Железодефицитная анемія тяжкого ступеня (історія болезни)

Омская державна медична академия.

Кафедра дитячі хвороби № 1.

ЗАВ. КАФЕДРОЮ — ПРОФ. КРИВЦОВА С.И.

АСИСТЕНТ — К.М.Н. ГІРШ Я.В.

ИСТОРИя БОЛЕЗНИ.

Л-ва Івана (5 лет).

Куратор Кірєєв А.С.

Педіатричний факультет.

528 группа.

ОМСЬК — 2001.

Загальні сведения.

1. ФИО: Л-ев Іван 2. Вік: 5 років (22.10.2001 р) 3. Пол: мужской.

4. Місце жительства:

5. Родители:

. Мати: Надія Геннадьевна, 28 років, домохозяйка.

. Батько: Борисе Олександровичу, 30 років, пожежник 6. Дата надходження 22.10.2001 7. Час курации: з 6.11.2001 по 12.11.2001 8. Клінічний діагноз: основне захворювання: Залізодефіцитна анемія тяжкого ступеня ускладнення основного захворювання: 9. Супутні захворювання — Лямбліоз. Пупкова грыжа.

06.11.2001 г.

Жалобы.

Основні скарги: желтушность шкірних покровів, перекручення апетиту (зі слів матері дитина впродовж місяця таємно їсть мило, насіння з лушпинням, власний слущивающийся епідерміс). Також відзначаються біль у животі. Болі помірні, локалізуються в эпигастрии, виникають незалежно від їжі, не иррадиируют, проходять самостійно. Виникнення болю мати пов’язує з бігом ребенка.

Загальні скарги: слабкість, нездужання, швидка втомлюваність, зниження апетиту, дратівливість, біль голови, неспокійний сон.

Скарги при расспросе про системи: Скарг при расспросе про системи на момент курации не выявлено.

Anamnesis morbi.

Вважає себе хворим близько місяця, коли мати меси дитини з села відзначила злегка жовтаву забарвлення шкіри дитини. Також мати помітила, що вона почав таємно є мило, насіння з лушпинням, і навіть власну шкіру після расчесов. Також дитина став пред’являти скарги на біль у животі після бігу, і навіть скарги на слабкість, дратівливість, головний біль, неспокійний сон. Після звернення до дільничному педіатрові 14 жовтня 2001 року був дано напрям спільний аналіз крові, у якому було знайдено зниження рівня гемоглобіну до 65 г/л, з приводу чого було рекомендовано лікування умовах стаціонару. Проте від госпіталізації мати відмовилася, вважаючи, що зможе підвищити зміст гемоглобіну в дитини шляхом годівлі їжею з підвищеним змістом м’ясних і рибних продуктів. 19.10.2001 було проведено повторне загальний аналіз крові, у якому рівень гемоглобіну залишився незмінним (65 г/л). Дитина направили дільничним педіатром на госпіталізацію в ОДКБ, куди й надійшов 22 октября.

Anamnesis vitae.

Дитина від четвертої вагітності. Перша скінчилася 1992 року терміновими пологами здорового хлопчика з безліччю при народженні 3200; вагітність протікала без ускладнень. Друга й третя вагітності закінчилися медичними абортами.

Четверта вагітність протікала з токсикозом у першій половині вагітності (щоденна блювота вранці), друга половина вагітності протікала без особливостей. Пологи при терміні 39−40 тижнів, без особливостей. Народився з безліччю при народженні 3600 грам, закричав відразу. Дитина був прикладений до грудей у пологовому залі хоч. При народженні б уло виявлено пупкова грижа. На природному вигодовуванні малюк перебував у протягом 1 року 3 місяців. У першому року життя дитина хворів редко (2 випадку ГРЗ), додавав добре. Харчовий алергії не зазначалося. Ходити почав рано (9 місяців). Щеплення по возрасту.

До нашого часу дитина хворів переважно простудними захворюваннями, в стаціонарі жодного разу лечился.

