Системний червоний вовчак

Ф.И.О…Торицина Віра Павлівна… Дата народження: 1963 р. (38 років)… Профессия: Частный предпринематель… Дата надходження: 5.10. 2001 г…

Жалобы на час вступу: На біль у великих і трохи дрібних суглобах (тазостегнові, колінні, плечові, ліктьові, суглоби пензлів і стоп). Через болю змінилася хода, хворий стало важко ходити. Скарги на макулопапулезные висипання у сфері щік, носа, соціальній та незначній кількості пальцями стоп. На підвищення температури тіла до 38С, на біль у лівої половині грудної клітини колючого характеру які пов’язані з фізичною навантаженням. На задишку за високої фізичної навантаженні. На випадання волосся, слабкість, підвищену стомлюваність, похудание на 10 кг протягом року, зниження аппетита.

ANAMNESIS MORBI.

В жовтні 2000 р. в хворої на вперше з’явилися біль у великих і трохи дрібних суглобах леткої характеру, які зменшували обсяг руху суглобів. Також температура тіла підвищувалася до 37,5С, ширилася що слабкість і стомлюваність, збільшилися шийні лімфатичні вузли. Хвора його до лікаря не зверталася, зниження температури приймала парацетамол. Через 2 нед. стан поліпшилося: болю зменшилися, але так і больовий тло на суглобах. У 2001 р. сталося загострення. Болі в суглобах сильні, хвора не могла стати. Набряк колінних суглобів і суглобів пензлів. Температура тіла до 38С, збільшення шийних лімфатичних вузлів. Пацієнтка викликала лікаря з районної поликлинники. Був поставлений діагноз: реактивний поліартрит. Призначено: Амоксициллин 500 mg * 3 р. щодня Індометацин 1 т. * 3 р. Полівітаміни Після лікування самопочуття поліпшилося, легкий больовий тло на суглобах залишився, з’явилася сыпь. Отмечала, що дуже схудла. До травня істотних змін був. У травні після перебування сонцем в хворої на з’явилися рожеві плями на нижньої щелепи, після повторного засмаги лятна проявилися з усього тілу. Хвора виключила перебування сонцем, плями самостійно зійшли, але залишилися в очах. Звернулася до дерматолога, поставили діагноз: фотодерматоз. Було призначено зовнішнє лікування, без ефекту. У вересня відновилися біль у суглобах леткої характеру, температура до 38С, з’явилися плями пальцями ніг. Поступово наростали що слабкість і стомлюваність. Хвора звернулася до поліклініку 31, де була поставлений діагноз: системна червона волчанка і видано напрям на госпіталізацію. 5. 10. 2001 р. розпочала 1 т. про. СПбГМУ їм. Акад. І. П. Павлова для подальшого обстеження лікування. Протягом часу перебування у стаціонарі було проведено дослідження: антинуклеарный чинник 1:2; що обертаються імунні комплекси 0.10; у крові виявлено клітини системної червоною вовчанки і безліч гиалиновых куль. На ФГСхронічний поверховий гастрит. Огляд невролога: церебральний (волчаночный) васкуліт. Отримує терапію: З 11.10 Tab. Prednisoloni 5 mg 6 т вранці 4 т обід 2 т ввечері # З 12.10. Cyclofosfani 200 mg Sol. NaCl 0.9% 200.0 в/в капельно # Sol. Glucosae 5% 200.0 Sol. KCl 10% 16.0 Sol. MgSO4 25% 16.0 в/в капельно # КальційД3 1т*2р. З огляду на даного лікування температура знизилася, що слабкість і стомлюваність стали менше турбувати, плями зменшуються в діаметрі і бліднуть. Надбавка у вазі на виборах 4 кг.

ANAMNESIS VITAE.

Народилася під Волгоградом. У СПб переїхала в 1982 г. Є незакінчене вищу освіту. Є приватний підприємець (роботу з продуктами харчування). Матеріальнопобутові умови задовільні. Захворювання у дитинстві: вітряна віспа. Захворювання дорослого: Хронічний тонзилит ГРЗ 2р на рік Опеации, переломи, ЧМТ отрицает.

