Актуальні проблеми трансплантації

Актуальні проблеми розвитку трансплантології у регіоні. Медичні і юридичні аспекти. Біоетика і медицина.

Для сучасної теоретичної науки характерно активне, нерідко агресивне запровадження у клінічну медицину. У 60-ті роки уже минулого століття на стику імунології і генетики народилася трансплантология.

Найбільш затребувана операція пересадки органів виявилася при хронічної ниркової недостатності. Частота ХПН коливається у різних країнах від 100 до 600 на 1 млн дорослого населення і побудову збільшується з возрастом.

Якщо в дітей до ХПН наводять переважно вроджені і спадкові нефропатії, те в дорослих — гломерулонефрит, хронічний пієлонефрит. У похилому і похилому віці серед причин ХПН найбільш важливе значення мають цукровий діабет, подагра, гіпертонічна хвороба, атеросклероз, обструктивні урологічні і онкологічні захворювання, лікарські враження нирок. Так, серед хворих ХПН, що є на хронічному диализном лікуванні до й Західної Європи, 20−25% становлять хворі діабетичної нефропатией.

Сама операція трансплантації нирки технічно є доступною для кваліфікованого судинного хірурга, проте широке впровадження цього виду лікування перешкоджає ряд організаційних медичних і юридичиних проблем.

До медичним ставляться проблеми імунологічного добору донора, підготовки пацієнта до операції методом гемодіалізу та проведення післяопераційної иммуносупрессивной терапії. Розвиток медичної науки дозволило вирішити ті більшу частину завдань, які лікарями проблем.

У 1965 року академік Б. В. Петровский справив першу операцію трансплантації нирки нашій країні. Сьогодні це операція вже є унікальної. Майже чверті мільйона людей від захворювань сучасна трансплантологія подарувала можливість продовження життя. За останні роки концепція трансплантації зазнала певні зміни. Якщо вона розглядали як останній шанс для хворого залишитися у живих і операція була у разі, що його органи було зношено, то зараз пересадку проводять тоді, коли хворий ще міцний і вона більше шансів успішно перенести післяопераційний период.

Проте, якщо технічні аспекти пересадки не викликають великих труднощів, юридична і морально-психологічна сторона до справжнього дня залишаються проблематичними. Моральні проблеми, безумовно, творяться у будь-який професійної діяльності. Проте, важко знайти іншу область, у якій було б настільки драматичними і складними як і медицині. Основна проблема будь-який трансплантології впирається у донорство. Девіз трансплантології звучить оптимістично і утверждающе: «Йдучи з цього життя, не забирай з собою органи. Вони потрібні ми тут ». Проте, гладко усе це виглядає тільки бумаге.

Втім, проти пересадки органів як такої хто б заперечує. Найбільше питань навколо вилучення органів. Вирішення питання встановлення самого факту смерті, що дозволяє зробити вилучення органів, вийшло за рамки медичної існують, та викликало найсуперечливіші погляди в обществе.

Розвиток біоетики у Росії йде з різноманітними напрямами. У тому числі основним є законодавче регулювання біомедичних досліджень, визначення моменту смерті, межі жизнеподдерживающего лікування безнадійно з онкозахворюваннями та т. буд. Наприкінці 80-х років років у умовах бурхливого розвитку медико-біологічних наук й нерозумінням небезпеки негативним наслідкам їх практичного застосування Ради Європи прийняв рішення про створення відповідного загальноєвропейського документа. У 1993 р. Генеральна асамблея Ради Європи прийняла Конвенцію захисту правий і гідності людини в із застосуванням біології та східної медицини. Нині до цієї конвенції приєдналося більшість європейських стран.

У Росії її 90-х років ухвалено кілька законів, вкладених у захист основних прав громадян України у сфері охорони здоров’я. Найважливіший їх — «Основи законодавства Російської Федерації про охорону здоров’я громадян », у якому було використано багато фундаментальних положень Конституції же Росії та Конвенції з біоетики. Спеціальним законом є закон Російської Федерації від 22 грудня 1992 р № 4180−1 «Про трансплантацію органів і (чи) тканин людини «з доповненнями від 24 травня 2000 року. У цей час діє Інструкція по констатації смерть людини виходячи з діагнозу смерті мозку, затверджена Наказом МОЗ Російської Федерації від 20 грудня 2001 року № 460. Спільним наказом МОЗ Російської Федерації та Російської академії медичних наук від 13 грудня 2001 року № 448/106 визначено перелік органів людини — об'єктів трансплантології і перелік установ охорони здоров’я, яким дозволено здійснювати трансплантацію. Разом з тим, основний підзаконні акти, яким здійснювалася діяльність закладів охорони здоров’я про трансплантацію — наказ МОЗ Росії від 10.08.93 г. «Про подальший розвиток й удосконаленні трансплантологічній допомоги населенню Російської Федерації» не пройшов реєстрацію у Мін'юсті Росії, у зв’язку з ніж МОЗом Росії листом від 13 вересня 2000 р № 10- 2/1598сл рекомендували керуватися у роботі основними положеннями наказу Мінохорони здоров’я СРСР від 23.03.77 № 255 «Про роботу Всесоюзного центру консервування і типування органів», з видання якого минуло нині 25 років. Чи слід говорити як далеко пішла медична наука відтоді. У тому ж листі МОЗ Росії від 13 вересня 2000 року говорилося у тому, що розробляється новий проект наказу, який регламентує діяльність трансплантологічній служби Російської Федерації, проте до нашого часу зазначений наказ не издан.

