Диагностика і лікування післяопераційного перитонита

ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОГО ПЕРИТОНИТА.

С.Д. Атаев, М. Р. Абдуллаев.

Нами анализированы в історії хвороби 162 хворих віком від 18 до 80 років, лечившихся в клініці щодо післяопераційного перитоніту (ПП), виниклого після операцій на органах черевної порожнини протягом останніх 22 року (1976;1997). Чоловіків було 114 (70,4%), жінок — 48 (29,6%). ПП розвився після операцій: щодо гострої кишкової непрохідності - у 50 (30,8%) хворих; на шлунку і стравоході - у 42 (25,9%); на печінці та жовчних шляхах — у 35 (19,7%); на товстої і прямий кишках — у 25 (14,2%); аппендэктомии — у 5 (3,1%); щодо вогнепальних поранень органів черевної порожнини — у 5 (3,1%) хворих. Найбільш часто (75%) ПП розвивався внаслідок неспроможності швів анастомозів, накладених на шлунково-кишкового тракту і жовчні шляху. Розвиток ПП сприяли тактичні операційні ошибки:

а) не проводилася декомпресія шлунка, кишечника і новокаиновая блокада брыжеек; б) переоценивалась життєздатність дестрангулированной кишки, вона резецировалась чи здійснювалася «ощадлива резекція »; в) внаслідок недостатньою ревізії черевної порожнини залишалися нерозпізнаними заворот, внутрішнє обмеження кишки, дефекти стінок шлунка, кишок, загального жовчного протока тощо.; р) при завороте і некрозі сигмоподібної кишки чи повної обтурации її пухлиною, виробляли первинну резекцію з одномоментним накладенням анастомозу між кінцями кишки; буд) недостатньо санировалась і неправильно дренировалась черевна порожнину і т.д. Класичне протягом ПП, що супроводжується гострої картиною перфорації пологого органу, нині зустрічається все рідше і рідше. Більшість хворих ПП протікав атипично, стерте і натомість перенесеного важкого втручання і здійснюваної інтенсивної терапії. Своєчасно діагностика ПП встановлення показань до релапаротомии — важке завдання у зв’язку з неспецифичностью симптомів захворювання. Здебільшого доводиться поступово переорієнтовуватися під дедалі більше погіршення загального стану хворого на ранньому післяопераційному періоді, виражений больовий синдром попри проведену анальгезию, завзятий парез кишечника, неподдающийся консервативним заходам і тахикардию. У основі діагностики ПП лежить вміння хірурга реєструвати, аналізувати, правильно пояснити виникаючі відхилення протягом післяопераційного періоду. Це вміння полягає в постійному особистому спостереженні станом хворого, объективней оцінці відновлення всього комплексу змін, які у стані пацієнта, систематичному лабораторному контролі. Важливими ранніми симптомами ПП є: частий слабкий пульс, який відповідає температурі тіла. здуття живота, наростаючий метеоризм, не ликвидирующийся консервативними заходами, болючість живота, напруга м’язів, ейфорія чи депресія, безсоння, жага, гикавка, нудота, блювота, дегенеративнотоксические і біохімічні зміни крові. Будь-які відхилення від нормального течії післяопераційного періоду повинні викликати тривогу і вимагають негайних дій зі їх поясненню і корекції. Підозра в розвитку перитоніту після втручання на органах черевної порожнини становить достатньої основи до застосування хворий спеціальних методів дослідження. Зміна характеру і кількість відокремлюваного з черевної порожнини через дренажні трубки, запроваджені під час операції, лапароцентез через основну операційну рану чи подвздошных областях шляхом запровадження «щадного «катетера, надають велику допомогу у ранньої діагностиці ПП. Оглядового і контрастне рентгенологічне дослідження органів черевної порожнини, лапароскопія, ендоскопія шлунка та кишечника, У3И дозволяють отримати додаткову й у водночас дуже важливу інформацію про негаразди черевної порожнини. Попри це, релапаротомия щодо ПП було виконано після першої операції через 5 сут. і потім у 67,4% хворих. У комплексне лікування ПП, крім адекватного втручання і проведення традиційної інтенсивної терапії, особливе значення надавали внутрибражеечной инфузии лікарських засобів, як видоизмененному високоефективному методу эндолимфатического лікування. І тому всім хворим ПП наприкінці операції після ретельної санації черевної порожнини в корінь брыжейки тонкої кишки вводиться й фіксується кетгутом тонкий хлорвініловий микроирригатор, використовуваний зазвичай для катетеризації підключичної вени. Периферичний кінець микроирригатора виводиться через лапаротомную рану назовні, і фіксується до шкірі одним швом. Через нього 2 разу на добу вводиться лікарська суміш, що складається з 500 тис. од. ампициллина чи іншого антибіотика широкого спектра дії і препаратів, що поліпшують микроциркуляцию і біоенергетику в тканинах кишкової стінки: 1 мл 1% розчину АТФ, 10 тис. Ед. Гепарину, 50 мг гидрокортизона, 100 мг кокарбоксилазы. 100 мл 0,25% розчину новокаїну. Детальність при ПП останніми роками (1988;1997 рр.) проти попереднім десятиліттям снизялась на 14%. Відмова хірурга від релапаротомии при ПП через безнадійності, безперспективності, посилання важкі супутні захворювання і літній вік пацієнта неправомірно і є грубої тактичної помилкою, обрекающей хворих на неминучу смерть. Тільки раннє повторне адекватне хірургічне втручання є рятівної мірою при ПП, хоча хірургу не легко подолати психологічний барьер.