История хвороби — Акушерство (історія родов)

Цей файл узятий із колекції Medinfo internet internet.

Е-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected].

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov.

Пишемо реферати на замовлення — e-mail: [email protected].

У Medinfo вам найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестов.

Заходьте на internet — Російський медичний сервер для всех!

Міністерстві охорони здоров’я РФ.

Івановська Державна Медична Академия.

Кафедра акушерства і гинекологии.

Зав. кафедрою — професор Посисеева Л.В.

Викладач — доцент Кондратьєва Л.Т.

ІСТОРІЯ РОДОВ.

20 лет.

Клінічний диагноз:

Перші своєчасні пологи при вагітності 39−40 недель.

Становище плоду поздовжнє, передлежання головне, другу позицію, передній вид.

Гестоз I половини вагітності. Нефропатія І ступеня і натомість анемії І ступеня, загроза переривання на 32 нед.

Виразкова хвороба 12-типерстной кишки, аднексит.

Ускладнення в родах:

Патологічний прелиминарный період, тріщини слизової спайки губ, тріщини у сфері малих статевих губ.

Посібники в родах:

Огляд шийки матки, ушивание тріщин спайки губ і малих статевих губ кетгутовым швом.

Куратор — студент IV курса.

8 группы.

Федин А.П.

Іваново — 1997 г.

I. ПАСПОРТНА ЧАСТЬ.

1. Ф.И.О. ;

2. Вік- 20 лет.

3. Професія- .

4. Дата і годину надходження — 29.09.97 11 годину. 50 мин.

5. Дата і годину початку курации — 29.09.97 16 годину. 50 мин.

6. Скарги на час вступу — на схваткообразные біль у частині живота, слабкої інтенсивності, регулярні, із частотою через.

25−30 хвилин, тривалістю 10−15 секунд.

Скарги на даний момент курации — на схваткообразные біль у частині живота, інтенсивні, регулярні /через кожні 4−5 хвилин/, тривалістю 40−45 секунд.

7. Діагноз на час вступу — вагітність 39−40 недель.

II. АНАМНЕЗ.

1. Наследственность.

Вагітність в протікала без ускладнень. Многоплодия від батьків і найближчих родичів був. Цукровим діабетом, серцево-судинні захворювання, пороками розвитку ніхто з наших найближчих родичів не страдает.

2. Анамнез жизни.

Народилася першим, єдиним дитиною у ній служащих.

Розвивалася відповідно до паспортним віком. До школи пішла із сьомої років. Освіта средне-техническое. Професійних шкоданостей немає. Умови побуту задовільні: живе у благоустроенной квартирі з чоловіком. Не курить, алкоголь не употребляет.

3. Перенесені загальні заболевания:

Простудні захворювання, пієлонефрит, виразка шлунку 12-типерстіншої кишки, апендицит, хронічний гастрит. Туберкульоз і захворювання отрицает.

4. Переливань крові не было.

5. Менструальная функція: менструації з 13 років, склалися у 15 років, по 7 днів, наступають через 28 днів, помірні, хворобливийность в 1-ї день.

6. Статева життя: почалося з 15 років, полягає у першому шлюбі, шлюб регистрирован, вік чоловіка 24 року, здоров.

7. Перенесені гінекологічні захворювання: аднексит.

8. Вагітність третя, пологи первые.

9. Перша вагітність — 1995 р.- переривання в 27 нед. по социальным показаниям.

10. Друга вагітність — 1996 р. медичний аборт.

11. Перебіг даної вагітності: а/ дата останньої менструації: початок- 19 грудня, конец-26 грудня. б/ протягом у першій половині вагітності: ранній гестоз в/ дата першого ворушіння плоду — 9 травня. р/ протягом другої половини вагітності: анемія, нефропатія I, загроза переривання вагітності - 32 нед. буд/ загальна прибавка маси тіла — 11 кг. е/ група крові I (О), резус «- «.

Консультації - у терапевта, проведена психопрофилактическая підготовка до пологів. ж/ Перебіг вагітність із моменту надходження досі курации.