Немедицинский закон «Про поховання і похоронну справу» закріпив порядок волевиявлення особи на вилучення органів. На жаль, наявну правову базу можна назвати досконалої. Занепокоєність і тривогу викликає та, що правова наука й діє законодавча практика у сфері регулювання використання передових методів лікування поки відстають від медичної науку й генної інженерії. До нашого часу відсутні спеціальні нормативні акти, необхідних прийняття конкретних рішень на особливо складних, нестандартних ситуаціях. Такі акти узаконили б ті правила, які існують де-факто.

Потенційним донором є хворий з ізольованій важкої черепномозковий травмою чи інші ушкодженнями мозку в умови, що інші органи — цілості. Життєво важливі органи — нирки, печінку, серце, можна пересаджувати тільки від такого донора, серце якої ще б'ється, але поставлений діагноз «Смерть мозга».

На відміну більшості країн світу в нас діє презумпція згоди на вилучення органів прокуратури та тканин, тобто. закон передбачає, що ви вже погодилися на вилучення ваших органів на випадок передчасної смерті. Принцип презумпції згоди, призначений основою закону РФ «Про трансплантації органів прокуратури та (чи) тканин людини» — це чергова спроба знецінити ідею «блага », підпорядкувавши її панування «приватного інтересу ». Результатом як і трансформації є спорудження юридичного принципу презумпції згоди у нову моральну норму. Вилучення органів прокуратури та (чи) тканин у трупа заборонена, якщо установа охорони здоров’я на момент вилучення повідомлене у тому, що за життя особу або родичі родичі чи законний представник заявила про своєму незгоді на вилучення його органів прокуратури та (чи) тканин по смерті для трансплантації реципієнту. Інакше кажучи, даний принцип допускає взяття тканин та органів у трупа, якщо померлий людина, або його родичі, не висловили цього свого незгоди. За витонченої законодавчої формулюванням слід за насправді дуже проста річ: згоди немає, але паркан усе одно буде здійснюватися, тоді як він мається на увазі. Однак у цій ситуації принципово припустити і незгоду. Бо чи інше дію з людини всупереч її волі називається насильством. Вочевидь, що вилучення за принципом презумпції згоди здійснюється всупереч волі померлого. Через це, є дуже проблематичним виглядає судження у тому, що даний принцип є єдиним вірним для розвиненого общества.

У, Німеччини Канаді, Франції, Італії законодавчо діє протилежний принцип — «испрошенного згоди », що означає, що юридично оформленого згоди кожної людини використання його органів прокуратури та тканин лікар немає права робити вилучення, як і ніхто й не був, у цьому заинтересован.

У «Основах соціальної концепції Російської православної церкви «визначено досить чітко: «Добровільне поінформовану згоду донора є умовою правомірності і моральної прийнятності эксплантации». Без добровільного прижиттєвого згоди донора ідея «Смерть служить подовження життя «виявляється лише демагогічним судженням. Продовження життя служить усвідомлена, а чи не гадана, воля іншу людину врятувати іншу жизнь.

Наше суспільство, певне, ще готове повністю прийняти правила поінформованого згоди, особливо у письмовій формах. Важко сьогодні уявити собі ситуацію, у якій умираючий хворий дає письмове згоду на вилучення в нього тієї чи іншої органу з метою трансплантации.

Паркан органів прокуратури та тканин у трупа людини заборонена, якщо установа охорони здоров’я на даний момент паркана повідомлене про, що людині в життя заявив про свою незгоду на паркан в нього органів прокуратури та тканин по смерті. Говорити ж про з родичами цієї теми складно. Родичів може і приєднатися до клініці, а зволікання означає смерть як мозку, а й тіла. А, щоб вилучити орган у робочому стані після серця, є дуже малий проміжок часу. Наприклад, для вилучення нирки необхідно 14 хвилин. Тому, коли пацієнт вмирає, родичів ніхто не буде. Якщо ж це видасться несправедливим, то рекомендуємо себе цього разу місце людини, кому орган померлого життєво необходим.

