Литература — Топографічна анатомія (загальні принципи ампутацій і экзаркуляций)

Цей файл узятий із колекції Medinfo internet internet.

Е-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected].

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov.

Пишемо реферати на замовлення — e-mail: [email protected].

У Medinfo вам найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестов.

Заходьте на internet — Російський медичний сервер для всех!

Тема лекции.

«Загальні принципи ампутацій і экзаркуляций кінцівок. Реампутации і костнопластичні ампутації конечности».

Актуальність вопроса.

1. До нашого часу повсюдне поширення мають захворювання судин і периферичних нервів, гострі і хронічні інфекційні процеси кінцівок, цукровий діабет, наслідком яких може бути необхідність виконання ампутацій. 2. Ампутації становлять важливий розділ військово-польової хірургії. У время.

Великої Вітчизняної війни внаслідок вогнепальних поранень 3% пораненим зроблена ампутація верхньої чи нижньої кінцівки. 3. До цього часу спостерігається досить досить висока летальність після ампутацій (15−20%), що зумовлює необхідність подальшого цієї операції з урахуванням індивідуальних особливостей хворого й його заболевания.

Визначення ампутации.

Ампутація — це видалення периферичного відділу кінцівки протягом кістки (у проміжку між суглобами). Экзартикуляция — видалення периферичного відділу кінцівки лише на рівні сустава.

Історична справка.

Ампутація кінцівки є одним із найдавніших операцій. Відомості про ній з’явилися ще 4 столітті до н.е.

Гіппократ рекомендував відсікати кінцівка у межах некротических тканин, т.к. це супроводжувалося кровотечею. Гіппократа можна було зрозуміти, т.к. на той час способи зупинки кровотечі були досконалими (можна навіть назвати варварськими). Зупинка кровотечі здійснювалася в зануренні кукси кінцівки в кипляча олія, смолу, мед, чи припікали судини і оцінили оточуючі тканини розжареним залізом, неминучими зумовлювало некрозу тканин кукси, розвитку травматичного шоку. Отже рекомендації Гіппократа можна вважати розумними і раціональними. І авторитету Гіппократа, і навіть підтримці Галена («канонів медицини»), ці рекомендації проіснували понад 15 веков.

У виду високої летальності після таких ампутації, причинами яких були травматичний шок, розвиток інфекції, інтоксикація продуктами аутолиза, вторинні кровотечі, було здійснено спроби вдосконалення методики операции.

У Iом столітті зв. е. Цельс предлогал проводити ампутацію кінцівки в межах здорових тканин, опиливать кістку вище м’яких тканин, а судини перев’язувати з метою зупинення кровотечі лигатурой.

Однак Цельса були помічені сучасниками. Ці пропозиції Цельса використовують лише у 16 столітті. Зокрема лігатуру для перев’язки судин возрадил Амбруаз Парэ.

Відтоді ампутації усечения кінцівки стали інтенсивно розвиватись агресивно та совершенствоваться.

Під час Великої Вітчизняної війни 1812 року особистий лікар Наполеона Ларрей тільки під час Бородінської битви одну ніч зробив 200 ампутацій. Усього Ларреем було реалізоване стільки ампутацій, що стало причиною появи фрази у тому, що Ларрей «обезножил Францию».

Значний внесок у розробку вчення про ампутаціях внесли вітчизняні хірурги: Н.І. Пирогов, Шимановський, Альбрехт, Врєден і д.р.

Свідчення до ампутации.

Визначення показань до ампутації кінцівки накладає лікаря особливу відповідальність, у вирішенні питання повинен брати участь консиліум врачей.

На проведення операції має бути отримано згоду хворого й родичів. Заодно слід примусити їх у цьому, що операція із, що вони зазвичай вважають яка калічить, спрямовано врятування життя хвору чи порятунку його від цього недуги, внаслідок чого він справді є инвалидом.

