История хвороби — шкірні хвороби (червоний плаский лишай)

Цей файл узятий із колекції Medinfo internet internet.

Е-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected].

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov.

Пишемо реферати на замовлення — e-mail: [email protected].

У Medinfo вам найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестов.

Заходите на internet — Російський медичний сервер для всех!

ПАСПОРТНА ЧАСТИНА. Прізвище: x Ім'я: x По батькові: x Пол: жіночий Вік: 73 року Домашній адресу: Томськ Місце роботи: пенсіонерка (раніше — вихователь дитячого сада) Клинический діагноз: червоний плаский лишай lichen ruber planus Основне захворювання: червоний плаский лишай Супутні захворювання: гіпертонічна хвороба ішемічна, хвороба серця, атеросклероз аорти, обмежений поразка центральної нервової системи судинного генеза Дата надходження у клініку: 18 грудня 1996 года.

НА СКАРГИ ХВОРОГО. 1. Сильний сверблячка у місцях ураженої шкіри — на шиї, у сфері грудях та спини, на сгибательных поверхнях передпліч, на тилу стоп .

Відчуття жару і сверблячка носять постійний характер, іноді турбують ночами. Сверблячка кілька стихає після прикладання до місць поразки вологій марлі. Мазями та інші лікарськими засобами сверблячка не купируется і часом набуває нестерпний характер. 2. Болі у животі, що носять розлитої характер, поширені від эпигастральной до лобкової області, ниючі, виникаючі після приймання їжі і які відбуваються спонтанно. Хвора пов’язує їх виникнення з перенесеної 2 роки тому операцією видалення жовчного міхура. 3. Болі у сфері серця, що у горизонтальному становищі лівому боці. Болі носять гнітючий, стискаючий характері і проходять приблизно 5 хвилин після зміни становища. 4. Відсутність апетиту. 5. Головний біль, що виникає періодично, без зв’язки й з фізичної чи розумової навантаженням. Біль має стискаючий, стягуючий характер, купируется цитрамоном чи баралгином. 6. Зниження настрої (як періодичних нападів депресії, туги) .

АНАМНЕЗ ХВОРОБИ. Вважає себе хворий з кінця жовтня 1996 року, коли і натомість довго існуючої стресовій ситуації, сопровождающейся безсонням, виникло відчуття жару і сверблячка за вухами, на шиї. Приблизно через 5 днів ці негативні явища поширилися галузь грудях та в пахвові западини. Потім під молочними залозами з’явилися невеликі (до 0.5 див в діаметрі) червоні плями, які також викликали відчуття сверблячки. Приблизно за тиждень після виникнення ці плями стали лущитися. Сверблячка поширився далі на межпальцевые проміжки на руки годі й потімгалузь передпліч, ліктьового згину, плечей. Потім процес перейшов до нижні кінцівки і поширювався із них згори донизу, причому на стегнах з’явився висип, аналогічна тієї, що виникла під молочними залозами. Ця висип згодом також розпочала лущитися. Спочатку хвора купировала сверблячка обертываниями вологій тканиною, але через місяць від початку захворювання сверблячка придбав нестерпний характер, іноді доводячи хвору до суїцидальних думок. На початку грудня 1996 року хвора звернулася до дерматолога кожновенерологічного диспансеру, де йому поставили діагноз алергічного дерматиту і призначена норсульфазоловая мазь. Проведений курс лікування назву поліпшення стану. Хвора знову звернулася до диспансер і взагалі дали напрям на госпіталізацію в госпітальні клініки СГМУ, куди хвора і було госпіталізована 18 грудня 1996 року. Впливи зовнішніх чинників (пори року, харчування, погоди) на перебіг процесу хвора не зазначає .

