Внематочная вагітність

Внематочная беременность.

Це вагітність, коли він запліднена яйцеклітина розвивається поза порожнини матки.

Частота цього захворювання серед усіх гінекологічних хворих, що у стаціонар, коштує від 1 до 6%. Нині відзначається тенденція до возрастанию.

частоти позаматкової вагітності, що поліпшенням діагностики цього захворювання, зростанням запальних процесів жіночих статевих органів, збільшенням кількості оперативних втручань на маткових трубах.

Классификация.

По локалізації внематочная вагітність підрозділяється на трубную (ампулярная, истмическая, інтерстиційна), яичниковую, черевну, вагітність в рудиментарному розі достатку матки.

ПО частоті: рідкісні форми — інтерстиційна, яичниковая, черевна і найчастіше які форми — ампулярная і истмическая.

За характером клінічного течії внематочная вагітність поділяється на розвивається і порушену. Переважна більшість випадків лікарі починають працювати з нарушеной позаматкової беременнностью.

Причины.

? порушення транспортної функції маткових труб:

1. перенесені раніше аднексит, эндометрит, аборты.

2. эндометриоз.

3. порушення гормональної функції яичников.

4. порушення розвитку статевої системи ит.д.

ШШ порушення ферментативної здібності плідного яйца.

При імплантації в интерстициальную чи истмическую частина ворсини хориона поступово руйнують стінку труби, що зумовлює виникненню внутрішньої кровотечі. Якщо ж плодное яйце імплантується в ампулярном відділі труби, то тут частіше відбувається відшарування плідного яйця, після чого скороченнями труби плодное яйце викидається через ампулярный кінець в черевну порожнину. Відбувається так званий «трубний выкидыш».

Т.а., порушення вагітності може статися на кшталт наружнего розриву плодовместилища (разрыв яєчника, рудиментарного роги матки, интерстициального, истмического і рідко ампулярного відділу маткової труби) і внутрішнього розриву плодовместилища, чи трубний аборт (за таким типу найчастіше відбувається порушення вагітності, що у ампулярном відділі трубы.

Клиника.

Дифференциально-диагностические ознаки різної форми позаматкової беременности.

Клінічні ознаки Прогресуюча внематочная вагітність Трубний викидень Розрив маткової трубы.

Ознаки вагітності Позитивні Позитивні Положительные.

Загальне состоние хворий Задовільний Періодично погіршується, короткочасні непритомність, тривалі періоди задовільного стану Колаптоїдний стан, клініка масивною крововтрати, постійне ухудшение.

Болі Відсутні Характер періодично повторюваних нападів Влзникают раптово як гострого приступа.

Виділення Відсутні Мажущие кров’янисті виділення темного цвета, следуют за нападами болю, може бути частини децидуальной оболонки Часто відсутні чи невеликі кровянистые.

Дані влагалищного дослідження Матка меншим за термін затримки місячних, поруч із маткою визначається освіту витягнутої форми, безболісне, склепіння вільні Ті ж, болючість під час звільнення матки, освіту без чітких меж, сплощення заднього зводу Ті ж, симптоми «плаваючою» матки, болючість матки й області придатків ураженої боку, нависание заднього свода.

Найбільш інформативні методи дослідження УЗД, лапароскопія, діагностичне вишкрібання матки Лапароскопія Пункція заднього свода.

Розрив труби. Діагностика трубної вагітності, порушеною на кшталт розриву труби, звичайно викликає труднощів. У разі спостерігається картина масивного внутрішньої кровотечі і перитонеального шока.

Зазвичай в хворий буває затримка черговий менструації (та її може і не) і її вважає себе вагітної. Серед повного здоров’я раптово з’являються різкі приступообразные болю внизу живота, особливо у одній з подвздошнных областей, віддають в задній прохід, поперек чи нижні кінцівки. З’являється френикус-симптом. Біль при розриві труби обумовлена тільки її розривом, а й роздратуванням очеревини излившейся із ушкодженого судин кров’ю. Часто бувають короткочасна непритомність, запаморочення, непритомне стан, нудота, блювота, гикавка. Сечовипускання зазвичай затримується, але, можливо і прискореним. З’являються позиви на дефекацію, іноді пронос. Хвора бліда, апатична, зіниці розширено, в очах виступає холодний піт, губи бліді, з синюшним оттенком.

Пульс частий, слабкого наповнення і напруження, артеріальний тиск, як максимальне, і мінімальне, снижено і прогресивна падає. Зазначається одышка.

Живіт помірковано роздутий, хвора щадить його під час дихання. Перкусія і пальпация живота різко болючі, особливо у боці вибуху труби. Визначаються симптоми роздратування очеревини. Слід звернути увагу до так звану перкуторную болючість, тобто. болючість при перкусії живота.

При перкусії живота, крім різкій хворобливості, виникає у зв’язку з роздратуванням очеревини излившейся кров’ю, в пологих місцях черевної порожнини визначається притуплення перкуторного звуку, кордон якого переміщається зі зміною становища тіла хворий. Це притуплення зумовлено наявністю вільної крові в черевної полости.

