История хвороби — Стоматологія (Перелом нижньої щелепи у сфері 8)

Цей файл узятий із колекції Medinfo internet internet.

Е-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected].

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov.

Пишемо реферати на замовлення — e-mail: [email protected].

У Medinfo вам найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестов.

Заходите на internet — Російський медичний сервер для всех!

Сибирский державний медичний университет Кафедра оториноларингологии з курсом стоматологии Заведующий кафедрою: д.м.н., професор Красильников Ю. И.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.

Ф.И.О. хворого: x.

Вік: 47 лет.

Професія і важливе місце роботи: ТОВ ``Ялина «», кочегар

Дата надходження: 22.01.1997 г.

Діагноз клінічний: Перелом нижньої щелепи у сфері 8.

Куратор: студент Савюк У. Я.

Факультет: ЛПФ.

Курс: IV.

Група: 1312.

Викладач: доцент Панов Л. А.

Томськ —- 1997 г.

Формальні данные.

Ф.И.О. больного:

Вік: 47 лет.

Пол: муж.

Місце проживання: Томський район, с.Турунтаево.

Професія і важливе місце роботи: ТОВ ``Ялина «», кочегар

Дата надходження у стаціонар: 27.01.1997 г.

Діагноз напрями: Перелом нижньої щелепи слева.

Діагноз клінічний: Перелом нижньої щелепи у сфері 8.

Прогноз: благоприятный Анамнез.

Скарги пацієнта: Хворого турбує біль у області нижньої щелепи зліва, яка посилюється на своєму шляху щелеп: при жуванні, розмові. Пред’явлені скарги на припухлість обличчя на області поразки, і труднощі при відкриванні рта.

Початок та розвитку захворювання. Гапон А. Д. вважає себе пацієнтам із 17 січня 1997 року, коли мала місце травма у побуті. Момент травми супроводжувався виникненням вираженої біль у області нижньої щелепи і нетривалим кровотечею з порожнини носа. Свідомість не втрачав. Протягом короткого часу і натомість прийому анальгіну і холодного компресу біль зменшилася. За медичної допомогою відразу не обратился.

На наступного дня інтенсивність болю не спала, з’явилася припухлість у сфері нижньої щелепи зліва, утруднена і прийом їжі. Звернувся у відділення щелепно-лицьової хірургії міської лікарні N3, де було проведено рентгенографическое дослідження нижньої щелепи. Від запропонованої госпіталізації відмовився. Повторно звернувся 22 січня. Госпіталізований в ЧЛО для стаціонарного лечения.

Анамнез життя Народився і виховувався у ній з сприятливими соціально-побутовими умовами, у сільській місцевості. У сім'ї виховувався один, старший і молодший брати померли в дитячому віці —- причини смертей не відомі. Харчування повноцінне і достатню в усі періоди життя. У дитинстві перен «єс кір. Операцій був. У 1988 р. мала місце перелом правого гомілковостопного суглоба. Курить, алкоголем не зловживає. Алергії, атопічних захворювань не зазначалося. Психічні, захворювання отрицает.

Сімейний анамнез. Спадкоємність Повноцінний сімейний анамнез зібрати зірвалася у зв’язку з неконтактностью пацієнта. Наявність хронічної патології в синові заперечує. Спадкоємність не отягощена.

Объективное исследование.

Вага: 60 кг.

Зростання: 170 см.

Тип статури: нормостенический.

Становище пацієнта: активное.

Свідомість: повне, ясное.

Вираз обличчя: осмысленное.

Шкіра і видимі слизові оболонки. Шкіра рожевого кольору. Тургор сохран «єп. Дермографизм білий. Рубцов немає. Слизові оболонки конъюнктив, носових ходів рожеві, чисті, відокремлюваного нет.

Волосся, нігті. Волосся пигментированы, чисті. Лупи немає. Педикул «еза не виявлено. Порушень зростання волосся вигляді надмірного зростання на тілі чи облисіння нема. Нігті гладкі, блискучі, без поперечної исчерченности, ухожены.