Эпидемиологический анамнез: Останні 6 міс: межі Льон. Обл. не виїжджала, контакти з інфекційними хворими заперечує, трансфузий і переливань крові був, у устоматолога і гінеколога не спостерігалася. Туберкульоз, малярію, вен. хвороби отрицает.

Аллергологический анамнез:

Аллергологические висипання на амоксициллин. На пилокнабряклий риніт, що відбувається після прийому клоритина.

Наследственность: Молодший син страждає на алергічний риніт на пыль.

Гинекологический анамнез: Б- 3; Р- 2; А- 1. Menses з 13 років за 6 днів через 25 дней.

Страховой анамнез: в лікарняному аркуші не нуждается.

Вредные звички: курить протягом 2 років не постійно, алкоголем не злоупотребляет.

STATUS FUNCTIONALIS.

1. ЦНС.

Загальна працездатність знижена. Сон спокійний 8 годин на добу. Бувають головний біль і запаморочення при різкому підйомі, із ліжка. Галюцинації заперечує. Скарг органами зору слуху нет.

2. Сердечно — судинна система.

Больові відчуття (стиснення, печіння) який у лівій Ѕ грудній клітці і поза грудиной.

Серцебиття заперечує. При великий фіз. навантаженні зазначає одышку.

3. Система органів дыхания.

Болі у грудній клітині при подиху, задишку у спокої, ядуха, кашель, кровохаркання отрицает.

4. Система органів пищеварения.

Апетит хороший. На біль і дискинетические розлади не жалуется.

5. Мочевыделительная система.

Сечовипускання регулярне, б/б. Денний діурез більше нічного. Набряків нет.

6. Опорно — рухова система.

Зазначає епізоди болів у грудних відділах хребта. Болі у великих і дрібних суглобах леткої характеру. Деформацій суглобів немає, руху утруднені зза болей.

STATUS PRAESENS.

1. Загальний огляд: Загальне стан задовільний, свідомість ясне, становище у ліжку активне. Статура правильне, нормостеник, зростання 153 див, вагу 44 кг. Біологічний вік відповідає паспортному. Шкірні покрови бліді, сухі, тургор шкіри у N. Є макулопапуллезные висипання округлої форми, рожевого кольору, різного діаметра (до 2 мм) в очах. Є також плями неправильної форми блідочервоного кольору на ладонной поверхні пальців ніг і рук. Шелушений, рубців немає. Ногтевые платівки рівні, звичайного кольору. Підшкірножирова клітковина розвинена помірковано, рівномірно. Набряків немає. Щитовидна заліза, периферичні ЛУ не пальпируются. М’язова система розвинена задовільно, атрофії й болючості немає. Суглоби не деформовані, припухлостей і покраснений нет.

2. Дослідження ЦНС: D = P. S, реакція світ жива, содружественная. Пальпация вздовж хребта б/б. Менингеальные симптоми отрицательные.

3. Сердечно — судинна система: Пульс симетричний, 74 ударів на хвилину, ритмічний, задовільного наповнення, не напружений, середньої величены, судинна стінка поза пульсової хвилі не пальпируется. Патологічна периферична пульсація не виявлено. Сердечної горба, видимих верхушечного і серцевого поштовхів немає. Серцевий поштовх, ретростернальная і эпигастральная пульсації не визначаються. Верхівковий поштовх визначається 5 межреберье на 1 див кнутри від l. Mediaclavicularis sinistra. Шириною 2 см, помірної сили та висоти. Кордони відносної серцевої тупості. | |Праворуч |Зліва | |1 межреберье|l. sternalis dextra |l. sternalis sinistra | | | | | |2 межреберье|0.5см кнаружи від l. sternalis|0.5см кнаружи від l. sternalis| | |dextra |sinistra | |3 межреберье|0.5см кнаружи від l. sternalis|l. parasternalis sinistra | | |dextra | | |4 межреберье|1.0 див кнаружи від l. |0.5см кнаружи від l. | | |sternalis dextra |parasternalis sinistra | |5 межреберье|Относительная печінкова |1 див кнутри від l. | | |тупість |Mediaclavicularis sinistra |.