Ампутацію слід розцінювати, як єдино можливе засіб для якнайшвидшого відновлення функції опори та пересування і, найголовніше, працездатності. У цьому сенсі ампутація може розглядатися як восстановительная, а чи не здатна скалічити операция.

Усі показання до ампутації чи экзартикуляции можна розділити на дві групи: I Абсолютні II Относительные.

До Абсолютним ставляться такі показання, коли є необоротні процеси та консервативні методи лікування неспроможна зберегти конечность.

(сл.1,2,3,4) 1. Травматичний відрив кінцівки 2. Розвинена гангрена.

Походження гангрени не завжди однаковий — внаслідок ожега, электротравмы, эндатериита, відмороження, емболії, анаеробної інфекції, діабетичної ангиопатии. 3. Третє абсолютне показання до ампутації характеризується тріадою ушкодження кінцівки. А — ушкодження дві третини м’яких тканин Б — ушкодження і размозжение великих сосудисто — нервынх пучків З — ушкодження костей Относительные показання — це такі показання, коли питання ампутації чи экзартикуляции кінцівки вирішується питання з урахуванням стану хворого на кожному даному випадку в в індивідуальному порядку. Оперувати необхідно лише у разі, якщо травма чи захворювання кінцівки угражает життя хворого. 1. На місце інших отностиельных показань до ампутації слід поставити розвиток в рани гострої інфекції (наприклад, газова флегмона, супроводжується звичайними явищами інтоксикації, загрозливими життя постраждалого). Слід зазначити, що тактика хірурга в доантибиотиковый період вимагала, щоб ніж хірурга визначив інфекцію (тобто. з появою нових ознак інфекції в рани, й інтоксикації кінцівку усекали).

Нині із застосуванням антибіотиків, сульфаніламідних препаратів, специфічних сироваток, препаратів оксигенотерапии ампутації у цій показанню значно скоротилися. 2. Хронічні інфекційні процеси кінцівки також можуть бути причиною ампутації (хронічний остеомієліт, туберкульоз кінцівки чи суглобів, загрозливі амилоидозы нирки й інших внутрішніх органів, внаслідок хронічного захворювання кінцівки) 3. Злоякісні новоутворення. 4. Великі трофічні виразки, якщо де вони піддаються консервативного лікування і довго незагойні і прогресують (розвиваються). 5. Відносними показаннями до ампутації служать непоправні деформації кінцівки (посттравматические, паралітичні, вроджені). 6. До відносним показанням можна назвати також ушкодження кінцівки, коли размозжены 2/3 м’яких тканин, пошкоджена кістку значній відстані відстані за збереження цілісності сосудисто — нервових пучков.

По Н. А. Куприянову все показання до ампутації діляться втричі групи. Першу групу становлять: Первинні ампутації Другу групу: Побічні ампутації Третю групу: Повторні, вірніше реампутации.

Первинні ампутації по первинним показанням виробляються вранці терміни до розвитку інфекції, тобто. протягом суток.

Характер ушкодження диктує проведення негайної ампутації. Наприклад, при травматичний відриві кінцівки, при размозжении конечности.

Така ампутація залежить від видаленні явно нежиттєздатною частини кінцівки, тобто. практично є первинної хірургічної обробкою раны.

Побічні ампутації, чи ампутації по вторинним показанням виробляються при розвитку раневой інфекції. На початку травма не давала підстав щодо ампутації, доки розвився запальний процес. Або задля встановлення рівня ампутації чекають розвитку запального процесу некрозу внаслідок великих опіків, відмороження, электротравмы і т.д.

Такі ампутації називаються отсроченными і виготовляють через 7−8 дней.

Повторні ампутації чи реампутации.

Причинами показання до реампутации служать незадовільні результати виробленого раніше усечения кінцівки. Наприклад, при розвитку порочної кукси, чи реампутация для протезування конечности.

Попередні ампутації припускають повторну ампутацію як і гильотинная чи конусокруговая ампутація стегна по Пирогову.

Протипоказання до ампутації і экзаркуляции.

