Острое порушення мозкового кровообігу по ишемическому типу

РефератДопомога в написанніДізнатися вартістьмоєї роботи

Острое порушення мозкового кровообігу по ишемическому типу (реферат, курсова, диплом, контрольна)

Острое порушення мозкового кровообігу по ишемическому типу

Паспортные данные:

Ф.И. О. Криксина Олександра Дмитриевна Пол: Женский Возраст:60 років (21.02.41).

Постоянное місце проживання: м. Москва, вул. Лєскова, 9−179.

Профессия:Пенсионерка Дата поступления:29.10.01.

Дата курации:22.11.01.

Жалобы:

Жалобы на раптово виниклі мовні порушення, слабкість правої ноги і правої руке.

История справжнього захворювання. (Anamnesis morbi.).

Со слів зятя: занедужала гостро, 29 листопада 2001 р, коли в хворий раптово порушилася мова, з’явилися слабкість правих кінцівках, хвора впала на підлогу, свідомість не втрачала. Хвора тривалий час страждає на гіпертонію (IIIст.) У вересні 2001 року хвора перенесла гостре порушення мозкового кровообігу з мовними порушеннями без парезов. Однак за тих місяць мова практично цілком відновилася.

История життя. (Anamnesis vitae).

Родилась 1941 року 21 лютого у Москві. Пологи проходили нормально, без патології. Хвора є другим дитиною у ній, в розумовому і фізичному розвитку одноліткам не відставала. Освіта среднее.

Семейно-половой анамнез:

Замужем, 2 детей.

Питание: надлишкове, різноманітне, калорийное.

Перенесенные захворювання:

детские інфекції (кашлюк, вітрянка, скарлатина). У хворий туберкульоз. Перенесення жовтяниці, венеричних захворювань хворий отрицает Аллергологический анамнез:

Алергічні реакцію харчові продукти, медикаменти сироватки і вакцини відсутні.

Наследственность:

Не отягощена.

Настоящее стан хворого. (Status praesents).

Загальний осмотр.

При загальному огляді хворого стан задовільний, становище активне. Статура правильне, конституційний тип нормостенический. Постава сутуловатая. Температура тіла 36,4 градусів по Цельсию.

Кожные покрови блідого кольору, обличчя гиперемировано, сухі на поверхні тіла, без пігментних плям. Видимі слизові оболонки блідо рожевого кольору, без жодних пігментних плям.

Подкожно жирова клітковина розвинена помірковано, болючість і крепітація при пальпації відсутня. Отёки відсутні.

Лимфатические вузли: пахові, пахвові, шийні не пальпируются і безболісні. Зів: корінь мови та м’яке небо не гиперемированы, наліт і припухлість відсутня. Мигдалини не збільшено, не гиперемированы, без налета.

При пальпації кісткової системи хворобливості немає, деформації не відзначається.

Система органів дыхания.

При огляді органів дихання, кашель немає. Задишки за чиєї активної і пасивному становищі не відзначається. Болі у грудній клітини відсутні.

При аускультації дихання на симетричних ділянках обох легенях везикулярне. Бронхофония на симетричних ділянках грудної клітини одинакова.

Сердечно-сосудистая система.

На момент курации скарг на болю у сфері серця, задишку, ядуха, серцебиття, набряки немає. Артерії і вени шиї не збільшено, видимої пульсації немає (позитивний венозний пульс відсутня). Область серця без видимих змін.

Отмечается розширення лівої кордону серця влево.

При аускультації серця тони приглушені. Ритм правильний.

Пульсация аорти в яремної ямці відсутня.

Артериальный пульс однаковий на обох руках, 92 удару на хвилину, середнього розміру, напруження і наповнення. Артеріальний тиск 180/100 мм рт ст.

При огляді і пальпації вен шиї набрякання, пульсації нема. Розширення вен грудної клітини, черевної стінки, кінцівок нет.

Система органів пищеварения.

Шлунково-кишковий тракт.

Рвота, диспепсические явища, метеоризм, порушення випорожнення відсутні. Під час огляду ротовій порожнині мову вологий, рожевий, без нальоту, тріщин, виразок. Дёсны, тверде і м’яке небо рожевого кольору, без видимих ушкоджень. Апетит знижений.

При огляді - живіт правильної форми, симетрично бере участь у акті дихання, выбухания і западіння черевної стінки немає, видима перистальтика відсутня.