Підшкірна жирова клітковина. Підшкірна жирова клітковина розвинена досить, розподілено рівномірно. Пастозности, набряків немає. Патологічного локального скупчення жиру не найдено.

М’язова система. М’язи кінцівок і тулуба розвинені задовільно, тонус і сила збережені, хворобливості немає. Ділянок гіпотонії, гіпертрофії, парезов і паралічів не обнаружено.

Кістковий апарат. Кісткова система сформована правильно. Деформацій черепа, грудної клітини, таза і трубчастих кісток немає. Клишоногості немає. Постава правильна. Пальпация і перкусія кісток безболезненная.

Суглоби. Функція височно-нижнечелюстного суглоба знижена, докладно див. в status localis. Інші суглоби не збільшено, немає обмежень пасивних і політично активних рухів, хворобливості під час руху, хрускоту, змін конфігурації, гиперемии і набряклості сусідніх м’яких тканей.

Лімфатичні вузли. При дослідженні лімфатичних вузлів зазначено збільшення шийних вузлів до 3 мм в діаметрі —- безболісні, еластичні, рухливі. Інші лімфатичні групи не прощупуються, що відповідає норме.

Порожнину рота. Див. status localis.

Шия. Шия правильної форми. Щитовидна заліза не пальпируется. Пульсація сонних артерій прощупується по обидва боки. Набрякання і пульсації яр «емных вен немає. Обмежень рухливості нет.

Грудна клітина. Грудна клітина нормостеничной конфігурації, ключиці розташовані на півметровій одному рівні. Надключичные і подключичные ямки виражені задовільно, розташовані на півметровій одному рівні, при подиху не змінюють своїх форм. Тип дихання змішаний. Подих ритмічне —- 16 в минуту.

Грудная клітина еластична, голосове тремтіння відчувається з однаковим силою в симетричних ділянках. Хрускоту і крепитации нет.

При перкусії над передніми, бічними і задніми відділами л «егких в симетричних ділянках перкуторный звук однаковий, л «егочный, гама звучності сохранена.

Топографическая перкусія л «егких без особенностей.

При аускультації л «егких визначається фізіологічне везикулярне подих над передніми, бічними і задніми відділами легких. Додаткових дихальних шумів не виявлено. Під час вивчення бронхофонии над периферичними ділянками л «егких можна почути нерозбірливі звуки, що він відповідає норме.

Серце. Під час огляду серці серцевого горба, посилення верхушечного поштовху, выпячиваний у сфері аорти, пульсації над легеневої артерією, і навіть эпигастральной пульсації в ортостатическом і клиностатическом положеннях не обнаружено.

Перкуссия серця без особливостей. Кордони серця відповідають нормі. Висота стояння правого атриовазального кута перебуває в III реберном хрящі у нижнього її краї, на 0.5 див правіше правого краю грудини. Розміри серця: поперечник (сума двох відстаней правої та скільки лівої кордонів серця від серединній лінії тіла) —- 14 див, длинник (відстань від правого атриовазального кута до крайньої лівої точки контуру серця) —- 15 див. Ширина судинного пучка —- 6.5 див. Серце має нормальну конфигурацию.

При аускультації серця в ортостатическом і клиностатическом положеннях при спокійному подиху та її затримки вислухуються нормальні тони серця. Ослаблення, розщеплення і роздвоєння тонів серця, ритму галопу, додаткових тонів (щиголь відкриття мітрального клапана, додатковий систолический тон) і шумів серця не обнаружено.

Аорта і судини. Пульсації аорти нема. Извитости і видимої пульсації області скроневих артерій, ``танці каротид «», симптому Мюссе і капілярного пульсу немає. Відня кінцівок не переповнені. Судинних зв «ездочек і ``caput medusae «» немає. Венний пульс не визначається. Артеріальна пульс обох променевих артеріях має однакову величину.

