Обґрунтування критеріальної значимості діагностичних показників у випадках отруєння алкоголем

Міністерство охорони здоров’я України НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

імені п.л. шупика

Бондаренко Владислав Вікторович

УДК 616−001.4/.6−079.6:

612.018: 340.6

ОБҐРУНТУВАННЯ КРИТЕРІАЛЬНОЇ

ЗНАЧИМОСТІ ДІАГНОСТИЧНИХ ПОКАЗНИКІВ

У ВИПАДКАХ ОТРУЄННЯ АЛКОГОЛЕМ

14.01.25? судова медицина Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук Київ — 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Харківському національному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник доктор медичних наук, професор Ольховський Василь Олексійович, Харківський національний медичний університет, завідувач кафедри судової медицини та основ права імені Заслуженого професора УРСР М.С. Бокаріуса Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Мішалов Володимир Дем’янович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика, завідувач кафедри судової медицини;

кандидат медичних наук, доцент Найда Анатолій Іванович, Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, доцент кафедри патологічної анатомії з курсом судової медицини.

Захист відбудеться «18 «квітня 2008 р. о 12.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.03 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика, 4 112, м. Київ, вул. Оранжерейна, 9.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика, 4 112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий «17 «березня 2008 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук О.О. Гуріна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. У судово-медичній практиці отруєння алкоголем посідають перше місце серед усіх видів смертельних отруєнь (52−72%) (В.А. Породенко, 1997; В. В. Томилин, Е. М. Саломатин, 2001). За даними Головного бюро судово-медичної експертизи МОЗ України, тільки за один рік в країні було зареєстровано понад 11 тисяч смертельних випадків отруєння алкоголем (Ю.П. Шупик, В. Г. Бурчинський, Т.В. Хохолєва, 2004). За оцінками експертів Європейського регіонального бюро ВООЗ, Україна входить до шістки країн Європи (із 50), де зростання вживання алкоголю визнане загрозливим (В.І. Жуков, В.В. М’ясоєдов, Л. М. Дереча, 2003).

Аналіз даних літератури та вивчення стану експертних досліджень свідчить про недостатньо об'єктивну диференційну діагностику отруєння алкоголем з іншими видами смерті (В.А. Татаренко и др., 1995; А. А. Матышев, 1998; В.Д. Мішалов та ін., 2001; В. В. Войченко, 2001; К.М. Сулоєв, 2003; Ю. И. Пиголкин и др., 2006). Складність діагностики пов’язана з неспецифічністю патоморфологічної картини даного виду смерті, інколи схожої з ознаками інших патологічних процесів (А.І. Найда та ін., 2002; О.І. Герасименко, 2002; М.М. Тагаєв, 2003; А. В. Капустин и др., 2003; В. Н. Крюков, 2004). Варіабельність патоморфологічної картини обумовлена різними варіантами танатогенезу при отруєнні алкоголем (А.В. Пермяков, В. И. Витер, 2002; Ю. И. Пиголкин, В. Л. Попов, 2003).

Чутливість до алкоголю дуже індивідуальна і залежить від психічного та фізіологічного стану людини, що на практиці не враховується, а висока концентрація етанолу в крові (6−7‰) може бути для окремих осіб несмертельною, її знаходять в крові трупів осіб, що загинули внаслідок механічної травми, асфіксії тощо (І.О. Концевич, Б. В. Михайличенко, 1997; Ю. Е. Морозов и др., 2002). Настання смерті від отруєння алкоголем залежить не тільки від кількості прийнятого етанолу, а й від рівня концентрації продуктів його неповного окислення, зокрема ацетальдегіду, який відіграє дуже важливу роль в патогенезі алкогольної інтоксикації (Ю.Е. Морозов, 2002; В. П. Новоселов, О. В. Хамович, С. В. Савченко, 2002; Ф.О. Лосєв, 2007; О.І. Герасименко, 2007). Незважаючи на переконливі дані про діагностичну цінність показника концентрації ацетальдегіду в крові при алкогольній інтоксикації в діагностиці отруєння алкоголем він не враховується, у зв’язку з відсутністю достовірних критеріїв його оцінки.

Згідно діючих методичних рекомендацій «Судово-медична діагностика смертельних отруєнь етиловим алкоголем» (Київ, 2004), в Україні, судово-медична діагностика причини смерті від отруєння алкоголем базується на визначенні та оцінці понад 40 діагностичних і, як правило, неспецифічних ознак, діагностична цінність яких не встановлена, а висновок експерта про причину смерті ґрунтується на суб'єктивній оцінці їх сукупності, що обумовлює складність диференційної діагностики даного виду смерті та можливість виникнення експертних помилок.

Останнім часом науковці, у тому числі в галузі судової медицини, приділяють значну увагу використанню принципів доказової медицини у наукових та експертних дослідженнях, що сприяє підвищенню їхньої об'єктивності та доказової значущості (В.А. Татаренко и др., 2002; С. Н. Лапач, А. В. Чубенко, П. Н. Бабич, 2002; В. И. Витер, А. В. Пермяков, 2003; Ю. И. Пиголкин, И. Н. Богомолова, 2004; А. Р. Уваренко, 2005; В. А. Ольховский и др., 2006). Необхідність визначення достовірних діагностичних критеріїв саме у випадках судово-медичної діагностики причини смерті від отруєння алкоголем було проголошено рішенням Всеукраїнської науково-практичної конференції судово-медичних експертів з міжнародною участю (Запоріжжя, 2007).

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана у відповідності до плану наукових досліджень Харківського національного медичного університету і є складовою частиною науково-дослідної теми кафедри судової медицини та основ права імені Заслуженого професора УРСР М.С. Бокаріуса «Визначення вірогідності висновків експерта у випадках встановлення причини смерті» (номер державної реєстрації 1 944 017 686). Тема дисертації і основні напрямки її виконання обговорені та затверджені Вченою радою ХДМУ 20 червня 2002 року (протокол № 6).

Мета і завдання дослідження. Метою дослідження було визначення інформативних показників судово-медичної діагностики причини смерті від отруєння алкоголем.

