Лихоманка цуцугамуші

Лихорадка цуцугамуши.

Синонимы: цуцугамуши, краснотелковый риккетсиоз, чагарниковий тиф, берегова лихоманка, тропічний кліщовий висипний тиф, японська річкова лихоманка, лихоманка кедани, акамуши, клещевая лихоманка Суматры, малайський сільський тиф, лихоманка Нової Гвінеї; tsutsugamushi diseases, scrubtyphus, Japanese fever, Japanese river fever, tropical typhus, chigger-bornerickettsiosis — анг.; Tsutsugarnuschikrankheit, Tsutsugainuschifieber — ньому.; fievretsutsugamushi — франц.

Лихорадка цуцугамуши — гостра риккетсиозная хвороба, характеризується наявністю первинного афекту, лимфаденопатии і макулопапулезной висипу. Передається личинками краснотелковых клещей.

Этиология. Клінічна симптоматика хвороби був відомий давно, відкриття музею та опис збудника було зроблено японськими дослідниками в 1923;1931 рр. (Hayashi та інших.). Збудник отримав назву — Rickettsia tsutsugamushi (R. orientalis). Збудник має тими самими властивостями, як і інші риккетсии. Розмножується риккетсия цуцугамуши внутриклеточно і лише у цитоплазмі, здатна виробляти токсичні речовини. У антигенному плані окремі штами істотно різняться. Вирізняють 3 сіркологічних типу збудника (Gilliam, Karp, Kato). Окремі штами істотно різняться по вірулентності і з антигенным властивостями. Є високопатогенні штами, які вбивають 80−100% піддослідних білих мишей, і штами, що зумовлюють вони лише легені клінічні прояви, та заодно розвивається імунітет навіть до високопатогенним штаммам. Риккетсии цуцугамуши нестійкі у зовнішній середовищі, швидко гинуть при нагріванні, під впливом деззасобів; висушування призводить до різкого зниження активності збудника. Штами риккетсии, виділені Росії (Приморський край), переважно виявилися маловирулентными, високопатогенні штами риккетсии цуцугамуши виділялися у південному Примор’я, південному Сахаліні і про. Шикотан.

Эпидемиология. Лихоманка цуцугамуши належить до зоонозам із природною очаговостью. Джерелом інфекції є личинки краснотелковых кліщів пологів Leptotrombidium і Neofroinbicula, які нападають на покупців, безліч тварин для кровососания. Додатковим резервуаром інфекції є прокормители личинок кліщів (дрібні гризуни, комахоїдні та інших.). Зараження людей пов’язані з обійманням осередках, заселених краснотелковыми кліщами. Зазвичай це чагарникові і трав’янисті зарості. На хребетних паразитують лише шестиногие личинки краснотелок (дрібні істоти червоного кольору). Зараження можливо, за кровососании. Дорослі кліщі живуть у грунті і харчуються соками коренів рослин. На хребетних де вони нападають. Личинка харчується лише одне раз і одному господаря. Отже, вона передати інфекцію теж може. Від заражених личинок риккетсии передаються німфам, як від них — дорослим кліщами, останні передають їх нового покоління трансовариально. У результаті наступного сезону це покоління личинок може передати інфекцію тваринам чи людині. Рівень і сезонність захворюваності залежить від активності кліщів. У Приморському краї захворювання зустрічаються у квітні до грудня, з найбільшим числом хворих на травні та у вересні-жовтні. У Японії липень — вересень припадає понад 90% хворих. Місцеве населення у ендемічних осередках иммунно, і найбільша захворюваність (як епідемічних спалахів) спостерігається серед приїжджих, тоді як серед місцевого населення зустрічаються лише спорадичні заболевания.

Патогенез. Воротами інфекції є шкіра; дома впровадження збудника утворюється первинний афект як місцевого очагового поразки шкіри. Далі інфекція характеризується просуванням риккетсии по лімфатичним шляхах, внаслідок виникають лимфангиты і регионарные лимфадениты. Потім риккетсии потрапляють у кров, розмножуються в эндотелии судин. Через війну розмноження риккетсий і десквамации уражених ендотеліальних клітин розвивається масивна риккетсиемия і риккетсиозная інтоксикація. Судинні зміни сходи з гранулемами, що розвиваються при епідемічному сыпном тифі. Осередкові васкулиты і периваскулиты локалізуються у різних органах — центральної нервової системи, серце, нирках, легких. Тромбоэмболические процеси менш виражені, аніж за епідемічному сыпном тифі. Для лихоманки цуцугамуши проти іншими риккетсиозами характерна більш виражена алергічна перебудова. Після перенесеного захворювання розвивається суворо специфічний імунітет, проте можливі повторні захворювання (звичайно раніше як за 3 года).

