История хвороби — Оториноларингология (гострий двосторонній гайморит)

Цей файл узятий із колекції Medinfo internet internet.

Е-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected].

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov.

Пишемо реферати на замовлення — e-mail: [email protected].

У Medinfo вам найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестов.

Заходите на internet — Російський медичний сервер для всех!

Міністерстві охорони здоров’я России.

Івановська Державна Медична Академия.

Кафедра Оториноларингологии.

Зав. кафедрою: Лопатін С.Б.

Викладач: Котиленков М.К.

Історія Болезни.

x, 13 лет.

Діагноз: гострий двосторонній гайморит.

Куратор: Студент 4-го курсу 5-ї группы.

Міхєєв М.Е.

Іваново 1997 г.

1. Паспортна часть.

Ф.И.О.: x.

Вік: 13 лет.

Місце проживання: Івановська область, п. Подвязново.

Місце навчання шк.2.

2. Дата поступления.

Вступила 16 березня 1998 года.

3. Скарги хворого. Чи пред’являє скарги на заложеность носа, не рясне слизисто-гнойное отделяемое.

4. Анамнез заболевания.

Занедужала місяць тому: відзначалися нежить, кашель, підвищення температури до 37,5. Хворий не було призначене таке лікування прогрівання носа, сосудосуживающие краплі у носа (пинасол). Ефект був незначний. У протягом місяця трималася субфебрильная температура. Спостерігалися рясне отделяемое з носа слизисто-гнойного характеру, з’явилася біль голови в області чола, посилюється при нахилі вперед. Для уточнення діагнозу і проведення відповідного лікування дільничним лікарем хвора була в лор відділення ОКБ.

5 Анамнез життя, сімейний Анамнез.

Народилася 17 березня 1985 року. Росла і розвивалася відповідно возрасту.

6. Аллергологический анамнез.

Алергія на лікарські речовини (пеніцилін) і харчові продукти (солодке, цитрусові, молоко), а як і на шерсть животных.

7. Перенесені заболевания.

Вітряна віспа, лимфаденит. Раніше ГРЗ боліла раз на рік, останні роки — кожного місяця. З трьох років страждає нейродермитом. Алкоголь вживає умеренно.

9. Об'єктивне исследование.

Загальне стан — задовільний. Становище — активне. Выражение лица — цілком осмислене. Поведінка — звичайне. Ставлення до хвороби — адекватне. Свідомість — ясне. Харчування — нормальне. Статура — правильне. Конституція — астеническая.

Шкірні покрови сухі, природного кольору. У сфері сгибательных поверхонь ліктьових і колінних суглобів спостерігається папулезно-корковая висип. Слизові рожеві влажные.

Периферичні лімфатичні вузли не збільшено, при пальпації безболезненны.

М’язи розвинені добре, тонус нормальний, при пальпації безболезненны.

Сердечно — судинна система. Пульсацій і выбуханий шийних вен немає, «серцевий горб «відсутня. Прекардиальная область при пальпації безболісна. Верхівковий поштовх перебуває у V межреберье зліва по среднеключичной лінії, неразлитой, резистентный, невисокий, площею 2 квадратних див. Кордони абсолютної тупости:

— права: в IV межpебеpье по правому краю грудины.

— ліва: в V межpебеpье по лівої среднеключичной лінії - верхня: на 3 рубі по лівої окологрудинной лінії. Тони серця ясні, ритмічні, побічних шумів немає. Пульс 80 на хвилину, ритмічний, синхронний, нормального наповнення і напруження, стінка артерії еластична. АТ — 110/70 мм рт ст.

Органи дихання. Ніс прямий, подих через ніс утруднено, спостерігається убоге слизистогнійне отделяемое. Гортань — деформацій немає, характер голоси нормальний. Грудна клітина циліндричною форми. У акті дихання обидві половини грудної клітини беруть участь рівномірно и одинаково. Тип дихання грудної. Допоміжна мускулатура в акті дихання не бере участь. ЧДД — 20 на хв. грудної клітки при пальпації безболісна, еластична. Голосове тремтіння однаково по обидва боки. Пpи порівняльної перкусії чути ясний легеневий звук переважають у всіх ділянках грудної клітини. Верхні і нижні кордону легких при топографічної перкусії не змінені. Подих везикулярне, хрипів нет.

Органи травлення. Апетит не знижений. Порожнину рота рожевою забарвлення, без ушкоджень, блискуча. Мова рожевий, вологий. Зуби збережені. Десни, м’яке й твердого небо рожевого кольору, вологі, без нальотів, тріщин, виразок. Живіт округлої форми, не збільшений, бере участь у акті дихання. Перистальтики шлунку й кишечнику не видно, венозні коллатерали на передній черевній стінці відсутні. При поверхневою пальпації живіт безболісний, м’який, напруги м’язів передній черевної стінки не відзначається; пухлин, гриж, розбіжностей прямих м’язів живота немає. При глибокої пальпації органи черевної порожнини безболісні, м’якої консистенції, не збільшено. Печінка краєм реберної дуги. Перкуторно кордону печінки не змінені. Селезінка не пальпируется. При аускультации выслушивается перистальтика кишечника і шлунка. Шум тертя очеревини і судинні шуми отсутствуют.