Для реалізації цієї мети були визначені такі завдання:

1. Визначити медико-демографічні показники смертності внаслідок отруєння алкоголем серед населення Харківської області та проаналізувати стан цієї патології за останні 15 років (1992;2006 рр.).

2. Визначити критеріальну значимість макроі мікроморфологічних ознак отруєння алкоголем.

3. Визначити критеріальну значимість показників концентрацій етанолу в крові та сечі з урахуванням статі і віку.

4. Встановити доцільність використання показника концентрації ацетальдегіду в крові та сечі як додаткового діагностичного критерію отруєння алкоголем та визначити його критеріальну значимість.

5. Розробити алгоритм судово-медичної діагностики причини смерті від отруєння алкоголем шляхом математичної оцінки сукупності інформативних діагностичних показників.

Об'єкт дослідження? судово-медична діагностика причини смерті від отруєння алкоголем.

Предмет дослідження? критеріальна значимість діагностичних показників отруєння алкоголем.

Методи дослідження: секційні, морфологічні, морфометричні, гістологічні, світлової мікроскопії, токсикологічного аналізу, газорідинної хроматографії, математичної статистики.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше визначені медико-демографічні показники смертності внаслідок отруєння алкоголем у Харківській області та проведений аналіз цієї патології за останні 15 років (1992;2006 рр.), по відношенню до показників загальної та насильницької смертності, смертності від ненасильницьких причин, у тому числі хвороб системи кровообігу, загальної кількості смертельних отруєнь.

Вперше, на підставі критеріальної значимості, визначені інформативні діагностичні показники отруєння алкоголем і розроблений алгоритм судово-медичної діагностики даного виду смерті, який складається з поетапної оцінки сукупності інформативних макроі мікроморфологічних ознак, показників концентрації етанолу в крові та сечі, показників концентрації ацетальдегіду в крові.

Вперше визначена критеріальна значимість смертельних рівнів концентрації етанолу в крові та сечі з урахуванням статі та віку.

Визначена доцільність використання концентрації ацетальдегіду в крові як додаткового діагностичного показника отруєння алкоголем та вперше визначені критерії його експертної оцінки у сукупності з іншими діагностичними показниками даного виду смерті.

Практичне значення одержаних результатів. Запропонований алгоритм діагностики дозволяє судово-медичному експерту достовірно визначати причину смерті від отруєння алкоголем за допомогою математичної оцінки сукупності інформативних діагностичних показників, що у підсумку буде сприяти об'єктивності і точності судово-медичної діагностики даного виду смерті.

Алгоритм діагностики передбачає урахування статі та віку померлих, що має дуже важливе практичне значення для судово-медичної оцінки рівня концентрації етанолу в крові та сечі.

Визначення та експертна оцінка концентрації ацетальдегіду в крові дає змогу судово-медичному експерту використовувати цей критерій як додатковий інформативний показник отруєння алкоголем, що сприятиме вирішенню питання про вплив індивідуальних особливостей організму на характер алкогольної інтоксикації та встановленню варіанта танатогенезу при отруєнні алкоголем.

Результати дослідження впроваджено в практичну роботу відділів судово-медичної експертизи трупів Вінницького, Дніпропетровського, Запорізького, Київського, Львівського, Харківського обласних бюро судово-медичної експертизи. Отримані дані використовуються у навчальному процесі на кафедрах патологічної анатомії та судової медицини Буковинського державного медичного університету, патологічної анатомії, судової медицини та правознавства Вінницького національного медичного університету імені М.І. Пирогова, патологічної анатомії і судової медицини Дніпропетровської державної медичної академії, патологічної анатомії та судової медицини з основами права Запорізького державного медичного університету, судової медицини Національного медичного університету імені О. О. Богомольця, судової медицини та основ права імені Заслуженого професора УРСР М.С. Бокаріуса Харківського національного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто вивчалися дані вітчизняної та іноземної літератури (250 джерел), проведений патентно-ліцензійний пошук, визначені мета і завдання дослідження, вивчені архівні матеріали Харківського обласного бюро судово-медичної експертизи за останні 15 років (1992;2006 рр.), особисто досліджено характер макроскопічних змін в органах і тканинах від 105 трупів, проводився забір крові та сечі від трупів з метою дослідження на ацетальдегід, здійснювалися доставка об'єктів до лабораторії, придбання реактивів, участь у токсикологічних дослідженнях, проведено документування, визначені методи математичної статистики, проведений морфо-статистичний аналіз отриманого матеріалу. Здобувачем проаналізовано отримані дані, порівняно окремі групи спостережень, співставлено дані власних досліджень з літературними джерелами, узагальнено результати, сформульовано висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи доповідались на засіданнях Харківського товариства судових медиків та криміналістів (2003, 2004, 2006), міжнародній науково-практичній конференції Харківського НДІ судових експертиз імені Заслуженого професора М.С. Бокаріуса (2003), конференції молодих вчених ХДМУ «Медицина третього тисячоліття» (2003, 2004, 2007, 2008), V міжнародному конгресі з інтегративної антропології (Вінниця, 2004), міжнародній науково-практичній конференції судових медиків та криміналістів, присвяченій 200-річчю кафедри судової медицини та основ права імені Заслуженого професора УРСР М.С. Бокаріуса ХДМУ (2005), Всеукраїнській науковій конференції Буковинського державного медичного університету (Чернівці, 2006), ХІ Конгресі СФУЛТ (Полтава, 2006), Першій міжнародній науково-практичній конференції судових медиків і криміналістів, присвяченій 75-річчю з дня смерті Заслуженого професора М.С. Бокаріуса «Бокаріусовські читання» (Харків, 2006), Всеукраїнській науково-практичній конференції судово-медичних експертів з міжнародною участю (Запоріжжя, 2007) та спільному міжкафедральному засіданні співробітників кафедр судової медицини та основ права імені Заслуженого професора УРСР М.С. Бокаріуса та патологічної анатомії ХДМУ, кафедр судово-медичної експертизи, клінічної біохімії та судово-медичної токсикології ХМАПО та за участю співробітників ХОБСМЕ (протокол № 1 від 18 травня 2007 року).