Симптомы і течение. Інкубаційний період триває від 5 до 21 дня (частіше 7−11 днів). Хоча у цей час немає виражених клінічних проявів, людина вважає себе здоровим, але за ретельному огляді можна знайти первинний афект дома воріт інфекції і підвищення регионарных лімфатичних вузлів. Хвороба починається раптово, швидко підвищується температура тіла, в багатьох хворих це зростання супроводжується ознобом (у 83%) чи познабливанием. З’являються біль голови, артралгия і міальгія, біль у попереку. У 2−3 дня стан погіршується, бачимо всі ознаки інтоксикації наростають, температура сягає 40−41°С; надалі температурна крива постійного типу, рідше ремиттирующая. Цими днями велике дифференциально-диагностическое значення має тут наявність первинного афекту дома воріт інфекції і регионарного лимфаденита. Проте виявити можна лише за ретельному цілеспрямоване огляді. Кровососание незараженными личинками не призводить до будь-яким змін шкіри. Після укусу інфікованої личинкою відразу ж потрапити починає розвиватися первинний афект. Він є ділянку воспалительно-инфильтративного поразки шкіри, розміри якого поступово збільшуються. Спочатку утворюється ущільнення і почервоніння шкіри діаметром від 0,3 до 1 див, нагорі його з’являється везикула, які потім розкривається, перетворюється на язвочку, вкриту струпом. Діаметр виразки коштує від 2 до 6 мм, краю виразки кілька височать над рівнем шкіри. Зона гиперемии навколо виразки 5−6 мм, а діаметр всього ділянки зміненої шкіри може становити 2−3 див. Зазвичай первинний афект одиничний, але трапляється їх 2−3. Неприємних відчуттів на області первинного афекту хворі не відзначають, навіть за пальпації болючість відсутня. Частота виявлення первинного афекту, за даними різних авторів, різних регіонах коштує від 5−6 до 100%. Щодо рідко первинний афект розвивається в хворих місцевих жителів та майже в усіх хворих, недавно які прибули до ендемічний район, що, мабуть, зумовлено наявністю значної частини імунних осіб серед постійних жителів эндемичного вогнища. Локалізація первинного афекту найрізноманітніша: на шиї, тулуб, пахвових і пахвинних областях, на сідницях, нижніх кінцівках. Отже, виявлення його необхідний ретельний огляд всього тіла. Тривалість збереження первинного афекту (до зникнення чи рубцювання) — близько 3 нед. Діагностичне значення цієї ознаки зберігається у протягом всього захворювання, Не тільки в початковому периоде.

Интоксикация і загальна слабкість швидко наростають, і вже за 24 год з початку захворювання хворі змушені лягти у ліжко. Головний біль стає дуже сильної волі й не знімається призначенням анальгетиків. Виникає безсоння, хворі стають дратівливими. Досить сильного болю в усьому тіло і особливо у попереку. Більшість хворих на протягом перших 2−3 днів хвороби з’являється гіперемія шкіри обличчя і шиї, ін'єкція судин склер, а й у окремих хворих можна виявити конъюнктивальную висип, подібну з плямами Киари-Авцына. На відміну від епідемічного сипняку гіперемія зіва при лихоманці цуцугамуши обумовлена як ін'єкцією судин, а й запальними змінами слизової оболонки. Наявність фарингита і трахеобронхита обумовлює поява завзятої кашлю. У легких, зазвичай, змін не виявляють. Збільшення печінці та селезінки починається з 3−4-го дня болезни.

Лихорадка цуцугамуши відрізняється з інших риккетсиозов розвитком генералізованої лимфаденопатии. Першим з’являється регионарный лимфаденит, локалізація його залежить від місця розташування первинного афекту. Якщо області первинного афекту хворий не відчуває неприємних відчуттів, то області збуджених регионарных лімфатичних вузлів, зазвичай, відзначається біль, яку хворий звертає увагу. Це дозволяє цілеспрямованіше шукати і первинний афект (в початковий період хвороби може бути дуже малим). Вражені лімфатичні вузли досягають діаметра 1,5−2 див, вони болючі при пальпації, але з спаяні з шкірою чи підшкірній клітковиною, контури їх чіткі, консистенція помірковано еластична, нагноєння вузлів немає. Шкіра над збільшеними вузлами не змінена. Через за кілька днів крім поразки регионарных лімфатичних вузлів розвивається генерализованная лимфаденопатия, що є також відзнакою лихоманки цуцугамуши з інших риккетсиозов. Цей симптом спостерігається майже в всіх хворих, що підвищило б його діагностичне значення. На відміну від регионарного лимфаденита, інші групи лімфатичних вузлів безболісні при пальпації й збільшення його менш виражено. Розміри лімфатичних вузлів (шийних, пахвових та інших.) звичайно перевищують 1 див. Генерализованная лимфаденопатия починає виявлятися з 4−5-го дня хвороби. Характерним знаком є экзантема, яка у всіх хворих. Висип з’являється на 4−7-й день хвороби. Экзантема характеризується полиморфизмом. Спочатку з’являються плями (діаметром 5−10 мм) і розеолы діаметром 3−5 мм, які височать над рівнем шкіри зникають при надавливании чи розтягування шкіри. Потім на плямах з’являються папули, які височіли над рівнем шкіри. У важких випадках можливо геморрагическое перетворення висипу і за розтягування шкіри повністю елементи висипу не зникають. Висип спочатку локалізується на грудях та животі, потім поширюється попри всі тулуб, верхні і нижні кінцівки, а й у частини хворих елементи висипу виникають і в очах. На шкірі стіп і долонь висип зазвичай відсутня. Висип, зазвичай, багата. При важких формах можливо поява нових елементів висипу («подсыпания »). Висип зникає через 3−6 днів, на місці висипу можливо масштабування шкіри, а за наявності геморагічного перетворення висипу — пигментация.