ІСТОРІЯ ЖИТТЯ ХВОРОГО. Народилася Алтайському краї, на селі Дуброво 1923 року. У Томськ переїхала в 1946 року. У дитинстві часто боліла на захворювання (до 5−6 на рік) і гнойничковыми ураженнями ніг (гомілок і стоп). Закінчила 8 класів сільської школи, потім — колпашевское педагогічне училище. Вийшла заміж у 31 рік, з 1978 року — вдова. Вагітностей та пологів був. Батько, мати, братик i сестра хворий померли літньому віці (за років) від ішемічну хворобу серця (інфаркт міокарда). За словами хворий, шкірними захворюваннями ніхто з наших найближчих родичів не страждав. З алергічних реакцій хвора зазначає виникнення сверблячки і поява пухирів після вживання малини і свіжих помідорів. Ці явища розвиваються швидко (за 20 — 30 хвилин) і так само швидко зникають (за 2−4 години). Після винятки з раціону даних продуктів таких явищ не повторювалися. Наявність шкідливих звичок (куріння, алкоголь, наркотики) хвора заперечує. Хвора проживає один на полублагоустроенной квартирі (без ванній). Домашніх тварин не тримає. Приблизно 20 років хвора полягає обліку в психоневрологічному диспансері щодо періодичної депресії .

ОБ'ЄКТИВНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ. Загальне стан: задовільний Становище: активне Поведінка :адекватне Статура: нормостеническое Відповідність розвитку і ваги: зростання (162 див) відповідає вазі (82 кг) .

ШКІРА. Колір: блідорожевий Жирність: не підвищена Вологість: знижена Еластичність: знижена Малюнок шкіри: рельєф шкірного малюнка посилено Волосся: депигментированные, тонкі, підвищеного випадання волосся не зазначено Нігті: присутній симптом «полірованих нігтів », типові для наявності сверблячки. Підшкірна клітковина: розвинена помірковано, розподілено рівномірно. У області поразки відзначений набряк і потовщення підшкірного жирового шару. Лімфатичні вузли: пальпируются групи заднешейных, пахвових, кубитальных і пахвинних лімфатичних вузлів. Інші групи не пальпируются, що він відповідає нормі. Тургор тканин: кілька знижений .

КІСТКОВО-М'ЯЗОВА СИСТЕМА. Видимих деформацій черепа, грудної клітини, тазових, довгих трубчастих кісток і хребта не зазначено. При пальпації кістки безболісні, осередків розм’якання немає. Сила і тонус м’язів знижено. Пасивні руху на суглобах — повному обсязі, обсяг активних рухів обмежений .

ОРГАНИ ДИХАННЯ. При аускультації над поверхнями легких чути шум везикулярного дихання. Патологічних шумів, хрипів та галасу тертя плеври не выслушивается. Голосове тремтіння над симетричними ділянками проводиться однаково. При порівняльної перкусії над симетричними ділянками передніх, бічних і задніх поверхонь легких перкуторный звук однаковий: ясний, легеневої .

СЕРЦЕВО-СУДИННА СИСТЕМА. Кордони відносної тупості серця: -верхня: III межреберье зліваліва: на 1 див кнаружи від срединноключичной лініїправа: на 1.5 див кнаружи від правого краю грудины При аускультації серця виявлено деяке приглушення першого тону нагорі серця. Другий тон голосніше виходячи з серця. АТ: 150 / 90 мм рт ст (що він відповідає звичайному робочому тиску хворий). Пульс: 78 уд/мин, задовільного наповнення і напруження. Дефіциту пульсу немає. Еластичність стінки судини збережена .

ТРАВНА СИСТЕМА. Зуби сточены, жовтувато-сірого кольору. Рухливості зубів й болючості при накусывании не відзначається. Мова рожевий, вологий, обкладений в центрі жовтуватим нальотом. Мигдалини не за краю піднебінних дужок. Задня стінка горлянки не гиперемирована. Слизова рота рожевочервона, помірковано волога, нальоту і висипів нема. Живіт під час огляду має форму «розпластаного », не височить над краями реберних дуг. На шкірі живота є післяопераційний шрам довжиною 13 див (після холецистэктомии). При поверхневою пальпації виявлено болючість в эпигастральной області. При глибокої пальпації виявлено болючість у сфері поперечної ободочной кишки, сигмоподібної кишки.