Публікації. За результатами дисертації опубліковано 20 наукових праць, у тому числі 5 статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, з яких 4 — одноосібно, один деклараційний патент на винахід, 15 публікацій у збірниках наукових праць, матеріалах наукових конгресів і конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Дисертацію викладено державною мовою на 140 сторінках, з яких 115 сторінок залікового принтерного тексту. Робота складається з вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів досліджень, 4 розділів результатів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Дисертація проілюстрована 14 рисунками та 21 таблицею. Список використаної літератури складається з 250 джерел, з них українською та російською мовами — 180, іноземними (англійською, німецькою, французькою, польською та італійською) мовами — 70.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали і методи дослідження. У ході роботи було досліджено 237 трупів осіб чоловічої статі віком від 19 до 74 років, які померли від отруєння алкоголем (основна група) та з інших причин (контрольна група).

З метою визначення частоти макроі мікроморфологічних ознак отруєння алкоголем (ОА) було досліджено 105 трупів осіб. Основну групу склали 44 трупи осіб, що померли внаслідок ОА, контрольну? 61 труп осіб, що померли внаслідок хвороб системи кровообігу (ХСК) та механічної травми (МТ). Середній вік померлих з основної групи становив 43,2±1,4 року, з контрольної - 51,2±1,7 року. У осіб з контрольної групи відмічалася відсутність етанолу (Ет) в крові і сечі, що було підтверджено результатами судово-токсикологічного аналізу.

У кожному випадку була визначена наявність 38 діагностичних ознак, які запропоновані методичними рекомендаціями «Судово-медична діагностика смертельних отруєнь етиловим алкоголем» (Київ, 2004) для використання у судово-медичній діагностиці ОА.

Визначення наявності ознак ОА відбувалося під час планових судово-медичних досліджень трупів, які проводились у відділі судово-медичної експертизи трупів ХОБСМЕ у період 2003;2006 роки. Судово-медичні розтини трупів проводили за допомогою методів Шора і Абрикосова. При дослідженні головного мозку користувалися методиками Вірхова і Фішера. У кожному випадку було проведено судово-гістологічне дослідження об'єктів внутрішніх органів і судово-токсикологічне дослідження крові та сечі на наявність алкоголю, які відбувалися відповідно у відділеннях судово-медичної гістології та судово-медичної токсикології ХОБСМЕ.

Для реєстрації діагностичних ознак ОА були розроблені реєстраційні картки, які заповнювалися під час кожного судово-медичного розтину трупа (І тип картки), судово-гістологічного дослідження об'єктів внутрішніх органів (ІІ тип картки), при аналізі результатів судово-токсикологічних досліджень (ІІІ тип картки). У реєстраційних картках відмічалися номер трупа, дата розтину або дослідження, дата смерті, прізвище, стать, вік, причина смерті, стислі обставини справи, а також наявність діагностичних ознак, які підлягали дослідженню.

З метою визначення критеріальної значимості показників концентрації ацетальдегіду (АцА) в крові та сечі було досліджено 132 трупа осіб, які померли від ОА (основна група) та з інших причин (контрольна група). У кожному випадку відзначалася концентрація Ет та АцА в крові, у ряді випадків у сечі. Основна група складалася з 56 трупів осіб, що померли від ОА, контрольна — 64 трупів осіб, що померли з інших причин — механічної асфіксії, механічної травми та хвороб системи кровообігу, за умови перебування осіб на момент смерті у стані алкогольного сп’яніння різного ступеню. До групи порівняння були включені 12 трупів осіб, що померли від ХСК без алкогольної інтоксикації.

Кров вилучали з вен стегна або з синусів твердої мозкової оболонки, сечу — з сечового міхура, у кількості по 15 мл, спрямовували у пеніцилінові флакони, які герметично закривали гумовими пробками. Від взяття матеріалу до дослідження флакони зберігались у холодильній камері при температурі від +2єС до +5єС. Дослідження концентрації АцА проводилося методом газорідинної хроматографії на базі відділення судово-медичної токсикології ХОБСМЕ за допомогою хроматографу ЛХМ-80. При цьому була використана методика А. Е. Успенського і співавторів (1982), яка передбачає можливість одночасного виявлення Ет і АцА в біологічних об'єктах, є нескладною для виконання, відрізняється чутливістю та дозволяє досліджувати невеликі об'єми біологічних рідин.

З метою визначення критеріальної значимості показників Ет було проведено дослідження 950 результатів судово-токсикологічних аналізів крові та сечі на наявність Ет у померлих від ОА та з інших причин. Основну групу склали судово-токсикологічні аналізи від 357 трупів осіб чоловічої та жіночої статі, причиною смерті яких було ОА. Контрольну групу склали судово-токсикологічні аналізи від 387 трупів осіб чоловічої та жіночої статі, які померли з інших причин, за умови перебування осіб на момент смерті у стані алкогольного сп’яніння різного ступеню. Визначення етанолу проводилося за загальновизнаною методикою газорідинної хроматографії на базі відділення судово-медичної токсикології ХОБСМЕ, за допомогою хроматографу «Цвет-102».

З метою визначення та аналізу змін медико-демографічних показників смертності від ОА у Харківській області, було проведене дослідження архівних матеріалів ХОБСМЕ за останні 15 років, за період 1992;2006 рр.

При виконанні дослідження застосовано відомі методи медичної статистики та клінічної інформатики: кількісний аналіз, варіаційну статистику, імовірнісний розподіл діагностичних ознак з оцінкою вірогідності одержаних результатів, метод інформаційного аналізу факторних комплексів та елементи дисперсійного аналізу для якісних ознак нерівномірних комплексів. Основними критеріями оцінки прогностичної значимості діагностичних ознак були діагностичні коефіцієнти, сила впливу, інформативність, достовірність, які обчислювалися за стандартною методикою з використанням комп’ютерних програм.

