Анализ причин ускладнень вторинної хірургічної обробки гнійних ран

На етапі лікування гнойно-некротических процесів передбачається активна хірургічна тактика із застосуванням широких розрізів, иссечением некротических, девитализированных тканин, дренированием рани, достатнім до швидшого очищення від некрозів і гною. Але така тактика, у результаті, призводить до утворення великих дефектів м’яких тканин, що є воротами для інфекції, поза тим загоєння великих ран вторинним натягом приводить до формування грубого рубця, що сприяє розвитку деформацій, контрактур, порушення функцій, формуванню длительно-незаживающих ран, виразок, і навіть до косметичним дефектів. Тому, за гнійних ранах хірургічна тактика мусить бути спрямовано якнайшвидше очищення рани від гною і некрозів і її закриття для забезпечення загоєння на кшталт первинного натягу. Проте за лікуванні гнійних ран який завжди вдається досягти загоєння на кшталт первинного натягу, що пов’язані з ускладненнями ВХО — нагноєння вторинного шва і микробный лизис шкірного шматка. Матеріал і методы.

На базі міського центру гнійної хірургії 3 Градской лікарні нами було проаналізовано результати лікування хворих на проведеної вони ВХО. Було оброблено 137 історій хвороби із 1993 по 1997 р. У 19 хворих (13.8%) було зроблено етапна некрэктомия, у 77 (56.9%) — накладено вторинні шви, у 39 (29.3%) — зроблена аутодермопластика. Середня тривалість перебування пацієнтів в стаціонарі становила 24.2 +/- 14.2 ліжко-дня. Результати і обсуждение.

Нагноєння рани після ВХО з допомогою вторинного шва розвинулося у 21.5% хворих. При застосуванні вторинного шва накладення ранніх вторинних швів виконано у 74.0%, пізніх вторинних швів у 26.0%. У цьому після накладення пізніх вторинних швів ускладнення розвивалися при первиннегнійних ранах вдвічі частіше, аніж при вторично-гнойных (табл.1.). Табл.1. Характер загоєння різних видів гнійних ран, після накладення пізніх вторинних швів. | |загоєння на кшталт |нагноєння рани | |вид рани |первинного натягу | | |первично-гной|60.0% |40.0% | |ная | | | |вторично-гной|80.0% |20.0% | |ная | | |.

Ранние вторинні шви застосовувалися здебільшого первично-гнойных ранах, а нагноєння рани тут можна говорити про значно рідше аніж за пізніх вторинних швах на первично-гнойных ранах (табл.2.). Табл.2. Характер загоєння різних видів гнійних ран, після накладення ранніх вторинних швів. |вид рани |загоєння на кшталт |нагноєння рани | | |первинного натягу | | |первично-гной|76.1% |23.9% | |ная | | | |вторично-гной|___ |___ | |ная | | |.

При ВХО з закриттям раневой поверхні аутодермопластикой ускладнення як мікробного лізису шматка був у половині випадків, у своїй ускладнення при первиннеі вторично-гнойных ранах розвивалися приблизно однаково часто (табл. 3.). Табл. 3. Характер загоєння різних видів гнійних ран, після аутодермопластики. |вид рани |Загоєння | | |повне приживлення |микробный лизис шматка | | |шматка | | |первично-гнойная |52.6% |47.4% | |вторично-гнойная |47.4% |52.6% |.

Ускладнення ВХО з закриттям рани мали різну частоту залежно причини виникнення рани. Як після накладення вторинних швів (табл.4.), і після аутодермопластики (табл.5.), нагноєння рани чи микробный лизис шкірного аутотрансплантата спостерігалися тільки після ВХО випадкових ран. Після закриття раневой поверхні ускладнених операційних ран випадків нагноєння і лізису шматка був. Табл. 4. Загоєння вторично-гнойных ран після ВХО із застосуванням вторинних швів залежно від виду рани. |Вигляд рани |загоєння на кшталт |нагноєння рани після | | |первинного натягу |ВХО | |Випадкові |80.0% |100.0% | |Операційні |20.0% |___ |.