Кордони відносної серцевої тупості не більше N. Кордони абсолютної серцевої тупості. Верхня: нижній край 4 ребра. Права: l. sternalis sinistra. Ліва: l. parasternalis sinistra. Кордони абсолютної серцевої тупості не більше N. При аускультації: тони серця ясні, шумів немає. АТ= 100/80. мм.рт.ст.

4. Система органів дихання: Подих ритмічне, ЧДД=18 на хвилину, грудної клітки не деформована, симетрична. Голосове тремтіння на симетричних ділянках не змінено. Симптоми Штернберга і Патенджера негативні. При порівняльної перкусії над легеневими полями ясний звук без локальних змін. Верхні кордону: Попереду: 4 см вище ключиці. Ззаду: лише на рівні остистого відростка 7 шийного хребця. Поля Кренига: 8 см. Нижні межі, в N. Рухливість легеневого краю по l. Axillaris posterior 6 см по обидва боки. При аускультації легких подих жорстке. Хрипів, крепитации, шуму тертя плеври нет.

5. Система органів травлення: Мова вологий, чистий, сосочки згладжені. Живіт правильної форми, м’який, б/б, бере активну участь в акті дихання. Симптоми асциту і висцероптоза негативні. Перистальтика не порушена. Сигмовидная кишка шириною 2 см, м’яка, б/б. Сліпа кишка шириною 2 см, м’яка, б/б. Поперечноободочная кишка і бльшая кривизна шлунка не пальпируется. Печінка: Верхня кордон у 5 межреберье по l. Mediaclavicularis dextra Нижню межу теж не виходить зпід краю реберної дуги. Селезінка: перкуторно з 9 по 11 ребро по l. Mediaclavicularis sinistra. Підшлункова заліза не пальпируется.

6. Мочевыделительная система: Нирки не пальпируются. Симптом Пастернацкого негативний. Мочеточниковые точки б/б.

7. Система крові: При надавливании над пласкими кістками хворобливості нет.

ПЕРВИЧНОЕ ВИСТАВУ Про БОЛЬНОЙ.

Хвора 38 років, страждає з жовтня 2000 р артральгиями леткої характеру, лихоманкою з періодами поліпшення. У травні 2001 р під впливом сонячних променів з’явилися макулопапуллезные висипання в очах у вигляді «метелики» і ін. ділянках тіла. Поява у цьому сильних артральгий, збільшення висипів у супроводі лихоманки дозволили запідозрити ВКВ, у зв’язку з ніж хвора була у стаціонар. Результати дослідження (антинуклеарный чинник 1:32; що обертаються імунні комплекси 0.1; LEклітини, і безліч гиалиновых куль у крові; лейкопенія; анемія підтверджують діагнозСКВ.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ.

10.10.01. Клінічний аналіз крові: er- 3.1*10/l; hb- 106 г/л; р- 0.9%; tr- 200; leu- 3.4*10/l; е- 2%; п-1%; л- 31%; м- 10%; з- 56%;СОЭ- 31мм/ч. 16.10.01. Клінічний аналіз крові: er- 3.5*10/l; hb- 108 г/л; р- 0.9%; tr- 200; leu- 3.4*10/l; е- 1%; п-1%; л- 19%; м- 10%; з- 60%;СОЭ- 18мм/ч. 26.10.01. Клінічний аналіз крові: er- 3.5*10/l; hb- 118 г/л; tr- 320; leu- 4.0*10/l; п-1%; л- 8%; з- 73%;СОЭ- 14мм/ч.

