причин:

1. передчасне переривання вагітності, обумовлене материнськими факторами:

— истмико-цервикальная недостатність, яка веде спричиняє порушення запирательной функції перешийку та шийки матки. Розвивається і натомість гормональних порушень (функціональна) чи пошкодження истмического відділу внаслідок травматичних пологів, штучного аборту, глибоких розривів шийки матки (органическая).

— Пороки розвитку матки (внутрішньоматкова перегородка, однорога, подвійна матка, тощо. д.).

— Экстрагенитальные захворювання матері (пороки серця на стадії декомпенсації, гіпертонічна хвороба, нефрити, захворювання крові, цукровий діабет тощо. д.).

— Інфекційні захворювання матері (грип, вірусний гепатит, краснуха тощо. д.).

2. передчасне переривання вагітності, обумовлене плодным фактором:

— пороки розвитку плода.

3. передчасне переривання вагітності, обумовлене поєднанням факторов:

— пізній гестоз;

— резус-конфликт;

— аномалії прикріплення плаценты;

— передчасна відшарування нормально чи низько розташованої плаценты;

— неправильне становище плода;

— перерозтягнення матки при многоводии, многоплодии;

— вік (до 18-ти і більше 30 лет).

Для жінок із передчасними пологами характерні прояви загального користування та місцевого інфантилізму, пізніше становлення менструальної функції, високий індекс інфекційних заболеваний.

Клініка і діагностика передчасних пологів. Вирізняють загрозливі, що розпочинаються і розпочаті передчасні пологи. Для загрозливих преждевременых пологів характерно наявність болів у попереку та нижньої частини живота. Збуджуваність і тонус матки підвищено, може бути підтверджено інструментальними дослідженнями. При влагалищном дослідженні шийка матки збережена, зовнішнє зів матки закритий. Нерідко відзначається подтекание вод, підвищена рухової активності плода.

При які починаються передчасних пологах зазвичай є виражені схваткообразные болю внизу живота чи регулярні сутички. При влагалищном дослідженні відзначаються зміни із боку шийки матки — скорочення, нерідко сглаженность, передчасне излитие навколоплідних вод.

Розпочаті передчасні пологи характеризуються наявністю регулярної родової діяльності, динамікою розкриття шийки матки (до 2 — 4 див), що говорить про необоротності розпочатого процесса.

По прибутті вагітної щодо передчасних пологів необходимо:

1. з’ясувати можливу причину загрози або настання передчасних родов;

2. встановити термін вагітності, ймовірний масу плоду, становище, передлежання, наявність і характеру серцебиття плоду, характер виділень з піхви, стан шийки матки і плідного міхура, наявність ознак інфекції, наявність родової роботи і її выраженность;

3. встановити стадію розвитку передчасних родів та накинути у кожному конкретному випадку тактику ведення родов.

Для діагностики передчасних пологів нерідко потрібне проведення спеціальних методів дослідження, вкладених у визначення збуджуваності і сократительной здібності матки; деяких біохімічними методами дослідження. Гістерографія і тонусметрия дають можливість оцінити сократительную активність матки.

Динамічний визначення активності низки ферментів дозволяє нерідко будувати висновки про готовності матки до розвитку передчасних родов.

При тривалої загрозу передчасних пологів визначають стан фетоплацентарной системы:

1. визначення добової секреції эстриола;

2. фоноі электрокардиография плода;

3. ультразвукове дослідження динамике.

Тактика ведення передчасних пологів. Перебіг передчасних пологів характеризується поруч особенностей:

до 40% передчасних пологів починається з передчасного излития навколоплідних вод;

аномалії родової деятельности;

збільшення тривалості родов;

виникнення асфіксії плода;

кровотеча в последовом і ранньому післяпологовому периоде;

досить часті інфекційні ускладнення в родах.

Тактика ведення передчасних пологів залежить от:

стадії передчасних родов;

терміну беременности;

стану плідного пузыря;

стану матери;

ступеня розкриття шийки матки;

наявності ознак инфекции;

наявності родової роботи і її выраженности;

наявності кровотечі та її характера.

Залежно від цієї ситуації дотримуються выжидательно-консервативной чи активної тактики ведення родов.