Визначення критеріальної значимості діагностичних показників ОА відбувалось на основі відмінності їхньої частоти між основною та контрольною групами дослідження. У випадках, коли достовірність критерію (р) становила 0,05 або менше (р?0,05), то реєструвалася статистично значима відмінність показника; якщо достовірність критерію становила більше 0,05 (р>0,05), то реєструвалася відсутність статистично значимої відмінності, що у підсумку вказувало на діагностичну цінність кожної ознаки. Основним показником критеріальної значимості ознак був діагностичний коефіцієнт (ДК), який розраховувався з використанням неоднорідної послідовної процедурі розпізнання. При аналізі результатів дослідження використовувалися ліцензовані програмні продукти («STATISTICA», «Excel» з додатковим набором програм) на ПЕОМ «Pentium V», що дозволило забезпечити необхідну стандартизацію процесу морфо-статистичного аналізу отриманих у дослідженні первинних даних.

Результати дослідження та їх обговорення. У роботі були визначені медико-демографічні показники смертності внаслідок отруєння алкоголем у Харківській області та проведений аналіз цієї патології за останні 15 років (1992;2006 рр.), по відношенню до показників загальної та насильницької смертності, смертності від ненасильницьких причин, у тому числі ХСК, загальної кількості смертельних отруєнь. Проведений аналіз засвідчив, що за даними ХОБСМЕ, у період з 1992 по 2006 рік, ОА стабільно посідали високе місце в структурі загальної смертності? 12,7±0,5%, насильницької смертності? 22,5±0,8%, перше місце в структурі смертельних отруєнь? 75,3±1,9%. У порівнянні з показниками смертності від ненасильницьких причин, у тому числі ХСК, показник ОА був також на високому рівні та становив від їхнього числа 30% та 37,7% відповідно. Це відносить проблему ОА до низки найважливіших соціальних проблем та свідчить про необхідність пошуку й впровадження нових стратегічних змін в управлінні суспільним здоров’ям, у тому числі в галузі удосконалення судовомедичної діагностики даного виду смерті.

Першим етапом визначення критеріальної значимості діагностичних показників ОА було дослідження частоти макроморфологічних ознак. Результати дослідження дали можливість розділити ознаки ОА на інформативні та неінформативні. Серед 31 ознаки, які були досліджені, інформативними виявилися лише 17 макроморфологічних ознак, для кожної з них було встановлено відповідне значення ДК. До інформативних макроморфологічних ознак ОА належали: в’язкий світло-сірий слиз у проксимальних відділах тонкої кишки (+3,8); виражена ін'єкція судин кон’юнктиви (+5,5); гіперемія слизової оболонки проксимальних відділів тонкої кишки або крововиливи у її товщу (+4,2); гіперемія слизових оболонок гортані та трахеї (+3,4); переповнення сечового міхура (+4,1); ціаноз та одутлість обличчя (+3,6); набряк повік (+3,1); крововиливи під епікардом (+2,2) та легеневою плеврою (+1,8) (плями Тардьє); гіперемія та дрібні ерозії слизової оболонки шлунка або крововиливи у її товщу (+4,2); набряк легенів (+1,8); бурувато-червоні вогнища крововиливів на черевній поверхні діафрагми (+3,6); темно-вишневе забарвлення тканини підшлункової залози або крововиливи у її товщу (+2,4); набряк ложа жовчного міхура (+3,3); повнокров’я та виражений набряк м’якої мозкової оболонки, судинних сплетінь шлуночків головного мозку (+0,7); повнокров’я та виражений набряк речовини головного мозку (+0,7); венозне повнокров’я внутрішніх органів (+0,5). Інші 14 ознак не є інформативними показниками судово-медичної діагностики ОА.

Другим етапом визначення критеріальної значимості діагностичних показників ОА було дослідження мікроморфологічних ознак. В результаті встановлено, що серед 7 мікроморфологічних ознак, які рекомендовані для використання, інформативними є лише 2 ознаки. Це ознаки порушення проникності стінок судин усіх калібрів у вигляді розпушення судинної стінки, набубнявіння та відокремлення клітин ендотелію, плазматичного просочування стінок артерій, наявності діапедезних периваскулярних плазморагій і геморагій (+3,9) та венозне повнокров’я внутрішніх органів (+0,5). Інші 5 мікроморфологічних ознак не є інформативними показниками судово-медичної діагностики ОА.

Третій етап визначення критеріальної значимості діагностичних показників ОА передбачав судово-медичну оцінку показників концентрації Ет в крові та сечі з урахуванням статі та віку. З цією метою чоловіки та жінки були поділені на чотири вікові групи — до 40 років, від 41 до 50 років, від 51 до 60 років та старших за 60 років. У кожній групі проводилося визначення критеріальної значимості показника Ет в крові та сечі для трьох ступенів алкогольної інтоксикації: від 2,5‰ до 3,4‰, від 3,5‰ до 5,0‰, 5,0‰ і більше. Окрім цього, проводилося дослідження критеріальної значимості показника концентрації Ет в крові та сечі до 2,5‰.

Найвищий рівень критеріальної значимості показників концентрації Ет в крові та сечі відповідав концентрації 5,0‰ і більше (від +6,3 до +13,5). Показники концентрації Ет в крові та сечі від 3,5‰ до 5,0‰ відрізнялися помітно нижчим рівнем критеріальної значимості (від +1,8 до +9,1). У випадках наявності концентрації Ет в крові та сечі від 2,5‰ до 3,4‰, а також до 2,5‰ встановлена статистично значима відмінність цього критерію між основною та контрольною групами дослідження, але з негативними показниками ДК (від -2,8 до -17,2), що вказує на інформативність таких рівнів концентрації Ет при відсутності ОА.

Відповідно до віку померлих було встановлено зростання значень ДК показників концентрацій Ет в крові та сечі: від +1,8 до +9,0? у осіб до 50 років, від +2,5 до +11,0? у осіб від 51 до 60 років, від +2,5 до +13,5? у осіб старших за 60 років, що свідчить про залежність смертельних рівнів концентрації Ет в крові та сечі від віку.

У випадках наявності концентрації Ет в крові та сечі від 3,5‰ до 5,0‰ причина смерті від ОА частіше відзначалась у осіб жіночої статі (від +2,5 до +9,1), порівняно з особами чоловічої статі (від +1,8 до +4,1). У випадках наявності концентрації Ет в крові та сечі 5,0‰ і більше причина смерті від ОА навпаки частіше мала місце в осіб чоловічої статі (від +6,5 до +13,5), порівняно з особами жіночої статі (від +6,3 до +9,5), що свідчить про залежність смертельних рівнів концентрації Ет в крові та сечі від статі.

