Історія хвороби (анемія)

Московська Медична Академія їм. И. М. Сеченова.

Кафедра терапии.

Виконала: студентка 6 курсу л/ф 49 группы.

Процык Л.В.

Преподаватель: Савіна Т.С.

Москва, 2000 г.

Резюме. Вік 73 року Професія пенсіонер (раніше — педагог, оператор ЕОМ) Дата надходження 28.11.2000 г. № в історії хвороби 33 980.

2.Окончательный клінічний диагноз.

Хронічна залізодефіцитна анемія змішаного генезу на стадії загострення. Деформуючий остеоартроз, (переважне поразка тазостегнових суглобів — анкілоз правого тазостегнового суглоба; колінних суглобів; пензлів; стоп), повільно прогресуючий, 3 стадія. Артеріальна гіпертензія 2ст., лабильного течії. Сечокам’яна хвороба, хронічний пієлонефрит з збереженої азотвыделительной функцією на стадії ремісії. Жовчнокам’яна хвороба, хронічний калькулезный холецистит на стадії загострення. Рефлюкс-гастрит. Зовнішнє геморрой.

3. Обгрунтування діагнозу. Хронічна залізодефіцитна анемія змішаного генезу на стадії обострения.

Діагноз ставиться виходячи з характерних скарг (загальна слабкість, підвищена стомлюваність, запаморочення), наявності вираженої блідості шкірних покровів та слизових оболонок, блакитнуватих склер, даних анамнезу (неповноцінне харчування, багаторічне присутність перелічених вище скарг), зниження сироваткового заліза до 6,3ед, Нв — 53, ер- 2,68*1012, цп 1. Супутні захворювання, своєю чергою, також сприяють анемії (деформуючий остеоартроз, сечокам’яна хвороба, жовчнокам’яна хвороба — як латентно поточні інфекції з підвищеним споживанням заліза, геморой, рефлюкс-гастрит — як причину крововтрати). Деформуючий остеоартроз (переважне поразка тазостегнових суглобів — анкілоз правого тазостегнового суглоба; колінних суглобів; пензлів; стоп), повільно прогресуючий, 3 стадия.

З характерних скарг (біль під час руху й у спокої у сфері уражених суглобів, механічного характеру, посилюється уранці й увечері, вночі, при ходьбі і зниження фізичної навантаженні; порушення ходи), деформації кісток пензлів (вузлики Гебердена, Бушара), стоп, колінних, тазостегнових суглобів з допомогою пролиферативных змін, атрофії межкостных м’язів; значне обмеження функції уражених суглобів, початку прогресування захворювання на період клімаксу, відсутності РФ при переважному поразку дистальных межфаланговых суглобів, даних рентгенологічного дослідження обох тазостегнових суглобів /зменшення, деформація, асиметрія тазового кільця, нерівномірне розширення лонного зчленування, грубі деформації і дегенеративні зміни кістковій тканині тазостегнових суглобів/. Артеріальна гіпертензія 2ст, лабильного течения.

З характерних скарг на періодичні підйоми АТ до 180/100 мм.рт.ст (робочий тиск — 130/80) /у періоди загострення хронічного пиелонефрита/, що супроводжуються головним болем, запамороченнями. Сечокам’яна хвороба, хронічний пієлонефрит з збереженої азотвыделительной функцією на стадії ремиссии.

З виявленої 30 років як розв’язано лейкоцитурия, притаманних ремісії показників в аналізі сечі (норма), виявленні при УЗД нирок включень підвищеної эхогенности до запланованих 4 мм, кісти правої нирки (2 див в діаметрі), кісти лівої нирки (1,55 див в діаметрі). Жовчнокам’яна хвороба, хронічний калькулезный холецистит на стадії обострения.

З характерних скарг (біль у правої підреберної області після похибок у дієті), хворобливості при пальпації в точках жовчного міхура, виявленні при УЗД жовчного міхура — потовщення, ущільнення стінки, безлічі конкрементів до 0,7 см в діаметрі. Рефлюкс-гастрит.

