Дивертикулы. 
Дивертикулез товстої кишки

Дивертикулы. Дивертикулез товстої кишки

Дивертикулы мешковидное випинання слизової оболонки, та подслизистого шару в дефекти м’язової оболонки травлення. Дивертикулы бувають уродженими (стінка їх складається з всіх прошарків кишки; вони розташовані на півметровій противобрыжеечном краї кишки) й надбаними. Набуті дивертикулы виникають з допомогою запальних змін — у стінці органу і оточуючих тканинах; може бути пульсионными (основу підвищення тиску в просвіті органу з наступним выпячиванием слизової) і тракционными (запальний перипроцесс втягує стінку органа).

Дивертикулы стравоходу локалізуються в шийному відділі (70%), лише на рівні біфуркації трахеї (20%) та контроль діафрагмою (10%). Бифуркационные дивертикулы ставляться до тракционным, інші до пульсионным. Для діагностики дивертикулов частіше вдаються до рентгенологическому дослідженню з контрастом; ендоскопічне дослідження необхідно застосовувати за показниками і обережно (можлива перфорция дивертикула, особливо шейного).

Шейный дивертикул виникає й унаслідок слабкості задньої стінки глоточнопищеводного переходу з одного сторони, і дискінезії перстневидноглоточной м’язи з іншого. Мабуть, причиною яких є порушення координації скорочень горлянки і перстневидноглоточной м’язи, діючої як верхній сфінктер стравоходу. Через війну передчасного скорочення верхнього сфінктера виникає підвищення тиску, і слизова оболонка трикутника Киллиана афішується, створюючи дивертикул.

Симптомы. Основний симптом дисфагия. Навіть маленький дивертикул можуть стати дисфагию спастического характеру. При великому дивертикуле після приймання їжі складається враження тиску і розпирання у сфері шиї, одночасно з цією попереду від лівої кивательной м’язи з’являється освіту. Поступово наполняющийся їжею дивертикул здавлює стравохід і викликає іноді повну дисфагию. При опорожнении дивертикула виникає регургітація залишків їжі, супроводжувана специфічним шумом, проходження їжі по стравоходу відновлюється. При надавливании на дивертикул також відбувається регургітація залишків їжі; кислого шлункового вмісту у своїй немає. Регургітація може й ночами, на подушці залишаються сліди їжі і слизу, з’являється неприємного запаху з рота, кашель, голос набуває булькающий оттенок.

Лечение оперативне: виділення і висічення дивертикула, те що перстневидноглоточной м’язи. Прогноз благоприятный.

Бифуркационный дивертикул є тракционным, виникає переважно з допомогою запальних процесів сусідніх органів, наприклад, рубцювання лімфатичних вузлів і гранулем. Клінічна картина аналогічна дивертикулам шийного відділу і провокується симптомом Вальсальвы (напруга черевного пр еса після максимального вдиху). Застій їжі в дивертикуле призводить до розвитку дивертикулита і перидивертикулита, останній може ускладнитися перфорацією дивертикула в трахею, у результаті розвивається аспирационная пневмонія і абсцес легкого. Тому, за кожному виді дивертикула, який йде на страждання хворому чи збільшується у розмірі, показано оперативне лікування. Доступ трансплевральный.

Эпифренальный дивертикул пульсионного характеру розташований у нижньої третини стравоходу над пищеводным отвором дифрагмы. Він виходить найчастіше з правої стінки стравоходу, але зростає влево.

Симптомы. Біль, обумовлена підвищенням тиску в дивертикуле, дисфагия. Ускладнення эзофагит, перфорація (при дивертикулите). Диференціальний діагноз проводять із кардиоспазмом, параэзофагеапьной грижею і на рак стравоходу. Оперативне лікування показано при великих дивертикулах, схильних до ускладнень. Доступ трансторакальный. Летальність менш 3%.

Прогноз благоприятный.

Дивертикулы шлунка трапляються нечасто, частіше локалізовано задній стінці субкардиапьного відділу ближчі один до малої кривизні. Клінічні прояви виникають при запаленні дивертикула, він нагадує виразкову хворобу. Діагностика полягає в даних рентгенологічного дослідження та фиброгастроскопии. Лікування показано за наявності скарг, виробляють висічення дивертикула.

Прогноз благоприятный.