Изменения серцево-судинної системи характеризуються брадикардией в початковий період хвороби, а при розвитку миокардита, що спостерігається частенько, брадикардия змінюється вираженої тахикардией (до 120−140 уд/мин). АТ, як правило, снижено, на ЕКГ виявляють зміни, характерні для поразки міокарда, причому вони зберігаються й у періоді реконвалесценції (протягом 3−4 нед).

Изменения органів дихання характеризуються розвитком трахеита і трахеобронхита в початковий період хвороби. При важких формах захворювання на періоді розпалу з’являються ознаки поразки легень у вигляді своєрідною интерстициальной пневмонії. Це зумовлено специфічним поразкою дрібних судин интерстициальной тканини легких, розвиваються дрібні риккетсиозные гранулемы, подібні по патоморфологии з гранулемами при епідемічному сыпном тифі. Проте за лихоманці цуцугамуши легкі уражаються значно частіше, аніж за сыпном тифі. Крім специфічних риккетсиозных пневмоній можуть і пневмонії, зумовлені нашаруванням вторинної бактеріальної інфекції. Ці пневмонії характеризуються більш широкою запальної інфільтрацією (осередкові і навіть долевые).

Увеличение печінки відзначається щодо рідко, хоча в окремих хворих може бути виражені зміни печінки з недостатнім розвитком жовтяниці. Селезінка збільшується значно частіше починаючи з 3−4-го дня хвороби (приблизно в 50% больных).

Изменения центральної нервової системи подібні зі змінами, наблюдающимися в хворих епідемічним сыпным тифом. Непокоїть сильна біль голови, хворі дратівливі, порушено, порушується свідомість, можуть з’явитися галюцинації, частіше зорові, делириозное стан, марення. В багатьох хворих (у 20%) в періоді розпалу з’являється гикавка, часто спостерігається загальний тремор, м’язові посмикування, а часом і судоми. Поява їх у прогностичному плані дуже несприятливо. Менингеальные симптоми спостерігаються щодо редко.

Осложнения — гостра пневмонія, міокардит, энцефалит.

Диагноз і диференціальний діагноз. Характерная клінічна симптоматика і епідеміологічні особливості лихоманки цуцугамуши дозволяють поставити діагноз (отже, і почав терапію) до результатів специфічних лабораторних досліджень. Велике діагностичне значення має тут на фактові перебування в эндемичной місцевості під час сезону активності краснотелковых кліщів, можливі свідчення про укуси кліщів, захворюваність серед інших, які у тієї місцині, та інших. З клінічних проявів діагностичне значення має тут гостре і навіть раптове початок хвороби із високим температурою, ознобом, різкій головний біль, гіперемія особи, ін'єкція судин конъюнктив, поява багатою полиморфной (плями, розеолы, папули) висипу на 4−7-й день хвороби. Важливе значення має виявлення первинного афекту з регионарным лимфаденитом та розвитку надалі генералізованої лимфаденопатии. Характерний також болісний кашель та наявність трахеита і трахеобронхита.

Дифференцировать потрібно коїться з іншими риккетсиозами (епідемічний висипний тиф, кліщовий висипний тиф Північної Азії, марсельська лихоманка та інших.), скарлатиноподобной формою псевдотуберкулеза, інфекційними эритемами.

Лабораторным підтвердженням діагнозу є виявлення специфічних антитіл з допомогою сіркологічних реакцій, і навіть виділення культури збудників в дослідах на білих мишах. З сіркологічних реакцій використовують реакцію аглютинації з протеєм ОХк (реакція з протеями ОХ19 і ОХ2 залишається негативною). Специфічною є РСК з диагностиком з риккетсий цуцугамуши. Титри РСК наростають до 3-й тижня хвороби, потім починають знижуватися. Більше точної (і рекомендованої ВООЗ) є непряма реакція иммунофлюоресценции.