Гінекологічне дослідження при розриві трубы.

У дзеркалах — ціаноз піхви. Влагалищное дослідження болісно. Особливо болючі усунення шийки матки. Матка кілька збільшена, размягчена і болюча при пальпації. Іноді при пальпації складається враження, що вона ніби плаває в рідини — симптом «плаваючою» матки. Задній звід піхви згладжений і навіть випнутий, пальпация його різко болезнена — «крик Дугласа».

Трубний аборт. Раптом чи поступово виникають приступообразные болю типу сутичок на одній із подвздошных областей. Ці болю звичайно так виражені, як із розриві труби, можуть припинитися і тоді хвора почувається краще. Під час нападу їй навпаки погано — її ікає, рве, нудить. Іноді болю віддають на ноги, в задній прохід, з’являються позиви на дефекацію, але напад проходить і всі ті симптоми зникають чи значною мірою уменьшаются.

Для судження про рівень крововтрати велике значення має тут огляд хворий, у якому часто можна знайти блідість шкірних покровів та слизових оболонок. Пульс зазвичай ритмічний, задовільного наполения, не прискорений. Артеріальний тиск частіше нормальне, коли трохи снижено. Температура нормальна, іноді субфебрильная. Молочні залози кілька ущільнені, при надавливании з сосків часто виділяється секрет молочного кольору. Передпокій черевна стінка зазвичай учавствует в акті дихання, перкусія її й пальпация злегка болючі на одній із подвздошных областей. При значному кровотечі в черевну порожнину відзначаються його присутність серед ній вільної рідини і симптоми роздратування брюшины.

Гінекологічне дослідження при трубному аборте.

Дослідження в дзеркалах — ціаноз слизової оболонки, темні мізерні кров’янисті виділення з шеечного канала.

Влагалищное дослідження — усунення шийки матки болючі, збільшення матки відповідає терміну затримки менструації, матка кілька размягчена. У сфері придатків матки з одного боку пальпируется опухолевидное освіту колбасовидно чи веретенообразной форми мягковатой консистенції, обмежено рухливий, помірковано хворобливе з нечіткими контурами. Задній звід піхви сплощений чи випнутий, пальпация його болезненна.

Діагноз позаматкової вагітності ставлять виходячи з скарг хворий, анамнезу, результатів загального, спеціального гінекологічного і лабораторних исследований.

Додаткові методи діагностики позаматкової беременности.

Визначення ХГ в сироватці крові чи моче.

Ці лабораторні методи діагностики високоспецифічні — правильні відповіді можна отримати роботу вже з 9−12 деньпосле запліднення яйцеклітини (92−100%).

Лапароскопия.

Противопоказания:

1. перитонит.

2. важкі неврозы.

3. серцево-судинні і легеневі захворювання на стадії декомпенсации.

4. метеоризм.

5. ожирение.

6. спайковий процес у черевної полости.

7. шок.

Ендоскопічна картина і при порушеною трубної вагітності характеризується потовщенням маткової труби, сине-багровым її кольором і натомість блискучої очеревини і белесоватого яєчника. Очеревина малого таза, інколи ж лише дрібні її складки хіба що смазаннной темній крови.

Гістологічне дослідження соскоба эндометрия.

Про доцільністю цієї методу єдиної думки немає Деякі автори (Щ.И.Топчиева і І.І. Семенова) рекомендуют вишкрібання як цінний і «безпечний метод діагностики позаматкової вагітності, та більшість авторів вважають, які можна спровокувати розрив маткової труби з профузным кровотечею. Грязнова і др. считают можливим вишкрібання матки тільки в тих хворих, які мають необхідно провести диференциальный діагноз з маткової вагітністю, при загрозливому (при небажанні жінки зберегти вагітність) чи неполнорм аборті. Однією з найдостовірніших ознак позаматкової вагітності є децидуальная реакція строми ендометрію за відсутності в соскобе елементів хориона. Проте, дані гістологічного соскоба ендометрію який завжди може мати вирішальне значення при діагностиці в.б., оскільки відсутність хориальных елементів який завжди свідчить про в.б., оскільки плодное яйце при ранньому терміні маткової вагітності може виокремитися з матки цілком у результаті аборту; і навіть децидуальным змін эндометрий може зазнавати і в небеременных жінок за наявності персистирующего жовтого тіла мул лютеиновой кісти, а виявлення в соскобе тканини хориона виключає існування поруч із маткової і эктопической беременности.

Пункція через задній звід влагалища.

Для порушеною позаматкової вагітності характерно поява з голки, введеній у прямокишечно-маточное поглиблення, темній притулок із дрібними згустками. Проте наявність крові ще вказує достовірно на внематочную вагітність. Кров в черевної порожнини то, можливо виявлено при розриві кісти, апоплексії яєчника та інших станах, а разі прогресуючій трубної вагітності крові в черевної порожнини не бывает.

Результати пункції може бути ложноотрицательными (у разі закупорки просвітку голки згустком крові, вираженим спаечным процесі згорання у області придатків матки, скупченні невеликої кількості крові в черевної полости) и ложноположительными (ін попалдании голки у судину параметрия, піхви чи матки).