1. Протипоказанням до ампутації служить травматичний шок. Необхідно спочатку вивести пораненого зі стану шоку, і після цього зробити операцію. Проте період боротьби з шоком ні тривати понад чотири години. 2. Діти відносні показання би мало бути дуже обмеженими, враховуючи великі можливості дитячого організму до регенерації і приспособительным перебудов опорно-рухового апарату. Разом про те, необхідно враховувати, що ампутація може несприятливо позначиться розвиток скелета дитини (викривлення чи скорочення кінцівки, деформація хребта, грудної клітини, таза та інших., але це своєю чергою можуть призвести спричиняє порушення функції внутрішніх органов.

Загальні принципи ампутацій і экзаркуляций.

I. Метою будь-якої ампутації является:

1. запобігти поширення інфекції і надходження продуктів метаболізму з вогнища поразки у організм постраждалого і тим самим, врятувати життя больного.

2. Створити працездатну куксу придатну для протезирования.

II. Обезболивание.

Питанню знеболювання при ампутації має приділятися серйозне увагу, т.к. при поганому обезболивании у оперируемого може розвинутися шок, що ІСД може неблагополучно зашкодити перебігу післяопераційного періоду й всього процесу выздоровления.

Нині рекомендується проводити операцію під эндотрахеальным наркозом.

Раніше застосовували місцеву инфильтрационную анестезію, внутрикостное запровадження розчину новокаїну, спинномозкову анестезію, — але це способи мають відомі істотними недоліками й у час застосовуються редко.

III. Становище хворого на спині, хірург стоїть праворуч від больного.

IV. Знеболювання конечности.

При більшості ампутацій і экзаркуляций проводиться за допомогою накладення эластического гумового джгута (щільні гумові трубки та інші види джгутів нічого не винні применятся).

Якщо постраждалий його доставили клініку з джгутом, то знімати їх рекомендується до відсікання кінцівки, щоб запобігти надходження продуктів аутолиза у кров’яне русло.

Якщо ампутація проходить за приводу газової гангрени чи гангрени посталої грунті облитерирующего эндатериита, то джгут накладати нельзя.

Перед ампутацією магістральні судини повинні прагнути бути попередньо перев’язані протягом. Кровотеча з дрібних судин зупиняється по ходу операции.

При високої ампутації стегна і плеча, тобто. у верхній третини, джгут накладати не можна й необхідно оперувати з попереднім оголенням і перев’язкою судин на протяжении.

Палять накладають ближчі один до корені кінцівки і далі від місця опреации.

V. Визначення рівня ампутации.

Є однією з важливих питань операції, оскільки це пов’язані з функціональними якостями кукси кінцівки й потенційними можливостями для протезирования.

Не варто 15 століття запитання про рівень ампутації не стояв, т.к. на той час хірурги усекали кінцівки не більше некротических тканин (за українсько-словацьким кордоном некрозу). Як відомо короткі кукси внаслідок високих ампутацій незручні для протезування. Зважаючи на це, наш знаменитий хірург Н.І. Пирогов сформував становище про рівень ампутації: «Треба оперувати так низько, як возможно».

Під час 1ой Першої світової задля забезпечення значної частини інвалідів протезами було висунуто ідея стандартизації протезів і рівнів ампутации.

Така позиція дозволяла завчасно заготовляти напівфабрикати протезів. А хірурги у своїй мали уріжте кінцівка у суворо певному місці, найчастіше не враховуючи особливостей характеру ранения.

Розробив звані ампутационные схеми, автори яких для полегшення протезування рекомендували виробляти усічення кожного сегмента кінцівки у тому рівні, котрий за їхньої думки був оптимальним. (пур-верт, М. С. Юсевич, М.М. Пріоров і д.р.). Кукси після ампутації на цих рівнях було оголошено цінними, їм приписувалися ідеальні функціональні якості і цим стандартним рівням ампутації заготовлялись заздалегідь протези. Кукси після ампутації інших рівнях вважалися негідними до протезированию.

