Кокцидіоїдомікоз

КОКЦИДИОИДОМИКОЗ (COCCIDIOIDOMYCOSIS).

Кокцидиоидомикоз (синоніми: кокцидиоидоз, кокцидиоидная гранулема, лихоманка долин, пустельний ревматизм, хвороба Пасадаса—Вернике) — хвороба, належить групі глибоких системних мікозів, клінічно характеризується переважним поразкою органів дихання, шкіри, підшкірній клітковини із заснуванням свищів і инфильтратов.

Этиология. Збудник — Coccidioides immitis є у двох формах: тканинної і культуральної. Тканинні форми — сферулы — вважаються незаразними, хоч і можуть перевиваться від чоловіка до лабораторним тваринам за умов експерименту. Культуральная форма — патогенна, із нею пов’язано зараження і розповсюдження кокцидиоидного микоза в ендемічних осередках. У зовнішній середовищі гриб утворює колонії, які з довгих сегментированных ниток міцелію, що у молодих культурах розпадається на прямокутні і бочкообразные артроспоры (діаметром 2,5—4 мкм). Стара культуру складають з уривків міцелію, артроспор і хламидоспор. Суперечки З. immitis при висушуванні можуть зберігатися протягом кількох років. Культури добре ростуть на середовищі Сабуро, мартенівському бульйоні та інших. Фундаментальна обізнаність із культурами гриба проводиться при суворе дотримання правил, передбачених до роботи з збудниками особливо небезпечних інфекцій. Тканинна форма є дуже характерною, широко використовують у діагностиці микоза. Морфологічно вона досить різноманітна, особливо у різних етапах дозрівання гриба в тканинах. Тут зустрічаються переважно сферулы діаметром 15—75 мкм. Сферулы, містять всередині эндоспоры, мають щільну оболонку, при розриві якої суперечки потрапляють у оточуючі тканини, де з кожної эндоспоры розвивається нова сферула.

Эпидемиология. Хранителем інфекції є грунт, у якій відбувається розвиток гриба з освітою суперечка. У посушливе сезон суперечки з пилюкою розносяться повітрям. Зараження відбувається за вдиханні інфікованої спорами пилу. Не можна виключати можливість запровадження суперечка через пошкоджену шкіру, і навіть через слизові оболонки травлення. Зараження людини від хворих покупців, безліч тварин немає. Кокцидиоидомикоз належить до эндемическим захворювань, поширеним в напівпустельних і степових місцевостях. У окремих ендемічних районах США до 60% населення заражені кокцидиоидомикозом, в багатьох із них ті чи інших проявів інфекції. По даним внутрикожной алергічної проби та результатів сіркологічних реакцій, США інфіковано кокцидиоидомикозом близько 20 млн людина. Мабуть, частина з них перенесли інфекцію у минулому і збереглася лише алергічна перебудова організму до антигенів гриба. Одиничні випадки кокцидиоидомикоза описані у Європі. У нашій країні спостерігалося близько 50 випадків захворювання (Ленінград, Москва, Володимирська область, Амурська область).

Патогенез. Воротами інфекції частіше постають органи дихання. Найчастіше зараження не веде до вираженим клінічним формам кокцидиоидомикоза. Первинна інфекція може протікати безсимптомно як алергічної перебудови організму, що появи у сироватці крові специфічних антитіл. У ендемічних осередках алергічні проби з кокцидиоидином дають позитивного результату у 70% населення. У частини інфікованих розвивається своєрідна пневмонія із заснуванням специфічних гранулем, подібних по клітинному складу з туберкульозними. Гранулемы виявляються у численних дрібних запальних осередках, які, зливаючись, спроможні створити великі осередки або ж захопити цілу частку легкого. Ділянки запалення часто некротизируются, створюючи каверни і абсцеси. При пайових ураженнях можуть спостерігатися ділянки казеозной пневмонії з великими порожнинами. Гранулемы внаслідок розвитку іноді призводять до фиброзу і кальцинації. Сформувалися абсцеси можуть з'єднуватися довгими свищевыми ходами з поверхнею шкіри, вражаючи шляхом плевру, кістки, підшкірну клітковину. У важких випадках може настати гематогенная диссеминация, коли він эндоспоры з разрушившихся сферул пробираються у кров, і розносяться з усього організму, зумовлюючи поява вторинних осередків у різних тканинах і органах. Гематогенное диссеминирование гриба може статися у будь-якій орган, формуються інфекційні гранулемы, подібні за морфологією з первинними осередками запалення. Найчастіший результат гранулем — некроз і гнійне розплавляння. Найбільш важко виявляються вторинні осередки у центральній нервову систему. Абсцеси найчастіше утворюються виходячи з мозку і супроводжуються розвитком гнійного менінгіту. Часто уражаються кістки (ребра, хребці, дрібні кістки кінцівок, эпифизы трубчастих кісток та інших.). Майже завжди у процес втягується шкіра. Утворюються узелково-язвенные зміни, інфільтрати, абсцеси. Частіше вони локалізуються вся її голова, шиї, конечностях.