Артериальное тиск. Систолічний Діастолічний Права рука 120 мм рт. ст. 80 мм рт. ст. Ліва рука 120 мм рт. ст. 80 мм рт. ст.

Пульсовое тиск —- 40 мм рт. ст.

Живіт. Живіт нормальної форми. Рідина в черевної порожнини методом флуктуації не визначається. Ознак розлади портального кровотоку, тромбозу і стискання vv. cavae superior et inferior нема. Грыжевых выпячиваний у сфері пупка, пахвинних областях, у сфері білої лінії живота немає. Ознак метеоризму, видимої перистальтики, грелочных пигментаций у час дослідження не обнаружено.

Шлунок. Огляд області шлунка не так «ет інформації. При перкусії нижню межу визначається на 3 див вище пупка, що підтверджується при аускультафрикции. Шум плескоту не визначається. Велика кривизна розташована на 3 див вище пупка, стінка шлунка рівна, еластична, рухлива, безболезненная.

Кишечник. При поверхневою л «егкой пальпації хворобливості немає. Сигмовидная кишка розташована правильно, діаметр 2 див, еластична, стінка гладка, рівна, рухлива, безболісна, гурчання немає. Caecum розташована правильно, діаметр 3 див, еластична, стінка гладка, рівна, рухлива, безболісна, гурчання немає. Поперечно ободочная кишка розташована вище пупка на 2 див, діаметр 3 див, еластична, стінка гладка, рівна, рухлива, безболісна, гурчання немає. Висхідна частина товстого кишечника розташована правильно, діаметр 2.5 див, еластична, стінка гладка, рівна, рухлива, безболісна, гурчання немає. Спадний відділ розташований правильно, діаметр 2 див, еластичний, стінка гладка, рівна, рухлива, безболісна, гурчання нет.

Підшлункова заліза. Pancreas не пальпируется, що нормой.

Печінка. Перкусія без особливостей. При поверхневою пальпації печінки хворобливості не виявлено. При глибокої —- на глибокому вдиху край печінки йде з-під краю реберної дуги на 0.5 див по linea clavicularis dextra. Край печінки еластичний, гладкий, гострий, рівний, безболезненный.

Селез «енка. Перкусія без особливостей. Поперечник селез «енки —- 6 див, длинник —-12 див. Селез «енка не пальпируется, що він відповідає норме.

Нирки і мочевыводящие шляху. Ліва і права нирки не пальпируются. Сечовий міхур не визначається, перкуторный звук над лобком без притуплення. хворобливості при поколачивании по поясничным областям нет.

Status localis. При зовнішньому огляді відзначається асиметрія правої та скільки лівої половинок особи рахунок отёчности м’яких тканин у сфері кута нижньої щелепи зліва. Колір шкірних покровів рожевий з петехиальными елементами який у лівій частини особи. Шкіра еластична, надмірно пружна у сфері лівого кута mandibulae. Рубцов в очах немає. Форма й довжину носа, форма й розмір губ звичні. Слизова оболонка червоною облямівки рожевого кольору, тріщин і виразок немає. Розміри ротовій щілини звичайні, кути розташовуються асиметрично. Рот відкривається у його объёме.

При пальпації зазначено посилення хворобливості у сфері нижньої щелепи. Відзначено збільшення шийних вузлів до 3 мм в діаметрі —- безболісні, еластичні, рухливі. Позитивний симптом осьової навантаження у сфері кута нижньої щелепи зліва. Зазначається патологічна рухливість нижньої щелепи у сфері 8. Перкусія болезненна.

Полость рота. Відзначено порушення прикусу. Зуби і крайової парадонт без особливостей. Усі dentes serotini прорізані. Кількість зубів 32, розташовані по зубним дугам, колір білий з жовтуватим відтінком, чорний налёт на аппроксимальных поверхнях різців. Кариозных зубів немає. Парадонтальные області 8 отёчны. Визначення ступеня рухливості 8 на даний момент дослідження неможливо у зв’язку з відсутністю інструментарію і вираженої больовий реакцією. Слизова оболонка губ, щік, альвеолярних відростків, мови, під'язичної області не змінена. Мова без особенностей.