8.10.01. Біохімічний аналіз крові: про. Білок- 70г/л; Cr- 0.05ммоль/л; Ur- 2.4ммоль/л; Хл- 3.2ммоль/л; Тр- 2.1ммоль/л; Glu- 4.3ммоль/л; бив. Про.- 13.4ммоль/л; АСТ- 33Е/л; АЛТ- 15Е/л; Na- 140ммоль/л; Ca- 4.6ммоль/л.

9.10.01. УКДЛ: виявлено LEклітини, і безліч гиалиновых шаров.

9.10.01. Білкові фракції: альб.- 40.9%; L1−4.5%; L2- 10.7%; B- 12.8%; гама- 31%.

9.10.01. Ревматоїдний чинник 1: 8.

1. Комплемент 20.12 од; що обертаються імунні комплекси 0.1.

9.10.01. Антинуклеарный чинник 1: 32.

9.10.01. Фракції імуноглобулінів: А- 6.62%; М- 2.26%; G- 21.91%.

10.10.01. HbsAg що невиявлений. 12.10.01. HCVab не обнаружен.

23.10.01. Загальний аналіз сечі: Leu 1−2 в п/з; слиз +; бактерії +.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ.

17.10.01. УЗД: знижена ехогенність підшлункової залози. Правий нефроптоз.

11.10.01. ЭхоКГ: камери серця не розширено, товщина і рухливість стінок звичайна. Глобальна функція ЛЖ не порушена. Визначається незначний пролапс вітрила передній митральной стулки. Доплер КТ: лоцируется тринкуспидальная регургітація 1ст. митральная регургітація 1ст. Р в легеневої артерії 21 мм.рт.ст.

9.10.01. ФГС: хронічний поверховий гастрит.

8.10.01. ЕКГ: ознаки гіпертрофії ЛЖ, органні порушення всередині желудочковой провідності без її замедления.

8.10.01. Комплексне дослідження функції нирок: Cr- 0.05ммоль/л; Ur- 2.4ммоль/л; До- 4.6; Na- 140; Cl- 105; неорг. Фосфати- 1.25; осмолярность З++ 1.11; діурез 1700мл; хв. діурез 1.18мл; КФ 171.4мл; КР води 99.3%; добової втрати білка не выявлено.

10.10.01. Rg грудної клітини: легеневі поля без вогнищевих змін. З обох сторін синуси вільні. Серце в поперечнику не збільшено. Збільшення висоти ПШ, верхівки. Аорта не изменена.

КОНСУЛЬТАЦИИ.

10.10.01. Невролог: ВКВ, церебральний (волчаночный) васкуліт. 12.10.01. Окуліст: OUміопія слабкої степени.

ДІАГНОЗ ТА ЙОГО ОБОСНОВАНИЕ.

Беручи до уваги клінічну картину захворювання, представленої шкірними змінами у вигляді макулопапулезными висипаннями в очах (метелик) і кінцівках, наростаючих при фотосенсибилизации; зміни із боку суглобів проявляються у вигляді артралгий, які посилюються при фізичної навантаженні; виражені загальні симптоми: слабкість, інтоксикація, підвищення температури, слід припустити ВКВ. Цей діагноз підтверджують дані досліджень: антинуклеарный чинник 1:32; що обертаються імунні комплекси 0.1; LEклітини, і безліч гиалиновых куль у крові; лейкопенія; анемія. З an. Morbi можна дійти невтішного висновку про під гострому перебіг хвороби, а результати досліджень свідчить про високого рівня активності процесу. Також за даними ФГС в хворої на хронічний поверховий гастрит; УЗД виявляє правосторонній нефроптоз. Ds: Системна червона волчанка під гострого течії високого рівня активности.

ТЕРАПИЯ.

