Історія хвороби: позаматкова вагітність

Історія хвороби: позаматкова вагітність.

1. Паспортна частина.

Прізвище Ім'я по-Батькові

Вік 19 рік (12.02.1981 р.).

Професія маляр, СМУ № 3.

Домашня адреса Дата надходження 14. 03.2000г.- 12 г. 50 хв.

Діагноз при надходженні Позаматкова вагітність

2. Спеціальний анамнез Перша менструація з’явилась в 16 років, регулярні менструації встановились відразу. Тривалість менструального циклу 28 днів, тривалість менструації 3−4 дні. Болісні явища та порушення загальног стану организму під час місячних не виражені. Тип та характер місячних після початку статевого життя не змінились. Остання менструація 02. 01.00р. Час початку статевого життя: 18 років. Незаміжня. Для контрацепції застосовувала «Постинор», презервативи. Від початку статевого життя завагітніла через 6 міс. Зі слів хворої, 18. 12. 99р. був виконаний аборт строк 2 міс., після якого порушень циклу місячних не було. 1,5−2 міс. Тому з’явились виділення (після менструації) без специфічного запаху, помірні, слизисто-гнійного характеру, що зникали в передменструальні та менструальні дні.

3. Загальний анамнез Хвороби крові, порушення обміну речовин, венеричні захворювання, туберкульоз, гепатит, рахіт, новоутворення, алергічні захворювання у себе та родичів заперечує. У 12 років перенесла кір, часто хворіла на застудні захворювання. В останні три місяці застудними захворюваннями не хворіла. Пологи — 0, вагітність — 1,.

аборт-1.

Алергічні реакції на ліки заперечує.

4. Анамнез захворювання Вважає себе хворою впродовж 2 місяців, коли з’явились помірні виділення слизисто-гнійного характеру. Місяць тому без наявних причин з’явились: слабкість, головний біль, погіршення загального самопочуття, болі в паховій ділянці, sacrum — посилення яких хвора відмічала при дефекації, сечевипусканні, фізичному навантаженні, статевому акті. За два тижні до звернення до клініки, відмітила підвищення температури до субфебрильных цифр.

Останніми днями стан значно погіршився, що проявлялось сильним нападоподібним болем, підвищенням температури до 38. Була госпіталізована до стаціонару з попереднім діагнозом: позаматкова вагітність. Лікування до госпіталізації: аспірін, анальгін.

5. Скарги хворої.

При надходженні скарги на: підвищення температури до 38, загальну слабкість, головний біль, погіршення загального самопочуття, болі в паховій ділянці, sacrum — посилення яких хвора відмічала при дефекації, сечевипусканні, фізичному навантаженні, статевому акті, сильний нападоподібний біль в паховій ділянці, виділення слизисто-гнійного характеру.

6. Об'єктивне обстеження Загальний статус. Загальний стан задовільний. Свідомість ясна. Зріст 165 см. Вага 64 кг. Нормостенічної тілобудови. Температура тіла 37,7/p>

Шкіра та ПЖК. Шкіра бліда, волога, тургор збережений. Патологічних змін шкіри не виявлено. Підшкірно-жирова клітковина помірно розвинута, розподілена по жіночому типу. Набряків немає. Дермографізм червоний нестійкий.

Лімфатичні вузли. Пальпуються підщелепні, пахові та пахвинні л/вузли розміром не збільшені, помірно рухомі, не спаяні, безболісні.

М’язова система. М’язи помірно розвинені, м’язевий тонус збережений, судом не спостерігається, м’язи при пальпації безболісні.

Кісткова система. Деформації хребта та ніг не виявлено. Симптомів перенесеного рахіту (деформація черепу, потовщення реберних хрящів, потовщення епіфізів довгих кісток, викревлення ніг, шаблевидні гомілки) не виявлено. Ознаки кісткового туберкульоза відсутні. Конфігурація суглобів не змінена. Суглоби безболісні, припухлості не виявлено. Об'єм рухів в суглобах повний.