органи сечовиділення. Припухлостей, червоності у сфері проекції нирок немає. Сечовипускання вільне, безболісне, 6−7 разів у добу, колір сечі солом’яний, без патологических домішок. Нирки пальпаторно не визначаються. Симптом Пастернацкого негативний обох сторон.

10. Дослідження ЛОР органов.

Ніс і околоносовые пазухи.

Форма зовнішнього носа правильна, деформацій кісток і хрящів стінок візуально і пальпаторно не виявлено. Пальпация передній стінки лобних пазух у місця виходу першої та другої гілок трійчастого нерва безболісна. Зазначається помірна болючість пердней стінки вернечелюстных пазух.

При передній риноскопии вхід у носа вільний носова перегородка не зміщена, розташована по середньої лінії. Слизова гиперемирована, помірковано отечна. носові ходи вільні, раковини не змінені. Подих утруднено, відзначається убоге слизисто-гнойное отделяемое, нюх не нарушено.

Порожнину рта.

Слизова ротовій порожнині рожева волога, чиста. Гирла вивідних проток слинних залоз чітко видно. Зуби санированы.

Мова чистий, рожевий, вологий, сосочки виражені умеренно.

Ротоглотка.

Піднебінні дужки контурируются. вологі, чисті, рожеві. Мигдалини не збільшено. Задня стінка горлянки волога, рожева. Лимфоидная тканину не змінена. Глоточный рефлекс сохранён.

Носоглотка.

Звід носоглотки вільний. Глоточные мигдалини не змінені. Слизова рожева, волога. Сошник по середньої лінії. Хоани вільні. Носові раковини не гипертрофированны. Гирла слухових труб добре диференційовані, вільні. Трубні мигдалини і бічні валики не увеличены.

Гортаноглотка.

Слизова рожева, волога, чиста. Язычная мигдалина не гіпертрофована. Валлекулы вільні. Грушоподібні синуси вільні. Надгортанник рухливий, хід" у гортань свободный.

Гортань.

Регионарные лімфатичні вузли (підщелепні, глибокі шийні, преларингеальные, претрахеальные) не збільшено. Гортань правильної форми, пасивно рухається, слизитая рожевого кольору, волога і чистий. При ларингоскопии слизова оболонка надгортанника, області черпаловидных хрящів, межчерпаловидного простору й вестибулярних складок рожевого кольору, волога з гладкою поверхнею, голосові складки сірого кольору, не змінені, при фонации симетрично рухливі, сходяться повністю. Подсвязочное простір вільно. Подих не порушено. Голос звучный.

Права ухо.

Вушна раковина правильної форми. Контури сосцевидного відростка не змінені. Пальпация вушний раковини, сосцевидного відростка і козелка безболісна. Зовнішнє слуховий прохід широкий. Містить помірковане кількість сірки. Патологічного вмісту немає. Барабанна перетинка сірого кольору, з перламутровим відтінком. Короткий відросток і рукоятка молоточка, світловий конус, передні і задні складки добре контурируются.

Ліва вухо. Вушна раковина правильної форми. Контури сосцевидного відростка не змінені. Пальпация вушний раковини, сосцевидного відростка і козелка безболісна. Зовнішнє слуховий прохід широкий. Містить помірковане кількість сірки. Патологічного вмісту немає. Барабанна перетинка сірого кольору, з перламутровим відтінком. Короткий відросток і рукоятка молоточка, світловий конус, передні і задні складки добре контурируются.

Слуховий паспорт. Права вухо Тести Ліва ухо.

R+ AD + 30 15 с=64 с=2048 6 м >6м.

W CA CM Ji Js v V AS + 30 15 c=64 c=2048 6 м >6м.

R+ Висновок: звуковосприятие і звукопроведение не нарушено.

Вестибулярный паспорт. AD — - - - 20 60ml.

St M Nуs Nуp Nуr Nуcal AS — - - - 20 60ml.

Вывод: Вестибулярні функції не нарушены.

11. Додаткові методи дослідження. а) Рентгенографія придаткових пазух носа: інтенсивне гомогенне затемнення обох верхнечелюстных пазух проти глазницами.

12. Клінічний диагноз.

Гострий двосторонній гайморит.

13. Обгрунтування диагноза.

Діагноз поставлений виходячи з: 1) скарг на час вступу: заложенность носа, рясне слизисто-гнойное отделяемое, головний біль у сфері чола, все частіші при нахилі вперед. 2) Анамнестических даних: симптоми респіраторного захворювання не повністю купировались проведених лікуванням — спостерігалася рясне слизисто-гнойное отделяемое та постійний субфебрилитет, пізніше з’явилася біль голови. 3) Рентгенографія придаткових пазух носа: інтенсивне гомогенне затемнення обох верхнечелюстных пазух проти глазницами.

14. План лікування. Лікування консервативне. Спрямоване на поліпшення відпливу таємниці з верхнещелепний пазухи шляхом розширення соустья, поєднує пазуху з порожниною носа. 1) загальний режим 2) стіл № 15 3) сосудосуживающие краплі у ніс (нафтизин, санорин, галазолін) по 5 крапель у кожну ніздрю 3 десь у день 4) гипосенсибилизирующие кошти (пипольфен, супрастін, тавегіл по 1 т. 3 десь у день 5) сульфаниламидные препарати (сульфадимезин 1 т. 3 десь у день) 6) фізіотерапевтичне вплив (УВЧ, УФО).