Верхняя щелепу не изменена.

Височно-нижнечелюстной суглоб. Відкривання рота може. Бічні руху нижньої щелепи неможливі. М’які тканини у сфері суглобів не изменены.

Слюнные залози не изменены.

Лабораторные исследования.

Аналіз крові клінічний. Дата: 23.01.1997 р. Показник Результат Норма Гемоглобін 110 г/л М —- 132.0—164.0 г/л, Ж —- 115.0—145.0 г/л ШОЕ 10 мм М —- 1—10 мм/ч,.

Ж —- 2—15 мм/ч Лейкоциты $ 8.5 cdot 10^ 9 $ $(4.0−8.8) cdot 10^ 9 $.

Нейтрофилы сегментоядерные 70% 47—72%.

Лимфоциты 21% 19—37%.

Моноциты 5% 3—11%.

Укладання: верхня межа ШОЕ, лейкоцитів; тенденція до развёртыванию картини крові як реакцію воспаление.

Аналіз сечі клінічний. Дата: 23.01.1997 г.

Показатель Результат Норма Цвет сечі соломенно—ж «елтый соломенно—ж «елтый Прозрачность прозора прозрачная Относительная щільність 1.020 1.010—1.025.

Белок отр. до 0.012 г/л.

Укладання: змін нет.

Лучевая диагностика.

На рентгенографических знімках лицьового черепа у передній та скільки лівої бічний проекціях від 18.01.1997 р. лінія перелому нижньої щелепи, яка у проекції 8, без усунення отломков.

Предварительный діагноз: Перелом нижньої щелепи у сфері 8.

Обоснование діагнозу і диагноз.

Жалобы пацієнта, об'єктивне дослідження й одержують результати параклинических тестів демонструють картину тріщини нижньої челюсти.

При вивченні суб'єктивної боку проявів хвороби пацієнт свідчить про наявність побутової травми з появою біль у області нижньої щелепи зліва, яка посилюється під час руху щелеп: при жуванні, розмові. Також пред’явлені скарги на припухлість обличчя на області поразки, і труднощі при відкриванні рота. Ця інформація свідчить про травматичному пошкодженні щелепно-лицьової частини неогнестрельного генеза.

Объективное дослідження пацієнта виявило такі відхилення від норми, які сприяли подальшого розвитку діагностичної гіпотези на користь перелому нижньої щелепи: асиметрія правої та скільки лівої половинок особи рахунок отёчности м’яких тканин у сфері кута нижньої щелепи зліва петехиальные елементи у частині особи надмірна пружність шкіри у області лівого кута mandibulae посилення хворобливості у сфері нижньої щелепи при її пальпації позитивний симптом осьової навантаження у сфері кута нижньої щелепи зліва відзначається патологічна рухливість нижньої щелепи в області 8 перкусія нижньої щелепи зліва болюча порушення прикусу для дослідження cavitas oris парадонтальные області 8 отёчны бічні руху нижньої щелепи невозможны Для остаточного підтвердження факту перелому нижньої щелепи і його локалізації призначено рентгенологічне дослідження, у якому визуализирована лінія перелому нижньої щелепи у сфері проекції 8.

Клінічний діагноз: Перелом нижньої щелепи у сфері 8.

Дифференциальный диагноз Своеобразная картина перелому нижньої щелепи мало залишає місця для припущення якась інша нозологической одиниці. Можливі діагностичні помилки у тому випадку практично повністю попереджені рентгенологічних дослідженням лицьового черепа.

Необходима диференціація з патологічними переломами: в анамнезі, за об'єктивного дослідженні і параклиническом тестуванні не виявлено дані за патологію, у яких можливо зниження механічної міцності щелепи (остеомієліт, кісти, ретенированные зуби, опухоли).

Лечение.