Табл. 5. Загоєння вторично-гнойных ран після ВХО із застосуванням аутодермопластики залежно від виду рани. |Вигляд рани |повне приживлення |микробный лизис | | |трансплантату |трансплантату | |Випадкові |71.4% |100.0% | |Операційні |28.6% |___ |.

Зблизька нозологічних форм гнойно-некротического процесу, з’явився причиною освіти первично-гнойных ран, ми з’ясували, що микробный лизис шкірного аутотрансплантата розвивався лише з ранах, які утворилися після розтину флегмон. При аутодермопластики ран що з’явилися наслідком некротической форми рожистого запалення, ускладнень був (табл.6). Причому у ранах, які утворилися після розтину флегмон, переважав Streptococcus pyogenes, котрому притаманні литические властивості (табл.7.). Нагноєння рани після ВХО з накладенням вторинного шва розвивалося найчастіше після гострого лактационного маститу і флегмон. Після накладення вторинного шва на рани, що з’явилися результатом нагноившихся гематом і лигатурных абсцесів, ускладнень немає (табл.8). При розвитку нагноєння в рани частіше высевались грамположительные патогенні бактерії (табл.9).

Табл. 6. Загоєння первично-гнойных ран після ВХО із застосуванням аутодермопластики що за різних нозологічних формах гнойно-некротического процесу. |Нозологічна форма |повне приживлення |микробный лизис | | |трансплантату |трансплантату | |Бешихове запалення, |28.6% |___ | |некротическая форма | | | |Флегмона |71.4% |100.0% |.

Табл.7. Мікрофлора виділена зі ран, які утворилися після розтину флегмон, перед аутодермопластикой. |вид мікроорганізму |повне приживлення |частковий микробный | | |шматка |лизис шматка | |Staphyllococcus aureus|100.0% |40.0% | |Streptococcus pyogenes|___ |60.0% |.

Табл. 8. Загоєння первично-гнойных ран після ВХО із застосуванням вторинних швів що за різних нозологічних формах гнойно-некротического процесу. |Нозологічна форма |Загоєння на кшталт |Нагноєння рани | | |первинного натяжения|после ВХО | |Лигатурный абсцес |5.8% |___ | |Нагноєння епітеліальних |26.9% |20.0% | |копчиковых ходів | | | |Гострий лактационный мастит |38.5% |53.3% | |Фіброзно-кістозна мастопатія |5.8% |6.7% | |Нагноившаяся гематома |7.7% |___ | |Флегмона |11.5% |13.3% | |Остеомієліт |1.9% |6.7% | |Фурункул |1.9% |___ |.

Табл.9. Мікрофлора, виділена перед накладенням вторинних швів, при різні форми гнойно-некротического процесу. | |нагноєння |гострий лактационный |флегмона | | |епітеліальних |мастит | | |Вигляд |копчиковых ходів | | | |збудника | | | | | |Заживление|Нагноение|Заживление|Нагноение|Заживление|Нагноение| | |на кшталт |рани |на кшталт |рани |на кшталт |рани | | |первинного| |первинного| |первинного| | | |натягу | |натягу | |натягу | | | |загоєння по|нагноение |загоєння по|нагноение | | |типу |рани |типу |рани | | |первинного | |первинного | | | |натягу | |натягу | | |загальний ліжко-день |19.8 +/- 5.8 |22.1 +/- 12.1|28.8 +/- 4.6 |30.5 +/- 5.9 | |ліжко-день до |10.8 +/- 4.4 |8.0 +/- 4.0 |19.0 +/- 2.2 |20.5 +/- 3.0 | |ВХО | | | | | |ліжко-день після |9.0 +/- 4.0 |14.1 +/- 13.3|9.8 +/- 3.6 |10.0 +/- 3.3 | |ВХО | | | | | |дні з |11.5 +/- 12.2|15.1 +/- 15.4|24.0 +/- 19.7|8.8 +/- 3.7 | |захворювання | | | | | |надходження | | | | | |період від |10.3 +/- 3.6 |8.3 +/- 3.5 |28.0 +/- 11.7|20.5 +/- 3.0 | |освіти рани | | | | | |до ВХО | | | | |.

