Гострі отруєння бензодіазепінами та барбітуратами

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ІМ. П. Л. ШУПИКА КАФЕДРА МЕДИЦИНИ НЕВІДКЛАДНИХ СТАНІВ Тема:

«Гострі отруєння бензодіазепінами та барбітуратами»

Інтерн: Некрашевич Ірина Олегівна Куратор: доцент Іващенко Олег Васильович Київ-2013

План Вступ Загальна частина Клінічна картина Диференційна діагностика Лікування на догоспітальному етапі

Література

Вступ Отруєння — патологічний стан, викликаний порушення хімічного гомеостазу, внаслідок взаємодії токсину з організмом людини.

Структура гострих отруєнь така: від 40 до 74% представлена отруєннями медикаментами, переважно психотропної дії (бензодіазепіни, складаючи до 35% причин отруєнь в цій групі, трициклічні антидепресанти, переважно амітриптилін (до 19,6%), нейролептики, клонідин (Клофелін), такі препарати, як аспірин, Парацетамол, складають не більше 1,0−1,4% отруєнь ліками), від 6 до 49% - етиловим алкоголем і його сурогатами, групові отруєння метанолом і метиленгліколем зустрічаються регулярно і становлять біля 0,5% серед усіх госпіталізованих пацієнтів з отруєннями, від 12 до 20% - наркотиками (героїн, метадон, екстракт макової соломки), 22% - обпікаючими отрутами (переважає 70−90% розчин оцтової кислоти, що становить 60−70% отруєнь, а також міцні неорганічні кислоти і луги).

Загальна частина Бензодіазепіни та барбітурати — відносяться до речовин психотропної дії, до групи транквілізаторів.

Представники бензодіазепінів: діазепам, хлордіазепоксид, клоназепам, феназепам, оксазепам, лоразепам, алпразолам, мідазолам, флунітразепам, нітразепам та інші.

Представники барбітуратів: барбітал, фенобарбітал, амобарбітал, циклобарбітал, гептабарбітал, діаллілбарбітурова кислота.

Механізм дії бензодіазепінів та барбітуратів.

Механізм дії бензодіазепінів пов’язаний з посиленням ГАМК-ергічним гальмуванням в центральній нервовій системі. ГАМК вивільнюється з нервових закінчень та зв’язується з ГАМКА-рецепторами, активація яких збільшує проникність мембран для іонів Cl-. Комплекс ГАМКА-рецептор/Cl—канал містить моделюючий бензодіазепінову рецепторну ділянку (бензодіазепіновий рецептор), стимуляція яких бензодіазепінами викликає зміни в ГАМК-рецепторах.

Барбітурати зв’язуються з іншими ділянками комплексу (барбітуратовими рецепторами) і аналогічно бензодіазепінам посилюють дію ГАМК. За відсутності ГАМК бензодіазепіни та барбітурати у малих дозах не впливають на проникність мембран для іонів Cl-.

Велика кількість бензодіазепінових рецепторів знаходиться у лімбічній системі, стовбурі та корі головного мозку, спинному мозку та мозочку.

Виділяють 6 основних ефектів усіх транквілізаторів:

Транквілізуючий або анксіолітичний (зменшення тривоги, страху, емоційної напруги).

Седативний (психомоторна загальмованість, денна сонливість, зниження концентрації уваги, зменшення швидкості реакцій, потенціювання дії алкоголю).

Міорелаксуючий (проявляється у вигляді відчуття слабкості, в’ялості, втомленості).

Протисудомний (пригнічення судомної активності).

Снодійний.

Вегетостабілізуючий (регулювання діяльності вегетативної нервової системи).

Клінічна картина При отруєннях бензодіазепінами і барбітуратами спостерігаються 4 клінічні стадії інтоксикації.

Стадія I — засипання: сонливість, апатичність, контакт з хворими можливий, помірний міоз з живою реакцією на світло, брадикардія, гіперсалівація.

Стадія II — поверхневої коми (а — неускладнена, б — ускладнена): повна втрата свідомості, збережена реакція на больові подразники, ослаблення зіничних і корнеальних рефлексів. Непостійна неврологічна симптоматика: зниження або підвищення рефлексів, м’язова гіпотонія або гіпертонія, патологічні рефлекси Бабинського, Россолімо, що носять тимчасовий характер. Порушення дихання внаслідок гіперсалівації, бронхореї, западання язика, аспірації блювотних мас. Виражених порушень гемодинаміки немає.

Стадія III — глибокої коми (а — неускладнена, б — ускладнена): різке зниження і відсутність очних і сухожильних рефлексів, відсутність реакцій на больові подразники. Зіниці вузькі. Дихання рідке, поверхневе, пульс слабкий, ціаноз При отруєнні барбітуратами характерні наступні порушення:

Коматозні стану та інші неврологічні порушення.

Порушення зовнішнього дихання.

Порушення функцій серцево-судинної системи.

Трофічні розлади і порушення функції нирок.

Порушення зовнішнього дихання — найбільш часті ускладнення коматозних станів при отруєннях снодійними препаратами. Ці порушення відзначаються у 50−60% хворих і вимагають негайного проведення дихальної реанімації. Після ліквідації гострих порушень дихання основною причиною дихальної недостатності стають запальні процеси в легенях — пневмонії та трахеобронхіти, які відзначаються в 25% випадків.