При перкусії живота вільна і осумкованная рідина відсутня. Симптом Менделя отрицательный.

При поверхневою пальпації болючість і напруженість черевних м’язів відсутня.

При аускультації: перистальтика нормальної сили, тривалості, периодичная. Шум тертя очеревини і судинні шуми не выслушиваются.

Печінка і жовчний пузырь.

На момент курации скарги на болю у правому підребер'я і диспепсические явища отсутствуют.

При огляді випини і втяжения у сфері правого підребер'я отсутствуют.

Желчный міхур не пальпируется.

Селезенка.

На момент курации скарги на болю у лівій підребер'я отсутствуют.

При огляді обмеженого випини у сфері лівого підребер'я та обмеження дихання у цій галузі не выявлено.

Не пальпируется селезенка.

Шум тертя очеревини не выслушивается.

Поджелудочная железа.

Боль у верхній половині живота, диспепсические явища отсутствуют.

При пальпації збільшення і ущільнення підшлункової залози не выявлены.

Система органів мочевыделения.

При огляді сечостатевої системи біль у поперекової області відсутні. У сфері сечового міхура болю немає, сечовиділення не порушено і безболісно. Сеча: соломенно-желтого кольору, прозора, домішок крові немає.

При огляді поперекової і надлобковой області патологічних змін не выявлено.

Почки в горизонтальному і вертикальному становищі не пальпируются, сечовий міхур не пальпируется. Болючість в реберно-позвоночной точці, й у процесі сечоводів не определяется.

Эндокринная система.

Нарушения розвитку і статури не виявлено, статура пропорційне. Ожиріння відсутня. Шкірні покрови сухі, стоншені, без огрубіння. Збільшення розмірів носа, щелеп, вушних раковин, пензлів рук, стоп отсутствует.

Щитовидная заліза не збільшена, безболезненна.

Неврологический статус.

В свідомості, контакт утруднений в через відкликання мовними порушеннями. Общемозговые і менингеальные симптоми отсутствуют.

Черепно-мозговые нервы.

I. Нюховий нерв. Нюх збережено. Збочення нюху, нюхових галюцинацій нет.

II. Зоровий нерв. Зір снижено. Выпадение правих полів зору обох очей. Цветоощущение сохранено.

III Глазодвигательный, IV блоковый, VI шанобливий нерви. Права очна щілину розширено D>S. Обсяг рухів очних за всіма напрямами збережено повністю. Плаваючі руху очей відсутні. Парез погляду вправо. Установка погляду вліво. Зіниці середнього розміру, D=S. Фотореакція (пряма і содружественная) збережена. Косоокості, диплопии, экзофтальма нет.

V. Тройничный нерв. Болі у сфері виходу гілок нерва відсутні. Парестезії відсутні. Порушення чутливості по периферичному і сегментарному типу не виявлено. Чутливість слизових оболонок рота, мови носа очей не порушена. При відкриванні рота нижня щелепу убік не відхиляється. Трофіка жувальних м’язів не порушена. Корнеальный і конъюктивальные рефлекси (V-VII) положительные.

VII. Чоловий нерв. Нерухомості, маскообразности особи немає. Права носогубная складка сглажена. Права очна щілину розширено. Спостерігається асиметрия при наморщивании чола, нахмуривании брів, оскаливании зубів. Позитивний симптом «паруса».

VIII. Слуховий нерв. Чутка збережено з обох сторін. Дзенькіт і галас в вухах відсутня. Нистагма, системного запаморочення нет.

IX. Языкоглоточный, X блукаючий нерви. Легка дисфагия, глоточные рефлекси високі D=S. Чутливість верхню частину горлянки збережена. Голос тихий, осиплый.

XI. Додатковий нерв. Піднімання надплечий і поворот голови, підйом лівої руки вище горизонталі, зближення лопаток збережені. З правого боку ці довільні руху обмежені. Становище голови без ухиляння убік. Трофіка грудинно-ключично-сосцевидных м’язів не нарушена.

XII. Підязиковий нерв. При висовуванні мову відхиляється в праву бік без атрофії і фибриллярных посмикувань. Дизартрия.

Двигательная система.