Дивертикулы дванадцятипалої кишки за частотою займають друге місці після дивертикулов ободочной кишки, здебільшого вроджені. Тільки 45% дивертикулов супроводжуються клінічними проявами. Локалізуються вони на поверхні кишки. Дивертикулы може бути одиночними і множинними (кожен 34й дивертикул).

Симптомы. Клінічні прояви виникають лише за ускладненнях. Дивертикулы верхнього горизонтального відділу виявляються клінічної симптоматикою виразковій хворобі, що пов’язані з потраплянням у дивертикул кислого вмісту і виникненням в ньому ерозії й виразки. Дивертикул низхідного відділу кишки у разі виникнення запалення у ньому можуть стати компресію великого сосочка дванадцятипалої кишки (фатерова соска) з наступного розвитку холангита, панкреатиту, механічної жовтяниці. Можливий і безпосередній перехід запалення на підшлункову залозу з недостатнім розвитком хронічного панкреатита.

Клиническая картина: біль у правої половині живота, почуття тяжкості, нудота, блювота, кровотечі, можлива жовтуха. Дивертикулы нижнього горизонтального відділу при розвитку запального перипроцесса можуть викликати сдавление дванадцятипалої кишки і призвести до її непроходимости.

Диагноз ставлять виходячи з клінічної картини, контрастного рентгенологічного дослідження шлунка та дванадцятипалої кишки, гастродуоденоскопии.

Лечение переважно консервативне. Воно спрямоване лікуватися і профілактику дивертикулита. При завзятому рецидивуванні ускладнень, великих обсягах дивертикула показано оперативне лікування. Під час операції інколи важко знайти дивертикул, пошук полегшується инсуффпяцией повітря через зонд, введений дванадцятипалу кишку. Після виявлення дивертикула виробляють занурення його й ушивание дефекту м’язової оболонки кишки. При великих парафатеральных і интрапанкреатических дивертикулах подекуди справляють резекцію шлунка методом БильротИ, вимикаючи дванадцятипалу кишку з пищеварения.

Прогноз благоприятный.

Меккелев дивертикул є залишок желточного протока. Частота 23%. Міститься на противобрыжеечном краї клубової кишки в $ 60 100 див від илеоцекального кута. Це справжній дивертикул, у його стінці перебувають усі верстви кишки; можуть і эктопированная тканину шлунка, підшлункової залози, острівці толстокишечного эпителия.

Симптомы. Неосложненный дивертикул розвивається безсимптомно. Половина хворих молодший 10 років і половина молодший 30 років. Іноді першим симптомом, особливо у дитячому віці, то, можливо кишкове кровотеча, джерелом якого є виразка острівців эктопированной слизової оболонки шлунка. Що Виникає дивертикулит може симулювати клініку гострого апендициту, причому дооперационная діагностика практично неможлива. Тому у разі невідповідності клінічної картини гострого апендициту виявлених в момент аппендэктомии змін червоподібного відростка необхідна ревізія приблизно м клубової кишки. Інші ускладнення: перфорація у вільний черевну порожнину з недостатнім розвитком перитоніту, розвиток кишкової непрохідності, малигнизация эктопированной слизової оболонки шлунка з недостатнім розвитком раку. Можливо поєднання кількох осложнений.

Лечение оперативне висічення дивертикула з ушиванием стінки кишки.

Прогноз благоприятный.

ДИВЕРТИКУЛЕЗ ТОЛСТОЙ КИШКИ. Виникнення дивертикулов пов’язують із тривалим підвищенням сегментарного тиску в дистальных відділах ободочной кишки внаслідок регуляторних порушень моторної функції і натомість найчастіше вікових дистрофічних змін соединительнотканных і м’язових елементів кишкової стенки.

Застой калових мас в дивертикулах призводить до травмування слизової оболонки, розвитку запального процесу (дивертикулит), поширюваного на прилежащую частина стінки кишки і оточуючі органи. Дивертикулит може супроводжуватися виразкою слизової оболонки (кровотеча) чи перфорацією дивертикула. Внаслідок цього може бути перитоніт (місцевий чи розлитої), запальні інфільтрати навколо кишки. При стихании гострого запалення утворюються масивні рубцеві зміни тканин, що зумовлюють виникнення стриктуры кишки.