План лікування складається з міркувань отримання в максимально короткий термін зрощення уламків вагітною, що забезпечує повне відновлення функцій нижньої челюсти.

План лікування Фіксація уламків на період консолідації шляхом шинирования Створення сприятливих умов репаративной регенерації у сфері перелому Профілактика инфекционно-воспалительных ускладнень Симптоматична терапия.

23.01 Шинирование. Проведено місцева инфильтрационная анестезія 2% розчином новокаїну. На щелепи накладено дротові назубные шини Тигерштедта. Для профілактики инфекционно-воспалительных ускладнень з лінії перелому экстрагирован 8. Зубні ряди поставлено у прикус. Накладена межчелюстная гумова тяга.

Призначення: Стіл стоматологічний із переходом загальний за відновлення функцій щелепно-лицьового апарату. Режим стаціонарний Полівітаміни ``Гексавит «» по 1 драже 3 десь у день їжі. Зміна через кожні 3 дня гумової тяги з контролем фіксації назубных шин Ретаболил одноразово (див. у щоденнику) УВЧ на нижню щелепу Зрошування ротовій порожнині розчином фурацилина 1:5000 до 6 разів у добу Симптоматична терапія відбито у дневнике Дневник.

Дата Перебіг хвороби Назначения.

23.01 День операції. Температура уранці й увечері нормальна, пульс 68, АТ 130/70мм.рт.ст., стан задовільний. Скарг немає. Фізіологічні функції організму гаразд. Режим клінічний. Стіл рідкий. Анальгін 50% - 2мл в/м до 3-х разів у добу при болях. Ретаболил 2 мл в/м однократно.

24.01 Стан не змінювалась. Температура не підвищувалася. Прогноз сприятливий. Кінець курации. Ретаболил скасувати. Анальгін до 2 раз на добу з 1мл 1% розчину димедролу проти ночі. Інші призначення ті же.

Етапний эпикриз.

X надійшов 22.1.1997 р. в екстреному порядку до відділення щелепно-лицьової хірургії міської лікарні N3 щодо перелому нижньої челюсти.

В відділенні проведено діагностичні заходи: об'єктивне дослідження, клінічні аналізи крові й сечі, рентгенографія лицьового черепа. З даних виставлено клінічний діагноз: перелом нижньої щелепи у сфері 8.

С метою репозиции і іммобілізації проведено шинирование нижньої щелепи по Тигерштедту. Призначено лікування, стимулюючий регенерацію, профілактичне, симптоматическое.

На цей час стан хворого задовільний, відзначається позитивна динамика.

Прогноз: сприятливий за умови виконання призначень і проходження повного курсу лечения.

Рекомендації: ретельний те що за порожниною рота для попередження ускладнень, перехід на дієту з підвищеним змістом кальцію, фосфору й білків для стимуляції кальцификации мозолі, здоровий спосіб жизни.

Підпис куратора: САВЮК В.Я.

Хирургическая стоматологія. Під ред. В.А.~Дунаевского. —- М.: Медицина, 1979, 472 з., ил.

Островерхов~Г.Е., Бомаш~Ю.М., Лубоцкий~Д.Н. Оперативна хірургія і топографічна анатомія. —- Курськ: АП ``Курськ «», 1995.

Бажанов~Н.Н. Стоматологія: Підручник, 4-те изд., перераб. і доп. —- М.: Медицина, 1990. —- 336 з., ил.

Струков~А.И., Серов~В.В. Патологічну анатомія: Підручник. —- М.: Медицина, 1993.

Тетенев~Ф.Ф. Фізичні методи дослідження, у клініці внутрішніх хвороб (клінічні лекції). —- Томськ: Вид-во Том. ун-ту, 1995.

Справочник практичного лікаря / Під ред. А.И.~Воробь «єва —- М.: Медицина, 1992. —- У 2 томах. Т. 1.

Машковский~М.Д. Лікарські кошти. У частинах. Ч. 1. —- М.: Медицина, 1993.