Четвертий етап передбачав встановлення доцільності використання концентрації АцА в крові та сечі як додаткового діагностичного критерію ОА та визначення критеріальної значимості цього показника. У результаті дослідження був встановлений прямий кореляційний зв’язок між рівнями концентрації Ет та АцА в крові, що дає підстави вважати показник концентрації АцА в крові додатковим діагностичним критерієм ОА.

Визначення критеріальної значимості показників концентрації АцА засвідчило, що судово-медичній оцінці підлягають рівні концентрації АцА в крові 0,02‰ і більше (+6,4) як інформативні показники наявності ОА, а також рівні концентрації АцА в крові до 0,001‰ (?8,2) як інформативні показники відсутності ОА. При інших концентраціях АцА в крові, від 0,001‰ до 0,02‰, встановлена відсутність статистично значимої відмінності таких рівнів концентрацій АцА між випадками ОА та іншими причинами смерті (р>0,05), що свідчить про відсутність їх діагностичного значення у випадках ОА. Результати дослідження засвідчили, що будь-який рівень концентрації АцА в сечі не є інформативним критерієм ОА, про що свідчить відсутність статистично значимої відмінності цього показника між випадками ОА та іншими причинами смерті (р>0,05).

Узагальнений аналіз проведеного дослідження дозволив скласти таблиці ДК показників ОА та розробити поетапний алгоритм судово-медичної діагностики даного виду смерті, який складається з чотирьох етапів (табл. 1−4) та шкали діагностики причини смерті (рис. 1).

Алгоритм

судово-медичної діагностики причини смерті

від отруєння алкоголем

І етап — експертна оцінка сукупності макроморфологічних ознак

отруєння алкоголем

Таблиця 1

Діагностичні коефіцієнти макроморфологічних ознак

отруєння алкоголем

ІІ етап — експертна оцінка сукупності мікроморфологічних ознак

отруєння алкоголем

Таблиця 2

Діагностичні коефіцієнти мікроморфологічних ознак

отруєння алкоголем

ІІІ етап — експертна оцінка показників концентрації етанолу

в крові та сечі

Таблиця 3

Діагностичні коефіцієнти показників концентрації етанолу в крові та сечі

ІV етап — експертна оцінка показників концентрації

ацетальдегіду в крові

Таблиця 4

Діагностичні коефіцієнти показників концентрації

ацетальдегіду в крові

Експертна оцінка сукупності діагностичних ознак отруєння алкоголем

Рис 1. Шкала судово-медичної діагностики причини смерті від отруєння алкоголем Алгоритм судово-медичної діагностики причини смерті від ОА складається з поетапної математичної оцінки сукупності інформативних макроі мікроморфологічних ознак, показників концентрації Ет в крові та сечі, показників концентрації АцА в крові. Визначення ДК ознак та їх підрахунок проводиться за допомогою таблиць алгоритму (див. табл. 1−4). Якщо під час дослідження трупа ознака мала місце, то слід використовувати ДК+, якщо ознака не була виявлена, то слід обов’язково використовувати ДК?. Таким чином, на І і ІІ етапах алгоритму слід підрахувати ДК 17 макрота 2 мікроморфологічних ознак ОА, далі провести експертну оцінку рівнів концентрації Ет в крові та сечі з урахуванням статі і віку (ІІІ етап алгоритму), а після цього провести експертну оцінку рівнів концентрації АцА в крові (ІV етап алгоритму).

Алгоритм судово-медичної діагностики причини смерті ґрунтується на критеріальній значимості діагностичних показників ОА та дає змогу за допомогою шкали діагностики встановлювати достовірність висновку експерта про причину смерті від ОА (див. рис. 1). Для отримання високого ступеня достовірності висновку експерта (до 99,9%) нами був обраний найвищий рівень граничної суми ДК (ДК_поріг=±30,0), який зводить до мінімуму помилки першого (Ь=0,1%) та другого роду (в=0,1%). Якщо у підсумку ДС ознак складає +30,0 і більше (ДС?+30,0), що перевищує граничну суму ДК, то висновок експерта про причину смерті від ОА можна вважати достовірним. Якщо ДС показників складає ?30,0 і менше (ДС??30,0), то з тим же ступенем достовірності можна стверджувати про відсутність ОА. У випадках, коли ДС ознак складає від ?30,0 до +30,0 (?30,0<�ДС<+30,0), то висновок експерта про причину смерті від ОА є недостовірним. У цьому випадку необхідна подальша судово-медична верифікація причини смерті, яка передбачає пошук і оцінку нових інформативних діагностичних критеріїв ОА. Якщо у подальшому будуть встановленні такі критерії, то їхні ДК також можливо додавати до запропонованого алгоритму, а достовірність висновку експерта про ОА визначати згідно зі шкалою судово-медичної діагностики причини смерті.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення науково-практичного завдання щодо визначення інформативних показників судово-медичної діагностики причини смерті від отруєння алкоголем, а також визначення та аналізу змін медико-демографічних показників смертності внаслідок цієї патології.

1. Медико-демографічні показники смертності від отруєння алкоголем, за даними Харківського обласного бюро судово-медичної експертизи (1992;2006 рр.), стабільно займали високе місце в структурі загальної смертності ?12,7±0,5%, насильницької смертності? 22,5±0,8%, перше місце в структурі смертельних отруєнь? 75,3±1,9%.

2. Діагностичні показники отруєння алкоголем розділяються на інформативні та неінформативні. Критеріальна значимість інформативних показників виражається у діагностичних коефіцієнтах, сукупність яких (діагностична сума) визначає наявність (?+30,0) або відсутність (??30,0) отруєння алкоголем. Неінформативні показники відрізняються відсутністю критеріальної значимості і судово-медичній оцінці не підлягають.