З розвитком вчення про ампутационных схемах протезна техніка спеціалізувалася на виготовленні лише типових стандартних протезів, значно загальмувало вдосконалення техніки протезування. Більше більш-менш скоєні протези виготовлялися лише вищих офіцерів і заможних панів. Для солдатів робилися спрощені протези типу відомої вам колоды.

Нині більшість хірургів в усьому світі визнають, що з встановленні рівня ампутації керуватися ампутационными схемами недоцільно, т.к. по-перше, цьому часто видаляється значно більшість кінцівки, ніж постійно цього вимагають свідчення і характер рани; по-друге, порівняно висока ампутація може закінчиться розвитком порочної кукси у результаті виникла потреба реампутации, виконати яку потрібно вже тільки істотно ще вищому уровне.

Отже, ампутационные схеми не передбачають резервного відстані кінцівки до виконання реампутации.

Отже рівень ампутації повинна бути такою який найбільш вигідний для пораненого, на подальше протезування культи.

VI. Етапи ампутации.

Спільним принципом ампутацій і экзаркуляций і те, що вони без винятку проводять у три етапу: I етап — розсічення м’яких тканин II етап — обробка окістя і перепиливание кістки III етап — туалет культи По способу розтину м’яких тканин ампутації діляться на клаптеві і круговые.

Лоскутные ампутації діляться на однолоскутные і двулоскутные. Однолоскутными ампутациями називаються тоді, коли опил кістки і м’які тканини закриваються одним шматком, викроєний зі шкіри, підшкірній клітковини, поверхневою і власної фасцією. По способу укриття кукси такі ампутації звуться — фасциопластические. Якщо кожно-фасциальный шматок включається одночасно окістя тоді це завжди буде фасциальнопериостопластический спосіб ампутации.

Форма шматка при однослоскутных ампутаціях можливо, у вигляді ракетки чи мови. Викроювати шматок слід в такий спосіб, щоб після накладення швів рубець перебував на неробочій, тобто. на неопорной, поверхні культи.

Двухлоскутными ампутациями називають такі, коли опил кістки і м’яких тканин закривається двома шматками, выкроенными з простивоположных поверхонь конечности.

До складу кожного шматка при двулоскутных ампутаціях можуть входити ті ж верстви, що й за однолоскутных, тобто. вони як і може бути фасциопластическими чи фасциопериостопластическими.

При однеі дву клаптевих ампутаціях дуже важливо розрахувати довжину выкраемого шматка. Для розрахунку користуються відомої формулою визначення довгі окружності С=2ПR, де с-длина окружності; П- - стала величина, рівна 3,14; R — радіус окружности.

При однолоскутной ампутації довжина шматка має дорівнювати діаметру усіченою кінцівки (двом радіусів), обчислити яка представляє праці за тієї ж самій формулі - R = C/2П. Окружність вимірюється з допомогою сантиметрової стрічки. Розділивши отриману величину на З одержимо довжину радіуса кінцівки. Діаметр кінцівки дорівнює двом її радіусів або ж 1/3 довгі окружності. Ширина шматка оавна діаметру конечности.

Практично вимірявши довжину окружності кінцівки і розділивши що цієї цифри на три ми матимемо довжину шматка при однолоскутной ампутации.

При двулоскутной ампутації сума довжини обох шматків має дорівнювати діаметру усіченою кінцівки. Причому довгий шматок становить 2/3, короткий 1/3.

З іншого боку, потрібно враховувати сократимость шкіри. До зазначеної довжині шматків необхідно додавати кілька сантиметрів з урахуванням коефіцієнта сократимости кожи.

Коефіцієнт сократимости шкіри K=1/6*C чи K=C/6. Цю величину ділять на два.

Кругові ампутації полягають у тому, що м’які тканини розсікаються рухом ампутационного ножа під прямим кутом до довгою осі кости.

Залежно від цього яку глибину й в скільки прийомів розсікаються м’які тканини їх поділяють на: 1. одномоментные 2. двухмоментные 3. трехмоментные.

