Результати та їх обговорення

У результаті дослідження встановлено, що групи хворих також статистично достовірно не відрізнялися за рівнями систолічного АТ (САТ), діастолічного АТ (ДАТ) та частотою скорочень серця (ЧСС). Проте в групі хворих на ГХ з ГУЕ встановлено позитивний кореляційний взаємозв'язок між вмістом СК у сироватці крові та рівнем ДАТ (r=0,33; Р<0,05) і показником ЧСС (r=0,42; Р<0,05). У групі хворих на ГХ з нормоурикемією кореляційних взаємозв'язків між вмістом СК у сироватці крові і рівнями САТ, ДАТ та ЧСС не виявлено.

При вивченні морфофункціональних параметрів серця у хворих на ГХ з ГУЕ і з нормальними рівнями СК у крові отримані дані про достовірне підвищення в групі хворих на ГХ у поєднанні з ГУЕ показника маси міокарда лівого шлуночка (ММ ЛШ) ((233,5±6,6) г) порівняно з таким у хворих на ГХ з нормальними рівнями СК у крові ((217,5±4,4) г, Р<0,05). Разом з тим, частота гіпертрофії лівого шлуночка у хворих на ГХ з ГУЕ (76%) і у хворих на ГХ з нормальними рівнями СК в крові (68%) статистично достовірно не відрізнялися.

Дослідження показало значну асоціацію ГУЕ у хворих на ГХ з МС і його компонентами. По-перше, в дослідженні встановлено, що у всіх обстежених хворих на ГХ, як з ГУЕ, так і без неї виявлялося саме АО. При цьому у хворих на ГХ з ГУЕ порівняно з хворими на ГХ з нормальним рівнем СК у крові були достовірно більш високі значення маси тіла, ІМТ та ОТ. У групі хворих на ГХ з ГУЕ встановлено достовірно більшу частку хворих на ожиріння 1-го (50,0%) та 2-го (21,1%) ступеня порівняно з такою у хворих на ГХ з нормальними рівнями СК у крові (у 27,3% - ожиріння 1-го ступеня (Р<0,05) та у 6,1% - ожиріння 2-го ступеня (Р<0,05)). У той же час група хворих на ГХ з нормальним вмістом СК у крові порівняно з хворими на ГХ з ГУЕ характеризувалася достовірно більшим відсотком осіб з нормальною масою тіла (21,2 і 2,6%, Р<0,05) та переважанням осіб з надлишковою масою тіла (39,4 і 21,1%, Р<0,05). Кількість хворих з ожирінням 3-го ступеня була малою, і їх частка достовірно не відрізнялася у групах хворих.

Виявлено особливості стану вуглеводного обміну в обстежених хворих на ГХ залежно від наявності або відсутності ГУЕ. Показано достовірне підвищення рівня глюкози в сироватці крові через 2 год після навантаження глюкозою при проведенні тесту на толерантність до глюкози у хворих на ГХ з ГУЕ ((5,82±0,12) ммоль/л) порівняно з таким у хворих на ГХ з нормальними рівнями СК у крові ((5,09±0,09), Р0,05). Проте частота виявлення порушеної толерантності до глюкози у хворих на ГХ з ГУЕ була достовірно вища за таку у хворих на ГХ з нормальними рівнями СК (7,9 та 0,0% (Р<0,05) — у групі хворих на ГХ без ГУЕ випадків порушеної толерантності до глюкози не виявлено).

У хворих на ГХ з ГУЕ порівняно з хворими на ГХ без ГУЕ виявлялися достовірно більш виражені порушення ліпідного обміну. Частота ДЛП у хворих на ГХ з ГУЕ (94,4%) була достовірно вища за таку у хворих на ГХ без ГУЕ (66,7%, Р<0,05). Також у хворих на ГХ з ГУЕ виявлено достовірно більшу (Р0,05). У групі хворих на ГХ з ГУЕ на відміну від хворих на ГХ без ГУЕ виявлено достовірно більш високі середні рівні тригліцеридів у сироватці крові ((2,23±0,16) і (1,87±0,20) ммоль/л, Р<0,05) та нижчі рівні холестерину ліпопротеїнів високої щільності ((1,33±0,06) та (1,54±0,07) ммоль/л, Р<0,05).