Табл. 11. Ліжко-день при ВХО вторично-гнойных ран з закриттям раневой поверхні накладенням пізніх вторинних швів. |Ліжко-день |Загоєння на кшталт |Нагноєння рани | | |первинного натягу | | |загальний ліжко-день |36.4 +/- 9.9 |14.0 +/- 2.0 | |ліжко-день до ВХО |21.1 +/- 6.3 |4.5 +/- 2.5 | |ліжко-день після ВХО |15.3 +/- 7.9 |9.5 +/- 0.5 | |дні в освіті раны|4.5 +/- 2.9 |22.0 +/- 15.0 | |до надходження | | | |період від освіти |26.6 +/- 9.2 |26.5 +/- 12.5 | |рани до ВХО | | |.

Табл. 12. Ліжко-день при ВХО з закриттям раневой поверхні аутодермопластикой.

| |первично-гнойная рана |вторично-гнойная рана | | | | | |ліжко-день | | | | |повне |микробный |повне |микробный | | |приживлення |лизис лоскута|приживление |лизис шматка| | |шматка | |шматка | | |загальний |34.9 +/- 16.8|29.4 +/- 19.7|23.5 +/- 9.1 |26.0 +/- 12.3| |ліжко-день | | | | | |ліжко-день |21.7 +/- 15.1|14.5 +/- 14.1|10.6 +/- 6.4 |14.8 +/- 12.1| |до ВХО | | | | | |ліжко-день |10.4 +/- 3.2 |14.0 +/- 5.9 |13.3 +/- 4.0 |10.6 +/- 3.9 | |після ВХО | | | | | |дні до |25.0 +/- 29.5|32.4 +/- 28.3|25.0 +/- 18.9|40.2 +/- 36.2| |надходження | | | | | |період від |40.9 +/- 22.8|40.2 +/- 22.3|32.3 +/- 12.6|51.8 +/- 32.3| |освіти | | | | | |рани до ВХО | | | | |.

Показники складу крові перед ВХО з закриттям раневой поверхні не відрізняються особливим розмаїттям (табл. 13, 14.), проте в хворих на розвинувся мікробним лизисом шкірного аутотрансплантата перед операцією був низький рівень гемоглобіну (табл.14.), що, мабуть, зумовлено частим присутністю в рани Streptococcus pyogenes, деякі штами якого містять эритрогенный токсин (табл.18.). Табл. 13. Показники складу крові в хворих з ранами до ВХО з накладенням вторинних швов.

|Показатели складу |Загоєння | |крові | | | |На кшталт первинного |З нагноением | | |натягу | | |Гемоглобін |120 +/- 19.5 |124.6 +/- 21.3 | |Лейкоцити |7.4 +/- 2.0 |6.3 +/- 1.2 | |ШОЕ |30.5 +/- 19.8 |26.0 +/- 15.4 | |Базофилы |0.0 |0.5 +/- 0.5 | |Эозинофилы |3.7 +/- 1.7 |3.7 +/- 0.5 | |Палочкоядерные |1.6 +/- 1.9 |0.8 +/- 0.4 | |Сегментоядерные |61.3 +/- 9.2 |60.3 +/- 8.7 | |Лімфоцити |28.9 +/- 9.0 |31.0 +/- 5.2 | |Моноцити |4.1 +/- 2.7 |4.5 +/- 2.1 | |Токс. зернист. нейтр. |___ |___ |.

Табл. 14. Показники складу крові в хворих перед аутодермопластикой.

| |первично-гнойная рана |вторично-гнойная рана | |показники складу | | | |крові | | | | |повне |микробный |повне |микробный | | |приживлення |лизис лоскута|приживление |лизис шматка| | |шматка | |шматка | | |Гемоглобін |118.0+/-17.6 |106.3+/-19.2 |135.0+/-23.4 |139.0+/-8.8 | |Лейкоцити |6.9 +/-2.2 |6.7 +/-1.6 |6.0 +/-2.2 |7.0 +/-1.9 | |ШОЕ |29.9 +/-15.6 |37.7 +/-24.3 |8.7 +/-5.6 |21.7 +/-12.7 | |Базофилы |0.0 |0.0 |0.3 +/-0.4 |0.0 | |Эозинофилы |3.0 +/-1.7 |3.0 +/-2.6 |4.8 +/-4.7 |2.0 +/-2.0 | |Палочкоядерные |0.8 +/-0.4 |0.8 +/-1.2 |1.6 +/-1.4 |2.5 +/-2.5 | |Сегментоядерные |62.0 +/-7.2 |52.2 +/-12.4 |47.2 +/-16.6 |52.0 +/-1.0 | |Лімфоцити |30.0 +/-8.0 |39.2 +/-14.0 |40.8 +/-11.1 |38.0 +/-2.0 | |Моноцити |3.8 +/-1.3 |4.6 +/-2.7 |5.4 +/-2.9 |5.5 +/-1.5 | |Токс. зернист. нейтр|___ |___ |___ |___ |.