Одномоментные ампутації. Інакше їх називають гильотнинными. Усі м’які тканини, саме, шкіра, підшкірна клітковина, поверхнева фасція, власна фасція та м’язів до кістки розсікаються одним круговим рухом ножа. І в цьому ж рівні без обліку ретракции перепиливается кость.

Переваги: цього способу у тому, що він простий і швидкий може застосовується за умов масового надходження поранених з такими тяжкими вогнепальними травмами і анаеробної инфекцией.

Недоліки: Усі гильотинные ампутації вимагають реампутации, т.к. за її виконанні утворюється порочна конічну форму кукса непридатна до протезированию.

Така гильотинная ампутація вважається попередньої і вимагає реампутации.

Двухмоментные ампутації. М’які тканини розсікаються удвічі прийому. Першим прийомом борознять шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу і своє фасцію. Потім шкіра відтягується до проксимальному кінцю кінцівки. Другим прийомом м’язи розсікаються краєм відтягнутої кожи.

Різновид двухмоментной ампутації є ампутація передпліччя по способу з манжеткой. Першим прийомом у своїй способі розтинають шкіра, підшкірна клітковина, поверхнева і власна фасція. Потім усі ці верстви отпрепаровываются і загортаються як манжет рукави в проксимальном напрямі кінцівки. Довга манжетки розраховується аналогічно двухмоментному способу.

Другим прийомом м’язи розсікаються лише на рівні відверненої манжетки до кости.

Недоліком цього і те, що у боках кукси залишається надлишок шкіри, звані «вушка», які потрібно иссекать.

Недоліком двухмоментной ампутації є формування шкірного рубця на опорною чи робочої поверхні культи.

Ампутація за способом манжетки формує шкірний рубець на бічний поверхні кукси (краевой).

Трехмоментная ампутация.

Зазвичай складає стегні чи плечі, тобто. там де маємо одну кістку. У цьому способі ампутационный ніж розсікає м’які тканини у трьох прийому, причому всі три різними уровнях.

Першим прийомом розтинають шкіра, підшкірна клітковина, поверхнева і власна фасция.

Другим прийомом за рівнем сократившейся шкіри розсікаються поверхневі мышцы.

Третім прийомом розсікаються глибокі м’язи краєм відтягнутої в проксимальном напрямі кожи.

Трехмоментная ампутація інакше називається конусно-круговой, оскільки м’які тканини розсікаються круговим способом. А в результаті те, що розсікалися на різних рівнях кукса має вигляд втягнутого конуса, вершина якої перебуває на опиле кости.

Гідність трехмоментной чи конусно-круговой ампутації технічно легко выполнимы.

Недоліками конусно-круговой ампутації і те, що вони мало ощадливі. Клаптеві ампутації використовувати тканини вигідніше і добре протезируются. Але клаптеві ампутації своєю чергою більш технічно складно выполнимы.

Іншим недоліком кругових ампутацій і те, що відбулося після них утворюються великі центральні рубці, захоплюючі весь поперечник кукси, причому розташовуються на опорною поверхні кукси, тому протезируются.

Конусно-круговые ампутації показані переважно за наявності газової інфекції або за масовому вступі поранених, оскільки техніка виконання кругових ампутацій проста і займає багато місця времени.

Отже гильотинные ампутації (одномоментные) і конусно-круговые ампутації (3х моментные) вважаються попередніми ампутациями тобто. вони вимагають реампутации для протезирования.

II етап ампутации.

Обробка окістя і перепиливание кости.

Нині застосовується два способу обробки надкостницы А) апериостальный Б) субпериостальный.

Апериостальный спосіб запропонований 1901 г. Бунге. Полягає у цьому, що окістя перетинається лише на рівні гаданого опила кістки циркулярным разрезом.

Відтак місця розтину окістя распатором Фарабефа зміщується дистально. Оголена кістку перепиливается на 2 мм нижче місця розтину надкостницы.