Симптомы, протягом. Дивертикулез може так важко мати клінічних проявів чи протікати у вигляді коліту (хитливий стілець, біль у процесі лівої половини товстої кишки); можливо сильне кровотеча. При гострому дивертикулите спостерігаються різка біль, перитонеальные явища, хворобливі інфільтрати переважно у лівої половині живота, підвищення тіла, озноб, нерідко дизурия (залучення сечового міхура в запальний інфільтрат або освіта внутрішнього свищучи внаслідок перфорації дивертикула і розплавлювання стінки сечового пузыря).

Диагноз утруднений. З переконливістю дивертикулез встановлюють зазвичай при ирригоскопии, і навіть при колоноскопії. Найчастіше дивертикулезом уражається сигмовидная кишка. Гострий дивертикулит і перфорації дивертикулов розпізнають може бути по локалізації біль у лівої половині живота у порівнянні з ознаками хронічного коліту. У таких випадках необхідні госпіталізація і спостереження хірурга. Гострі явища при дивертикулезе схильні до рецидивированию.

Лечение переважно консервативне і спрямоване нормалізацію стільця і зняття спастичних і запальних змін товстої кишки (див. коліт, лікування). При кровотечах з дивертикулов показано гемостатическая терапія; операція, можлива лише у випадках профузных кишкових кровотеч. При гострому дивертикулите із заснуванням запальних інфільтратів проводять консервативне лікування умовах стаціонару (постільного режиму, бесшлаковая дієта, холод галузь інфільтрату, антибіотики). Перфорації дивертикулов з розвитком розлитого перитоніту, і навіть рубцеві звуження кишки і явища непрохідності вимагають хірургічного втручання. З іншого боку, операція показано при дивертикулезе з вираженим і стійким больовим синдромом.

Прогноз в багатьох хворих сприятливий життю, але захворювання завжди прогресує і в певній його частині хворих призводить до серйозних і навіть небезпечним життя ускладнень. Хірургічне втручання часто супроводжується осложнениями.

Желтуха механічна патологічний синдром, обумовлений порушенням відпливу жовчі з жовчних проток. Причини механічної жовтяниці: пороки розвитку [атрезии, кісти холедоха, дивертикулы дванадцятипалої кишки, розташовані поблизу великого сосочка дванадцятипалої кишки (фатерова соска), гіпоплазія жовчних ходів]; жовчнокам’яна хвороба, камені загальному жовчному і печінкових протоках, вгачені каміння великого сосочка дванадцятипалої кишки, запальні стриктуры і стенозы (стриктуры жовчних ходів, запальний чи рубцовый папиллостеноз); запальні захворювання (гострий холецистит, перихолецистит, холангіт, панкреатит, альвеолярне эхинококкоз у сфері воріт печінки); пухлини (папилломатоз жовчних ходів, рак печінкових і спільного жовчного проток, великого сосочка дванадцятипалої кишки, голівки підшлункової залози, метастази і лімфоми в воротах печени).

Закупорка проток призводить до порушення обміну жовчних кислот, що зумовлює шкірний сверблячка. З іншого боку, при жовчнокам’яної хвороби часто виникають гіперхолестеринемія недостатню всмоктування жиророзчинних вітамінів, передусім вітаміну До, іноді гипопротеинемия. Застій жовчі, особливо у поєднані із гнійним холангитом, призводить до різким порушень функціонального стану печінки, що є причиною розвитку гострої печіночної недостатності. Клінічно жовтуха виявляється за 23−24-відсоткового рівня білірубіну в сироватці вище 1,5 мг% (26 ммоль/л). Основне питання, стоїть перед хірургом: з яким жовтухою вона має справа механічної постгепатической чи пре і интрапеченочной? Усі методи дослідження щодо вирішення цієї завдання. Наступне питання причина механічної жовтяниці. У рішенні першого запитання використовують біохімічне дослідження крові, зокрема визначення рівня білірубіну і співвід ношення його фракцій, переважання прямий фракції притаманно механічної жовтяниці; дослідження трансаминаз сироватки крові й лужної фосфатазы (підвищення його притаманно паренхиматозной жовтяниці). Пероральна і внутрішньовенна холецистохолангиография при механічної жовтяниці застосовуватися має, позаяк у умовах різкого зниження элиминационной функції печінки вона може дати немає інформації. Найбільш інформативні ультразвукове дослідження, ендоскопічна ретроградна панкреатохолангиография, чрескожная, чреспеченочная холангиографія. Додаткові відомості можуть дати сканування печінки з радіоактивним золотом чи технецием, ангіографія печінки. Проте слід, що з механічної жовтяниці зайве обстеження загрожує втратами часу й, природно, більш частим розвитком печеночнопочечной недостаточности.