Нижний край печінки не за край реберної дуги. При пальпації нижній край печінки нерівний, безболісний .

МОЧЕ-ПОЛОВАЯ СИСТЕМА. Дизурических явищ немає. Симптом Пастернацкого негативний обох сторін. Зовнішні статеві органи розвинені правильно, мають ознаки вікової інволюції (гіпотрофія статевих губ). Побічні статеві ознаки також піддаються вікової інволюції - волосяний покрив в пахвових западинах й області лобка рідкісний, тканину молочних залоз заміщена жировій тканиною. Менструації відсутні .

ОРГАНИ ПОЧУТТІВ. Бачить, запахи розрізняє. Чує слабко (користується слуховим апаратом).

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС. Свідомість ясне. Настрій тривожне (болную турбує сверблячка). Сон нормальний (і натомість призначення нозепама). .Дермографизм білий, з’являється відразу, зникає через 30 секунд .У позі Ромберга хвора стійка, відзначається дрібний тремор пальців рук .

ЩОДЕННИК СПОСТЕРЕЖЕННЯ. Дата: 27.12.96. Перебіг захворювання: хвора пред’являє скарги на сильний сверблячка, на шкірі у багатьох місцях (в пахвових впадинах, під молочними залозами, на спині) є елементи папулезной висипу з шелушащейся поверхнею. Загальне стан задовільний, АД-120/80 мм рт ст (хвора приймає клофеллин), сон спокійний, із боку внутрішніх органів боспокоят біль у животі .

Назначения: 1. Tetracyclini 0,1 по 2 таблетки 4 десь у добу протягом 7 днів 2. Diazolini 0,1 по 1 таблетці 2 десь у добу протягом десяти днів 3.Sol. Magnesii sulfatis 5% по 50 мл всередину 3 десь у день їжі 4. Nazepami 0,005 по 1 таблетці уранці й увечері протягом десяти днів 5. Clophellini 0,15 по 1 таблетці 2 десь у добу через 12 годин 6.Sol. Natrii tiosulfatis 30% по 10 мл внутрішньовенно 1 разів у день була в протягом 10 дней Дата: 28.12.96.

Течение хвороби: стан хворий поліпшилося — сверблячка майже турбує, біль у животі зменшилися. Характер шкірної висипу не змінився, нових елементів немає, наявні морфологічні елементи перебувають у старому стані. Загальне стан задовільний, сон спокійний, настрій урівноважене .АТ- 130/80 мм рт ст, пульс — 48 уд/мин, подих везикулярне .

Дата: 30.12.96. Перебіг хвороби: хвора пред’являє скарги сильну біль у животі, поширену від эпигастральной області до лобкового зчленування, біль носить приступообразный характер. При консультації хірурга підозра на «гострий живіт «знято. Рекомендована консультація гінеколога щоб уникнути гінекологічної патології. З боку шкіри змін немає .АД-140/90 мм рт ст, пульс 64 уд/мин, подих прискорено, везикулярне .

ЛАБОРАТОРНІ ДАНІ. Загальний аналіз сечі: 19.12.96 кількість 90 мл колір салатний прозорість прозора питому вагу 1026 білок негативний цукор негативний лейкоцити 1−3 до поля зору еритроцити немає епітелій у великому количестве Общий аналіз крові: 19.12.96. гемоглобін 160 г/л ШОЕ 2 мм/час еритроцити 4.8 Т/л лейкоцити 4.0 Г/л эозинофилы 5% лімфоцити 45% моноцити 12% палочкоядерные 0% сегментоядерные 38% Біохімічний аналіз крові: 19.12.96. білірубін загальний 12.8 ммоль/л прямий 0 креатинін 0.10 АлАТ 0.64 АсАТ 0.64.