Операцій і гемотрансфузій був. Аллергологический анамнез не обтяжений. З травм мати зазначає, що дитина віком близько 3х років в дитини у час катання матері велосипедом нога потрапила до колесо, внаслідок чого дитина, за словами матері, втратив значну кількість крові. Після травми його до лікаря звернення не было.

Спадкоємність: за материною лінії в бабусі - вроджений порок серця; за лінією ожирение.

Материально-бытовые умови задовільні, живуть у упорядкованій квартире.

Мати курить, хоча під час вагітності не курила. Батько курить, помірковано вживає спиртное.

Status praesens.

Стан задовільний, свідомість ясне, становище активне, поведінка адекватне, самопочуття удовлетворительное.

Статура пропорційне. Шкіра бліда, вгодованість задовільна. М’язи розвинені задовільно, видимих деформацій кісток і суглобів нет.

Обстеження по системам.

Шкіра бліда, висипів, расчесов немає. Вологість шкіри помірна, еластичність збережена. Симптом «щипка» і «джгута» негативний. Дермографизм красный.

Подкожно-жировая клітковина розвинена помірковано, розподілено рівномірно. Товщина жирового шару лише на рівні пупка, під реберної дугою, під кутами лопаток, обов’язок і стегнах — 1,5 див. Тургор сохранен.

Видимої збільшення регионарных лімфовузлів немає, шкіра з них бліда, рубці і свищи відсутні. Пальпируются підщелепні, пахвові лимфоузлы до 5 мм в діаметрі, з гладкою поверхнею, безболісні, подвижные.

М’язи розвинені нормотрофично, симетрично; при пальпації м’язи безболісні; тонус і сила збережені, однакові обох сторон.

Під час огляду кісток деформацій, викривлень не виявлено. На поверхні кісток нерівностей, стовщень немає; розм’якання й болючості при пальпації не виявлено. Голова округлої форми, симетрична. Грудна клітина звичайній форми, симетрична; эпигастральный кут прямий. Фізіологічні вигини сохранены.

Розмір і форма суглобів збережена, шкіра над суглобами бліда, при пальпації хворобливості, флуктуації не виявлено. Руху на обсязі, безболісні, хрускоту нет.

Дослідження органів дыхания.

Носове подих вільно. Допоміжні м’язи в акті дихання не беруть участь. Екскурсія грудної клітини повному обсязі. Грудна клітина правильної форми, нормостеническая, симетрична, обидві половини активно беруть участь у акті дихання. Тип дихання — змішаний, глибина середня, частота — 20 на хвилину, ритм правильний. При пальпації грудної клітки безболісна, еластична, голосове тремтіння на симетричних ділянках однаковою сили. При порівняльної перкусії ясний однаковий лёгочный звук з обох сторін. Симптоми Кораньи, Аркавина, чаші Философова отрицательные.

Нижні кордону легких | |Зліва |Праворуч | |Средне-ключичная лінія | |VI ребро | |Середня пахвова лінія |VШ ребро |VII ребро | |Лопаткова лінія |X ребро |X ребро |.

Рухливість нижніх країв — 3 см.

При аускультації легких на симетричних ділянках визначається везикулярне подих. Побічних дихальних шумів нет.

Дослідження органів кровообращения.

Під час огляду серці деформацій грудної клітини немає. Верхівковий поштовх локалізується в V межреберье на 0,5 див кнаружи від среднеключичной лінії. Патологічною пульсації над областю серця й великих судин нет.

Кордони відносної серцевої тупості: права — V межреберье у правого краю грудини; ліва — збігаються з верхушечным поштовхом, V межреберье на 0,5 див кнаружи від среднеключичной лінії; верхня — друге межреберье. При аускультації ритм серцевих скорочень правильний. I тон нагорі гучний, низький, тривалий. Зазначається посилення II тону над легеневої артерією. Частота серцевих скорочень 94 на хвилину. Серцеві і внесердечные шуми не прослушиваются.

Пульс на променевих артеріях однаковий, ритмічний, напруга й наповнення задовільні, величина і форма не змінені, частота — 94 в хвилину. Судинна стінка гладка, эластичная.

Артеріальний тиск | |Систолічний |Діастолічний | |Праворуч |90 мм рт.ст. |60 мм рт.ст. | |Зліва |90 мм рт.ст. |60 мм рт.ст. |.