Ведення жінок із начавшимися передчасними пологами. Слід спробувати припинити родову діяльність: призначити один із засобів, що пригнічують сократительную активність матки чи його комбінацію (25% розчин сірчанокислого магнію — 5 — 10 мл внутримышечно 2 — 3 десь у день, 0,5% розчин новокаїну 50 — 100 мл внутрішньовенно капельно під медичним наглядом артеріального тиску). Найбільш ефективно застосування препаратів бетамиметического дії, знижують інтенсивність маткових скорочень і що призводять до стійкому розслабленню мускулатури матки. Партусистен починають вводити внутрішньовенно капельно по 10 мл в 250 мл фізіологічного розчину зі швидкістю 10 — 15 крапель на хвилину протягом 4 — 6 годин. Швидкість запровадження препаратів залежить від індивідуальної його переносимості, що виявляється такими побічними ефектами, як тахікардія, тремор рук, зниження артеріального тиску, нудота. Після закінчення внутрішньовенного запровадження партусистена той самий препарат призначають в таблетках. Протипоказання до призначенню бета-миметиков: захворювання серця, тиреотоксикоз, цукровий діабет, внутрішньоматкова інфекція, кровотечі, пов’язані з патологією плаценты.

Одночасно для профілактики СДР у новонароджених призначають дексаметазон в дозі 18 — 24 мг на курс. Застосовують цей препарат з єдиною метою прискорення дозрівання легких у плода.

Ведення жінок із недонесеної вагітністю, що ускладнилася передчасним излитием навколоплідних вод за відсутності родової діяльності. У 25 — 40% вагітних передчасні пологи розпочинаються з передчасного излития навколоплідних вод, цьому в 12 — 14% родова діяльність після розриву плідного міхура самостійно не розвивається. У таких вагітних методом вибору є консервативно-выжидательная тактика. Це пов’язано з тим, що перинатальна смертність у своїй значно нижчі від, аніж за активної тактиці (негайне родовозбуждение); часто вже не вдається викликати родову діяльність навіть за кількаразовому застосуванні родостимулирующих коштів; частота хорионамнионита і гнойносептических захворювань новонароджених залежить від суворого дотримання заходів антисептики і обліку протипоказань для вибору даної тактики; внаслідок спазму судин у системі маточно-плацентарного кровообігу, після введення окситотических препаратів нерідко змінюється серцева діяльність плода.

Свідчення до консервативно-выжидательной тактиці: при терміні вагітності 28 — 34 тижня, у разі подовжнього становища плоду, відсутності ознак інфекції, відсутності важкій акушерської і экстрагенитальной патологии.

Необхідними умовами для консервативно-выжидательной тактики є суворе дотримання заходів асептики і антисептики, створення лечебноохранительного режиму. При передчасному излитии навколоплідних вод вагітні підлягають госпіталізацію у спеціальну палату, оброблювану по того ж таки графіку, як і пологовий блок. Зміна білизни проводиться щодня, а зміна стерильних подкладных — 3 — 4 десь у день. Разів у 3 — 4 дня проводиться гигенический душ. Дослідження крові, сечі, влагалищных мазків, посіви з цервикального каналу на мікрофлору здійснюється 1 разів у 5 днів. Після взяття мазків піхву обробляють тампоном, смоченном в розчині дезінфекційного средства.

Терапія при консервативно-выжидательной тактиці: 1. спазмолитические кошти (изоверин по 1 мл 2 десь у день внутримышечно, платифиллин по 1 мл 0,1% розчину 2 десь у день внутримышечно тощо. буд.) 2. токолитические препарати (сульфат магнію 25% - 10,0 2 десь у день внутроимышечно, папаверин по 1 — 2 мл 2% розчину внутримышечно тощо. буд.) 3. профілактика гіпоксії плоду (тріада Миколаєва, сигетин по 2 — 4 млвнутримышечно, вітамін З по 5 мл внутрішньовенно на 20% чи 40% розчином глюкози, 10% розчин гутимина по 10 мл внутримышечно 1 разів у день).

Принаймні наростання тривалості безводного проміжку у разі підвищення сократительной активност матки чи зміни серцевої діяльності плоду знову призначають одна з переказаних коштів чи його комбінацію. За збереження вагітності понад десять — 14 днів терапію повторюють. Постільний режим показаний лише перші 3 — 5 дней.