3. До інформативних макроморфологічних ознак отруєння алкоголем належать: в’язкий світло-сірий слиз у проксимальних відділах тонкої кишки (+3,8); виражена ін'єкція судин кон’юнктиви (+5,5); гіперемія слизової оболонки проксимальних відділів тонкої кишки або крововиливи у її товщу (+4,2); гіперемія слизових оболонок гортані та трахеї (+3,4); переповнення сечового міхура (+4,1); ціаноз та одутлість обличчя (+3,6); набряк повік (+3,1); крововиливи під епікардом (+2,2) та легеневою плеврою (+1,8) (плями Тардьє); гіперемія та дрібні ерозії слизової оболонки шлунка або крововиливи у її товщу (+4,2); набряк легенів (+1,8); бурувато-червоні вогнища крововиливів на черевній поверхні діафрагми (+3,6); темно-вишневе забарвлення тканини підшлункової залози або крововиливи у її товщу (+2,4); набряк ложа жовчного міхура (+3,3); повнокров’я та виражений набряк м’якої мозкової оболонки, судинних сплетінь шлуночків головного мозку (+0,7); повнокров’я та виражений набряк речовини головного мозку (+0,7); венозне повнокров’я внутрішніх органів (+0,5). До інформативних мікроморфологічних ознак отруєння алкоголем належать ознаки порушення проникності стінок судин усіх калібрів (+3,9) та венозне повнокров’я внутрішніх органів (+0,5).

4. Інформативними показниками отруєння алкоголем є концентрації етанолу в крові та сечі від 3,5‰ і більше (від +1,8 до +13,5). Рівень смертельної алкогольної інтоксикації знаходиться у залежності від віку, про що свідчить зростання значень діагностичних коефіцієнтів показників концентрацій етанолу відповідно до віку померлих: від +1,8 до +9,0 — у осіб до 50 років, від +2,5 до +11,0 — у осіб від 51 до 60 років, від +2,5 до +13,5 — у осіб старших за 60 років. У випадках наявності концентрації етанолу від 3,5‰ до 5,0‰ причина смерті від отруєння алкоголем частіше мала місце в осіб жіночої статі (від +2,5 до +9,1), ніж чоловічої (від +1,8 до +4,1), але при збільшенні концентрації етанолу до 5,0‰ і більше причина смерті від отруєння алкоголем навпаки частіше відзначалась у осіб чоловічої статі (від +6,5 до +13,5), ніж жіночої (від +6,3 до +9,5), що вказує на залежність смертельних рівнів концентрації етанолу від статі. Концентрації етанолу в крові та сечі до 3,4‰ є інформативними показниками відсутності отруєння алкоголем (від ?2,8 до ?17,2).

5. Інформативним показником отруєння алкоголем є наявність концентрації ацетальдегіду в крові 0,02‰ і більше (+6,4). Інформативним показником відсутності отруєння алкоголем є концентрація ацетальдегіду в крові до 0,001‰ (?8,2), що дає підстави вважати показник концентрації ацетальдегіду в крові додатковим діагностичним критерієм отруєння алкоголем. Концентрація ацетальдегіду в сечі не є інформативним показником отруєння алкоголем і судово-медичній оцінці не підлягає.

6. Результати дослідження дозволили визначити, що одним із шляхів оптимізації експертної оцінки отруєння алкоголем є використання запропонованого алгоритму діагностики, який дає змогу підвищити об'єктивність і точність судово-медичної діагностики даного виду смерті.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Судово-медична діагностика причини смерті від отруєння алкоголем може проводитися за допомогою запропонованого алгоритму діагностики, який складається з поетапної математичної оцінки сукупності інформативних діагностичних макроі мікроморфологічних ознак, показників концентрації етанолу в крові та сечі, показників концентрації ацетальдегіду в крові.

2. Для експертної оцінки макроскопічних змін при отруєнні алкоголем (І етап алгоритму) необхідно визначити наявність 17 макроморфологічних ознак та за допомогою таблиці діагностичних коефіцієнтів визначити їх діагностичну суму.

3. Для експертної оцінки мікроскопічних змін при отруєні алкоголем (ІІ етап алгоритму) необхідно визначити наявність 2 мікроморфологічних ознак та за допомогою таблиці діагностичних коефіцієнтів визначити їх діагностичну суму.

4. Для експертної оцінки показників концентрації етанолу в крові та сечі (ІІІ етап алгоритму) слід користуватися таблицею діагностичних коефіцієнтів та залежно від статі і віку визначати коефіцієнти відповідно до рівнів концентрації етанолу в крові та сечі.

5. Для більш повної верифікації причини смерті від отруєння алкоголем слід визначати концентрацію ацетальдегіду в крові, а експертну оцінку його рівнів проводити за допомогою таблиці діагностичних коефіцієнтів (IV етап алгоритму).

6. Для експертної оцінки отруєння алкоголем необхідно скласти загальну суму діагностичних коефіцієнтів ознак на усіх етапах алгоритму (діагностична сума), а висновок про причину смерті визначати згідно зі шкалою судово-медичної діагностики, яка дозволяє встановлювати наявність (?+30,0) або відсутність (??30,0) отруєння алкоголем, або вказує на необхідність проведення подальшої судово-медичної верифікації причини смерті, якщо діагностична сума складає від ?30,0 до +30,0.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Бондаренко В. В., Ольховский В. А., Вороной Ю. Ю. Использование концентрации ацетальдегида при судебно-медицинской диагностике острых отравлений алкоголем // Актуальные проблемы медицины и биологии. — 2004.? № 1. — С. 309−314. (Здобувач проаналізував літературу і архівний матеріал бюро, виконав забір крові та сечі від трупів, порівняв окремі групи спостережень, узагальнив результати, сформулював висновки і практичні рекомендації, оформив роботу, підготував її до друку).

2. Бондаренко В. В. Про доцільність використання концентрації ацетальдегіду в крові у випадках діагностики гострих отруєнь алкоголем // Український судово-медичний вісник. — 2005. — № 2. — С. 26−29.

3. Бондаренко В. В. Структурний аналіз отруєнь алкоголем у Харківському регіоні за останні 15 років та визначення діагностичної цінності показників отруєння алкоголем — концентрації етанолу й ацетальдегіду в крові та сечі // Медицина и … Научно-практический журнал. — 2007. — № 1. — С. 47−51.

