Холестероз жовчного міхура у практиці сімейного лікаря

Реферат на тему:

Холестероз жовчного міхура у практиці сімейного лікаря

Термін «холестероз» був запропонований у 1926 році S. Mentzer, хоча вивчення проблеми інфільтрації ліпідами стінки жовчного міхура розпочалося значно раніше, близько 140 років тому. Перші відомості про цю патологію пов’язані з іменем R. Wirchow, який у 1857 році виявив у слизовій оболонці жовчного міхура зернисті жирові маси, які можна було побачити неозброєним оком. У тому ж році Bottcher на його прохання ретельно описав мікрота макроскопічну картину холестерозу жовчного міхура.

Холестероз жовчного міхура — захворювання жовчного міхура незапального походження, для якого характерне відкладення ліпідів в ендотеліальних клітинах його слизової оболонки. Ця хвороба є однією з доведених причин зниження скоротливої здатності жовчного міхура. Некалькульозний холестероз є передстадією, а його калькульозна форма — синонімом жовчокам’яної хвороби. Рівень холестерину жовчі у хворих на жовчокам’яну хворобу на 20% вищий, ніж у здорових осіб. При цьому у них різко знижена кількість жовчних кислот. У молодих осіб жовчні камені утворюються переважно за рахунок посиленого синтезу холестерину печінки, а в осіб похилого віку — внаслідок зниження жовчно-кислотного пула.

Патогенетичні ланки розвитку холестерозу жовчного міхура та холецистолітогенезу:

• -.дисліпопротеїдемія;

• -.порушення перекисного окислення ліпідів, поява модифікованих ліпопротеїдів низької щільності з підвищеною патотрансформаційною здатністю;

• -.гіперхолестеринемія, що супроводжується змінами фізико-хімічних властивостей жовчі;

• -.ліпідна інфільтрація стінки жовчного міхура;

• -.порушення скоротливої здатності жовчного міхура;

• -.утворення первинного ядра;

• -.формування холестеринового конкремента.

Таким чином, можна зробити висновок, що холестероз жовчного міхура є обов’язковим патогенетичним компонентом холестеринового холецистолітогенезу. Отже, виявлення та лікування холестерозу жовчного міхура є профілактикою розвитку жовчокам’яної хвороби.

Класифікація холестерозу жовчного міхура

За поширеністю змін слизової оболонки та за наявністю поліпів:

• -.дифузна форма;

• -.вогнищева форма;

• -.поліпозна форма.

За наявністю або відсутністю каменів:

• -.некалькульозний;

• -.калькульозний.

За клінічними проявами:

• -.безсимптомна форма;

• -.диспептична форма;

• -.больова форма.

Макроскопічні морфологічні форми:

• -.сітчаста;

• -.поліпозна;

• -.змішана.

За поширеністю процесу:

• -.вогнищева форма;

• -.дифузна форма.

Критерії діагностики захворювання

Клінічні прояви (скарги):

• -.порушення загального самопочуття;

• -.гіркота у роті зранку;

• -.відрижка;

• -.нудота;

• -.блювання;

• -.відчуття важкості у надчеревній ділянці;

• -.відчуття дискомфорту у ділянці правого підребер'я;

• -.метеоризм;

• -.закреп;

• -.послаблення випорожнень.

У частини хворих скарги з боку діяльності травного каналу та гепатобіліарної системи відсутні. Ультразвукові ознаки, які дозволяють припустити наявність холестерозу жовчного міхура, виявляють у хворих випадково під час проведення ультразвукового дослідження (УЗД) органів черевної порожнини.

Лабораторна діагностика:

• -.загальний аналіз крові;

• -.визначення рівня загального білка та його фракцій;

• -.визначення рівня загального білірубіну та його фракцій;

• -.АЛТ, АСТ;

• -.ЛФГГТП;

• -.ліпідограма крові (загальний холестерин, тригліцериди, іпопротеїни);

• -.глюкоза крові;

• -.амілаза крові;

• -.загальний аналіз сечі;

• -.копрограма;

• -.аналіз калу на еластазу 1;

• -.група крові;

• -.резус-фактор.