Показаннями на підготовку вагітної до родоразрешению після тривалого подтекания навколоплідних вод є: продовження вагітності до 36 — 37 тижнів при гаданої масі плоду щонайменше 2500 р; поява ознак інфекції (лейкоцитоз зі зсувом формули вліво, мікрофлора в цервикальном каналі); погіршення стану плоду. У таких випадках протягом трьох днів призначають терапію, спрямовану підготовка організму до пологів: глюкоза — 40% розчин з п’ятьма мл 5% вітаміну З внутрішньовенно, АТФ по 1 мл внутримышечно, фолликулин чи синестрол по 20.000 — 30.000 МЕ внутримышечно 2 десь у день, розчин хлористого кальцію по 1 їдальні ложці 3 десь у день всередину, оксигенотерапию, изоверин — по 1 мл 2 десь у день внутримышечно. Якщо за 1 — 2 дня родова діяльність не разовьётся, то розпочинають родовозбуждению.

При розвитку внутрішньоматкової інфекції призначають естрогени і спазмолітики, а ще через 4 — 6 годин проводять родовозбуждение (2,5 ОД окситоцину разом із 2,5 мг простагландина F2? на 500 гривень мл фізіологічного розчину). Пологове Вирішення потрібен через природні пологові шляху. Одночасно показано інтенсивна антибіотикотерапія, застосування препаратів, що підвищують імунологічну реактивність організму, корекція электролитных нарушений.

У пологах в усіх породілей обов’язково проводячи профілактику гіпоксії плоду 1 разів у 3 — 4 часа.

Протипоказання до консервативно-выжидательной тактике:

Абсолютні: 1. Поперечне і косе предлезание плоду, ножна передлежання при центральному розриві плодных оболочеки відкритому цервикальном канале;

2. налачие ознак внутрішньоматкової инфекции;

3.срок вагітності 36 тижнів і более.

Відносні: 1. Термін вагітності 34 — 35 недель;

2. ножна передлежання за високого розриві плодных оболонок і закритому цервикальном канале;

3.указание на кримінальне внутриматочное втручання, але не матимуть явних ознак інфекції; 4. важка экстрагенитальная патологія в, нефропатія, многоплодная вагітність; 5. лейкоцитоз зі зсувом формули вліво при нормальної температурі тіла, патогенна мікрофлора у піхву або міра чистоти піхви III степени.

І тут в тесении 3 — 5 днів проводять підготовку до пологів, профілактику гіпоксії плоду і лікування основного захворювання. За відсутності родової діяльності вдаються до родовозбуждению.

Свідчення до активної тактиці ведкния передчасних пологів: 1. відсутність плідного міхура; 2. наявність регулярної родової діяльності; 3. наявність ознак інфекції; 4. внутрішньоутробний страждання плоду; 5. важкі соматичні захворювання матері; 6. ускладнення, пов’язані з вагітністю і піддаються лікуванню; 7. підозра на каліцтво чи аномалії розвитку плода.

Ведення передчасних пологів. Передчасні пологи зазвичай протікають при великому напрузі адаптаційних механізмів системи «мати — плацента — плід». Виснаження їх проявляється порушеннями маточно-плацентарного кровотоку і гіпоксією плоду. Тому необхідно проводити комплекс заходів для профілактиці гіпоксії плоду кожні 4 — 6 годин. При швидких пологах придушення сутичок недоцільно, необхідно призначити спазмолитические кошти на поліпшення плацентарного кровотоку. Найбільш несприятливий прогноз для недоношеного має місце при затяжних пологах. Тому своєчасна діагностика, і лікування слабкості родової діяльності мають велике хначение. За необхідності родостимуляции перевагу слід віддавати запровадження мінімальних доз окситоцину (5 ОД на 500 гривень мл 5% розчину глюкози зі швидкістю 10 — 12 крапель в минуту).