Зблизька біохімічних показників крові, в хворих перед ВХО з закриттям раневой поверхні, був виявлено суттєвої різниці, за винятком підвищеного рівня цукру крові перед ВХО з розвиненими ускладненнями (табл. 15, 16.). Це порушенням при гипергликемии репаративных процесів і імунітету. Табл. 15. Біохімічні показники крові в хворих до ВХО з накладенням вторинних швов.

|Биохимический |загоєння на кшталт |нагноєння рани після | |показник |первинного натягу |ВХО | |Цукор |5.63 +/- 2.5 |6.25 +/- 2.4 | |Білірубін загальний |7.0 +/- 1.4 |8.0 +/- 1.3 | |Білірубін непрямий |7.0 +/- 1.4 |8.0 +/- 1.3 | |Білірубін прямий |0.0 |0.0 | |Сечовина |5.2 +/- 2.2 |4.2 +/- 0.7 | |Креатинін |75.0 +/- 17.4 |53.4 +/- 16.5 | |Загальний білок |77.2 +/- 5.7 |79.4 +/- 6.9 | |Калій в плазмі |4.0 +/- 0.3 |4.3 +/- 0.2 | |Натрій в плазмі |139.9 +/- 1.3 |135.5 +/- 1.6 |.

Табл. 16. Біохімічні показники крові в хворих до ВХО з аутодермопластикой. |Біохімічний |первично-гнойная рана |вторично-гнойная рана | |показник | | | | |повне |микробный |повне |микробный | | |приживлення |лизис |приживлення |лизис | | |трансплантату |трансплантату |трансплантату |трансплантату | |Цукор |5.52 +/- 1.7 |6.3 +/- 0.2 |5.3 +/- 2.3 |5.3 +/- 2.1 | |Білірубін общий|6.6 +/- 1.4 |6.4 +/- 1.4 |8.3 +/- 3.1 |8.5 +/- 0.8 | |Білірубін |6.6 +/- 1.4 |6.4 +/- 1.4 |7.6 +/- 1.9 |8.5 +/- 0.8 | |непрямий | | | | | |Білірубін |0.0 |0.0 |0.7 +/- 1.2 |0.0 | |прямий | | | | | |Сечовина |4.6 +/- 1.9 |4.7 +/- 1.1 |5.2 +/- 2.0 |4.2 +/- 0.9 | |Креатинін |90.2 +/- 21.9 |71.1 +/- 14.3 |67.2 +/- 19.1 |65.2 +/- 15.5 | |Загальний білок |82.9 +/- 4.5 |81.3 +/- 3.2 |80.9 +/- 3.1 |82.7 +/- 4.3 | |Калій в плазмі |4.9 +/- 0.1 |4.8 +/- 0.1 |4.2 +/- 0.3 |4.5 +/- 0.5 | |Натрій в плазме|141.0 +/- 3.5 |133.2 +/- 3.5 |142.7 +/- 2.7 |143.8 +/- 0.9 |.