Вступила в перинатальний центр 29/IХ-1997 р. в партії 11 час.50 хвилин із ЦРЛ р. Юрьевца, де розміщувалася на стаціонарне лікування з диагнозом вагітність 38−39 тижнів. У 10-му тижнів — стаціонарне лечение щодо раннього гестоза. 31−31 тижня — стаціонарне лечение щодо загрози невынашивания (анемія, Нв-84), 37−38 тижня лікування щодо пізнього гестоза. Грипом, ГРЗ під час беременности не болела, повышений температури був. Кровотеч не было.

III. ОБ'ЄКТИВНЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

А. Загальне состояние.

1. Загальне стан задовільний, самопочуття задовільний, свідомість ясне, становище активне, телосложение правильне, конституція нормостеническая.

Зростання — 166 см.

Вага — 64 кг.

Температура — 36,8.

Шкірні покрови тілесного цвета, умеренно вологі, тургор в норме.

Форма живота кругла. Смуги вагітності відсутні. Молочные залози збільшено, м’які, соски збільшено, пигментированы. Щитовидная заліза пальпируется безболісна, м’якої кінсистенции, без вузлів, симптомів тиреотоксикоза нет.

2. Органи дыхания.

Під час огляду верхніх дихальних шляхів патологічні зміни виявлено. Грудна клітина конічну форму, обидві її половини одинаково беруть участь у акті дихання, грудної клітки при пальпації еластична, резистентна, безболісна. Тип дихання — преимущественно грудне. Частота дихання — 18 раз/мин., дыхание ритмичное.

При перкусії грудної клітини звук над симетричними ділянками легких ясний, однаковою сили. Ширина полів Кренига — 7 див. Екскурсия легких — 3 див вгору, 3 див вниз. При топографічної переклкуссии кордону легких відповідають нормі. При аускультації над всієї поверхнею легенях везикулярне дыхание.

3. Органи кровообращения.

Під час огляду серцевий горб відсутня, втяжений у сфері серця немає. Верхівковий поштовх пальпируется в розмірі 5 межреберье зліва на 1,5 див кнутри від среднеключичной лінії, шириною 2 див, помірної высоти, сили, резистентності. Пульс ритмічний, задовільного наповнення і напруження, частота — 72 уд/мин. АТ при исследовании до вагітності 100/60 мм рт.ст., під час вагітності - від 90/60 до 120/60 мм рт.ст.

Кордони відносної серцевої тупості не більше норми. При аускультації тони сардца ясні, ритмічні, частота сірийдечных скорочень 72 уд/мин, серцевих шумів нет.

4. Органи пищеварения.

Апетит не порушений, жування і ковтання не утруднено, стілець регулярний, оформлений. Слизова рота рожева, волога, чистая.

При поверхневою та глибокої пальпації живота патологічних змін немає. Печінка не пальпируется, при перкусії кордону печени гаразд. Селезінка не пальпируется.

5. Органи мочевыделения.

Сечовипускання безболісне. Нирки не пальпируются, симптом.

Пастернацкого негативний обох сторон.

6. Нервова система і органи чувств.

Свідомість ясне, поведінка адекватне, сон не порушений, зоровий, слуховий, смакової аналізатори — без патологии.

Б. Спеціальне акушерское исследование.

1. Розміри таза.

Distantia spinarum — відстань між передніми верхніми остями подвздошных кісток, норма-25−26 див. У породіллі - 23 см.

Distantia cristarum — відстань між найбільш віддаленими точками гребенів подвздошных кісток, норма-28−29 див. У породіллі ;

26 см.

Distantia trochanterica — відстань між великими вертелами кульшових кісток, норма-30−31 див. У породіллі - 31 см.

Conjugata externa — прямий розмір таза, від середини верхненаружного краю лобкового симфізу до надкрестцовой ямки, норма-20−21 див. У породіллі - 20 см.

2. Крижовий ромб — майданчик задній поверхні хрестця: верхній кут становить поглиблення між остистым отросткому V поперекового хребця та початком середнього крижового веслувавня; бічні кути соответсвуют задневерхним остям подвздошных кісток; нижний-верхушке хрестця; зверху і зовні ромб ограничивается виступами великих спинних м’язів, знизу і зовні - выступами ягодичных м’язів. Норма-10×10 див чи 11×11 см.

У породіллі - 10×10 см.

