Хірургічне лікування СПКЯ

Основные показания к лапароскопии у женщин с СПКЯ и бесплодием [28]: резистентность к кломифенцитрату, высокий уровень ЛГ, прочие показания к лапароскопической операции у пациенток с СПКЯ (эндометриоз, трубно-перитонеальный фактор бесплодия), невозможность мониторинга при использовании гонадотропинов. Эффективность электрокаутеризации и применения гонадотропинов сопоставимы [31,32]. Эта операция достоверно может увеличить вероятность овуляции и могут быть рассмотрена, если консервативная терапия оказалась неэффективной.

В электрокаутеризации яичников хирург делает небольшой лапаратомный (лапароскопический) разрез, затем использует иглу с электрическим током, чтобы проколоть и уничтожить небольшую часть паренхимы яичника. Операция приводит к снижению уровня андрогенов, которые тормозят овуляцию.

Для достижения эффекта при СПКЯ достаточно 4-х пункций яичника, с большим их числом ассоциировано возрастание риска преждевременной овариальной недостаточности [28]. Результаты проведенного проспективного когортного исследования H. Gjonnaess (2010 г.) показали, что у женщин с СПКЯ после электрокаутеризации яичников овуляторные менструальные циклы наблюдаются в 92%, а беременность наступает в 59% случаев. E. Mohammed (2007 г.) провел рандомизированное контролируемое исследование, где было проведено сравнительное изучение лапароскопической каутеризации яичников и диагностической лапароскопии. В результате было показано, что у пациенток после каутеризации яичников в 55,6% случаев отмечается снижение уровней ЛГ и андрогенов по сравнению с таковым на 10% в контрольной группе. Кроме того, после каутеризации яичников повышение уровня пролактина в течение 6—10 недель после операции наблюдается значительно чаще — в 27,8% по сравнению с 6,7% в контрольной группе [33]. Повышение уровня пролактина после оперативного вмешательства на яичниках может нарушать процесс восстановления фертильности у больных с СПКЯ, способствовать формированию НЛФ [33]. Но известно, что любое оперативное вмешательство обусловливает уменьшение фолликулярного аппарата, выраженность редуцирующего влияния на фолликулярный резерв находится в прямой зависимости от объема выполняемой операции. Кроме того, у отдельных больных реакции даже на небольшую хирургическую травму яичников могут носить гиперергический характер, что связанно с индивидуальными особенностями течения репаративных процессов, которые невозможно предвидеть заранее.

Это может приводить к замещению значительной части функциональной ткани яичников на соединительную, т. е. к её чрезмерному склерозированию.

Таким образом, после операции можно ожидать значительного подавления исходно высокой андрогенсекретирующей функции яичников, т. е. падения общего тестостерона до аномально низких значений. Последнее можно рассматривать как возможный фактор риска для бедного ответа на гонадотропины в программах ЭКО, поскольку тестостерон в физиологических концентрациях потенцирует чувствительность рецепторов растущих фолликулов к стимулирующему эффекту ФСГ. Также существует риск необратимого повреждения яичников и развития их истощения, когда достижение беременности становится возможным только при применении донорских программ. [48,50,51].

В последние годы появлялись сообщения о том, что при хирургическом лечении бесплодия при СПКЯ целесообразно выполнять операции только на одном яичнике. По мнению авторов, одностороннее вмешательство на яичниках по критерию восстановления естественной фертильности не уступает двусторонней операции, но при этом не возникает проблем с последующим использованием ЭКО. Однако в этих работах не сопоставлялось влияние однои двусторонних вмешательств на яичниках на степень падения общего тестостерона в послеоперационном периоде, и не уточнялась связь уровня яичниковых андрогенов с эффективностью хирургического лечения и с результатами ЭКО, а так же не проводилось изучение целесообразности дополнительного использования препаратов экзогенного тестостерона на этапе индукции овуляции в программах ЭКО у лиц с гормонально подтвержденным ослаблением андрогенсекретирующей функции яичников. [46,47,49].

У 50% пациентов после лапароскопии требуется индукция овуляции. Использование КЦ рекомендуется, если через 12 недель после лапароскопии овуляция отсутствует. После 6 месяцев применения кломифен цитрата соответственно возможно использование гонадотропинов [28].