Дослідження органів пищеварения.

Порожнину рота: губи рожеві, висипів, тріщин немає, ясна рожеві. Є кариозные зуби. Мова звичайних розмірів, вологий, нальоту нет.

Живіт звичайних розмірів, симетричний, не змінено. Рубцов і грыжевых выпячиваний немає. Венозна мережу не виражена. У сфері анального отвори і перианальной області патології не выявлено.

При поверхневою пальпації живіт не напружений, грижові випини і патологічні освіти передній черевної стінки не виявляються. Розбіжність прямих м’язів живота відсутня. Зазначається розширення пупочного кільця діаметром до 1 див. Симптоми роздратування очеревини отрицательные.

Сліпа кишка пальпируется в типовому місці як циліндра діаметром 1,5 див, еластична, поверхню її гладка, безболісна, помірковано рухлива, не урчит.

Сигмовидная кишка пальпируется у звичайному місці як циліндра діаметром 1,5 див, еластична, поверхню гладка, безболісна, гарчить. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется.

Шлунок при пальпації безболезненный.

Печінка пальпируется на краю реберної дуги, безболісна, край її рівний, еластичний, закруглений, легко підвертається Розміри печінки по Курлову 9−9-7 см.

Симптоми Кера, Мерфі, Мюссі, Ортнера отрицательные.

Підшлункова заліза не пальпируется. Селезінка не пальпируется.

Дослідження нирок, сечового пузыря.

Периферичні набряки під час огляду не виявляються. Нирки не пальпируются. Мочеточниковые точки безболісні. Сечовий міхур не виступає над лоном, не пальпируется. Симптом поколачивания по поперекової області негативний по обидва боки. Фізіологічні відправлення без изменений.

Репродуктивна система.

Статеві органи сформовані правильно, по чоловічому типу. Яєчка опущені в мошонку, при пальпації безболезненные.

Фізичне розвиток на даний момент осмотра.

Маса тіла — 20 кг; зростання 110 див; окружність грудної клітини — 57 див; окружність голови — 51 см.

Фізичне розвиток мезосоматичского типу, гармоничное.

Попередній диагноз:

З огляду на скарги на желтушность шкірних покровів, перекручення апетиту (насіння, мило, епідерміс), і навіть наявність загальних скарг (слабкість, нездужання, швидка втомлюваність, зниження апетиту, дратівливість, біль голови, неспокійний сон), і навіть об'єктивна блідість пацієнта, тахікардія дозволяють запідозрити наявність залізодефіцитної анемии.

План обследования.

1. Загальний аналіз крови.

2. Загальний аналіз мочи.

3. Біохімічний аналіз крові, включаючи дослідження сироваткового заліза, загальної железосвязывающей здібності сироватки крови.

4. Кал на яйця гельминтов.

5. Зіскрібок на яйця гельминтов.

Лабораторні данные.

RW від 24.10.01 отрицательно.

Загальний аналіз крові (22.10.2001).

Гемоглобін 68 г/л.

Еритроцити 2,9×1012/л, виражений анизоцитоз, пойкилоцитоз, анизохромия.

Лейкоцити 6,7×109/л.

ШОЕ 6 мм/ч.

Час кровотечі - 10 секунд.

Швидкість згортання — 3 хвилини 20 секунд.

Лейкоцитарна формула.

| |Баз|Эози|Нейтрофилы |Лимф|Моно| | |офи|нофи| |оцит|циты| | |лы |лы | |и | | |Розташування |звичайне |звичайне | |Контури |рівні |рівні | |Розміри |74×29 мм |73×28 мм | |Паренхіма |9 мм |9 мм | |Конкременты |не визначаються |не визначаються |.

Укладання: Без структурних изменений Диагноз: Залізодефіцитна анемія легкого ступеня. Лямбліоз. Пупкова грыжа.

Обгрунтування диагноза В користь діагнозу «Залізодефіцитна анемія легкому ступені» свідчать такі факти как:

. скарги на желтушность шкірних покровів, перекручення аппетита.