З огляду на під гостре протягом десятиліть і високий рівень активності захворювання хворий показано сукупна терапія гормонами і цитостатиками. Р III # стіл № 10 # Cyclofosfani 200 mg Sol. NaCl 0.9% 200.0 в/в капельно # Tab. Prednisoloni 5 mg 6 т вранці 4 т обід 2 т ввечері # Sol. Glucosae 5% 200.0 Sol. KCl 10% 16.0 Sol. MgSO4 25% 16.0 в/в капельно # КальційД3 1т*2р. # Tab. Ranitidini 150mg 1т*2р # tab. Curantili 25mg 1т*3р

ЩОДЕННИК КУРАЦИИ.

| |Щоденник курации |Призначення: | |30.10.|Состояние задовільний, |Р III | | |скарги на біль у суглобах |# | | |ниючого характеру, усиливающиеся|стол № 10 | | |при фіз. навантаженні. |# | | |АТ 120/80. Пульс 72 удару в |Cyclofosfani 200 mg | | |хвилину задовільного |Sol. NaCl 0.9% 200.0 | | |наповнення. Шкірні покрови |в/в капельно | | |звичайного кольору. Тони серця |# | | |ясні. Живіт м’який, |Tab. Prednisoloni 5 | | |безболісний. Подих жесткое,|mg | | |хрипів немає. |6 т вранці | | | |4т обід | | | |2 т ввечері | | | |# | | | |Sol. Glucosae 5% | | | |200.0 | | | |Sol. KCl 10% 16.0 | | | |Sol. MgSO4 25% 16.0 | | | |в/в капельно | | | |# | | | |КальційД3 1т*2р. | | | |# | | | |Tab. Ranitidini 150mg| | | |1т*2р | | | |# | | | |tab. Curantili 25mg | | | |1т*3р | | | | | |31.10.|Состояние задовільний, |Cyclofosfani 200 mg | | |скарги на головний біль. |Sol. NaCl 0.9% 200.0 | | |АТ 120/70. Пульс 82 удару в |в/в капельно | | |хвилину задовільного |# | | |наповнення. При аускультації: |Tab. Prednisoloni 5 | | |тони серця ясні, шумів немає. |mg | | |Живіт м’який, безболісний. |6 т вранці | | |Подих жорстке, хрипів немає. |4т обід | | | |2 т ввечері | | | |# | | | |Sol. Glucosae 5% | | | |200.0 | | | |Sol. KCl 10% 16.0 | | | |Sol. MgSO4 25% 16.0 | | | |в/в капельно | | | |# | | | |КальційД3 1т*2р. | | | |# | | | |Tab. Ranitidini 150mg| | | |1т*2р | | | |# | | | |tab. Curantili 25mg | | | |1т*3р | | | | | |5.11. |Хвора у вихідні їхала |Cyclofosfani 200 mg | | |додому. Знову з’явилися біль у |Sol. NaCl 0.9% 200.0 | | |суглобах ніг пов’язані з |в/в капельно | | |ходьбою. Висипання на тілі |# | | |зникли, залишилися лише з |Tab. Prednisoloni 5 | | |вилицях. АТ 120/70. Пульс 82 |mg | | |удару на хвилину |6 т вранці | | |задовільного наповнення. |4т обід | | |При аускультації: тони серця |2 т ввечері | | |ясні, шумів немає. Живіт м’який, |# | | |безболісний. Подих жесткое,|Sol. Glucosae 5% | | |хрипів немає. |200.0 | | | |Sol. KCl 10% 16.0 | | | |Sol. MgSO4 25% 16.0 | | | |в/в капельно | | | |# | | | |КальційД3 1т*2р. | | | |# | | | |Tab. Ranitidini 150mg| | | |1т*2р | | | |# | | | |tab. Curantili 25mg | | | |1т*3р | | | | | |6.11. |Стан задовільний, |Cyclofosfani 200 mg | | |скарг немає. |Sol. NaCl 0.9% 200.0 | | |АТ 110/80. Пульс 75 удару в |в/в капельно | | |хвилину задовільного |# | | |наповнення. Шкірні покрови |Tab. Prednisoloni 5 | | |звичайного кольору. Тони серця |mg | | |ясні. Живіт м’який, |6 т вранці | | |безболісний. Подих |4т обід | | |везикулярне, хрипів немає. |2 т ввечері | | | |# | | | |Sol. Glucosae 5% | | | |200.0 | | | |Sol. KCl 10% 16.0 | | | |Sol. MgSO4 25% 16.0 | | | |в/в капельно | | | |# | | | |КальційД3 1т*2р. | | | |# | | | |Tab. Ranitidini 150mg| | | |1т*2р | | | |# | | | |tab. Curantili 25mg | | | |1т*3р | | | | | |8.11. |Стан задовільний, |Cyclofosfani 200 mg | | |скарг немає. |Sol. NaCl 0.9% 200.0 | | |АТ 110/80. Пульс 75 удару в |в/в капельно | | |хвилину задовільного |# | | |наповнення. Шкірні покрови |Tab. Prednisoloni 5 | | |звичайного кольору. Тони серця |mg | | |ясні. Живіт м’який, |6 т вранці | | |безболісний. Подих |4т обід | | |везикулярне, хрипів немає. |2 т ввечері | | |Планується зниження доз |# | | |преднізолону. |Sol. Glucosae 5% | | | |200.0 | | | |Sol. KCl 10% 16.0 | | | |Sol. MgSO4 25% 16.0 | | | |в/в капельно | | | |# | | | |КальційД3 1т*2р. | | | |# | | | |Tab. Ranitidini 150mg| | | |1т*2р | | | |# | | | |tab. Curantili 25mg | | | |1т*3р |.