Порушення функціонального стану серцево-судинної системи при цьому виді отруєння слугують тахікардія, гіпотонія, набряк легенів і колапс, що супроводжується приглушенням тонів серця, появою функціонального систолічного шуму і розширенням лівої межі відносної тупості серця.

Трофічні розлади — у вигляді бульозного дерматиту та некротичного дерматоміозиту, що протікає по типу пролежнів. Це пов’язано з місцевими розладами кровообігу і зниження трофічної функції нервової системи.

Порушення функції нирок пов’язано з розвитком гострої серцево-судинної недостатності (колапс), що викликає явища олігурії внаслідок зниження ниркового кровообігу.

При тривалому прийомі барбітуратів може розвинутися барбітурова наркоманія з симптомами абстиненції навіть більш сильними, ніж у героїнової наркоманії.

Диференційна діагностика Основу складають симптоми виявляються при огляді, здійснюваної у три етапи. Перший етап — візуального огляду, включає оцінку розміру зіниці, рівень зміни свідомості і стан шкірних покривів і слизових. Другий етап — аскультативно-пальпаторно огляду — включає визначення частоти серцевих скорочень, пульсу, аускультацію легень, пальпаторне дослідження органів черевної порожнини, голови. Третій етап інструментальних досліджень — що включає вимірювання артеріального тиску, термометрію, а також збір додаткових відомостей. Саме три симптоми доконтактной візуальної оцінки стану хворого — розмір зіниць, рівень зміни свідомості і стан шкірних покривів та слизових — є відправною точкою для пропонованої системи діагностики. За шириною зіниці можна розділити отруєння на три умовні групи — групи звуження зіниці «міоз», розширення «мідріаз» і без чіткого зміни діаметра зіниці - умовної норми «N». Виявлена?? тетрада симптомів дозволяє попередньо припустити отруєння речовинами, які можна розділити на такі групи:

1) міоз з пригніченням свідомості - опіати, етанол; барбітурати та бензодіазепіни;

2) мідріаз зі збудженням — кокаїн, канабіс, амфетамін і його похідні, ЛСД, гриби галюциногени;

3) без чіткого зміни діаметра зіниці збудженням — фенциклидин.

Необхідно пам’ятати, що в процесі розвитку отруєння в міру поглиблення коматозного стану і приєднання можливих ускладнень пропоновані клінічні критерії (зокрема діаметр зіниці) можуть змінюватися.

Наприклад, виникла в результаті прийому психоактивних речовин кому, поділяють на ускладнену і неускладнену.

Неускладнена кома — характеризується безпосереднім пригнічуючим впливом токсичної речовини на тканини мозку.

Ускладнена кома — приєднання токсичного набряку мозку, що розвивається за двома механізмам: 1) гідратація тканин мозку, за рахунок різниці концентрації токсичної речовини в нейронах і в навколишньому просторі; 2) порушення регіонарного кровотоку з утворенням тромбів у мікроциркуляторному руслі у рамках ДВС-синдрому.

Отже, кома з набряком мозку може дещо змінювати симптоматику, що пояснює деяку варіабельність окремих симптомів. Однак, щоб обговорювати варіанти потрібно добре уявляти базовий симптомокомплекс.

Оцінивши стану зіниці - продовжуючи діагностику, визначається рівень стану свідомості (пригнічення або збудження). Особливу увагу потрібно приділити наявності судом — як провісників можливих коматозних станів.

Лікування Промивання шлунка (у хворих в коматозному стані - після попередньої інтубації) повторно через 3−4 год. до відновлення свідомості.

При отруєнні бензодіазепінами — специфічний агоніст бензодіазепінових рецепторів — флумазеніл 0,2 мг в/в повільно на 5% розчині декстрози.

Інтенсивна інфузійна терапія.

Форсований діурез, перитонеальний діаліз, детоксикаційна гемосорбція. У IV стадії - водно-електролітна навантаження, діуретики.

У стадії ускладненої коми застосування бемігріда протипоказано. Вводять 20% розчин камфори, кофеїну 10% розчин, ефедрину 5% розчин, нікетамід по 2−3 мл п/ш через 3−4 ч.

отруєння бензодіазепін барбітурат інтоксикація

Література

Інтенсивна терапія гострих отруєнь: Навч. посібник / А. В. Говенко, Р. М. Кішко, Т. М. Левченко, Г. П. Хитрий; за ред. проф. В. І. Зубкова. — К.: ЗАТ «Віпол», 2010. — с. 63−70.

Журнал «Медицина неотложных состояний» № 5 (44), 2012. — с. 121−123.

Клиническая токсикология: Учебник. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1999. — с. 256−268.

Клиническая фармакология: Учеб./Под ред. В. Г. Кукеса. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — с.721−722.

Нил М. Дж. Наглядная фармакология: Пер. с англ./Под ред. М. А. Демидовой. — М.: ГЭОТАР, 1999. — с.54−55.

Журнал «Неотложная помощь», № 5, 2004. В. Г. Москвичев, И. В. Духанина, А. Л. Верткин. Неотложная медицинская помощь при отравлениях психоактивными веществами на догоспитальном этапе.