(мило, насіння з лушпинням, власний слущивающийся эпидермис);

. загальні скарги: слабкість, нездужання, швидка втомлюваність, зниження апетиту, дратівливість, біль голови, неспокійний сон;

. зниження периферичної крові рівня гемоглобіну, еритроцитів; якісних змін еритроцитів (анизоцитоз, пойкилоцитоз, анизохромия);

. зниження середнього змісту гемоглобіну в 1-ом эритроците;

. зниження біохімічному аналізі крові рівня сироваткового железа;

. підвищення загальної железосвязывающей здібності сироватки крови;

Диференціальний диагноз.

Диференціальний діагноз залізодефіцитної анемії слід провести з на анемії іншого генезу, ні з захворюваннями, які супроводжується розвитком анемії. |Ознака |Залізодефіцитна |В12-дефицитная анемія |Гострий | | |анемія | |лимфобластный | | | | |лейкоз | |Етіологія |Низькі запаси заліза |Дефіцит вітаміну в |Не встановлено. | | |при народженні |харчуванні (вегетарианство),|Возможно, | | |(недоношенность, |спадкові порушення |ретровіруси. | | |анемія в, |(вроджений дефіцит | | | |крововтрата в |сорбції - внутрішнього | | | |перинатальному периоде|фактора Касла, транспорту| | | |та інших.) |і метаболізму вітаміну | | | |Алиментарые чинники |В12). Набуті | | | |(штучне |дефекти абсорбції | | | |вигодовування, |вітаміну в термінальному | | | |пізніше запровадження |відділі клубової кишки | | | |прикорму, |при целіакії, | | | |вегетаріанська їжа, |квашиоркоре, маразмі, | | | |харчування цільним |регионарном илеите, | | | |коров'ячим молоком і |множині | | | |ін.) |дивертикулезе тонкої | | | |Надлишкові втрати |кишки; дифиллоботриозе, | | | |чи споживання белка|резекциях шлунка та | | | |(гострі і хронические|подвздошной кишки. | | | |інфекційні | | | | |захворювання; | | | | |крововтрати; | | | | |підлітки атлети; | | | | |ювенільні | | | | |гормональні | | | | |перебудови; | | | | |токсичні чинники та| | | | |ін.) | | | |Патогенез |Недолік заліза — |Недолік вітаміну В12 -|Поява | | |порушення синтезу |неефективний эритропоэз |пухлинної клітини| | |гемоглобіну — |- появу у крові |білої крові - | | |зниження вмісту |незрілих форм — гіпоксія |створення | | |гемоглобіну в | |лейкозного клона | | |еритроцитах — | |- витіснення | | |гіпоксія | |інших ростковых | | | | |елементів | |Клінічні |Астеноневротичний |Характерно поразка |Интоксикационый | |прояви |синдром. Загальні |кровотворення, ШКТ, |синдром, | | |скарги. |неврной системи |геморагічний. | | |Характерно извращение|(фуникулярный миелоз) |Вторинний | | |апетиту. | |імунодефіцит. | | | | |Поразка кісткової| | | | |системи. | |Зміни у |Зниження Hb, |Різке зниження |Лейкопенія, | |ОАК |еритроцитів, |еритроцитів, гемоглобина.|анемия, | | |колірного показателя.|Цветовой показник |тромбоцитопения. | | |Анизацитоз з |підвищено. Макроциты |Бластные клітини. | | |тенденцією до |(мегалоциты). Кільця | | | |пойкилоцитозу. |Жабо. Зниження | | | |Шизоцитоз. Зниження |ретикулоцитов. | | | |середнього змісту |Лейкопенія. | | | |гемоглобіну в 1-ом |Гиперсегментированные | | | |эритроците. |нейтрофіли. Різке | | | | |преобладане | | | | |мегалобластов. | | |Биохимеческо|Снижение в |Підвищення рівня |Специфічних | |е |біохімічному анализе|непрямого білірубіну, |змін немає. | |исследование|крови рівня |підвищення зміст |Для діагностики | |крові. |сироваткового железа;|железа. |використовують | | | | |цитохимические | | |підвищення загальної | |реакції. | | |железосвязывающей | | | | |здібності сироватки| | | | |крові; | | | |Зміни у |Зниження рівня |Переважна більшість |Переважна більшість | |кістковому |сидеробластов. |мегалобластов великих |бластных клітин. | |мозку. | |розмірів з ніжної | | | | |структурою ядра як у | | | | |ранніх, і на пізніх | | | | |стадіях дозрівання | | | | |клітин. | | |Лікування |Препарати заліза |Парентеральное запровадження |Полихимиотерапия | | | |вітаміну В12 | | |Прогноз |Слушний при |Слушний при |У 95% хворих | | |своєчасному лечении|своевременном лікуванні |досягають | | | | |ремісії до кінця | | | | |першого місяця | | | | |терапії. |.