З ЭГДС -розетка кардії стуляється, в шлунку в велику кількість в’язка жовч, складки середньої висоти, слизова бліда. Зовнішнє геморой. З даних огляду per rectum.

4. Лікування, його обгрунтування. Дієта 10б (Збільшено кількість білка тваринного походження і жиру при обмеження рафінованих вуглеводів. Дозволяється 3 г кухонної солі, 1 л вільної рідини. Смажені продукти виключаються. Прийом їжі 5−6 разів у день. Включення сиру, риби, м’яса, морських безхребетних, різноманітних сортів хліба, несдобного печива, молочних, фруктових, овочевих і круп’яних супів. Раціон 10б містить 100 г белка (2/3 тваринного), 100 г жира (1/3 рослинного), 300 г углеводов (40г цукру), 2500 Ккал.) Феррум Лек — в/в 1р/д (бо за прийомі всередину ефекту не спостерігається — показники сироваткового заліза, кількості еритроцитів, колірного показника не змінюються) протягом п’яти днів. Дослідження картини крові й сироваткового заліза через 5 днів. Препарат заліза для парентерального запровадження для терапії анемического синдрому. Румалон — 1 мл в/м 1р/д 25 днів. Екстракт хрящів і кісткового мозку телят. Хондропротектор на лікування суглобного синдрому. Никошпан — 1 таб.1 р/д після еды.

Комбінований препарат, що поліпшує мозковий і периферичний кровообіг для терапії суглобного синдрому, поліпшення кровопостачання м’язів. Трентал 100 мг 3 р/д 3 месяца.

Ангиопротектор.

Метилурацил 500 мг всередину 1 р/нед. Протизапальний, стимулюючий репаративные процеси у різних органах препарат з анаболическим ефектом на лікування суглобного синдрому і стимуляції гемопоэза.

Центрум 1 таб/д всередину. Вітамінний комплекс у ліквідації аліментарного дефіциту витаминов.

5. Рекомендації при выписке.

Додаткові дослідження: стернальная пункція (т.к. спостерігається гноблення эритропоэза і лейкопоэза (лей-2000)), ферритин (возможное порушення белоксинтезирующей функції печінки, як наслідок, порушення транспорту заліза). Дієта 10б (Збільшено кількість білка тваринного походження і жиру при обмеження рафінованих вуглеводів. Дозволяється 3 г кухонної солі, 1,5л вільної рідини. Смажені продукти виключаються. Прийом їжі 5−6 разів у день. Включення сиру, риби, м’яса, морських безхребетних, різноманітних сортів хліба, несдобного печива, молочних, фруктових, овочевих і круп’яних супів. Раціон 10б містить 100 г белка (2/3 тваринного), 100 г жира (1/3 рослинного), 300 г углеводов (40г цукру), 2500 Ккал.) Феррум Лек — в/в 1р/д. Румалон — 1 мл в/м 1р/д 25 днів. Никошпан — 1 таб.1 р/д після їжі. Трентал 100 мг 3 р/д 3 міс. Метилурацил 500 мг всередину 1 р/нед. Центрум 1 таб/д всередину. Зміцнення мышечно-связочного апарату (ЛФ поза загострення ДОА). Фізіотерапія поза загострення ДОА (озокерит). Санаторно-курортне лікування. Повна скасування НПЗС (аспірину, вольтарена, ибупрофена і пр.).

6.Особенности больного.

Хвора харчується неповноцінно у зв’язку з матеріальними труднощами, протягом 15 років приймала щодня НПЗС щодо суглобного синдрому, трактовавшегося раніше як ревматоїдний артрит (неправильне ведення хворого). У період клімаксу не проводилося замісної гормональної терапії попередження ускладнень, зокрема, остеопорозу, хвора не спостерігалася, денситометрии не проводилось.

7. Особиста: обходи зі своїм лікарем, обхід з зав. отделения, виміру АТ й Ps.