Холецистити

Холециститы

Острый холецистит

Острый холецистит, часто поєднуваний і ускладнюючий желчекаменную хвороба (ЖКБ), серед всіх гострих захворювань органів черевної порожнини займає 2-З-е, а, по деяким останнім статистичних даних навіть 1-ое місце, становлячи від нього 20.25%. ЖКБ страждають від 10 до 20% від населення земної кулі, 40% осіб старші 60-ти і 50% старше 70 років. О. Т. Лидский вважає ЖКБ однією з основних проблем геронтології. Останніми роками відзначається почастішання захворювань жовчних шляхів, що пов’язано: а) з нераціональним, багатим жирами харчуванням, з збільшенням тривалості жизни.

Среди хворих нашої клініки 54% хворих були дітьми віком, перевищує 60 років. У залежність від переважання розв’язання тих чи інших этиологических чинників розрізняють: а) калькулезный гострий холецистит (в 76% випадків), б) бескаменный гострий холецистит (удесятеро%), р) ферментативний гострий холецистит (удесятеро%), буд) судинний гострий холецистит (в розмірі 5% случаев).

В патологоанатомическом відношенні различают:

Среди гострих холециститів ;

1) простий (катаральный) холецистит,.

2) деструктивний — флегмонозный, гангренозний, перфоративный.

Среди хронічних холециститів ;

1) гипертрофический,.

2) атрофічний,.

3) водянка жовчного пузыря.

Последняя є абсолютною показанням до операции.

Диагностика гострого холециститу у разі типового течії захворювання не складна. Характерні біль у області правого підребер'я і эпигастрия з іррадіацією в праве плече, лопатку, надключичную область (по диафрагмальному нервові). Іноді болів супроводжує рефлекторна стенокардія, що зазначав ще Д. С. Боткин.

Боли одягають чи характер печінкової кольки — дуже різкі, у яких хворі неспокійні, метаються, змінюючи положення тіла найчастіше при ЖКБ, при закупорці пузырного протока чи холедоха каменем, рідше слизом чи гноєм. За інших випадках болю наростають поступово, хворі лежать, боючись поворухнутися, «рушити », що простежується при привілеї запального процесу, розтягненні міхура запальним экссудатом та втягуванні у процес брюшины.

Болям передують похибки в дієті (жирна, гостра, їжа), фізичне перенапруження, іноді нервове потрясіння. Супроводжує - блювота — повторна, убога, болісна, не дає полегшення. Пульс за наявності запального компонента прискорений, іноді аритмичен, за наявності жовтяниці може бути уповільнений. Температура тіла — при кольці нормальна, за наявності запалення піднімається, іноді до високих цифр, при ускладненні холангитом може мати місце ознобы. У старих навіть за деструктивних формах температура може залишатися нормальной.

Живот обмежено бере участь у подиху у верхній відділі, хворобливий і напружений у правому підребер'я, відразу ж при деструктивних формах відзначається захисне напруга м’язів, позитивним симптомом Щеткина-Блюмберга і Менделя.

Специальные симптоми холециститу:

Симптом Захар'їна — болючість при надавливании в проекції жовчного міхура.

Симптом Образцова — посилення болю при надавливании у сфері правого підребер'я на вдиху.

Симптом Ортнера-Грекова — болючість при поколачивании руба долоні по правої реберної дузі.

Симптом Георгиевского-Мюсси (симптом диафрагмального нерва) — болючість при надавливании між ніжками грудино-ключично-сосцевидной м’язи.

Иногда то, можливо позитивний симптом Курвуазье — пальпируется жовчний міхур чи перепузырный інфільтрат (хоча це симптом описаний при раку голівки підшлункової залози і, суворо кажучи, перестав бути симптомом холециститу.