4. Бондаренко В. В. Алгоритм судово-медичної діагностики причини смерті у випадках гострого отруєння алкоголем // Медицина сьогодні і завтра. — 2007.? № 2.? С. 28−33.

5. Бондаренко В. В. Судово-медичне значення концентрації ацетальдегіду в крові у випадках діагностики причини смерті від отруєння алкоголем // Патологія. — 2007. — Т. 4, № 3. — С. 51−54.

6. Декларац. патент на винахід 33 267 А Україна, МПК 6 А61 В 10/00. Спосіб діагностики гострого отруєння алкоголем: Декларац. пат. на винахід 33 267А Україна, МПК 6 А61 В 10/00 В. О. Татаренко, В. В. Бондаренко; ХДМУ. — № 99 020 576; Заявл. 02.02.99; Опубл. 15.02.01, Бюл. № 1. — 2 с. (Здобувач виконав повну підготовку тексту заявки на винахід, аналіз літератури, статистичну обробку отриманого матеріалу, склав формулу).

7. Бондаренко В. В., Ковтюх Ю. В. Співвідношення концентрацій етанолу і ацетальдегіду у випадках гострого отруєння алкоголем // Анотована програма конференції, присвяченої до 100-річчя ХОБСМЕ.? Х., 1997. — С. 25−26. (Здобувач проаналізував літературу, виконав забір крові та сечі від трупів, проаналізував результати, сформулював висновки).

8. Бондаренко В. В. Доцільність визначення концентрації ацетальдегіду в судово-медичній діагностиці отруєння алкоголем // М-ли наукової конференції, присвяченій пам’яті проф. Ю.С. Сапожнікова. — К., 1997. — С. 56−57.

9. Бондаренко В. В., Ковтюх Ю. В. Соотношение этанола и ацетальдегида при острой алкогольной интоксикации // Актуальные вопросы судебной экспертизы и криминалистики: Сб. науч. работ. — Х.: Право, 1998. — С. 104−107. (Здобувач проаналізував літературу та результати роботи, виконав забір крові та сечі, сформулював висновки).

10. Бондаренко В. В., Ковтюх Ю. В. Соотношение этанола и ацетальдегида в случаях острого отравления алкоголем // Актуальные вопросы судебной экспертизы и криминалистики на современном этапе судебно-правовой реформы: Сб. науч. работ, посвящ. 75-летию ХНИИСЭ. — Х.: Право, 1998. — С. 245?246. (Здобувач проаналізував літературу та результати роботи, виконав забір крові та сечі, сформулював висновки).

11. Бондаренко В. В. Некоторые патогенетические основы метаболизма при алкогольной интоксикации // Актуальні питання теорії та практики судової експертизи: Зб. наук. праць. — Х.: ХМАПО, 2000. — С. 155−157.

12. Бондаренко В. В. Значення алкогольокислюючих ферментних систем у діагностиці отруєнь алкоголем // Теорія та практика судової експертизи і криміналістики: Зб. м-лів наук.-практ. конф. Харківського НДІ судових експертиз.? Х.: Право, 2003. — Вип. 3. — С. 547−550.

13. Бондаренко В. В. Концентрація ацетальдегіду — додатковий діагностичний критерій отруєнь алкоголем // Сучасні методи лікування та реабілітації травм і їх наслідків, невідкладна допомога при захворюваннях і травмах: Зб. тез допов. ІІ конф. Хар. обл. клін. лікар. — Х., 2003. — С. 13−14.

14. Бондаренко В. В. Анализ случаев смертельных отравлений алкоголем за последние 10 лет по данным ХОБСМЭ (1992;2002 г. г.) // Медицина третього тисячоліття: Зб. тез міжвуз. конф. молодих вчених. — Х.: ХДМУ, 2004. — С. 7−8.

15. Бондаренко В. В. Использование концентрации ацетальдегида при экспертизе алкогольной интоксикации // Медицина третього тисячоліття: Зб. тез міжвуз. конф. молодих вчених. — Х.: ХДМУ, 2004. — С. 8.

16. Бондаренко В. В. О необходимости использования концентрации ацетальдегида при судебно-медицинской диагностике причины смерти от отравления алкоголем // Актуальні питання та перспективи розвитку судової медицини та криміналістики: М-ли міжнар. наук.-практ. конф. суд. мед. та кримінал., присвяч. 200-річчю кафедри судової медицини та основ права ХДМУ. Харків, 14−16 вер. 2005 р. — Х.: Гриф, 2005. — С. 132−138.

17. Бондаренко В. В. Про можливість використання концентрації ацетальдегіду в крові та сечі в якості додаткового діагностичного критерію гострого отруєння алкоголем // Тези доповідей ХІ Конгресу СФУЛТ. — Полтава; Київ; Чикаго, 2006. — С. 647−648.

18. Бондаренко В. В. Использование концентрации ацетальдегида в крови при судебно-медицинской диагностике острых отравлений алкоголем //Бокаріусовські читання: Зб. м-лів першої міжнар. наук.-практ. конф. судових медиків і криміналістів, присв. 75-річчю з дня смерті Засл. проф. М.С. Бокаріуса. Харків, 8−9 груд. 2006 р. — Х., 2006. — С. 77−78.

19. Бондаренко В. В. Использование концентрации ацетальдегида в крови при судебно-медицинской диагностике острых отравлений алкоголем // Медицина третього тисячоліття: Зб. тез міжвуз. конф. молодих вчених.? Х.: ХДМУ, 2007. — С. 3−4.

20. Бондаренко В. В., Ольховский В. А., Ковтюх Ю. В. Новый подход к судебно-медицинской диагностике острых алкогольных отравлений // Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики: Зб. наук. статей. — Вип. 20. — Запоріжжя: ЗДМУ, 2007. — С. 317−318. (Здобувач виконав морфо-статистичні дослідження, розробив алгоритм судово-медичної діагностики причини смерті, сформулював висновки роботи).

21. Бондаренко В. В. Обґрунтування критеріальної значимості діагностичних показників у випадках отруєння алкоголем // Медицина третього тисячоліття: Зб. тез міжвуз. конф. молодих вчених. — Х.: ХНМУ, 2008. — С. 6−8.

