Види нестабільності хребта

Виділяються такі основні види нестабільності хребта:

• · посттравматична;
• · дегенеративна;
• · післяопераційна;
• · диспластична.

Посттравматична нестабільність

Розвивається в результаті травми, до якої належать перелом, переломовивих і вивих хребців. При пошкодженні хребта діють згинальний, згинально-обертальний, розгинальний і компресійний механізми ушкодження. Перші два механізми діють при автодорожніх і спортивних травмах і складають 70% від загального числа пошкоджень хребта. Згинальний механізм виникає при різкому закиданні голови і зустрічається при хлистовидній автодорожній травмі. Компресійний механізм пов’язаний з різким навантаженням по осі хребта і діє при падінні з висоти. Посттравматична нестабільність ускладнює близько 10% випадків переломів і переломовивихів хребців. Після травми нестабільним виявляється той сегмент хребта, в якому відбулося пошкодження або переднього, або заднього опорного комплексів. Посттравматична нестабільність дає спинальну або корінцеву симптоматику. При травматичному пошкодженні зміщення хребців більше 35 мм і збільшення кута між замикальних пластинками тіл суміжних хребців більше 11° трактується як результат грубого ушкодження зв’язкового апарату. За A. White, пошкодження заднього опорного комплексу зі зміщенням тіла хребця до 2 мм і суглобових відростків до 1/3 може вважатися сприятливим варіантом перебігу нестабільності. У той же час повне руйнування переднього опорного комплексу зі зміщенням тіл хребців 2 мм і більше вважається несприятливим в плані прогнозу перебігу. У таких хворих є підстави для прогресування нестабільності.

Посттравматична нестабільність зустрічається у всіх вікових групах. У дітей нестабільність розвивається як внаслідок інтранатальної травми шийного відділу хребта при акушерському посібнику, під час якого відбувається пошкодження зв’язок шийного відділу хребта, так і в результаті постнатальних компресійних переломів тіл хребців з нестабільним пошкодженням міжхребцевих дисків і зв’язок. У дорослих після травми хребта в зоні пошкодження виявляється зниження висоти міжхребцевих дисків, патологічна рухливість і зсув хребців, викликане пошкодженням диска і розривом зв’язок. При ізольованих переломах хребців, які не супроводжуються розривом зв’язок і зміщенням хребців, є залишкова стабільність, обумовлена збереженням опорних комплексів хребта.

Дегенеративна нестабільність

Дегенерація міжхребцевих дисків відбувається при остеохондрозі хребта. Дегенеративно-дистрофічні зміни полягають в розволокненню фіброзного кільця і фрагментуванню тканини диска, що призводить до зменшення його фіксуючих здібності. Дегенерація міжхребцевого диска може бути як первинною, на підставі порушення метаболізму хряща, так і вторинною, зумовленою порушенням статики хребта. При навантаженні на сегмент хребта з дегенерованих неповноцінним диском відбувається утворення патологічної рухливості і зміщення хребців, яке називається дегенеративним спондилолистезом або псевдоспондилолистезом. Зміщення хребця викликає перевантаження в задньому опорному комплексі з розвитком дегенеративного спондилоартрозу. При зсуві хребців в обох опорних комплексах розвиваються великі зміни, звідки виходять больові імпульси. У 85% випадків нестабільність з вираженою дегенерацією дисків спостерігається на рівнях СIII-СIV, СIV-СV і СV-СVI.

Післяопераційна нестабільність

Післяопераційна нестабільність хребта пов’язана з порушенням цілісності опорних комплексів під час хірургічного втручання. На практиці післяопераційна нестабільність найчастіше спостерігається після ламінектомії, обсяг якої робить істотний вплив на стабільність хребта. Зниження несучої здатності заднього опорного комплексу призводить до перерозподілу навантаження в хребті, в результаті чого збільшується навантаження на тіла хребців і міжхребцеві диски, що сприяє подальшому прогресуванню їх дегенерації через значний проміжок часу після втручання. Розвиток і прогресування післяопераційної нестабільності хребта пов’язані з впливом декількох факторів:

• · неадекватним навантаженням на хребет в післяопераційний період;
• · триваючою дегенерацією дисків і рецидивами грижі;
• · помилками і недоліками в хірургічній техніці у вигляді невиправдано великого обсягу резекції кісткових і зв’язкових структур і відсутності фіксації хребта;
• · розвитком нестабільності на рівні, суміжному з рівнем операції. Спондилодез після ламінектомії може привести до перевантаження сегментів в межах від 60 до 180%, які розташовані вище і нижче рівня фіксації хребта.

Для ліквідації післяопераційної нестабільності потрібне проведення повторних операцій, які за складністю не поступаються первинному втручанню.

Диспластична нестабільність

Диспластична нестабільність хребта розвивається на грунті диспластичного синдрому. Ознаки дисплазії виявляються в тілі хребця, міжхребцевому диску, міжхребцевих суглобах і зв’язках хребта.

Нестабільність на нижньошийному рівні пов’язана з вродженою неповноцінністю міжхребцевого диска. Проявом дисплазії є ексцентричне положення пульпозного ядра, звуження міжхребцевого диска, порушення цілісності та паралельності замикальних пластинок, а також клиновидность тіл хребців. При дисплазії зміна структури колагенових волокон призводить до порушення процесу гідратації тканини пульпозного ядра, що викликає порушення механічних властивостей міжхребцевого диска, зниження жорсткості фіксації хребців, порушення співвідношення між пульпозним ядром і фіброзним кільцем. Ці зміни призводять до розвитку нестабільності хребта на рівні від СI до СVII.

В атлантоаксіальному відділі ознаки дисплазії виявляються в тілах хребців, міжхребцевих суглобах і всьому зв’язному комплексі.

При вродженій конкресценциії хребців СI і СII, а також при асиміляції атланта виникає обмеження руху на верхньошийному рівні зі зменшенням амплітуди рухів, що призводить до компенсаторного розвитку гіперрухливості в нижньошийному відділі хребта. Підвищене навантаження створює умови для швидкої зношуваності міжхребцевих дисків і розвитку нестабільності на рівні СIV-СV і СV-СVI.

Диспластичні зміни можуть вражати будь-який з елементів хребта. Вроджене недорозвинення сумочно-зв'язкового апарату формує синдром задньогоопорного комплексу, описаний А. В. Демченко у підлітків. Диспластичні зміни призводять до раннього розвитку дегенеративного процесу в молодому віці з порушенням стабільності хребта. Вроджена асиметрія міжхребцевих суглобів, або тропізм, проявляється в зміні розмірів і положення суглобових фасеток. Зміна площини міжхребцевих суглобів є причиною зміни жорсткості заднього опорного комплексу, перерозподілу навантаження на обидва опорних комплексу, ранньої дегенерації хребетного сегмента, яка ускладнюється його нестабільністю. Недорозвинення суглобових відростків призводить до перерозтягнення капсули суглоба, зміщення суглобових поверхонь, звуження міжхребцевих отворів, розпущеності міжхребцевих суглобів, зменшення жорсткості заднього опорного комплексу та збільшення навантаження на передній опорний комплекс. Непропорційно великі суглобові відростки призводять до збільшення жорсткості заднього опорного комплексу, що сприяє зростанню навантаження на цю частину хребта.

В зрілому віці дисплазія міжхребцевих суглобів є причиною розвитку диспластичного остеохондрозу, який може привести як до нестабільності хребта, так і доспондилоартроз.