3. Індекс Соловйова — окружність лучезапястного суглоба, що дозволяє будувати висновки про товщині кісток таза, в норме-14 див і меньше.

У породіллі - 13 см.

4. Висота дна матки над лоном — 40 см.

5. Окружність живота — 88 см.

6. Ймовірна маса плоду — 3250 грн. (по Жордания).

7. Зовнішнє акушерское исследование.

1-ї прийом: цель-определение висоти стояння дна матки (40 див) і завадило частині плоду, церкви, розміщеної в дні матки (тазовый конец-крупная, менш щільна і округла, ніж голівка, частина плода).

2-ї прийом: цель-определение спинки і трохи дрібних частин плода.

(спинка-равномерная майданчик, дрібні частини — невеликі виступи, часто що змінюють становище); визначення позиції і виду — сотраю позиція, передній вид. Матка збудлива, скорочення в відвет на роздратування пальпацией; круглі зв’язки пальпируются як довгих, щільних тяжей.

3-й прийом: цель-определение предлежащей частини плоду — головка.

(щільна, округлої форми, частина плоду, з отчетливыми контурами, при пальпації рухається — відчувається її балотирование).

4-й прийом: підтверджується 3-й прийом, визначається рівень стояння предлежащей частини плдода (над входом в малий таз).

8. Серцебиття плоду: ясне, ритмічне, 148 уд/мин, выслушивается справа, нижче пупка.

9. Влагалищное исследование.

Зовнішні полдовые органи під час огляду цианотичны. При внутрішньому влагалищном дослідженні: піхву нерожавшей, без патологических змін; шийка матки сглажена, краю растяжимые, ступінь розкриття 8−9 див, довжина шийки матки — 1 див. подного міхура нет.

Предлежащая частина — голівка предлежит до входу в малий таз, стреловидный шов у правому косому розмірі, малий родничок у лона.

Мис не можна досягти. Діагональна коньюгата не визначається. Кісткових змін — у малому тазі не обнаружено.

У. ДАНІ ЛАБОРАТОРНИХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

1) Зміни даних загального аналізу крови:

Дата Эр, Т/л СОЭ, мм/ч ЦП Нв Лц.

29.09 3,4 10 0,8 100 17,5.

30.09 4,43 26 0,9 134 11,3.

2.10 4,1 21 0,9 128 6,1.

2) Дані аналізів мочи.

29/IX — Б-0,231, Л-10−13 в п. зр., Эц-б. кол-во.

30/IX — Б-0,33, Л- - «- Ец- - «;

2/X — Б-0,066, Л- - «- Ец- - «;

3) Динаміка зміни артеріального давления.

4) Дані УЗИ.

Плід в головному предлежании, відповідає 24 неделям.

5) Консультація терапевта.

Укладання: нефропатія І ступеня і натомість анемії I степени.

IV. ДІАГНОЗ ТА ЙОГО ОБОСНОВАНИЕ.

Вагітність, 39−40 тижнів, розміщення плоду поздовжнє, передлежання головне, другу позицію, передній вид. Період пологіввигнання. Анемія І ступеня тяжкості. Нефропатія І ступеня тяжести.

Вагітність доводиться такими достовірними признаками:

1. Прощупуються частини плоду — голівка, спинка, таз, дрібні частини (конечности).

2. Вислухуються серцеві тони плоду — ясні, ритмічні, 148 уд/мин, найрельєфніше можна почути справа, нижче пупка.

3. Дані УЗД — вагітність, відповідна 24 неделям.

Термін вагітності определяется:

1) за даними останньої менструації - 40 недель.

2) з об'єктивних данным.

Поздовжнє розміщення плоду, головне передлежання, другу позицію і передній вид підтверджуються даними зовнішнього акушерского дослідження: в дні матки розташовується тазовый конец.

— велика, не щільна, не округла, не балотирующая частина плоду; спинка плоду адресована з правого боку матки, до її передній стінці; голівка предлежит до входу в малий таз (пальпируется як щільна, округла, балотирующая частина плоду). Серцеві тони плоду вислухуються нижче пупка справа. УЗД підтверджує головне передлежання плода.

Про анемії свідчать дані загального аналізу кровіНв-84 г/л.