Камни жовчовивідних шляхів є з проявів жовчнокам’яної хвороби. Після нападу печіночної кольки можуть з’явитися шкірний сверблячка, иктеричность склер, видимих слизових оболонок шкіри, знебарвлений кал, сеча темного кольору. Тривале існування механічної жовтяниці призводить до розвитку билиарного цирозу печінки, печіночної комі, холемическим кровотеч. Приєднання холангита значно погіршує загальний стан хворого: висока температура, озноб, профузный піт, швидко наростає печінкова недостатність. При задовільний стан хворого, нетривалої жовтяниці після короткочасного лікування (антибіотики широкого спектра, спазмолітики, инфузионная дезінтоксикаційна терапія, вітамінотерапія, особливо застосування вітаміну До) показано оперативне втручання холецистектомія, хопедохотомия, вилучення каміння з холедоха і дренування його. При високого рівня ризику втручання (похилий вік, важкі супутні хвороби, екстремальні цифри білірубіну, тривала жовтуха), переважно застосування ендоскопічної папиллотомии, що відновлює відтік жовчі в дванадцятипалу кишку. Хірургічну папиллотомию слід лише за неможливості застосування ендоскопічного методи чи його неефективності, оскільки важкі ускладнення з першого разі зустрічаються в 23 разу частіше, аніж за эндоскопическом розсіченні великого сосочка дванадцятипалої кишки. По ліквідації жовтяниці і стихании гострих явищ після ендоскопічної папиллотомии виробляють планову санацію жовчовивідних путей.

Вентильный камінь холедоха. При закупорці термінального відділу загального жовчного протока виникають біль на кшталт печіночної кольки, жовтуха, підвищення (тріада Шарко). Через війну жовчної гіпертензії холедох розтягується, камінь хіба що спливає, больовий синдром і жовтуха знижуються. Лікування див. выше.

Папиллостеноз то, можливо обумовлений гиперплазией великого сосочка дванадцятипалої кишки, аденомой його, рубцями чи набряком. Встановити причину папиллостеноза можливо при дуоденоскопии (набряк, аденома) і ендоскопічної ретроградною холангиопанкреатографии, тоді як у час операції з допомогою интраоперационной холангиографии. Основний метод лікування рубцового папиллостеноза є ендоскопічна (а при неможливості еехирургическая) папиллотомия. При набряку великого сосочка дванадцятипалої кишки чи папиллите проводять протизапальне лікування, а за його аденомеэндоскопическое (чи хірургічне) її удаление.

Стриктура жовчовивідних шляхів рубцеве звуження виникає й унаслідок пролежня каменем чи пошкодження під час операції у жовчовивідних шляхах. У 1 разі на 300 500 операцій на жовчовивідних шляхах і 100 операцій при низьких дуоденальных виразках відбувається ушкодження жовчних ходов.

Симптомы. Жовтуха, виникла після операції, чи постійний зовнішнє жовчний свищ, ознобы ахолия, диспепсія, втрата маси тіла. Тільки 5% ушкоджень розпізнаються під час операції, більшість лише через.

2 міс 1 рік, іноді пізніше. У разі у діагностиці мають значення характері і опис виконаною операції, ознобы і жовтуха, підвищення лужної фосфатазы і лейкоцитоз. Рентгенологически при чрескожнойчреспеченочной холангиографии і ендоскопічної ретроградною холангиопанкреатофасрии через дуоденоскоп можна виявити локалізацію стриктуры. Диференціальний діагноз проводять із резидуальными каменями проток, папиплитом, на рак великого сосочка дванадцятипалої кишки чи голівки підшлункової железы.

Лечение оперативне, характер операції залежить від рівня і протяжності стриктуры.

Прогноз серьезный.

Рак голівки підшлункової залози дає виражену швидко наростаючу механічну жовтуху, натомість є шкірний сверблячка, сліди расчесов на шкірі. При пальпації живота у правому підребер'я пальпируется напружений безболісний, рухливий жовчний міхур (симптом Курвуазье). Лікування оперативное.

Список литературы

Для підготовки даної роботи було використані матеріали із сайту internet.