Желтуха — практикується в 40−70% хворих, частіше при калькулезных формах, коли він мають характеру обтурационной, механічної. Вона може випливати з вторинного гепатиту чи супутнього панкреатиту, і навіть холангита — тоді буває паренхиматозной. Обтурационной жовтяниці калькулезного генезу зазвичай передує напад печіночної кольки, вони можуть носити ремитирующий характер (на відміну від механічної жовтяниці пухлинного походження, яка розвивається спроквола й прогресивно наростає). За повної обтурации холедоха крім інтенсивної забарвлення сечі (через наявність биллирубина) — «кольору пива », «міцної гербати », стає обесцвеченным кал — у ньому відсутнє стеркобилин — «жовтий людина з білим калом » .

Печень збільшується, спленомегалии (на відміну гемолітичної жовтяниці) немає. При тривалої жовтяниці настає загибель печінкових клітин, виділяється «біла жовч », розвивається печінкова недостатність на той кому. Швидко прогресують і переходить до деструктивну форму ферментативний і судинний холециститы.

Осложнения спостерігаються в 15−25% (Лидский) і до 45% (Маят) хворих, це:

Перфорация із місцевим отграничением процесу: а) інфільтрат; б) абсцес.

Разлитой жовчний перитоніт за відсутності отграничения.

Подпеченочный, піддіафрагмальний і той локалізації абсцеси,.

Холангит, ангиохолит з наступним абсцедированием печінці та билиарным цирозом.

Панкреатит.

Дополнительные исследования В терміновому порядку визначається кількість лейкоцитів у крові та амилаза крові й сечі. По змозі з біохімічних досліджень — кров на білірубін та її фракції, холестерин (гаразд до 6,3 м/моль/литр), В-липопротеиды (до 5,5 г/л), цукор, білок та її фракції, протромбиновый індекс, трансаминазы і амилаза крові. При желтухах — в сечі досліджується білірубін і уробилин, в калі - стеркобилин.

Ультразвуковое дослідження (УЗД) є дуже цінним й можливості має здійснюватися гаразд надання швидкої допомоги. Воно дає змоги виявити наявність каміння на жовчних шляхах, розміри жовчного міхура й ознаки запалення його стінок (потовщення їх, двухконтурность).

Фиброгастродуоденоскопия (ФГС) показано за наявності жовтяниці - дає можливість побачити виділення жовчі або відсутність з фатерова соска, і навіть заклинившийся у ньому зрощення. За наявності апаратури можлива ретроградна холангио-панкреатография (РХПГ).

Холангиография з контрастированием перорально чи внутрішньовенно може проводитися тільки після зникнення жовтяниці і стихания гострих явищ і до неї тепер вдаються рідко. У диагностически незрозумілих випадках показано лапароскопія. що дає позитивного результату в 95% случаев.

Дифференциально-диагностические складно зазвичай, у випадках атипового течії гострого холецистита.

1) З гострого апендициту -.

а) за високого розташуванні червоподібного відростка — подпеченочном або за завороте товстого кишечника під час ембріонального розвитку, як у правом підребер'я виявляється сліпа кишка разом із апендиксом.

б) При низькому розташуванні жовчного міхура, при вентероптозе, найчастіше в стариков.

2) З перфоративной виразкою зазвичай дуоденальной чи пилорической, при малому діаметрі перфоративного отвори, при прикритої перфорации.

3) За наявності жовтяниці, коли виникла потреба диференціювати механічну жовтуху калькулезной природи від пухлинної (раку голівки підшлункової залози чи фатерова соска), інколи ж від паренхиматозной і навіть гемолитической.

4) З гострим панкреатит, який часто супроводжує захворювань жовчних колій та доводиться вирішувати що первинним, превалює у клінічній картині холецистопанкреатит чи панкреато-холецистит.

5) З правобічною ниркової колькою, іноді у відсутності типовою иррадиации і симптоматики.

6) З високим тонкокишечной непролазністю, особливо в обтурации дванадцятипалої кишки жовчним каменем внаслідок пролежня стінки жовчного міхура й дванадцятипалої кишки камнем.

7) З стенокардією і інфарктом міокарда, враховуючи, напад печіночної кольки може провокувати і супроводжуватися стенокардией.

8) З нижнедолевой правобічною пневмонією, особливо в залученні у процес диафрагмальной плевры.