Иммунитет при кокцидиоидомикозе гуморальний і клітинний, однак після первинного перенесеного захворювання гриб довго зберігається у вигляді латентної інфекції і за ослабленні захисних сил організму може виникнути рецидив болезни.

Симптомы і течія. Інкубаційний період коливається при інгаляційному зараження від 7 до 18 днів. При зараження через шкіру може удлиниться до 30—40 днів.

По клінічного перебігу виділяють такі форми: 1) первинний кокцидиоидомикоз, який ділиться на легеневу, генерализованную (септическую) і внелегочные форми; 2) вторинний прогресуючий хронічний кокцидиоидомикоз.

Первичная інфекція у 60% інфікованих розвивається безсимптомно і виявляється за нормальної постановки шкірних алергічних спроб і серологически. Клінічно виражених форм із поразкою органів дихання простежуються в 25% інфікованих. При легеневих формах хворі скаржаться на кашель, біль у грудях, загальну слабкість, осиплость голоси. Об'єктивно відзначають підвищення тіла, ларингіт, бронхіт, осередкові зміни у легких, значне збільшення лімфатичних вузлів кореня легких, в деяких хворих — симптоми плевриту. Надалі нерідко формуються порожнини, частіше у верхніх відділах легких. Порожнину характеризується дуже слабко вираженої реакцією оточуючої тканини (тонкостінна порожнину). Ці порожнини (зазвичай поодинокі) можуть зберігатися багато років, періодично відкриваючи і зникаючи. У 20—40% хворих спостерігаються висипання на шкірі типу вузлуватої эритемы на 1—2-й (рідше на 3-й) тижню з початку хвороби. Іноді висип має уртикарный характері і супроводжується артралгией, припуханням суглобів і эозинофилией.

Генерализованная (диссеминированная, септическая) форма гострого кокцидиоидомикоза характеризується гематогенной диссеминацией з залученням у процес низки органів, освітою інфільтратів і абсцесів, особливо рясно в головному мозку. Захворювання протікає важко, різко посилюється інтоксикація, підвищується температура тіла, температурна крива набуває неправильний (септичний) характер з більшими на добовими размахами, ознобами і потоотделением. У легких при рентгенографії можна виявити диссеминированные дрібні милиарные осередки. Часто розвивається менінгіт, менінгоенцефаліт. Генералізація частіше настає в гострий період хвороби, а часом це відбувається через 3—4 міс з початку болезни.

Внелегочные форми кокцидиоидомикоза трапляються дуже рідко при зараження через шкіру (можливо, й через травний тракт). Перебіг сприятливе. Диференціювати треба вторинних поразок шкіри при легеневих формах микоза.

Вторичный прогресуючий хронічний кокцидиоидомикоз зустрічається у 0,5—1% хворих. Це найбільш важка форма із високим летальністю. Виникає через кілька місяців, або років (до 5 років) після перенесеної первинної інфекції. Захворювання триває кілька місяців (до року, рідко більше). Характеризується неправильної лихоманкою з більшими на добовими размахами, ознобами, на брак апетиту, наростаючою слабкістю, схудненням. У легких виявляються великі інфільтрати з некротизацией, освітою свищевых ходів, поразкою ребер, хребців, утворюються інфільтрати в черевної порожнини. У підшкірній клітковині розвиваються натечники. Іноді наступають короткочасні ремісії, які змінюються на нові загостреннями і закінчуються зазвичай летально.