При огляді і пальпації м’язової системи атрофія, псевдогипертрофия, фибриллярные і фасцикулярные посмикування відсутні. Пасивні руху верхніх і нижніх кінцівок збережені у його обсязі. Відсутність активних рухів у правих кінцівках. Спостерігається ослаблення м’язової сили, выявляемое в пробі Барре, до 2−3 балів в правих кінцівках на підвищення м’язового тонусу (у верхніх кінцівках підвищено тонус згиначів, в нижніх кінцівках підвищено тонус розгиначів) по спастическому типу. Акинез, брадикинезия, гіперкінези (тремор, хорея, атетоз, хореоатетоз, гемибаллизм, миоклония, торзионная дистонія, тики) відсутні. Синдром автоматизованої жестикуляції не выявлен.

Припадки і судомні посмикування отсутствуют.

Координация движений.

Пальценосовая проба проводиться впевнено. Интенционного тремору, адиадохокинеза, гиперметрии, скандованою промови нет.

Рефлексы.

Сухожильные і периостальные рефлекси жваві: з верхніх кінцівок D>S, з нижніх кінцівок: колінний (L2- L4, стегновий нерв), ахіллів (S1- S2, большеберцовый нерв) — D>S.

Шкірні рефлекси: верхні (Тh7 — Тh8), середні (Тh 9- Тh10), нижні (Тh 11- Тh12) черевні, подошвенные (большеберцовый нерв, L5-S2) знижено D>S.

Суставные рефлекси Майера (ліктьовий і серединний нерви, С7-Th1) і Лери (ліктьовий і серединний нерви, С6 -Th1) знижено.

Патологические рефлексы:

пирамидные: виявляється рефлекс Бабинского справа, рефлекси Оппенгейма, Гордона, Шеффера отрицательные;

рефлексы групи Россолимо (Бехтерєва 1, 2, Жуковського) негативні.

Защитные рефлексы:

положительные справа.

Выявляется синкинезия Раймиста.

Псевдобульбарные рефлексы:

выявлены позитивні рефлекси орального автоматизму: назо-лабиальный, губної, хоботковый, ладонно-подбородочный.

Чувствительность.

Поверхностная чутливість (больова, температурна, тактильна, волосковая) відсутня справа, збережена зліва. Глибока чутливість (мышечно-суставное почуття, вібраційний, почуття тиску та значимості) відсутня справа, сохранена зліва. Складна чутливість (кинестетическая, дикриминационная, двумернопространственная, стереогноз) відсутня справа, визначається зліва. Больові точки у процесі переферических нервів і корінців не определяются.

Вегетативная нервова система.

Определяется гіпертермія і гіперемія особи симетричні по обидва боки. Стійкий білий дермографизм. Акроцианоз відсутня. Функція тазових органів, і навіть контролю над ними пацієнтки не нарушен.

Высшие корковые функции.

Больная загалом активна, на звернену ній мова реагує адекватно, виконує прості завдання, при ускладненні мовних інструкцій виявляється часткова сенсорна афазія. Експресивна мова бідна, односложна, з великими латеральними парафазиями, які відзначаються як і спонтанної, і у повторної промови. Автоматизовані мовні ряди щодо збережені (можливе їхнє усунуте повторення). Алексія, аграфия.

Результаты інструментальних методів і лабораторних исследований.

Общий аналіз крові від 20.11.01:

Гемоглобин128 г/л Гематокрит 0.5.

Лейкоциты6.5.

Палочкоядерные13.

Сегментоядерные 61.

Эозинофилы5.

Базофилы0.

Лимфоциты20.

Моноциты4.2.

СОЭ15.

Общий аналіз мочи:

Цветсоломенно-желтый Прозрачностьполная Плотность 1018.

Реакциякислая Глюкозаотс.

Лейкоциты отс.

Белок отс.

Синдромологический диагноз.

В ході обстеження в пацієнтки выявляются:

Двигательные розлади в виде:

А) Центрального правостороннього гемипареза:

снижение м’язової сили до 2−3 балів,.

сухожильная гиперрефлексия, зниження шкірних рефлексів D>S,.

снижение суглобних рефлексів,.

патологические рефлекси,.

синкинезия Райнеста,.

защитные рефлекси справа.

Б) Центрального парезу 7 та дванадцяти нервів справа:

сглаженность правої носогубной складки,.

асиметрия при наморщивании чола, нахмуривании брів, оскаливании зубов,.

позитивний симптом «вітрила»,.

язык при висовуванні відхиляється в праву бік без атрофії і фибриллярных подергиваний, дизартрия.

У) Псевдобульбарного паралічу :

дисфагия,.

дисфония,.

дизартрия.