В випадках діагностичних труднощів особливо докладно може бути зібрано анамнез, старанно здійснив дослідження живота з перевіркою симптомів всіх перелічених захворювань, проведено і проаналізовані дані додаткових исследований.

Лечение хворих на гострим холециститом з першого ж години надходження у клініку має починатися з інтенсивної комплексної патогенетической терапії, спрямованої як на основне захворювання, і щодо можливості зменшення тяжкості стану хворого, що з наявністю вікових чи супутніх захворювань (потрібно цей період виявити). Воно включає в себя:

покой (постільного режиму в хірургічному стаціонарі),.

диету (стіл 5а, за наявності явищ панкреатиту — голод),.

холод за наявності запальних явищ — лід на живіт; при печінкової кольці без запального компонента — тепло — грілка, ванна.

атропин, при кольці з промедолом,.

новокаиновые блокади по Вишневському — паранефральная справа, круглої зв’язки печінки (Виноградов),.

антибиотики широкого спектра дії, бажаного тетрациклинового низки, що створює велику концентрацію в жовчних шляхах,.

инфузионную дезинтоксикационную терапію,.

симптоматическую терапію супутніх захворювань. Показанням до операції є перфорація міхура з перитонітом, загроза перфорації, тобто. деструктивний холецистит, особливо в ферментативної чи атеросклеротичної (судинної) формі, ускладнені форми — абсцеси, механічна жовтуха, холангіт.

По термінів втручання различают:

а) Невідкладна операція, у години після вступу хворого, показано при наявності перфорації, перитоніту. Предоперационная підготовка проводиться на операційному столі. У інших випадках хворим призначається комплексна інтенсивна терапія, котра водночас є і передопераційній підготовкою, проводиться обстеження, у тому числі ультразвукове исследование.

б) Якщо консервативне лікування протягом двох діб це не дає ефекту, показано термінова операція, що зазвичай проводиться на 2−3 день від початку заболевания.

в) Якщо консервативна терапія призводить до купированию гострого процесу, операцію краще провадити у отсроченном періоді (через 8−14 днів), не виписуючи хворого, після попередньої підготовки й обследования.

Такова тактика провідних хірургів країни (Петровський, Виноградов, Вишневський та інших.). У таких випадках (за відсутності жовтяниці в анемнезе) може бути зроблена лапароскопически. Операція невідкладна супроводжується летальністю — 37,2%, термінова — 2,6%, відстрочена — 1,1% (Кузин). При безуспішності консервативного лікування, повторності нападів та не ознак інтоксикації необхідно виключити дискинезию жовчних шляхів. Абсолютним показанням до операції є водянка жовчного міхура — показано оперативне лечение.

Обезболивание — интубационный наркоз, перидуральная анестезія. Доступи: частіше Федоровський, паралельний реберної дузі, рідше параректальный чи серединний. Останній застосовується при поєднані із пупочными грижами і диастазом прямих м’язів або за необхідності одночасного втручання на желудке.

Операция на жовчних шляхах неодмінно повинна починатися.

а) з ревізії гепато-панкреатодуоденальной зони.

б) огляд жовчного міхура, його розмірів, стану його стінок Визначення наявності у ньому каменів, що можна іноді лише за отсасывании його вмісту,.

в) огляд печеночно-двенадцатиперстной зв’язки і який струменіє у ній холедоха з визначенням його діаметра (більш 1,2 див говорить про порушенні відпливу).

в) трансиллюминация протока для виявлення каменів,.

г) холангиографія шляхом введення контрасту пункцией холедоха чи канюлированием пузырного протока по Холстеду-Пиковскому,.

д) за наявності ознак гіпертензії - манометрия,.

е) огляд і пальпация підшлункової залози, особливо її голівки і фатерова соска,.

ж) після розтину протока — холедохотомии — визначається характер жовчізамазкоподобная, з каменем, прозора, каламутна, зондування і бужирование протока для виявлення прохідності в 12-ї перстную кишку,.