Осложнения. Може наслоиться вторинна бактеріальна гнійна інфекція, туберкулез.

Одной з причин їхнього диссеминации гриба то, можливо ВІЛ-інфекція. Проте, порівняно коїться з іншими мікозами кокцидиоидомикоз зустрічається щодо редко.

Диагноз і диференціальний діагноз. При розпізнаванні кокцидиоидомикоза враховуються епідеміологічні передумови (перебування на эндемичной місцевості, роботу з культурами гриба) і клінічні данные.

В гострий період хвороби при легеневої формі діагностичне значення имеютследующие ознаки: флуктенуллезный конъюнктивит, эрозивно-геморрагические зміни слизової оболонки зіва, артралгия, периартриты, экзантема як вузлуватої і полиморфной экссудативной эритемы, явища трахео-бронхита, задишка, кашель з кров’янистої мокротою, физикальные ознаки пневмонії. При клінічної діагностиці необхідно диференціювати з інших глибоких мікозів (гистоплазмоза, актиномикоза, нокардиоза), і навіть при туберкульозі, сифілісу, легеневих форм туляремії, остеомиелита.

Из лабораторних методів дослідження використовують виділення гриба, і навіть виявлення їх у патологічному матеріалі (мокроту, гній із свищів, виразок, плевральної порожнини, суглобної рідини, інфільтратів, абсцесів, спинномозковій рідини). Виявити гриб шляхом мікроскопії можна, застосовуючи спеціальні методи забарвлення (по Аравійському). Для виділення гриба з патологічних матеріалів використовують посіви їх у середу Сабуро та інших.

Из сіркологічних реакцій застосовують РСК зі специфічним антигеном. Діагностичними титрами є 1 :4—1 :32. Можна також використовувати і реакцію преципитации, коли він трохи швидше наростають титри антитіл. При менингеальных формах кокцидиоидомикоза має значення визначення наявності антитіл в спинномозковій рідини. Ставлять шкірні проби з різними разведениями кокцидиоидина. Зазвичай ставлять реакцію з розведенням 1: 100, пацієнтам із різко вираженими алергічними проявами препарат розводять 1:10 000. Враховують результати через 24 і 48 год. Позитивною реакція вважається у разі эритемы діаметром 10 мм більш. Слід враховувати, що з перенесли кокцидиоидомикоз внутрішкірна проба довго (багато років) залишається позитивної. Можливі перехресні реакції в хворих американськими бластомикозами.

Лечение. Хворих первинним на легеневий кокцидиоидомикозом можна лікувати симптоматично чи призначати сульфадимезин (по 1 р 4 десь у день) у поєднанні зі стрептомицином внутримышечно по 0,5 р 2 десь у добу. Тривалість курсу залежить від ходи хвороби. Показано також вітаміни, загальнозміцнюючі кошти. Найскладніше лікування генералізованих і особливо хронічних прогресуючих форм. У цьому вся разі кращі результати дає противомикозный препарат амфотерицин У. Антибіотик застосовують внутримышечно в розмірі 5% розчині глюкози. Перше запровадження роблять вибір на дозі 250 ЕД/кг маси тіла. Надалі при хорошою переносимості препарату дозу підвищують до 1000 ЕД/кг маси тіла. Препарат вводять через день. Тривалість курсу 4—8 нед.

Прогноз. При первинному легеневому кокцидиоидомикозе прогноз сприятливий. При диссеминированных і хронічних прогресуючих формах прогноз серйозний. Летальність залишається высокой.

Профилактика та протизсувні заходи в осередку. При перебування в эндемичной місцевості необхідна захист дихальних шляхів від проникнення пилу й суворе дотримання запобіжних заходів під час роботи з культурами гриба в лабораторних умовах. Специфічна профілактика не розроблена. Заходів в осередку не проводят.