Навіщо потрібне відступати на 2 мм? Щоб не зашкодити окістя на що залишається частини кістки, т.к. її ушкодження можуть призвести до розростання остеофитов й освіті порочної культи.

Кістковий мозок вичерпувати з кісткового каналу, як це робилося раніше, не рекомендується, т.к. можуть також утворюватися остеофиты чи развится некроз чи остеомиэлит кости.

Не можна залишати велику ділянку кістки більше 2 мм позбавлений окістя зважаючи на те, що може свідчити розвинутися кінцевий некроз ділянки кости.

Субпериостальный спосіб обробки окістя і перепиливания кістки запропонував Вольтер в 1910 г.

Окістя у своїй способі розтинають нижче гаданого рівня перепиливания кістки з відривом рівному радіуса кістки + 2 мм відшаровується в проксимальном направлении.

Після перепиливания кістки окістя зашивається за їхніми опилом.

Технічно зняти окістя не пошкодивши її дуже важко, а ушкодження можуть призвести до утворення остеофитов.

Субпериостальный спосіб обробки окістя технічно виконати складно, т.к. окістя щільно з'єднана з кісткою, а й у старих людей до того що ж зростається з кісткою. Діти окістя рихло з'єднана з кісткою. Тому в дітей обробка окістя повинна роблять лише субпериостальным способом, в стареньких апериостальным способом. У цей час хірург має провадити обробку окістя субпериостальным способом, в такий спосіб, щоб краю кісткового опила прикривалися окістям. Тож у час цей спосіб застосовується рідко, переважно у дитячому возрасте.

III етап ампутации.

Туалет культи.

У поняття туалет кукси входить обробка судин, нервів і зашивання м’яких тканин. Над опилом кістки 1. обробка судин обробка судин дуже відповідальний момент. Магістральний посудину потрібно захопити кровоспинним затиском, зняти від нього все м’які тканини і перев’язати двома кетгутовыми лигатурами.

Дрібні судини захоплюють затискачами і перев’язуються після зняття джгута, з появою їх кровотечения.

При туалеті кукси необхідно старанно здійснювати гемостаз для попередження вторинної інфекції оскільки кров є хорошою сприятливим середовищем. 2. Обробка нервов.

Обробка нервів здійснюється з метою запобігти вростання регенерирующих нервових волокон в рубець, попередження освіти невром і появ фантомних болю (примарних болю неіснуючої конечности).

Існує безліч способів обробки нерва А. — підшивання пересеченного нерва у бік тієї самої нерва під эпиневрий Б. — кутовий висічення кінця нерва з наступним сшиванием эпиневрия, что.

би дати аксонам зростати У. — зшивання кінців які перетнув нервов.

Нині найкращий спосіб обробки нерва вважається усічення його (реампутация нерва) гострим лезом бритви. На 3 див вище рівня ампутації для верхньої кінцівки і 4−5 див нижньої конечности.

Перш ніж перетнути нерв його потрібно виділити тупо розсовуючи м’які ткани.

Нерв витягати в жодному разі не можна, т.к. це можуть призвести до розриву аксонів й освіті невром. У товщі кожного нерва проходять судини, зокрема вени. Ушкодження судин при витягуванні нерва може призвести до утворення гематом в товщі нерва, які потім заміщуються рубцевої тканиною і може настати фізіологічний перерву нерва.

Коли нерв виділено під эпиневрий вводиться 2% р-р новокаїну, а потім нерв перетинається. Перетинати слід усе стволи нервів, зокрема і кожные.

Не варто переходити нерви більше, ніж потрібно, оскільки не може розвинутися атрофія тканин культи.

3. Зашивання культи.

Зашиваються лише шкіра з підшкірній клітковиною, поверхневою фасцією, а також власна фасція. М’язи над опилом кістки не зашиваються, вони самостійно знаходять нових точок прикріплення, зростаючись з костью.

Рубець після операції може бути рухомим, не спаяний з костью.

На нижньої кінцівки кістковий опил кукси не приховують м’язами, т.к. інакше при опорною функції вони стискаються і атрофируются.