ЕКГ: 19.12.96. Електрична вісь серця розташована горизонтально. З огляду на синусовой брадикардии — суправентрикулярные экстрасистолы. ЧСС — 55 уд/мин. Очагове внутрижелудочковая блокада, гіпертрофія лівого желудочка з явищами перевантаження .

Реакция Вассермана: 21.12.96. Результат отрицателен Анализ сечі на диастазу: 30.12.96. диастаза сечі - 47 г/л.

Эзофагогастродуоденоскопия: 30. 12.96. Стравохід, розетка кардії без патології. Шлунок звичайних ж розмірів та форми, містить слиз. Слизова шлунка рожевого кольору, блискуча, без дефектів і явищ запалення, рівномірно истончена по всьому протязі. Кут не деформований. Привратник округлої форми, не стуляється. Є закид жовчі в просвіток шлунка. Цибулина дванадцятипалої кишки звичайній форми і середніх розмірів. Слизова дванадцятипалої кишки протягом усього рожева, блискуча. Діагноз: дифузна атрофія слизової желудка.

КОНСУЛЬТАЦІЇ СПЕЦИАЛИСТОВ. Терапевта: 19.12.96. Скарги на запаморочення, слабкість, головний біль, серцебиття, сверблячка шкіри. Об'єктивно: помірна блідість, слизові рожеві. Тони серця глухі, чути акцент II тону над аортою. Живіт сильно роздутий. Печінка за край реберної дуги на 1 див, безболезнена, край її рівний .На ЕКГ — бифасцикулярная блокада. Укладання: ІХС, бифасцикулярная блокада, атеросклероз аорти, хронічна цереброваскулярная хвороба і натомість артеріальною гіпертензії, атеросклероз мозкових артерій .

Хирурга: 30.12.96. Стан задовільний, непокоять болі в эпигастрии, иррадиирующие в праве підребер'я. У анамнезі - хронічний холангиопанкреатит, жовчний міхур прибраний щодо калькулезного холоцистита. Печінка збільшена з допомогою лівої частки, яка різко ущільнена, болюча. Діагноз: хронічний панкреатит на стадії загострення, хронічний гепатохолангит. До лікування додати: 1.Sol. Haemodesi 400 ml в/в капельно 1 разів у день 2. Atropini 0.5 підшкірно 2 десь у день була в 10.00 й у 22.00.

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДИАГНОЗ.

Данное захворювання необхідно диференціювати з на псоріаз рожевим позбавляємо папулезными сифилидами обмеженим нейродермитом Елементами подібності даної патології з на псоріаз є: 1. Мономорфность висипу і синхронність її 2. Одночасна регресія всіх елементів висипу за умови правильного лікуванні 3. Наявність шелушения лежить на поверхні папул Відмінності від псоріазу: 1. Форма папул при червоному пласкому лишаї полигональная (при псориазе окремі папули мають округлої форми) 2. Шелушение при червоному пласкому лишаї менш виражено 3. Цвет папулезных висипів — фиолетово-красноватый (при псориазе — рожевий різної інтенсивності) 4. При червоному пласкому лишаї у центрі папул є пупкообразное вдавление 5. Отсутствие трьох феноменів псоріазу 6. При червоному пласкому лишаї елементи висипу розташовуються переважно на сгибательных поверхнях кінцівок 7. При червоному пласкому лишаї лежить на поверхні папул присутній сетка.

Уикхема Сходство з рожевим позбавляємо Жибера полягає у: 1. Наявності шелушения лежить на поверхні плям 2. Наявності сверблячки у місцях поразки кожи Отличия: 1. Сыпь при рожевому лишаї має морфологічним елементом пляма, а чи не папулу 2. Элементы висипу при рожевому лишаї виникають не одночасно (спочатку з’являється материнська бляшка, а ще через 2−3 тижня — дочірні) 3. Цвет висипів при рожевому лишаї - блідо-рожевий з жовтуватим відтінком 4. Форма висипу при лишаї Жибера — овальна і довгим діаметром елементи розташовуються лініями Лангера.