высокий глоточный рефлекс,.

оральный автоматизм.

Нарушение чутливості в вигляді:

А) Правобічна гемианестезия: порушення всіх видів чутливості справа по гемитипу.

Б) Правобічна гомонимная гемианопсия.

В) Парез погляду вправо.

Нарушение вищих коркових функций:

А) Сенсо-моторная афазія, аграфия, алексия.

Таким чином в хворої на виявлено виявляється синдром трьох «геми» (гемипарез, гемианестезия, гемианопсия).

Топический диагноз.

1. Рухові розлади в вигляді центрального правостороннього гемипареза свідчить про поразку пирамидного шляху, який починається у правій півкулі в нейронах прецентральній звивини, далі він іде у внутрішнє капсулу (передні дві третини заднього стегна), далі він відбувається на середині ніжок мозку, йде через підставу мосту й у частині продовгуватого мозку переходить на протилежний бік й більше наближена до переднім рогам.

Центральный парез VII і XII нервів свідчить про одностороннє поразка кортико-нуклеарного шляху, який струменіє в коліні внутрішньої капсули, в середині ніжок мозку. При підході до ядрам був цей шлях також перехрещується. Ця патологія пов’язана з тим, що тільки ядро XII і нижній полюс ядра VII черепно-мозгового нерва мають односторонні зв’язки й з корой.

Псевдобульбарный синдром свідчить про двостороннє поразка кортико-нуклеарного шляху (його надъядерный участок).

2. Чутливі розлади в виде:

А) правобічній гемианестезии говорять про поразка волокон, які відбуваються що задньої третини заднього стегна внутрішньої капсули.

Поверхностная чувствительность:

Первый нейрон перебуває у спинальном ганглії, другий нейрон (спино-таламический) починається у клітин заднього роги, його волокна проходять через передню спайку на протилежну бік, беручи білу речовину. Піднімаються вгору стовбуром мозку і закінчуються в вентральной частини зорового бугра. Третій нейрон починається у зовнішньої частини зорового бугра, іде через задню третину заднього стегна лівої внутрішньої капсули до верхньої тім'яної часточці (таламо-кортикальный тракт).

Глубокая чувствительность:

Центральный відросток першого нейрона бере участь у освіті заднього корінця і відвідуючи задній ріг сегмента, направляють у задні стовпи. У складі пучків Голля і Бурдаха шляху піднімаються, не перериваючись, до однойменною ядрам в нижньому відділі продовгуватого мозку. Вони є початком другого нейрона (бульбо-таламический тракт), який відразу переходить на протилежний бік продовгуватого мозку і після перекреста становить медіальну петлю, до якої області мосту підходить спино-таламический тракт. Третій нейрон утворюється з клітин зовнішнього ядра зорового бугра та його волокон, які через задній відділ заднього стегна внутрішньої капсули до кори задньої центральної звивини і верхньої тім'яної доле.

Б) правобічній гомонимной гемианопсии зі збереженням реакції зіниці світ говорить про поразку лучистости Грациоле, оскільки у неї немає зрачковых волокон.

В) параліч погляду вправо каже про поразку лівого лобового глазодвигательного пути.

Нарушение вищих коркових функцій як сенсо-моторной афазії, аграфии, алексии про поразку задньої частини нижньої лобової звивини — область Брока (полі 44), верхньої скроневої звивини — область Верніке (полі 22) лівого полушария.

Синдром трьох «геми» говорить про поразку всього заднього відділу заднього стегна лівої внутрішньої капсули. Ця область васкуляризуется середньої мозковий артерією, що є гілкою лівої внутрішньої сонної артерією. В даної хворий виявлено поразки лучистости Грациоле, 44 і 22 полів кори лівого полушария.

Клинический диагноз.

Основное захворювання: повторне гостре порушення мозкового порушення по ишемическому типу у системі лівої внутрішньої сонної артерії. Атеросклероз судин мозку. Дисциркуляторная енцефалопатія IIIст.

Сопутствующие захворювання: гіпертонічна хвороба IIIст., недостатність кровообігу 1.

Клинический діагноз був поставлений на основании:

Жалоб: за словами зятя (внаслідок порушення вимови хворий) хвора впала через раптово що виникли слабкості в правих кінцівках. Проте непритомностей, блювоти. Також скарги на порушення речи.