На верхньої кінцівки використовують фасцио-миопластический спосіб укриття кукси. І тому зшивають сухожилля м’язів антогонистов друг з одним. Цей оперативний прийом називається миодез. Завдяки миодеза добре зберігаються функції м’язів і відбувається відхилення культи.

Що стосується фасцио-миопластической ампутації. Питання спірний. Одні хірурги вважають, що опил кісткової кукси потрібно приховувати м’язами, інші вважають нельзя.

VII. Реампутации.

Метою реампутации є усунути наявні пороки розвитку кукси і створити гарну опорну куксу, придатну до протезированию.

Пороки розвитку кукси можуть повинна розвиватися у слідстві різноманітні причини: 1. внаслідок технічних похибок операції 2. внаслідок розвитку вторинної інфекції в культі 3. внаслідок трофічних нарушений Различают такі пороки розвитку кукси: 1. Конічна — кукса виникає й унаслідок нестачі м’яких тканин, що небезпека може з’явиться наслідком технічних похибок першою її етапі операції (наприклад, гильотинная ампутація — одномоментне розсічення всіх м’яких тканин з наступним перепиливаением кістки; Або неправильно розрахована довжина шматків при клаптевих ампутаціях). 2. Булавовидная кукса — характеризується надлишком м’яких тканин, і навіть неправильно расчитанной довгі шматка чи рівня ампутації при кругових ампутаціях. 3. Концевой некроз кістки — настає через надмірне видалення окістя більш 2 мм з що залишається ділянки кістки. (це технічна похибка 2го етапу операції). 4. Розростання великих остеофитов — настає внаслідок ушкодження окістя на що залишається частини кістки у її перепиливании чи ж після вычерпывания кісткового мозку (технічна похибка 2го етапу операції ампутації) 5. Формування трофічних виразок. Трофічні виразки виникають на почве.

А) неправильного визначення рівня ампутации.

Б) висока перев’язка артерій і усечения нервів 6. Вростання нерва в рубець створює хворим фантомні болю (технічні похибки III етапу ампутації внаслідок неправильної обробки нервів). 7. Хронічний остеомиэлит кістки кукси кінцівки, розвивається грунті вторинної інфекції в ране.

Пороки розвитку кукси вимагають відповідної корекції, тобто. виконання реампутации.

Обсяг реампутации може бути мінімальним, до того ж короткий час він має забезпечити відновлення функції культи.

Булавовидные кукси иссекаются. Трофічні виразки иссекаются, з їхньої місце переміщаються чи пересідають здорова кожа.

За необхідності проведення реампутации вище рівня ампутації, операція мусить бути вкрай економною, зберігати потрібно кожен сантиметр конечности.

Костно-пластические ампутации.

Їхньою метою є створення опорною кукси, у своїй хворий спирається на торцевую частина кукси, тоді як із інших ампутаціях опора йде передній чи задній край культи.

Показания.

Костно-пластические ампутації зверніть увагу завжди виконуються як повторні ампутації, тобто. реампутации.

Виробляти костно-пластическую ампутацію можна лише тому випадку, коли виключена найменша ймовірність інфекції в рани. Отже, по первинним показанням проводити костно-пластические ампутації нельзя.

Виняток становлять показання — злоякісні опухоли.

Основоположником костно-пластических ампутацій є видатний вітчизняний хірург Н.І. Пирогов. У 1854 року він опублікував роботу з кістково-пластичної ампутації гомілки. Якби Пирогов нічого не зробив хірургії лише запропонував костно-пластическую ампутацію, впродовж одного це одержав світове визнання, оскільки костно-пластическая ампутація дає хорошу опорну куксу і зберігають чуство земли.

Отже все ампутації які виконуються нині, можна розділити ми такі групи. Першу групу составляют:

I. Гильотинные ампутації - термінові, невідкладні ампутації, які потрібно виконати негайно й швидко по показанню врятування життя больного.