У другому періоді пологів велике значення набуває профілактика пологових травм в плоді. І тому другий період пологів ведуть без захисту промежини; вживають заходів зниження опору м’язів тазового дна. Усі маніпуляції зниження опору м’язів проводять при голівці, що у порожнини малого таза. В усіх породілей ведення другого періоду слід з розширення вульварного кільця. І тому акушерка вводить пальці у піхві та під час потуг розтягує м’язи і шкіру промежини у напрямку до седалищным буграм. Далі небходимо виконати один з наступних заходів: 1. розсічення промежини; 2. пудендальная анестезія; 3. зрошення шкіри промежини аерозолем лидокаина; 4. запровадження миорелаксанта центрального дії - мефедола 10% розчин 20 мл внутрішньовенно медленно.

Пологи в тазовому передлежанні при масі плоду менш 2000 р повинні протікати самостійно з поддерживанием тулуба плоду. Попри безліч плоду понад 2.000 р можливо надання ручного посібники з Цовьянову.

Оперативні втручання роблять за життєвим показанням із боку матери.

Ведення третего періоду передбачає узвичаєні заходи для профілактиці кровотечения.

При обезболивании слід уникати коштів, гнітючих дихальний центр плода.

Для проведення передчасних пологів необхідно мати інкубатор для недоношених дітей у родовому блоці, який включають за 30 хвилин до раждения дитини. Дитину беруть у тепле бельё, обігрівають лоток і пеленальный столик. Температура в родової мусить бути не менее25 — 26 градусів Цельсія, все маніпуляції проводяться з великою осторожностью.

Профілактика передчасних пологів. Її слід провести з урахуванням уявлень про етіології і патогенезі даної патології. У жіночих консультаціях необхідно організувати спостереження вагітними, виділення груп ризику по передчасним пологам. У небеременных слід старанно вивчати причини невынашивания беремености і проводити їхню корекцію. При недонашивании слід проводити ретельний контроль всіх етапах вагітності, госпіталізацію у критичні строки й патогенетичну терапію спеціалізованими стационарах.

Характеристика недоношеного дитини. У дитини, народженого передчасно, є ознаки незрілості: маса тіла менш 2500 р, довжина менш 45 див, багато сыровидной мастила, недостатнє розвиток підшкірножирового шару, пушок на тілі, м’які хрящі носа і вушний раковини, нігті не заходять за кінчики пальців, пупочное кільце розміщено ближчі один до лона, у хлопчиків яєчка не опущені в мошонку, в дівчат малі статеві губи не прикриті большими.

Оцінка ступеня зрілості проходить за спеціальної шкалою. З іншого боку, виробляється оцінка новонародженого за шкалою Апгар, оцінка дихання проходить за шкалою Сильвермана, де оцінюється рух грудної клітини, втяжение межрёберных проміжків, втяжение грудини, участь крил носа і становище нижньої щелепи, характер дыхания.

Профілактика СДР у недоношених. РДС розвивається через брак сурфактанта в незрілих легких недоношеного дитини. Сотав сурфактанта залежить від рівня зрілості легких плоду. Для визначення останньої досліджують ставлення лецитинсфингомиелин в навколоплідних водах. При співвідношенні більш 2 легені плоду вважатимуться зрелыми.

При запровадження деяких лікарських засобів, зокрема, глюкокортикоидов, вагітним, можна прискорити дозрівання легких плоду. На курс лікування назаначают 8 — 12 мг дексаметазона (по 4 мг 2 десь у добу внутримышечно чи таблетках по 2 мг 4 десь у добу протягом 2 — 3 днів). Кортикостероиды призначають тим вагітним, яким призначають токолитические средства.

При профілактиці РДС в 28 — 32 тижня вагітності у разі, якщо пологи не настали, але загроза їх наступу залишається, доцільно проводити терапію глюкокортикоидами через 7 днів, у тієї ж дозах.

Протипоказання до призначенню глюкокортикоидов: виразка шлунку шлунка та дванадцятипалої кишки, недостатність кровообігу III ступеня, ендокардит, нефрит, активну форму туберкульозу, важкі форми діабету, остеопороз, важка нефропатия.

Використана література: 1. «Передчасні пологи. Етіологія, клініка, діагностика, лікування, профілактика» методичних рекомендацій, М., 1984.

2. У. М. Сидельникова. «Невиношування вагітності». М., «Медицина», 1986.