Истории розвитку справжнього захворювання: хвора з судинним анамнезом довго страждає гіпертонічної хворобою (20 років), надлишкового харчування. У хворий є атеросклероз судин мозку. Також у вересня 2001;го року хвора перенесла ішемічний інсульт в басейні лівої внутрішньої сонної артерии.

Данных обстеження: відсутність общемозговых і менингеальных симптомів, левополушарная очагова симптоматика в вигляді правобічного гемипареза, правобічній гемианопсии і гемианестезии. Наявність псевдобульбарного паралічу, і навіть сенсо-моторная афазія, алексія, аграфия.

Таким чином враховуючи вік хворий, тривалий судинний анамнез, перенесення ішемічного інсульту в минулому можна говорити про поразку лівої внутрішньої капсули (її заднє стегно), і навіть про поразку кори півкуль мозку внаслідок ішемічного інсульту має ці зони артерії. Гаданий механізм ушкодження — нетромботический, що виникає частіше через окклюзии судини атеросклеротичної бляшкой, извитости сосудов.

План лечения.

Режим стационарный.

Стол 10.

Sol.Rheopholyglucini 400 в/в капельно.

Tab.Glicini до 1 р щодня під язык.

Tab.Aspirini ¼ на ночь.

ЛФК.

Массаж.

Баротерапия.

Консультации специалистов.

Дневник.

22.11.01 Стан задовільний. Скарги хвора не пред’являє через порушення вимови. Правобічний гемипарез, гемианестезия зберігаються. Псевдобульбарная симптоматика виражена. М’язовий тонус підвищений правих кінцівках по спастическому типу.

ЧСС 80уд/мин, ЧДД 18/мин. АТ 150/100.

26.11.01 Стан задовільний. Скарги не пред’являє через збереження мовних порушень. Неврологічний і соматический статус не змінювалась. Спостерігається наростання м’язової сили у правих кінцівках до 3.5 баллов.

Проводится ЛФ, масаж, баротерапия.

ЧСС 75 уд/мин, ЧДД 19/мин, АТ 140/100.

Прогноз.

Наибольшая тяжкість стани в хворих на ішемічним інсультом зокрема у перші 10-ть днів захворювання, потім відзначається період поліпшення, коли в хворого починає зменшуватися ступінь виразності симптомів. У цьому темп відновлення то, можливо різним. При хорошому і швидкому поступі коллатерального кровообігу можливо відновлення функції у ж дня інсульту, але частіше через за кілька днів. Летальність сягає 20−25%. Проте, що стосується даної хворий, може бути несприятливий прогноз у зв’язку з тим, що яка нещодавно перенесла інсульт і є загроза наступного інсульту значно возрастает.

Этапный эпикриз.

21-ый день пребывания.

Динамика скарг: чітких скарг не пред’являє у зв’язку з афазическими расстройствами.

Динамика стану: стан щодо задовільний, у свідомості, контактна. З огляду на проведення сосудисто-метаболической терапії нормалізувалися гемодинамический показники — АТ 150−180/100. Неврологічний статус без негативною динаміки. Сидить, активна, намагається стримуватися. Зберігаються мовні порушення. Правобічний центральний гемипарез зі спастически м’язовим тонусом.

ЭКГ від 16.11.01 у поступовій динаміці від 6.11.01: поліпшується кровопостачання передній стінки лівого желудочка.

Ds: Повторне гостре порушення мозкового кровообігу по ишемическоу типу у системі лівої внутрішньої сонної артерии.

Профилактика.

Первичная профілактика мозкового інсульту залежить від виключення можливих чинників ризику (переїдання, куріння, стреси тощо.), організації режиму праці та відпочинку хворого, харчування, оздоровлення. Вторинна профілактика включає у собі заходи, спрямовані на систематичне спостереження станом хворих на серцево-судинними захворюваннями, їх лікування, антиагрегантную терапию.

Обоснование У хворий з обтяженим судинним анамнезом довго страждаючою… У цьому тлі оствро раптово послабшали кінцівки без общемогзговых і менингеальных симптомов.

Осмотр логопеда від 22.11.01.

Больная загалом активна, на звернену ній реагує адекватно, виконує прості завдання, при ускладненні мовних інструкцій виявляється часткова сенсорна афазія. Експресивна мова бідна, односложна, з великими латеральними парафазиями, які відзначаються як і спонтанної, і у повторної промови. Автоматизовані мовні ряди щодо збережені (можливо, їхні усунуте повторення). Алексія, аграфия.