У дослідженні не встановлено достовірної різниці частоти ІХС та її клінічного прояву — стабільної стенокардії (I-II ФК) у обстежених хворих на ГХ з ГУЕ та з нормальними показниками рівнів СК у крові. При вивченні взаємозв'язку між ГУЕ і ХСН встановлено, що в обстежених групах хворих, як на ГХ з ГУЕ, так і без ГУЕ, виявлялася тільки ХСН зі збереженою систолічною функцією (показник фракції викиду лівого шлуночка вищий за 45%). Частота ХСН I ФК в обох групах не відрізнялася достовірно. Частота ХСН II ФК була достовірно нижчою, а ХСН III ФК, навпаки, достовірно вищою (Р<0,05) у групі хворих на ГХ з ГУЕ порівняно з пацієнтами без ГУЕ.

При аналізі частоти хворих з різним ступенем сумарного ризику ускладнень в обох групах достовірної різниці не встановлено. Підсумовуючи результати цього дослідження, треба відзначити, що ГУЕ у хворих на ГХ, у першу чергу, асоціювалася з МС — наявністю АО, комбінованої ДЛП, гіпертригліцеридемії та порушенням толерантності до глюкози. Отримані дані підтверджують тісний клінічний і патогенетичний взаємозв'язок між розвитком і прогресуванням МС та ППО у вигляді ГУЕ, описаний у літературі [1, 4, 11, 18]. Саме у хворих на МС з вираженим ожирінням реєструється висока ГУЕ з клінічними проявами подагри, для якої в цих випадках характерно ураження кількох суглобів і хронізація процесу. Патогенетично значущими чинниками підтримання і прогресування ГУЕ у хворих вважають ІР і гіперінсулінемію. Гіперінсулінемія призводить до зниження екскреції і підвищення реабсорбції СК нирками, що, своєю чергою, сприяє подальшому зростанню ГУЕ [18, 36]. У той же час гіперінсулінемія у хворих з ІР і АО може відігравати значну роль і у розвитку АГ. Показано зниження кліренсу натрію під впливом гіперінсулінемії і формування підвищення АТ з участю механізмів вазоконстрикції і залежності від об'єму [32, 39]. Але зниження екскреції СК може бути пов’язане не тільки з гіперінсулінемією при МС, а й з тим, що реабсорбція уратів, натрію і води в нирках відбувається завдяки одній транспортній системі. Тому первинним у низці випадків може бути порушення механізмів натрійурезу на етапах формування АГ. Крім того, СК здатна безпосередньо спричиняти порушення функції ендотелію, у тому числі, і в судинах нирок, що призводить у разі ураження ниркових судин до розвитку патології клубочків [2, 11, 12, 36]. З урахуванням вказаних патогенетичних механізмів може бути виявлена в дослідженні позитивна (хоча й не дуже висока) кореляція між рівнями ДАТ та СК у крові в обох групах, а також підвищення ступеня гіпертрофії лівого шлуночка у хворих на ГХ з ГУЕ.

Однією з ланок взаємозв'язку між ГУЕ і МС та АГ може бути активація під впливом СК процесів атерогенезу. Показано підвищення утворення окиснених форм ліпопротеїнів низької щільності та активація проліферації гладеньком’язових клітин судинної стінки під впливом СК [5, 6, 17, 18, 28, 43].

Вищезазначені дані свідчать про тісний патогенетичний зв’язок між ГУЕ, з одного боку, і АГ, МС та атерогенезом, з другого. Таким чином, результати проведеного дослідження можуть бути додатковим обґрунтуванням включення ГУЕ до складу головних компонентів МС.