АНОТАЦІЯ

Бондаренко В.В. Обґрунтування критеріальної значимості діагностичних показників у випадках отруєння алкоголем. — Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук зі спеціальності 14.01.25 — судова медицина. — Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2008.

Дисертація присвячена актуальному питанню удосконалення судово-медичної діагностики причини смерті від отруєння алкоголем. Аналіз медико-демографічних показників смертності внаслідок отруєння алкоголем у Харківській області за останні 15 років засвідчив стабільно високий рівень цієї патології. Обґрунтування критеріальної значимості діагностичних показників отруєння алкоголем дозволило визначити інформативні показники даного виду смерті та розробити алгоритм діагностики, який складається з поетапної математичної оцінки сукупності інформативних макроі мікроморфологічних ознак, показників концентрації етанолу в крові та сечі, показників концентрації ацетальдегіду в крові та дозволяє враховувати стать і вік, що сприятиме підвищенню об'єктивності та якості судово-медичних експертиз.

Ключові слова: судово-медична діагностика, отруєння алкоголем, критеріальна значимість, діагностичний показник, ацетальдегід.

АННОТАЦИЯ

Бондаренко В. В. Обоснование критериальной значимости диагностических показателей в случаях отравления алкоголем.? Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.25? судебная медицина.? Национальная медицинская академия последипломного образования имени П. Л. Шупика МОЗ Украины, Киев, 2008.

Диссертация посвящена актуальным вопросам усовершенствования судебно-медицинской диагностики причины смерти в случаях отравления алкоголем. Проведенный анализ медико-демографических показателей смертности от отравления алкоголем среди населения Харьковской области показал, что за последние 15 лет (1992;2006 гг.), по данным ХОБСМЭ, отравления алкоголем стабильно занимали высокое место в структуре общей смертности? 12,7±0,5%, насильственной смертности? 22,5±0,8%, первое место в структуре смертельных отравлений? 75,3±1,9%. Это позволяет рассматривать проблему отравлений алкоголем в числе важнейших социальных проблем, в т. ч. в области усовершенствования судебно-медицинской диагностики данного вида смерти. С этой целью была предпринята попытка поиска информативных критериев судебно-медицинской диагностики причины смерти от отравления алкоголем.

Исследованию были подвергнуты 105 трупов лиц мужского пола в возрасте от 19 до 74 лет, причиной смерти которых были отравление алкоголем (44 случая), механическая травма и заболевания органов кровообращения (61 случай), которые составили основную и контрольную группы исследования. В каждом случае регистрировалось наличие 38 диагностических признаков, которые рекомендованы действующими методическими рекомендациями для использования в судебномедицинской диагностике отравлений алкоголем. На основании степени различия частоты встречаемости в основной и контрольной группах была установлена критериальная значимость каждого признака в виде его диагностического коэффициента (ДК), который рассчитывался с использованием неоднородной последовательной статистической процедуры анализа. Результаты показали, что только 19 признаков из 38 имеют статистически достоверное различие в частоте встречаемости в основной и контрольной группах. Это наличие вязкого светло-серого содержимого в проксимальных отделах тонкой кишки (+3,8); выраженная инъекция сосудов конъюнктив (+5,5); гиперемия слизистой оболочки проксимальных отделов тонкой кишки или кровоизлияния в ее толщу (+4,2); гиперемия слизистой оболочки гортани, трахеи (+3,4); переполнение мочевого пузыря (+4,1); цианоз и отечность лица (+3,6); отечность век (+3,1); кровоизлияния под эпикардом (+2,2) и висцеральной плеврой (+1,8) (пятна Тардье); гиперемия и мелкие эрозии слизистой оболочки желудка или кровоизлияния в ее толщу (+4,2); отек ткани легких (+1,8); буровато-красные очаговые кровоизлияния на брюшной поверхности диафрагмы (+3,6); темно-вишневая окраска ткани поджелудочной железы или кровоизлияния в ее толщу (+2,4); отек ложа желчного пузыря (+3,3); полнокровие и выраженный отек мягких мозговых оболочек (+0,7) и ткани головного мозга (+0,7); венозное полнокровие внутренних органов (+0,5); микроскопические признаки нарушения проницаемости стенок сосудов всех калибров (+3,9) и венозного полнокровия внутренних органов (+0,5). Данные признаки являются информативными показателями судебно-медицинской диагностики отравления алкоголем. Кроме этого, были подвергнуты статистической обработке 950 судебно-токсикологических анализов концентраций этанола в крови и моче у лиц мужского и женского пола различных возрастных групп, что дало возможность выделить информативные показатели уровней концентрации этанола в крови и моче лиц, умерших от отравления алкоголем, которые составили 3,5‰ и выше. При этом их ДК находились в пределах от +1,8 до +13,5 и различались в зависимости от пола и возраста. Также были подвергнуты исследованию кровь и моча от 132 трупов лиц мужского пола, умерших от отравления алкоголем и других видов смерти, с целью исследования концентрации ацетальдегида. В результате была установлена прямая корреляционная связь между концентрациями этанола и ацетальдегида в крови, что свидетельствует о целесообразности использования данного критерия в качестве дополнительного диагностического показателя отравления алкоголем. Судебно-медицинской оценке подлежат концентрации ацетальдегида в крови 0,02‰ и выше, как показателя наличия отравления алкоголем (+6,4). На основании полученных данных разработан поэтапный алгоритм судебно-медицинской диагностики причины смерти от отравления алкоголем, который предусматривает суммирование всех ДК признаков. Для получения достоверных выводов эксперта (до 99,9%) был выбран максимальный уровень пороговой суммы ДК, равный 30,0. Если сумма ДК признаков составляет +30,0 и более, то вывод эксперта об отравлении алкоголем достоверный, если сумма ДК признаков составит ?30,0 и менее, то вывод эксперта об отсутствии отравления алкоголем также достоверный. В случае, если сумма ДК признаков находится в пределах ?30,0 и +30,0, то вывод об отравлении алкоголем недостоверен, в связи с чем необходима дальнейшая верификация причины смерти. Использование алгоритма диагностики на практике будет способствовать повышению объективности и качества судебно-медицинских экспертиз.