При вивченні мікробного складу ран ми з’ясували, що з нагноениях після ВХО з накладенням вторинних швів, з рани, до ВХО, высевались переважно грамположительные патогенні мікроорганізми, переважно Staphyllococcus aureus (табл.17.). При микробном лизисе шкірного аутотрансплантата характерно його присутність серед рани Streptococcus pyogenes, Pseudomonas aerogynosa, Proteus sp., містять литические ферменти — гиалуронидазы, стрептокиназа, эластазу, коллагеназу. (табл.18.). Табл. 17. Результати посівів з рани перед ВХО з накладенням вторинних швов.

| |первично-гнойные рани |вторично-гнойные рани | |вид збудника| | | | |загоєння по|нагноение |загоєння по|нагноение | | |типу |рани |типу |рани | | |первинного | |первинного | | | |натягу | |натягу | | |Staphyllococcus|50.0% |75.1% |42.8% |100.0% | | | | | | | |aureus | | | | | |Staphyllococcus|3.3% |___ |___ |___ | | | | | | | |epidermidis | | | | | |Streptococcus |6.7% |8.3% |14.3% |___ | |pyogenes | | | | | |Enterococcus |3.3% |___ |___ |___ | |sp. | | | | | |Acinetobacter |___ |8.3% |___ |___ | |sp. | | | | | |Proteus sp. |6.7% |___ |14.3% |___ | |Enterobacter |6.7% |___ | |___ | |sp. | | | | | |Роста немає |23.3% |8.3% |28.6% |___ |.

Табл. 18. Результати посівів з рани перед ВХО із застосуванням аутодермопластики.

| |первично-гнойные рани |вторично-гнойные рани | |вид збудника| | | | |повне |микробный |повне |микробный | | |приживлення |лизис лоскута|приживление |лизис шматка| | |шматка | |шматка | | |Staphyllococcus|___ |40.0% |50.0% |50.0% | | | | | | | |aureus | | | | | |Staphyllococcus|25.0% |___ |___ |___ | | | | | | | |epidermidis | | | | | |Streptococcus |___ |60.0% |___ |___ | |pyogenes | | | | | |Acinetobacter |25.0% |___ |___ |___ | |sp. | | | | | |Proteus sp. |___ |___ |___ |25.0% | |Pseudomonas |___ |___ |___ |25.0% | |aeroginosa | | | | | |Роста немає |50.0% |___ |50.0% |___ |.

Визначення чутливості мікрофлори до антибіотиків показує, що збудники, виділені з рани нагноившейся після накладення вторинних швів, мають менш вираженої чутливістю до антибіотиків (табл. 19, 20). Табл.19. Результати визначення чутливості мікрофлори до антибіотиків, высеваемой з поранень, заживших на кшталт первинного натяжения.

| |вид збудника | | | | |антибіотики | | | |Staphyll| | | | | | |o- |Strepto-|Enteroco|Proteus |Enteroba| | |coccus | |з- |sp. |з- | | |aureus |coccus |cus sp. | |ter sp. | | | |sp. | | | | |пенициллины | | | | | | |цефалоспорины | | | | | | | |Staphyllo- | | | |coccus |Strepto- | | |aureus |coccus sp. | |пенициллины | | | |Ампіцилін |+ |+ | |Оксациллин |+ |++ | |аминогликозиды | | | |Стрептоміцин |+++ |+ | |Канамицин |+++ | | |Гентамицин |+ | | |макролиды | | | |Еритроміцин |++ |+ | |Олеандомицин |++ |++ | |цефалоспорины | | | |Цефалексин |++ |++ | |Цефатоксим |++ |++ | |інші групи | | | |Ристомицин |++ |+ | |Ріфампіцин |++ | | |Доксициклін |+ | |.

Примечание: (+++) — максимальна ефективність антибіотиків; (++) — препарат ефективним у вона найчастіше; (+) — здебільшого препарат не эффективен.

Під час вивчення проведеної антибактеріальної терапії, і відповідності її виділеної з рани мікрофлори, з’ясувалося, призначаючи антибіотиків які відповідають чутливості, ускладнення як нагноєння рани після накладення вторинних швів, розвивалися здебільшого (табл.21). Табл. 21. Відповідність проведеної антибактеріальної терапії чутливості мікрофлори до антибіотиків під час лікування ран із застосуванням вторинних швів. | антибактериальная|первично-гнойная рана |вторично-гнойная рана | |терапія | | | | |загоєння по|нагноение |загоєння по|нагноение | | |типу |рани |типу |рани | | |первинного | |первинного | | | |натягу | |натягу | | |відповідає |60.0% |28.6% |75.0% |0.0% | |чутливості | | | | | |відповідає |40.0% |71.4% |25.0% |100.0% | |чутливості | | | | |.