Подібність червоного плоского позбавляючи з папулезным сифилидом: 1. Морфологический елемент висипу — папула 2. На поверхні папул є масштабування 3. Сифилитические папули, як і папули червоного плоского позбавляючи, залишають по собі гиперпигментацию кожи Отличия: 1. Форма сифилитических папул — полушаровидная 2. Папулы червоного плоского позбавляючи мають характерний блиск і сетку.

Уикхема 3. Папулы червоного плоского позбавляючи мають характерне пупкообразное вдавление у центрі 4. Сыпь при червоному пласкому лишаї має схильність до утворення бляшок 5. При червоному пласкому лишаї відзначається сильний сверблячка 6. Цвет сифилитических папул — червоні-червону-червоне-червона-мідно-червоний, а папул червоного плоского позбавляючи — розово-фиолетовый 7. Сифилитическая висип може спонтанно регресувати без лікування 8. Сифилитическая висип полиморфна 9. При сифіліс відзначається позитивний симтом Ядассона Сходство з обмеженою неродермитом: 1. Сильний болісний сверблячка, беспокоящий з онкозахворюваннями та ночами 2. Часто вовчечены у процес сгибательные поверхні великих суглобів 3. Морфологічний елемент висипу — папула 4. Папулезные елементи висипу схильні до угрупованню і злиття Відмінності: 1. Папулы при нейродерміті мають більш щільну консистенцію 2. Папулы при нейродерміті вкриті отрубевидными лусочками і мають жорсткувату поверхню 3. На місці папул при нейродерміті вдруге виникає лихенификация 4. При нейродерміті є чітке виділення 3 зон: лихенификации, ізольованих папул, периферичну зону гиперпигментации.

ЕПІКРИЗ. Хвора x хвора протягом 2 місяців. У дерматологическую клініку надійшла 18 грудня 1996 року зі скаргами сильний сверблячка з усього тілу, що носить нестерпний характер, беспокоящий протягом усіх діб. Сверблячка не купировался призначеними медикаментозними препаратами.

. Встановлено діагноз «червоний плаский лишай ». Одержувала лікування: 1. тетрациклін 0.1 — по 2 таб. 4р/сут.в протягом 7 днів 2. диазолин 0.1 — по 1 таб. 2р/сут. протягом десяти днів 1. магнію сульфат 5% - по 50 мл всередину 3р/день 3. назепам 0.005 — по 1 таб 2р/день протягом десяти днів 1. клофелин 0.15 — по 1 таб 2р/сут уранці й увечері 1. натрію тіосульфат 30% - по 10 мл в/в 1р/день За час курации виявилася позитивна динаміка протягом шкірного захворювання: хвору значно менше турбує сверблячка, елементи шкірної висипу не прогресують. Загальне стан хворий залишалося нормальним, пред’являлися скарги на біль у животі нерезкого, ниючого характеру .При об'єктивному дослідженні всіх систем значних відхилень від норми виявлено був. 30 грудня стан хворий різко погіршилося, біль у животі досягли значної сили, з’явилася клініка «гострого живота ». Хвора була проконсультирована хірургом, після чого підозра на «гострий живіт «було знято. Рекомендована консультація гінеколога для винятку гінекологічної патології .

ПРОГНОЗ. За умов правильного лікування прогноз вважатимуться сприятливим .

РЕКОМЕНДАЦІЇ. За можливості необхідно уникати стресовых ситуацій, провести санацію осередків хронічної інфекції в організмі. Має бути дотримана гипоаллергенную дієту, вилучити з раціону сенсибилизирующие продукти. Поза загострення захворювання показано санаторно-курортне бальнеологічне лікування (сірководневі, родонові ванни) .