Реографія органів малого таза.

Це дослідження абсолютно без шкоди і дозволяє їм отримати інформацію про коливаннях кровенаполнения і функціональному стані судин органов.

Гистеросальпингография.

Виявляють відсутність тіні труби чи дефект наповнення в розширеній трубі, розширення трубного кута з ураженої сторони, і гипотонию матки.

Артериоі флебография.

виявляють судинну мережу плідного яйця в проекції трубы.

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДИАГНОЗ.

слід дифференциировать с.

1. маточним абортом при малому терміні беременности.

2. загостренням хронічного сальпингоофорита чи з гостре запалення придатків — при запаленні біль наростає поступово, супроводжується підвищенням температури, немає ознак внутрішньої кровотечі, колір кров’янистих виділень має яскравий оттенок.

3. дисфункциональным маточним кровотечею репродуктивного периода.

4. перекрутом ніжки пухлини чи кісти яєчника, але за ці захворювання в анамнезі є свідчення про наявність пухлини чи кісти яєчника, відсутні затримка менструації та інші ознаки вагітності, ознаки внутрішнього кровотечения.

5. апоплексией яєчника, але в хворих, зазвичай немає затримки менструації, а захворювання настає у дні, близькі до овуляції чи перед черговий менструацією, немає ознак беременности.

6. гострим аппендицитом.

7. холециститом, колітом, сечокам’яної болезнью.

Розрив труби дифференциируют с.

1. маточним абортом, розмежувати ці дві стану дозволяють наявність симптомів різкій анемизации за відсутності наружнего кровотечі, притуплення перкуторного звуку в пологих частинах живота, при гінекологічному дослідженні — нависание влагалищных склепінь, невідповідність розмірів матки терміну гаданої вагітності. З іншого боку, при аборті виділення яскраво-червоного кольору, болю схваткообразные чи тянущие.

2. апоплексией яичника.

3. перекрутом ніжки пухлини чи кісти яєчника, але немає притуплення перкуторного звуку і нависания влагалищных сводов.

4. апендицитом з прободением червоподібного відростка чи кишкової непроходимостью.

5. травмами печінці та селезенки.

6.

ЛЕЧЕНИЕ.

Усі хворих із підозрою на внематочную вагітність підлягають госпіталізацію у стационар

Лікування нині комплексне. Воно складається з таких этапов:

1. Операция.

2. Боротьба кровотечею, шоком і кровопотерей.

3. Реабілітація репродуктивної функции.

Хвора мусить бути оперирована одразу після того, як встановлено діагноз позаматкової вагітності, навіть якщо вже стан її задовільний. Виняток себто терміновості втручання можуть становити випадки эктопической вагітності пізніх термінів, зазвичай після 7 місяців, коли той стає життєздатним. При хорошом стані хворої мами та наполегливому бажанні зберегти дитини іноді можливо нагляд ній передчасно майже доношенной вагітності за умов стаціонару з наступним чревосечением.

Характер операції визначається багатьма факторами:

1. локалізацією плідного яйца.

2. виразністю патологічних змін — у ураженої й у протилежної трубе.

3. загальним станом больной.

4. ступенем кровопотери.

5. возрастом.

6. бажанням мати вагітність в будущем.

Консервативні операции.

Необхідні такі условия:

1. задовільний стан хворої мами та компенсована кровопотеря.

2. мінімальні зміни маткової трубы.

3. бажання жінки зберегти репродуктивну функцию.

4. якщо вже стан здоров’я хворий не перешкоджає у майбутньому донашиванию вагітності і родам.

Характер органосохраняющих операцій визначається місцем імплантації плідного яйца.

Найпоширеніші операции:

1. сальпинготомия — при локалізації плідного яйця в ампулярном чи истмическом відділах трубы.

2. сегментарная резекція истмического відділу з накладенням анастомозу «кінець насамкінець» — при истмической беременности.

3.

Реабілітація хворих після операции.

З 4−5-го дня просле операції починається неспецифическая терапія: загальзміцнювальна, гемостимулирующая, десенсибилизирующая. Застосовується аутогемотерапия разом із препаратами кальцію (5−10 ін'єкцій), біостимулятори, вітаміни группым У і С.

З 5-го дня призначають УВЧ (5 сеансів), потім електрофорез (2% р-р сульфату цинку) по брюшно-крестцовой методиці щодня (до 15−25 процедур), З 8−10-го дні після операції можна починати гидротубацию.

Повторні курси реабілітаційної терапії бажано проволить через 3,6,12 місяців після операції, весь цей час дружина має захищатися від беременности.

Останнім часом почали застосовувати неоперативное лікування прогресуючій позаматкової вагітності малих термінів. Застосовують короткі курси метатрексата чи антагоніста прогестерону RU-486, що зумовлює резорбції плідного яйця без ушкодження слизової оболонки маткової трубы.

Профилактика.

1. попередження абортів (застосування протизаплідних средств).

2. запальних заболеваний.

3. лікування инфантилизма.

4. пухлин статевих органов.