ЭПИКРИЗ.

Торицина Віра Павлівна, 38 років рік страждає ВКВ. Перший прояв захворювання на жовтні 2000 р, коли в хворий вперше з’явилися біль у великих, а також дрібніших суглобах леткої характеру, які зменшували обсяг руху суглобів. Також температура тіла підвищувалася до 37,5С, ширилася що слабкість і стомлюваність, збільшилися шийні лімфатичні вузли. Рецидив стався у січні 2001 р. (біль у суглобах сильні, хвора не могла стати. Набряк колінних суглобів і суглобів пензлів. Температура тіла до 38С, збільшення шийних лімфатичних вузлів). Наступне і нинішнє загострення в вересня відновилися біль у суглобах леткої характеру, температура до 38С, з’явилися плями в очах у вигляді «метелики», пальцях ніг і рук, все частіші при фото сенсибілізацію. Поступово наростали що слабкість і стомлюваність. Хвора звернулася до поліклініку 31, де була поставлений діагноз: системна червона волчанка і видано напрям на госпіталізацію. 5. 10. 2001 р. розпочала 1 т. про. СПбГМУ їм. Акад. І. П. Павлова. Протягом часу перебування у стаціонарі було проведено дослідження (антинуклеарный чинник 1:2; що обертаються імунні комплекси 0.10; у крові виявлено клітини системної червоною вовчанки і безліч гиалиновых куль. На ФГСхронічний поверховий гастрит. Огляд невролога: церебральний (волчаночный) васкуліт), що дозволило підтвердити і уточнити Ds: Системна червона волчанка подострого течії високого рівня активності. З огляду на подострое протягом десятиліть і високий рівень активності захворювання хворий показано сукупна терапія гормонами і цитостатиками. Cyclofosfani 200 mg Sol. NaCl 0.9% 200.0 в/в капельно # Tab. Prednisoloni 5 mg 6 т вранці 4 т обід 2 т ввечері # Sol. Glucosae 5% 200.0 Sol. KCl 10% 16.0 Sol. MgSO4 25% 16.0 в/в капельно # КальційД3 1т*2р. # Tab. Ranitidini 150mg 1т*2р # tab. Curantili 25mg 1т*3р З огляду на даного лікування температура знизилася, що слабкість і стомлюваність стали менше турбувати, плями зменшуються в діаметрі і бліднуть. Надбавка у вазі на виборах 4 кг. Планується зниження доз преднизолона.

ПРОГНОЗ.

Враховуючи те, що з хворий немає системного поразки внутрішніх органів прогноз захворювання вважатимуться благоприятным.