ЛІТЕРАТУРА. 1. Скрипкин Ю. К. «Шкірні і венеричні хвороби ». Москва, «Медицина », 1980 рік 2. Павлов С. Т., Шапошников О. К., Самців В.І., Ільїн І.І. «Шкірні і венеричні хвороби ». Москва, «Медицина », 1985 рік 3. Розыева А. А. «Клинико-морфологические особливості червоного плоского позбавляючи й побудувати нові методи лікування ». Москва, 1981 рік 4. Базыка Д. А. «Динаміка клинико-морфологической картини різної форми червоного плоского позбавляючи у процесі комплексної терапії хворих ». Москва, 1983 год ОБОСНОВАНИЕ ОСНОВНОГО ДІАГНОЗУ. З скарг хворий (на висипання з усього тілу, сильний сверблячка і масштабування), розвитку захворювання (з'явилося після перенесеного стресу, почалося із появи червоних плям і сверблячки, потім плями еволюціонували в папули, а сверблячка посилився), анамнезу (раніше спостерігалися алергічні реакцію деякі харчові продукти, що проявлялися волдырными висипаннями на шкірі) і об'єктивного обстеження (знайдено характерні морфологічні елементи як папул полигональной форми красно-фиолетового кольору, з незначним шелушением і сіткою Уикхема лежить на поверхні, з пупкообразным вдавлением у центрі й отрутствием 3 псориатических феноменів) можна припустити діагноз червоний плаский лишай. На підтвердження даного діагнозу необхідно виключити подібні захворювання .

ЛОКАЛЬНИЙ СТАТУС. Процес носить поширений характер, вражена шкіра спини, грудях, пахвових западин, складки під молочними залозами, сгибательные поверхні кінцівок. Найбільше елементів є у складках під молочними залозами і спині. Розташування осередків симетричний. Найтиповіші осередки представлені папулами, еоторые мають полигональную форму, розміри до 1×1 див, поверхню папул гладка, блискуча, красноато-фиолетового кольору. На поверхні папул є незначне масштабування, кордону осередків чіткі. У центрі папул є пупкообразное вдавление, елементи висипу схильні до злиттю. При змочуванні папул водою з їхньої поверхні визначається симптом «сітки Уикхема ». У пахвових впадинах дома регрессировавших папул имееются осередки гиперпигментации .

СУЧАСНИЙ ПОГЛЯД НА ЕТІОЛОГІЮ І ПАТОГЕНЕЗ ДАНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ,.

СПІЛЬНІ ПРИНЦИПИ ЙОГО ЛІКУВАННЯ. Етіологія і патогенез захворювання що неспроможні вважатися остаточно встановленими. Автори, высказывающиеся за інфекційну природу дерматоза, посилаються на сприятливі результати лікування антибіотиками, випадки сімейного захворювання, і навіть виявлення деякими дослідниками внутрішньоклітинних вірусних включень. Є також теорія неврогенного генезу захворювання. Вона підтверджується нерідко випадками виникнення захворювання після стресовій ситуації, ефективністю в ряді хворих гіпнозу чи рефлекторно-сегментарной терапії, розташуванням висипу деяких випадках у процесі нервів. У користь цієї теорії кажуть також які простежуються в багатьох хворих функціональні порушення діяльності нервової системи. Є ще ендокринна теорія виникнення хвороби, коли він потологические зміни у шкірі пояснюються гормональними зрушеннями і обмінними розладами в організмі .Встановлено також спадкове нахил до цієї патології, що передається по аутосомнодоминантному типу наслідування. Спільними принципами лікування є призначення гострому періоді антибіотиків: тетрацикліну, хлортетрациклина по 600.000−800.000 ОД в добу, олеандомицина по 1.000.000. ОД на добу до сумарною дози 8.000.000−10.000.000 ОД. Показано седативні кошти: бром, валеріана, внутрішньовенні вливання хлориду кальцію, ін'єкції вітаміну В1, прийом всередину нікотинової кислоти, яка істотно знижує відчуття сверблячки. Хороший ефект оказвыают гіпнотерапія, електросон. У окремих випадках ефективна непряма УВЧ — терапія чи діатермія. Рекомендується призначення препаратів хинолинового низки, краще, ніж поєднані із невеликими дозами кортикостероїдів (15−20 мг преднізолону) .