Загальні принципи лечения.

Переважна призначення препаратів всередину і рідкість парентерального через побічні ефекти (алергічні реакції, постинъекционные абсцеси і флебіти, гипотензия, збільшення ризику бактеріальних інфекцій до сепсису, гемосидероз і др.);

1. Препарати закислого (двухвалентного) заліза краще усмоктуються, ніж окислого (трехвалентного), тож їх давати предпочтительнее;

2. Добова доза повинна бути по елементарного залозу 5−6 мг/ кг; великі дози не збільшують лікування, але дають більше побічні ефекти (розлади функції ШКТ, до изъязвлений, стенозов, непрохідність; збільшення ризику кишкових інфекцій), добову дозу препарату ділять на 3 приема;

3. У перші за кілька днів лікування задля встановлення переносимості препарату доз то, можливо вдвічі меньшей;

4. Тривалість призначення заліза в лікувальної дозі мусить бути не менее.

3 міс., бо першому етапі це купирующая терапія, восполняющая рівень гемоглобіну і периферичні запаси заліза (зазвичай близько 1;

1,5 міс.); другого етапу необхідно відновити тканинні запаси заліза і третьому — здійснити противорецидивные мероприятия;

5. Препарати заліза треба давати у проміжку між їжею та запивати їх свіжими фруктовими чи овочевими соками (особливо хороші цитрусові соки);

6. Не можна запивати препарати заліза молоком;

7. Одночасне призначення з препаратами заліза оскорбиновой кислоти і вітаміну Є збільшує ефект лечения;

8. Не треба разом з препаратами заліза призначати вітаміни В6 і В12, фолієву кислоту — за відсутності спецпальных показаний;

9. Показаннями для парентерального призначення препаратів заліза являются:

. Наявність патології кишечника з порушеним всмоктуванням (синдроми мальабсорбции, энтериты, язвенно-некротический энтероколит);

. Непереносимість прийнятих всередину препаратів железа Суммарная доза препаратів заліза для парентерального запровадження на курс лікування (в мг) равна:

М*(78−0,35*Hb).

де Hb — рівень гемоглобіну хворого на г/л;

М — маса хворого на кг;

Препарат вводять спочатку у дозі 25 мг і далі через кожні 3 дня по 50 мг; по закінченні курсу необхідно призначити препарати заліза внутрь.

Лечение.

1. Режим — общий.

2. Дієта № 15.

3. Ферротерапия.

. Курсова доза 20*(78−0,35*68)*20*0,4=1084 мг.

. Препарат Ferrum-lec.

. Перша ін'єкція 25 мг внутримышечно, наступні ін'єкції по.

50 мг внутримышечно через день № 21.

4. Витаминотерапия:

. Sol. Thiamini 2,5%-0,5 ml № 10 по 0,5 мл 1 разів у день внутримышечно через день, чергуючи з вітаміном В6.

. Sol. Руridoxini 5%-1,0 ml № 10 по 1,0 мл 1 разів у день внутримышечно через день, чергуючи з вітаміном В1.

. Sol. Тосоpheroli асеtatis oleosa 5%-10 ml. По 20 крапель 1 разів у день через день.

5. Антигельминтная терапия.

. Metronidazoli 0,25 по ½.таблетки 2 десь у день була в протягом 7 дней.