Органи чуття. Очні щілини звичайної форми. Екзота ендофтальму, косоокості немає. Склери іктеричні. Симптоми Мебіуса, Грефе, Штельвага негативні. Реакція зіниць на світло збережена. Набряку повік немає. Порушень зору, слуху, нюху, тактильної та больової чутливості не виявлено.

Дихальна система. Дихання вільне, через ніс. Грудна клітка циліндричної форми. Деформацій грудної клітки не виявлено. Обидві половини грудної клітки симетричні. Випинання міжреберних проміжків не спостерігається. Обидві половини грудної клітки приймають участь в акті дихання. Дихання ритмічне. ЧДД=18/хв. Задишка не спостерігається. Грудна клітка помірно резистентна. Болісність при пальпації за ходом ребер, міжреберних проміжків та в точках Вале не виявляється. Голосове тремтіння на симетричних ділянках грудної клітки однакове. Перкуторно над всією поверхнею легень виявляється ясний легеневий звук. Верхівки обох легень розташовані на 4 см вище ключиці. Ширина полів Креніга з обох боків складає 7 см. Нижні межі легень — відповідають віковій нормі. Над всією поверхнею легень вислуховується везикулярне дихання. Хрипи, крепітація, шум тертя плеври не вислуховуються. Бронхофонія на симетричних ділянках легень однакова.

Серцево-судинна система. Патологічних випинань та пульсацій судин шиї та в ділянці серця не виявлено. Верхівковий поштовх локалізується в 5 міжребер'ї на 2 см медіальніше від lin. medioclavicularis sinistra, за характером — високий, резистентний, обмежений. Систолічне та діастолічне «котяче муркотіння» не виявлене. Межі відносної та абсолютної серцевої тупості відповідають віковій нормі. Пульс 70уд/хв., рівномірний, високий, повний, м’який. На верхівці серця вислуховується правильний серцевий ритм, два тони, превалює перший тон. На основі серця вислуховується правильний серцевий ритм, два тони, превалює другий тон. Розщеплення, патологічні тони та шуми не вислуховуються. АТ=120/70мм рт. ст.

Система органів травлення. Слизова оболонка ротової порожнини рожевого кольору, волога, без патологічних змін. Язик не збільшений, рожевого кольору, вологий. Мигдалики не виступають за межі дужок. Живіт правильної форми, без видимих вип’ячувань, западань та перистальтики не виявлено. Над всією поверхнею живота перкуторно виявляється тимпанічний звук. Симптом флюктуації негативний. При поверхневій пальпації живота: болісності, напруження м’язів передньої черевної стінки, підшкірних пухлиноподібних утворень не виявлено. Симптоми Щьоткіна-Блюмберга, Менделя негативні. Глибока методична пальпація: сигмовидна кишка пальпується у вигляді щільного циліндра діаметром 2,5 см, не бурчить, безболісна, помірно рухома. Сліпа кишка пальпується у вигляді упругого циліндру, не бурчить, безболісна, в діаметрі 3,5 см. Термінальний відділ клубової кишки пальпується у вигляді тяжу щільно-еластичної консистенції, безболісний, не бурчить, товщиною 2 см. Апендикс не пальпується. Висхідний та низхідний відділи ободової кишки пальпуються у вигляді циліндрів діаметром 3 см, безболісні, помірно рухомі. Велика кривина шлунка пальпується у вигляді валика, мала кривина не пальпується. Попереково-ободова кишка пальпується у вигляді циліндра товщиною 2,5 см, не бурчить, безболісна, помірної щільності. Нижня межа шлунка знаходиться на 4 см вище пупка. Розміри печінки при перкусії відповідають нормі. Жовчний міхур не пальпується. Симптоми Кера, Ортнера, Захар'їна негативні. При пальпації нижній край не виступає з-під реберної дуги рівний, еластичний. Перкусія селезінки: верхня межа — 9 ребро по lin. axillaris media, нижня межа — 12 ребро по lin. axillaris media, передня межа — 3 см латеральніше lin. axillaris anterior на рівні 10 ребра, задня межа — 2 см медіальніше lin. axillaris posterior на рівні 10 ребра. Розміри селезінки 7×9,5 см. Селезінка при пальпації безболісна, гладка, м’яко-еластичної консистенції. Симптоми Мейо-Робсона, Керте негативні. Випорожнення регулярні, кал звичайного кольору. Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний з обох боків. Сечовиділення вільне, безболісне.