Ко 2ой групі относят:

II. Стандартні (типові) ампутации.

До них слід отнести:

1. Сучасні, сложно-технически здійсненні, потребують певного витрата часу, але добре протезирующиеся — це клаптеві ампутации.

2. Ампутації передпліччя за способом манжеткой.

3. Кожно — кругові ампутації плеча і бедра.

III. Костно-пластичнские ампутации.

Костно-пластические (як звичайні ампутації) проводять у три этапа.

1. розсічення м’яких тканей.

2. обробка окістя і кости.

3. туалет культи.

Перший, і третій етапи виконуються аналогічно звичайним ампутацием. У другому етапі є свої особливості, які у формуванні костно-надкостничного шматка, який використаний укриття опила кости.

Пирогов запропонував закривати опил кісток гомілки шматком у складі якого крім шкіри підшкірній клітковини і поверхневою фасції входить горб пяточной кістки з надкостницей.

М’які тканини розсікаються двома взаємно перпендикулярними розрізами в вигляді стремени.

1ый іде у низ від щиколоток (зовнішньої і внутренней).

2ой, також від щиколоток кпереди.

Після розтину м’яких тканин, перепиливается спочатку п’яткова кістку, та був після зняття окістя отпиливается мала і большеберцовая кістку, причому рівень їхнього розпила то, можливо различным.

Якщо куксу передбачалося надалі протезировать, то Пирогов пропонував робити з її короткій, тобто. відпилювати кістки гомілки на 2 див. вище лодыжек.

Якщо кукса не підлягала протезування він рекомендував залишати довгу куксу. Опил кісток гомілки виробляти лише на рівні лодыжек.

Після формування костно-надкостничного шматка і отпиливания кісток гомілки — фрагментом пяточной кістки закривають опил кісток гомілки. Окістя їх зшивається. Виробляється туалет кукси. М’які тканини зашиваются.

У 1891 р. Бір також запропонував костно-пластическую ампутацію гомілки, але у неповній середній трети.

Костно-надкостничный шматок Бір запропонував викроювати з передній поверхні tibia довгою 6 див. Ця платівка прикладається до опилу кісток голени.

Гритти запропонував проводити костно-пластическую ампутацію стегна у нижній третини лише на рівні надмыщелков.

Костно-надкостничный шматок Гритти запропонував випилювати з надколенника.

Шимановський — незалежно від Гритти запропонував аналогічну операцію, але опил стегна проводив вище надмыщелков.

Аналогічне пропозицію Альбрехта. Для кращої фіксації він предлогал випилювати шип на надколеннике і вставляти їх у кістковий канал бедра.

Джанелидзе як кісткового шматка пропонував використовувати життєздатний ділянку удаляемой кістки. Для фіксації його до опилу кістки бедра.

На верхньої кінцівки костно-пластические ампутації не производят.

З огляду на важливі функціональні особливості верхньої кінцівки у її ампутації з давнини були спроби пристосовувати куксу до виконання будь-яких функций.

Вангетти 1898 р. вперше пропонував виробляти кинематизацию кукси предплечья.

Мета операції освіти петлі з 2х м’язів передпліччя, оповитих шкірою. Зашморг за скорочення м’язів підтягує гачок від механізму штучної кисти.

Крукенберг в 1917 р. успішно намагався пристосувати кістки передпліччя при ампутації у нижній третини для хапальних рухів, цієї мети променеву і ліктьову кістки відокремлюють друг від друга. Кінцеві розрізи проводяться вздовж передпліччя: на ладонной поверхні по серединної борозну, але в тильного по симетричній лінії. М’язи поділяють на дві групи променеву і ліктьову. Попередньо видаливши короткі разгибатели i глибокі згиначі з довгою сгибателем I пальца.

Борознять межкостную перегородку після чого м’язи і кістку обтягають шкірою. Виходять два гігантських пальця «клішня». Цією клешнею пацієнт може користуватися найбільш різноманітних робочих рухів, включаючи лист і шитье.