Існуючим законодавством чітко визначені органи людини — об'єкти трансплантації. Проте, у трупів найчастіше беруть все: роговицю очей, залози внутрішньої секреції, шкіру, кісткові тканини й багато іншого. Практично дані дії можна розглядати як неправомерные.

На російському законодавству як живого донора може виступати лише родич реципієнта, і купівля-продаж органів заборонена. Однак дісталося усім ясно, нинішня система безплатного донорства не діє. Натомість, щоб повертатися цієї проблеми спиною, віддавати їх у жертву безконтрольному підприємництву, лікарі й юристи мусять знайти кошти, як цей ринок ще легалізувати і контролювати. Якщо ми дозволяємо віддати людині нирку безплатно, чому дозволити зробити це саме за гроші? Чому винагородити самого донора?

Проте, було б найглибшим помилкою зводити всі проблеми взаємовідносини лікаря, пацієнта і до склепіння законів, до адміністративному і кримінальному праву. Як зазначив наше чудове філософ У. Ільїн, «право повинно бути відірване духовного життя суспільства, воно має спиратися на норми основі моралі й справедливості «. Ось чому такими важливо етичне й моральний виховання суспільства, розумне співвідношення моралі, совісті, справедливості, тобто власне етики, і права.

Біоетика від початку виникнення відчуває величезне вплив інститутів права. Це можна знайти в тому, що біоетика орієнтується насамперед прийняття рішень на тих ситуаціях, коли існують моральні колізії, проблеми, труднощі. Фундаментальні принципи біоетики — автономність індивіда, свобода волі і потрібна вибору, поінформовану згоду. І водночас біоетика стала формою критичного самосвідомості професійного співтовариства медиків, усвідомлення ними тих загроз, які, пов’язані із його професійною владою медиків, традиційно яка передбачає права розпоряджатися тілами пацієнтів, безумовно переслідуючи благо котрий страждає іншого, проте мало цікавлячись думкою конкретного іншого щодо утримання цього блага. Проблематично вже розширення дії спеціальних знань — перенесення їх з технічного області у область моральних рекомендацій. Грандіозні зміни, що сталися у технологічному переозброєння сучасної медицини, знявши багато технічні перепони, небаченим чином загострили моральні проблеми, стаючи перед лікарем, перед родичами хворих, перед медичним персоналом. Чи є межі України та яке воно у підтримці життя смертельно хворого человека?

Російську етичну думку може бути етикою життя. Підбиваючи підсумки розгляду етичних концепцій, розвинених у російській думки, то у всіх їх варіантах — від релігійних до натуралістичних — можна спостерігати прагнення подолати розрив моральності й життя, укоренити етику в життя і вивести ринок із моральних став проявлятись і право.

Принцип «Надаючи пацієнтові допомогу, не завдай йому шкоди» позбавляє пацієнта можливості приймати рішення, перекладає відповідальність на лікаря. Моральний авторитет лікаря впливає так впливом геть пацієнта, що придушує його волю і гідність. Ідеальною метою є бачення лікарем і пацієнтом один одного колег, прагнуть спільної мети — до ліквідації хвороби та здорового. Довіра грає вирішальну роль.

Важливу роль розвитку біоетики має відіграти створення етичних комітетів. Практично всі міжнародних організацій — ЮНЕСКО, Всесвітня організація охорони здоров’я, Всесвітня медична асоціація, Ради Європи — мають у своєму складі комітети чи комісії, постійно займаються цими проблемами. Створено Російський національний комітет з біоетики. Лікарські і сестрині громадські об'єднання прийняли Кодекс лікарської етики (1997), Етичний кодекс російського лікаря (1997), кодекси медичної сестри, фармацевтичного работника.

У позначених вище умовах розвивається трансплантологія й у Саратовської області. Нині, ним, якому МОЗом Росії дозволено здійснювати трансплантацію органів на рівні області й Поволзької регіону є Саратовська обласна клінічна больница.