(відповідає 31-й тижня вагітності). Невисоким залишалося зміст гемоглобіну до 39 тижня вагітності, до 40-ї тижня вагітності гемоглобін дійшов нормі (29/X-120г/л).

V. ПЛАН ВЕДЕННЯ РОДОВ.

а) Прогноз майбутніх родов.

Ступінь ризику ускладнень в родах:

— анемія — 1 балл.

— ранній гестоз — 1 балл.

— виразка шлунку — 1 балл.

— загроза невынашивания — 3 балла.

— аднексит — 1 балл.

— 2 медичних аборту — 3 балла.

— резус «- «.

Разом: 10 баллов.

Пологи вести через природні пологові шляху і натомість аналгетиков, спазмолитиков, з профілактикою внутрішньоутробної гіпоксії плоду і последового кровотечі метилэргометрином. На цьому етапі, враховуючи стомлення жінки 2 ночі а й патологічний прелиминарный період вирішено дати медикаментозний сон, отдых.

Після пробудження при що зберігаються болях — амниотомия.

З метою профілактики кровотечі в передродовий в/в ввести:

Rp. Sol. Sinestroli 20 000 ED.

P. S. в/м N3 через час.

Rp. Sol. Glucosae 40% - 20 ml.

D.t.d. N 6 in amp.

P. S. Для внутрішньовенних вливань. Вводити медленно.

#.

Rp. Sol. Calcii chloridi 10%-10ml.

D.t.d. N 6 in amp.

P. S. По 10 мл в/в.

#.

Rp. Sol. Acidi ascorbinici 5% - 30 ml.

D.t.d. N 6 in amp.

P. S. По 1 мл в/в.

VI. ПРОТОКОЛ КЛІНІЧНОГО ТЕЧІЇ РОДОВ.

1. Період розкриття. Родова діяльність почалася 29/IX 97 р. в.

13 час.00 хв. Стан задовільний, пульс 72 в мин., АД;

100/60 мм рт ст, поведінка спокойное. Предшествующие 2 ночі спала погано. сутички відсутні, тягнуть біль у попереку й у низу живота. Матка правильної форми, безболісна переважають у всіх відділах, збудлива при пальпації, голівка плоду прилежит до входу в малий таз.

При влагалищном дослідженні: шийка матки вкорочена до $ 1,5 див краю маткового зіва стали растяжимыми, открытие-4 див, плодовий міхур цілий. Голівка плоду притиснута до входу в малий таз, стрілоподібний шов у правому косому розмірі. Мис не можна досягти. Подтекают околоплодные води, світлі, в незначному количестве.

Серцебиття плоду приглушено, ритмічне, 140 уд/мин. У 14 час.

00 хв дано наркоз як надання медикаментозного сну отдыха.

14 годину 00 хв жінка проснулась.

Самопочуття нормальне, голова не болить, зір ясное.

З метою посилення пологових сил розпочато в/в крапельне запровадження 5 ОД окситоцину в 400 мл 0,9% розчину хлориду натрію. У м’яз введено: розчин глюкози 40%-20,0 і кокарбоксилаза-100,0. У 16.00 посилення родової діяльності, сутички через 3−4 хв по 30−35 сек. Головка плоду притиснута до входу в малий таз, малий родничок зліва, серцебиття плоду приглушено, ритмічне, 145 уд/мин.

Триває в/в ведення окситоцина.

2. Період изгнания:

У 16.45 почалися потуги, повторюються через 3−4 хв по 40−45 сік, голівка плоду на тазовому дні, серцебиття приглушено, ритмичное,.

110 уд/мин. Жінка з передродовий переведена в родової зал, продолжается запровадження окситоцину — 20 кап/мин.

14.45 — голівка плоду врізується, серцебиття приглушено, ритмічне, 110 уд/мин. Потуги через 3−4 хв по 40−45 сек.

У 17 годину 00 хв народився жива доношеный хлопчик, народився головному предлежании, 2 позиції, передньому вигляді, масою 3 кг.

500 р, довжиною 50 див, пологових пухлин немає. Обвития нет.

Оцінка за шкалою Апгар: — 8−9 баллов.

3. Послеродовый период:

Через 10 хв самостійно відокремився й маля народилося послід (по Шульце), дольки цілі, оболонки все, пуповина 60 см.