Окреме місце в розвитку АГ належить такому варіанту безсимптомних ППО, як ГУЕ з підвищенням екскреції уратів нирками, хоча б перманентним. Вказана ситуація може призводити до розвитку хронічного тубулоінтерстиційного нефриту (ТІН). Частота ТІН залишається не вивченою в зв’язку з малосимптомним його перебігом і тим, що в практику не впроваджено метод оцінки добової урикозурії. За поодинокими даними літератури, гіперурикозурія спостерігається менш ніж у 10% хворих із безсимптомною ГУЕ [ 2, 5, 18]. За даними проведених нами досліджень одночасного вимірювання ГУЕ і добової урикозурії, частота добової гіперурикозурії значно вища — до 20% серед хворих на ГХ з ГУЕ і до 15% - серед хворих на ГХ з нормальним рівнем СК у крові. Таким чином, надлишкове виділення СК із сечею спостерігається більш ніж у третини хворих на ГХ. Саме у цих хворих може розвиватися ТІН, який залишається не діагностованим, але призводить до розвитку АГ через механізм ушкодження інтерстицію нирок.

Роль ушкодження інтерстицію нирок у розвитку АГ на теперішній час має достатньо доказів, як в експерименті, так і в клініці [12, 13, 33]. Ключове місце в формуванні ТІН відводиться активації макрофагів, які, своєю чергою, підвищують синтез низки прозапальних факторів: інтерлейкінів (ІЛ)-1, -6, -8, фактора некрозу пухлин a та вивільненню фракцій комплемента С3а і С5а. Ці чинники призводять до розвитку запалення з подальшим залученням в патогенез трансформуючого фактора росту b і формуванням склеротичних процесів у нирках [12, 13, 29, 32, 44]. У низці робіт показана стимуляція під впливом СК експресії реніну, ангіотензину II та ендотеліну-1 в інтерстиції нирок, депресії ниркових систем фібринолізу і активації локальних систем гемокоагуляції, що підтверджує роль гіперурикозурії в розвитку АГ [32, 33, 36, 40]. Як було відзначено, СК може взаємодіяти із судинним ендотелієм і викликати його пошкодження, в тому числі і в нирках, з розвитком ураження ниркових клубочків [14, 17, 18, 39].

Питання визначення ролі ГУЕ як незалежного фактора серцево-судинного ризику залишається відкритим. У проведеному клінічному дослідженні хворих на ГХ, які були госпіталізовані у кардіологічне відділення в плановому порядку, не встановлено достовірного взаємозв'язку між ГУЕ та ступенем їх сумарного ризику. Не було також виявлено підвищення частоти виникнення ІХС та ХСН (усіх ФК) у групі хворих на ГХ з ГУЕ порівняно з хворими на ГХ з нормальними показниками СК у крові. Лише частота СН III ФК була достовірно вищою у хворих на ГХ з ГУЕ за таку у хворих на ГХ з нормальними рівнями СК у крові.

При обговоренні причин суперечливих результатів щодо зв’язку ГУЕ із серцево-судинним ризиком можна зробити такі припущення. Можливо, ГУЕ має найбільше патогенетичне значення саме на початкових стадіях розвитку АГ, атеросклерозу та МС. При тривалому перебігу ГХ і розвитку таких захворювань, як ІХС, стенокардія напруження та ХСН невисоких градацій роль ГУЕ відходить на другий план. Крім того, треба відзначити, що СК має антиоксидантні ефекти, які можуть значною мірою гальмувати пошкодження судин і розвиток атеросклерозу [11, 18, 35]. Треба пам’ятати і про таку важливу властивість СК, як здатність гальмувати розвиток запального процесу. Цей ефект СК, описаний при подагричному запаленні суглобів [14, 16, 17, 18], може включатися і в процеси гальмування ушкодження судин при АГ та атеросклерозі.

Таким чином, на теперішній час існують безперечні докази тісних клінічних і епідеміологічних взаємозв'язків між ППО, і зокрема ГУЕ, та АГ і асоційованими з нею станами — атеросклерозом, МС, ІХС та ХСН. Не викликає сумніву значна роль ГУЕ в патогенезі цих захворювань. При цьому треба підкреслити, що ГУЕ може відігравати ініціюючу роль у формуванні патологічних змін. Поряд з цим, повного розуміння всіх етапів патогенетичного впливу ГУЕ на розвиток і прогресування серцево-судинних захворювань на теперішній час немає. Тому необхідно продовжувати поглиблені дослідження ролі ППО в патогенезі серцево-судинної патології.