Дневник.

|Дата |Стан хворого |Лікування | |8.11.2001 |. Стан задовільний, |Ferrum-lec 1,0 мл | | |самопочуття хороше. Мати зазначає |внутримышечно | | |поліпшення апетиту. |Sol. Thiamini 2,5% | | |Скарг немає. Свідомість ясне. Шкірні покрови |- 0,5 ml | | |блідо-рожеві. Периферичні лимфоузлы не|внутримышечно | | |збільшено. |Sol. Тосоpheroli | | |Подих везикулярне, хрипів немає. |асеtatis oleosa | | |Тони серця ясні, ритмічні. Пульс |5%-10 ml. по 20 | | |задовільних властивостей, із частотою 70 в|капель 1 разів у день| | |хвилину. АТ 90/60 мм рт. ст. | | | |Мова вологий. Живіт м’який безболісний. |Metronidazoli 0,25 | | |Симптоми роздратування очеревини отрицательные.|по ½.таблетки 2 | | |Діурез адекватний. |десь у день була в | | | |протягом 7 днів | | |Діагноз: Залізодефіцитна анемія середньої | | | |рівня тяжкості. Лямбліоз. Пупкова грижа. | | | |Рекомендовано: продовжувати лікування. | | |9.11.2001 |. Стан задовільний, |Sol. Руridoxini | | |самопочуття хороше. |5%-1,0 ml по 1,0 мл| | |Скарг немає. Свідомість ясне. Шкірні покрови |1 разів у день | | |блідо-рожеві. Периферичні лимфоузлы не|внутримышечно | | |збільшено. |Sol. Тосоpheroli | | |Подих везикулярне, хрипів немає. |асеtatis oleosa | | |Тони серця ясні, ритмічні. Пульс |5%-10 ml. по 20 | | |задовільних властивостей, із частотою 70 в|капель 1 разів у день| | |хвилину. АТ 90/60 мм рт. ст. | | | |Мова вологий. Живіт м’який безболісний. |Metronidazoli 0,25 | | |Симптоми роздратування очеревини отрицательные.|по ½.таблетки 2 | | |Діурез адекватний. |десь у день була в | | | |протягом 7 днів | | |Діагноз: Залізодефіцитна анемія середньої | | | |рівня тяжкості. Лямбліоз. Пупкова грижа. | | | |Рекомендовано: продовжувати лікування. | |.

Эпикриз.

Л-ев Іван, 5 років, вступив у ОДКБ 22 жовтня зі скаргами желтушность шкірних покровів, перекручення апетиту (мило, насіння з лушпинням, власний слущивающийся епідерміс), слабкість, нездужання, швидка втомлюваність, зниження апетиту, дратівливість, біль голови, неспокійний сон. У аналізах крові було виявлено анемія зі зниженням гемоглобіну до 68 г/л, еритроцитів — до 2,9*1012 в літрі; також якісних змін еритроцитів (анизоцитоз, пойкилоцитоз, анизохромия). З огляду на зниження середнього змісту гемоглобіну в 1-ом эритроците, зниження біохімічному аналізі крові рівня сироваткового заліза, підвищення загальної железосвязывающей здібності сироватки крові поставили діагноз «Залізодефіцитна анемія тяжкого ступеня» і ферротерапия (Ferrum-lec, курсова доза 1080 мг, перша ін'єкція 25 мг внутримышечно, наступні ін'єкції по 50 мг внутримышечно через день № 21). З іншого боку, в аналізі калу знайшли цисти лямблий, з приводу чого було призначено противогельминтная терапия.(Metronidazoli 0,25 по ½.таблетки 2 десь у день була в протягом 7 днів). Також проводилася вітамінотерапія (В1, В12, Є). Лікування отримує, динаміка позитивна (підвищення рівня гемоглобіну до 95 г/л, поліпшення загального самопочуття). Прогноз життю й у захворювання благоприятный.

Рекомендации.

1. Спостереження дільничним педіатром під медичним наглядом загального аналізу крові. 2. Продовжити прийом залізовмісних препаратів протягом 3−4 тижнів після нормалізації рівня гемоглобіну на відновлення тканинних депо организма.