з) при розширеному протоці і підозрі на наявність каменю — холедохоскопия, Основным оперативним втручанням при холециститі є холецистектомія — видалення жовчного міхура: (від дна до шийки чи то з шийки з ізольованій перев’язкою пузырной артерії і пузырного протока).

В окремих випадках — в надто важких, літніх хворих, при технічні труднощі видалення і недостатньою кваліфікації хірурга виробляється холецистостомия — («впритул «і «протягом ») з дренированием міхура. Ця операція є суто паліативної, вона неможлива при гангренозных формах, а наступному у значній своїй частині хворих потрібно повторна операціяхолецистектомія. Останніми роками у хворих, з високим рівнем операційного ризику особливо в наявності жовтяниці рекомендується холецистостомия шляхом лапароскопії, як етап, для декомпресії і санації жовчних путей.

Холедохотомия — розтин холедоха показано у результаті розширення холедоха більш 1,2 див, закупорка протока каменем, багатьох каменях, холангите, недостатньою прохідності термінального відділу холедоха чи сфінктера, явищах жовчної гіпертензії. Вона супроводжується витяганням каменів, бужированием і зондированием, котрий іноді холангиоскопией. Вона може закінчуватися а) глухим швом, б) зовнішнім дренированием (по Вишневському, по Пиковскому-Холстеду через пузырный проток при достатньому його діаметрі, Т-подібному). в) внутрішнім дренированием — накладенням обхідних, билиодигестивных анастомозів — холедохо-дуоденальным йди холедохо-еюнальным.

Наружное дренування показано за умови хорошою прохідності в 12-ї перстной кишці: а) при холангите (каламутна жовч, ознобы в анамнезі), б) при расширениях холедоха. (1,2−1,5 див, в) жовчної гіпертензії, буд) після тривалої обтурации каменем, е) супутньому панкреатиті за умови прохідності Фатерова соска. За нього можлива у майбутньому антеградний (через дренаж) холангиография.

Внутреннее дренування показано: а) при вираженої протяжної структурі дистального відділу холедоха, б) при щільно вклиненном, не поддающемся вилучення камені в області фатерова соска, в) при багатьох каменях чи замазкоподобной жовчі. У останніх випадках, і навіть при стенозирующем папиллите нині частіше виробляється трансдуоденальная папиллосфинктеротомия і папиллосфинктеропластика. За наявності спеціального устаткування можливо проведення папиллотомии эндоскопически.

Все операції у жовчних шляхах закінчуються обов’язковим дренированием подпеченочного пространства.

Послеоперационный період — за схемою, як і дооперационном періоді. Додаються інгібітори ферментів, дезинтоксикационные кошти, переливання компонентів крові, білкових замінників, десенсибилизаторы; антикоагулянти (за показниками). Ранні руху, вентиляція легких /оксигенація/. Дренаж змінюється зазвичай на 4-ый день, видаляється індивідуально. Дренаж з холедоха витягається до 10−12 дня.

Летальность коливається в межах залежно від термінів операції (про це вже сказано) віку хворих, ускладнень. У середньому, вона коштує від 4 до 10%, у літніх — 10−26%. У нашій клініці загальна летальність становить 4,5%, що в осіб за років, 18,6%.

Постхолецистэктомический синдром

Часто цей діагноз ставиться за наявності болю, диспептических явищ в хворих, перенесли холецистэктомию. За даними клініки академіка Петровського тільки в 23,3% хворих ці негативні явища пов’язані з похибкою під час операції чи самої операцією. У 53,3% хворих вони було зумовлено тривалим існуванням холециститу до операції, наявністю пов’язаних із нею хронічним панкреатит, гепатитом чи сусідніми захворюваннями органів черевної порожнини. Необхідно раніше оперувати хворих, раніше виникнення ускладнень холециститу. «Хірурги повинні доводити необхідність своєчасного хірургічного втручання при холециститі і хворим, та його лікуючим лікарям «(А.Д. Очкин).

Список литературы

Для підготовки даної роботи було використані матеріали із сайту internet.