Нервова система. В часі та просторі правильно орієнтується. Мова, пам’ять, інтелект не порушені. Хвора контактна. Об'єктивно ставиться до свого захворювання.

Ендокринна система. Щитовидна залоза не виходить за межі персневидного хряща, при пальпації безболісна. Симптоми Грефе, Мебіуса, Штельвага негативні.

7. Лабораторні обстеження Загальний аналіз крові.

Ерітроцити: 5,0•1012/л Нв: 146г/л Кольоровий показник: 0,88.

Лейкоцити: 15,4•109/л ШОЕ: 14 мм/год.

Група крові.

О (I) — Rh «-» .

Загальний аналіз сечі.

Кількість- 160,0.

Колірсвітло-жовта Реакція — лужна Відносна щільність — 1010.

Прозорість — дещо мутна Білок — ???

Цукор -???

Плоский епітелій — одиночний Лейкоцити — 2−3 в полі зору Слиз — в помірній кількості.

Солі - в помірній кількості.

Копрограма Консистенція — оформлений, щільний Форма — циліндрична Коліркоричневий Слиз, кров, яйца глист — відсутні.

Аналіз крові на RW .

негативний Біохімічний аналіз крові.

загальний білірубін 10,5 мкмоль/л цукор 5,5 ммоль/л загальний білок 80г/л сечовина 4,3 мкмоль/л креатинін 62 мкмоль/л залишковий азот 15,3 ммоль/л Аналіз піхвового секрету.

епітелій в значній кількості, лейкоцити 55−60/полі зору, гонококки «-», інші бактерії, кокки, палички «-», трихомонади «-», слиз в помірній кількості.

УЗД Розміри матки 57×51×37мм, ендометрій 6 мм, яєчники лівий 27×23мм, правий 28×25мм, вільної рідини в черевній порожнині нема.

ЕКГ Ритм правильний, синусовий. Нормальне положення електричної осі серця. Дифузні зміни в міокарді відсутні. ЧСС 78 уд./хв.

8. Гінекологічне обстеження:

Варикозного розширення вен, висип, гнійнички, бортолініт, гострих та широких кандилом, гемороїдальних вузлів не виявлено. Стан промежени та входа в піхву задовільні. Опущення та випадіння стінок піхви нема. Слизова зовнішнього отвору сечовидільного каналу рожева, без патологічних виділень. Рубців, пухлин, перегородок та інших патологічних змін в ділянці піхви не виявлено, відмічається характерна складчатість слизової. Шийка матки циліндрична, отвір шийки матки круглий, без розривів, зів закритий, шийка матки «чиста». Піхвові виділення серозні, у великій кількості.

Двуручне обстеження піхви:

Своди піхви вкорочені, виділення серозні, у великій кількості. Сечовидільний канал пальпується по ходу передньої стінки піхви у вигляді тяжа товщиною з мізинець, безболісний при пальпації. Піхвова частина шийки матки циліндричної форми, звичайної величини, без розривів, виворотів слизової, без ерозій, зів закритий, положення у відповіідності з провідною віссю таза. Тіло матки в антефлексіо, болісне при зміщенні. Придатки: справа щільне безболісне утворення 4×8 см, зліва — тяжисте. При пальцевому дослідженні через пряму кишку: симптом Промтова «+» .

9. Попередній диференційний діагноз.