Крововтрата під час пологів — 150 мл.

Тривалість пологів: період розкриття — 3 годину 45 хв період вигнання — 15 хв послеродовый період — 10 мин.

Дані огляду пологових путей:

Родові шляху оглянуті в дзеркалах, виявлено тріщини спайки губ.

(накладено 3 кетгутовых шва) й тріщини слизової у сфері малих статевих губ (накладено 3 кутгутовых шва), зроблена обробка йодом.

Перебіг раннього післяпологового періоду: стан задовільний, t=36,7, ps=72 уд/мин, АД=110/70 мм рт ст, скарг немає. Матка в тонусі, виділення кров’янисті умеренные.

Стан новонародженого у перших 2 години після народження: дитина переданий врачу-неонатологу відразу після рождения.

VII. ДНЕВНИК.

30.09.97 р. в 15.00 t=36,8, ps=80 уд/мин, АД=110/80 мм рт ст.

Стан породіллі задовільний, скарг немає. Матка щільна, дно на 14 див вище лона, кров’янисті виділення помірні. Молочні залози збільшено, м’які, безболісні, соски без трещин.

Призначення: Аскорутин по 0,5 тричі на день.

Но-шпа по 2,0 в/м.

Окситоцин 1.0 в/м.

Антирезусный гамма-глобулін 2 десь у день в/м.

Сульфат Fe по 1 т. 3 десь у день.

1.10.97 р. t=36,7, ps=78 уд/мин, АД=110/70 мм рт ст. Стан задовільний, скарг немає, набряків немає, сечовипускання свободное, безболісне. Сон не порушений. Молочні залози м’які, збільшено, соски без трещин. Матка на 12 див вище лона. Лохии кровянистые, помірні. Призначення ті же.

2.10.97 р. t=36,7, ps=81 уд/мин, АД=110/80 мм рт ст. Скарг нет.

Стан задовільний, фізіологічні відправлення в нірме. Сон не порушений. Молочні залози збільшені, м’які, соски без тріщин. Лохии сукровичные, помірні. Призначення ті же.

VIII. ЭПИКРИЗ.

20 років, надійшла 29.09.97 р. в 11.50 в пологове відділення перинатального центру приводу початку родовиття діяльності. З даних зовнішнього акушерського івпрямування (в дні матки розташовується тазовый кінець, спинка адресована з правого боку матки, її передній стенке, головка передлежить до входу в малий таз); при аускультації серцеві тони плотак вислухуються нижче пупка справа; підставі даних УЗД; підставі даних загального аналізів крові (29.09.97 р. — Hb-100 г/л) і підставі аналізів сечі (великий вміст еритроцитів поставлений наступний клінічний диагноз:

Вагітність, 39−40 тижнів, розміщення плоду поздовжнє, передлежання головне, другу позицію, передній вид. Нефропатія І ступеня і натомість анемії І ступеня тяжести.

Пологи вели через природні пологові шляху, для профілактики кровотечі внутрішньовенно запровадили розчини глюкози, кальцію хлориду і аскорбінової кислоти, для стимулювання родової діяльності внутрішньовенно капельно вводили окситоцин. Народився хлопчик 3500 г. 50 див, м’язовий тонус близька до задовільному, крик гучний. Шкіра рожева, легкий акроцианоз, ціаноз носогубного трикутника. Подих пуэрильное, тони серця ясні, ритмичные.

Ускладнення під час пологівтріщини спайки губ (накладено 3 кетгутовых шва), тріщини слизової у сфері малих статевих губ (накладено 3 кетгутовых шва).

Прогноз не для життя і здоров’я благоприятный.

IХ.

ЛИТЕРАТУРА

.

* В.І. Бодяжина «Акушерство », М, Медицина, 1986 г.

* М. Д. Машковский «Лікарські кошти », М, Медицина, 1989 г.

* Довідник лікаря жіночої консультації під редакцией.

Герасимовича, Мінськ, 1988 г.

* Шехтман, «Экстрагенитальная патологія і беременность.

X. ДАТА.

4.10.1997 года.

Џ®¤ЇЁбм Єга в®а :

яяяяяяяяяяяяяяяяяяяя.