При аналізі локалізації рани виявлено, що ускладнення після закриття первично-гнойных ран розвиваються частіше на тулуб, значно рідше на нижньої кінцівки, тобто майже не відрізняється від самих ран заживших на кшталт первинного натягу. Ускладнення після накладення вторинних швів на вдругегнійні рани розвивалися лише з голові, шиї і верхньої кінцівки (табл.22.). При закритті раневой поверхні аутодермопластикой ускладнення як мікробного лізису шматка мали місце частіше на нижньої кінцівки, рідше верхній кінцівки, приблизно однаково часто при первиннеі вторично-гнойных ранах (табл.23). Це можна пояснити переваженням у цих галузях Pseudomonas aeroginosa, Proteus sp., визначених в ранах (табл.18.).

Табл. 22. Характер загоєння рани після накладення вторинних швів в залежність від локалізації патологічного вогнища. | |первично-гнойная рана |вторично-гнойная рана | |локалізація | | | |рани | | | | |загоєння по|нагноение |загоєння по|нагноение | | |типу |рани |типу |рани | | |первинного | |первинного | | | |натягу | |натягу | | |тулуб |77.8% |80.0% |20.0% |___ | |голова, шия |___ |___ |___ |50.0% | |верхня |1.9% |___ |30.0% |50.0% | |кінцівку | | | | | |нижня |20.3% |20.0% |50.0% |___ | |кінцівку | | | | |.

Табл. 23. Характер загоєння рани після аутодермопластики залежно від локалізації патологічного очага.

| |первично-гнойная рана |вторично-гнойная рана | |локалізація | | | |рани | | | | |повне |микробный |повне |микробный | | |приживлення |лизис лоскута|приживление |лизис шматка| | |шматка | |шматка | | |тулуб |11.1% |___ |___ |___ | |голова, шия |___ |___ |10.0% |___ | |верхня |33.3% |44.4% |30.0% |37.5% | |кінцівку | | | | | |нижня |55.6% |55.6% |60.0% |62.5% | |кінцівку | | | | |.

Выводы.

1. У основі лікування гнійних ран лежить активна хірургічна тактика, що дозволяє в стислі терміни підготувати поверхню рани закритися, т.к. подовження передопераційного періоду підвищить ймовірність розвитку післяопераційних ускладнень (нагноєння швів, микробный лизис шкірного трансплантату). Нагноєння пізніх вторинних швів на первично-гнойных ранах відбувається у 40% случаев.

2. Частковий лизис трансплантату розвивається на ранах, які утворилися після розтину флегмон, у яких вегетировал Streptococcus pyogenes, котрому притаманні литические свойства.

3. Після накладення швів на рану при гострому лактационном маститі значно частіше спостерігалося нагноєння, не так часто при нагноєнні епітеліальних копчиковых ходів, що необхідно враховувати під час підготовці ран закритися. У цьому єдиним збудником при маститі є Staphyllococcus aureus (100.0%), при нагноєнні епітеліальних копчиковых ходів Staphylococcus aureus в 60.0%, а в.

40.0% грамнегативні бактерии.

4. При пізньому зверненні хворих збільшується ймовірність нагноєння швів при ВХО.

5. Частковий микробный лизис шматків після ВХО спостерігався за скорочення передопераційного періоду до 2 тижнів, а повне приживлении при предоперационном періоді в 3 недели.

6. При вторично-гнойных ранах микробный лизис шматка розвивався при тривалому предоперационном періоді (51.8 койко-день).

7. При аналізі випадків нагноєння вторинних швів виявлено, що у 71.4% випадків первично-гнойных ран антибактеріальна терапія відповідала чутливості до антибиотикам.

8. При первично-гнойных ранах нагноєння швів частіше спостерігалися при локалізації ран на тулуб і нижніх кінцівках, а при вдругегнійних — вся її голова, шиї і верхніх конечностях.

9. Микробный лизис трансплантату після аутодермопластики розвивався при локалізації патологічного вогнища на конечностях.