На основі скарг хворої:: підвищення температури до 38, загальну слабкість, головний біль, погіршення загального самопочуття, болі в паховій ділянці, sacrum — посилення яких хвора відмічала при дефекації, сечевипусканні, фізичному навантаженні, статевому акті, сильний нападоподібний біль в паховій ділянці, виділення слизисто-гнійного характеруанамнезу захворювання: 2 місяці тому з’явились помірні виділення слизисто-гнійного характеру. Місяць тому без наявних причин з’явились: слабкість, головний біль, погіршення загального самопочуття, болі в паховій ділянці, sacrum — посилення яких хвора відмічала при дефекації, сечевипусканні, фізичному навантаженні, статевому акті.

За кілька днів до госпіталізації стан значно погіршився, що проявлялось сильним нападоподібним болем, підвищенням температури до 38- гінекологічного обстеження: піхвові виділення серозні, у великій кількості, двуручного обстеження: болісне при зміщенні, придатки: справа щільне безболісне утворення 4×8 см, зліва — тяжисте, при пальцевому дослідженні через пряму кишку: симптом Промтова «+» — результатів лабораторних обстежень: лейкоцитоз, велика кількість лейкоцитів та епітелію в піхвовому секреті.

На основі наявних данних ми можемо запідозрити правосторонній аднексіт, але необхідно провести диференціювання з гострим апендицитом, а також з позаматковою вагітністю-діагноз з яким надійшла хвора.

Дана клініка найбільше характерна для гострого правобічного аднексита.

Проте необхідно виключити:

1. Гострий апендицит.

2. Позаматкову вагітність Для котрої характерно:

— різка, раптова поява симптоматики;

— важкий стан;

— локалізація болю по всьому животі, під лобком, іррадіація в лопатку, плече;

— непритомності;

— ознаки вагітності (відносні): затримка менструацій, нагрубіння молочних злаоз виділення молозива;

— при піхвовому дослідженні визначається пульсуюча пухлина м’якої консистенції, поруч окремо визначається яєчник.

10. Остаточний діагноз З огляду на характерну клініку, зміни в гінекологічному статусі, а також з урахуванням дифф. діагностики остаточний діагноз: ГОСТРИЙ ПРАВОБІЧНИЙ АДНЕКСИТ.

11. Принципи лікування даного захворювання Лікування гострого аднексита повинно бути комплексним і містити в собі:

А. Загальні заходи:

лікувально-охоронний режим (постільний режим, фізичний і емоційний спочинок),.

зберігання функції кишечника (дієта, щощадить — механічне і хімічне щадіння, обмеження вуглеводів, повареної солі, каллорийность 1600−1800ккал/сут.).

В. Фармакотерапія:

Антибактеріальна терапія. Правила: Можливо ранній початок терапії - відразу після узяття матеріалу на посівдо антибіотикограми, призначення а/б широкого спектра дії, потім з урахуванням антибіотикограми, характером виділеного збудника, клінічної ефективності, обов’язкове проведення динамічних досліджень. Обов’язкове призначення нистатина.

Дезинтоксикаційна терапія — для прискорення виведення з організму хворий токсичних речовин ендогенного походження.

Терапія, що десенсибілізує.

Вітамінотерапія.

С. Немедикаментозне лікування (у період ремісії).

Грязелікування, УВЧ-терапія, рефлексотерапія.

12. Щоденник.

13.02.99г. Стан хворий задовільне. Температура 36,70С. Показники гемодинамики без відхилень. Живіт м’який безболісний. Піхвові виділення убогі, слизуваті. Стілець, діурез норма. Терапевтичний ефект адекватний. Рекомендовано лікування продовжувати.

13. Етапний епікриз Хвора Грабенко Юлія Володимирівна, 77 р.р. надійшла зі скаргами на підвищення температури до 37,5−38 С, слабість, головний біль, лабільність настрою, різкий погіршення самопочуттянападоподібний, різко виражений біль в паховій області, хрестці, посилення яких відзначається при дефекації, сечовипусканні, фіз. навантаженнюпомірні fluor, слизуватого-гнійного характеру. Після ретельного загального і гінекологічного обстеження був поставлений діагноз: Гострий правобічний аднексит і призначене лікування. У стані хворий відмічається позитивна динаміка: регресія симптомів.