А історія трансплантації нирки у Саратові почалося з 1977 року, як у клініці госпітальної хірургії під керівництвом професора Г. Н. Захаровой було організовано відділення гемодіалізу та пересаджування нирки. Дозвіл на трансплантацію було затверджено наказом Мінохорони здоров’я СРСР від 1977 року № 1010. У 1993 року наказом МОЗ РФ відділенню трансплантації нирок г. Саратова надано статус межтерриториального центру пересаджування нирки з регіоном обслуговування — Поволжі. У цілому цей період виконано 272 трансплантації нирки від живого родинного і кадаверного донорів. Відділення має досвідом пересаджування нирки від живого родинного донора — 108 операцій. Це з найвагоміших дослідів подібних трансплантацій нирки Російській Федерації. Вперше у Радянському Союзі тут було застосована методика підготовки реципієнта до трансплантації нирки донорспецифическими гемотрансфузиями, яка помітно поліпшила результати трансплантації нирки. Захищена одна докторська і ще дві кандидатських дисертацій, присвячених застосуванню донорспецифических трансфузий і лейкотромботрансфузий у потенційного реципієнта, особливості хірургічної техніки під час пересадки нирки від живого родинного донора.

У зв’язку з закінченням будівництва нової споруди Обласної центральної клінічної лікарні, де було організовано нефрологическое відділення 60 ліжок, відділення гемодіалізу на 18 діалізних місць та складних фінансове становище міської лікарні швидкої медичної допомоги, з урахуванням якої функціонувало відділення трансплантації, 1998 року прийнято рішення про переведення центру пересаджування нирки на базу Обласної центральної клінічної лікарні. Тоді само було організований обласної уронефрологический центр.

Двоїстість існуючого юридичного поля трансплантології не могла не зашкодити діяльності новоствореного центру. Наказом Міністерства охорони здоров’я Саратовської області від 4.02.1999 № 134-п «Про заходи щодо поліпшення надання трансплантологічній допомозі населенню Саратовської Одеській області було затверджено положення про центр, визначено перелік ЛПУ, у яких дозволялося виконання паркана органів у трупних донорів, детально розроблено принципи взаємодії даних установ із обласним уронефрологическим центром. Проте життя внесла певні корективи. Передусім складності виникли під час проведення ліцензування медичних закладів на паркан органів для трансплантації. Вимоги, запропоновані діючими нормативними актами, вимагали значних матеріальних витрат, тоді як реальну кількість потенційних донорів не вистачило б у кожному окремо взятому установі. Провівши аналіз реально цій ситуації, було винесено рішення сконцентрувати процедуру паркана нирок у Львівській обласній клінічної лікарні. Відповідним наказом міністра охорони здоров’я області було визначено порядок передачі у відділення трансплантації ОКБ про наявності потенційного донора в у лікарняному закладі, обладнаний реанімобіль, дозволяє транспортувати пацієнтів в критичному стані, зокрема і з ЛПУ районів області. Проте, керівники установ далеко в кожній оказії виконували даний наказ, особливо після які мали місце пред’явлених претензій із боку родичів хворих, яким після встановлення факту смерті мозку проводився паркан нирок для трансплантації без попереднього інформування родственников.

Біля самої обласної лікарні двічі виникали ситуації, коли доводилося давати пояснення органам прокуратури з фактам вилучення органів для трансплантации.

Другий проблемою, котра стримує розвиток трансплантації нирки, є недостатня потужність гемодіалізної служби, представленої 13 апаратами Фрезеніус, що обмежує кількість хворих, що у листі очікування. Цей факт ускладнює добір пар донор — реципієнт і негативно впливає віддалені результати трансплантації. Проблема можт стати вирішеною або відкриттям нових центрів діалізу (міську лікарню р. Саратова, великі районними центрами Енгельс, Балаково, Вольськ, Балашов), або впровадженням лікування постійним перитонеальным діалізом. Нині підготовлений персонал і проведена підготовчу роботу для впровадження перитонеального діалізу у діяльність Обласної центральної клінічної больницы.

Ще однією моментом, негативним чином впливає в розвитку трансплантації, є зростання захворюваності гепатитами B і З хворих, які можуть бути підданими операції трансплантації і результатах цього вмешательства.

Певну проблему є також фінансове забезпечення післяопераційного періоду, насамперед, иммуносупрессивной терапії. На клінічний ефект сандиммуна важливого значення надає концентрація їх у сироватці крові, що організувати неможливо забезпечити без належного визначення її змісту у крові хворих, навіщо необхідна регулярне радиоиммунное визначення концентрації сандиммуна. Нині що у місті радиоизотопные лабораторії не виробляють даний вид исследования.

Така ситуація далеко ще не є безвихідною. Найбільш раціональним бачиться об'єднання зусиль регіонів у розвитку трансплантології з урахуванням існуючих центрів високоспеціалізованої допомоги. Відділення пересаджування нирки ОКБ р. Саратова має помітним клінічним досвідом та за певних організаційних рішеннях, і навіть приведення нормативної бази служби в зрозуміле всім учасників процесу (організаторів, лікарів, пацієнтів, їх родичів) стан питання, в стані рік виконувати 45 — 50 операцій пересадки почки.