Інструментальна діагностика:

• -.УЗД органів черевної порожнини.

Виділяють 4 стандартні «зони інтересу» у стінці жовчного міхура:

1-ша зона — печінкова стінка жовчного міхура у ділянці дна;

2-га зона — печінкова стінка у ділянці шийки;

3-тя зона — вільна стінка жовчного міхура у ділянці дна;

4-та зона — вільна стінка у ділянці шийки.

Ультразвукові критерії холестерозу жовчного міхура поділяють на ймовірні та достовірні.

Ймовірні критерії:

• потовщення стінки жовчного міхура (3 мм і більше);

• зменшення скоротливості жовчного міхура (менше 50%);

• збільшення густини міхурової жовчі;

• збільшення щільності стінки жовчного міхура.

УЗД органів черевної порожнини проводять 1 раз на 3 місяці з метою оцінки динаміки змін стану жовчного міхура внаслідок лікування та оцінки абсолютно достовірного критерію ефективності лікування при холестерозі жовчного міхура — регресу ймовірних ультразвукових критеріїв при медикаментозній дехолестеринізації. Традиційною є така ультразвукова характеристика холестеринових поліпів: нерухомі, гіперехогенні, не створюють акустичної тіні, фіксовані до стінки жовчного міхура, їх розміри не перевищують 1 см.

• -.Ехографічне дослідження. Характерними ознаками різних варіантів холестерозу жовчного міхура є:

• дрібні (1−2 мм) холестеринові включення, що утворюють дифузну сітку в товщі підслизового шару, мають вигляд локального потовщення або ущільнення стінки жовчного міхура і в деяких випадках викликають реверберацію (ехографічний симптом «хвіст комети»);

• поліпоподібна форма холестерозу жовчного міхура може бути представлена виростами, які походять безпосередньо з підслизового шару. Для них характерні такі ультрасонографічні ознаки: діаметр не перевищує 2−4 мм, широка основа, рівний контур, гіперехогенні;

• найчастіше холестеринові поліпи жовчного міхура мають розміри 4−10 мм. Їх ультрасонографічні ознаки: тонка ніжка, рівний контур, ехогенність відповідає ехогенності тканини печінки, не дають акустичної тіні;

• поліпи великих розмірів (більше 11 мм) мають такі ультрасонографічні ознаки: гіпоехогенні, мають фестончатий контурвнаслідок великих розмірів їх рухливість у просвіті жовчного міхура обмежена, через що складається враження, ніби вони мають широку основу, хоча, насправді, розташовані на тонкій ніжці.

• -.Дуоденальне зондування.

• -.Біохімічне дослідження жовчі.

• -.Рентгенологічне дослідження жовчного міхура.

• -.Езофагогастродуоденоскопія (ЕФГДС).

• -.Електрокардіографія (ЕКГ).

• -.Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ) — за показаннями.

• -.Гепатобілісцинтіграфія з застосуванням 99mTc + бромезид внутрішньовенно — за показаннями.

• -.Комп'ютерна томографія органів черевної порожнини — за показаннями.

• -.Колоноскопія — за показаннями.

Лікування

Схема лікування холестерозу жовчного міхура на фоні ліпідного дистрес-синдрому передбачає медикаментозні та немедикаментозні заходи. Немедикаментозні рекомендації:

• -.відмова від тютюнокуріння;

• -.контроль артеріального тиску;

• -.зменшення маси тіла у хворих з ожирінням;

• -.контрольоване підвищення фізичної активності;

• -.усунення психологічних факторів;

• -.дотримання спеціальних дієтичних рекомендацій (гіполіпідемічна дієта).Загальні принципи гіполіпідемічної дієти:

• -.вміст усіх жирів у загальній енергетичній цінності їжі повинен становити 30% і менше;

• -.обмеження добового вживання холестерину — менше 300 мг;

• -.підвищення вживання монота поліненасичених жирів, які містяться в овочах та рибі;

• -.збільшення вживання вуглеводів, що містяться у свіжих овочах та фруктах.

Медикаментозні рекомендації:

Препарати урсодезоксихолевої кислоти (УДХК) з розрахунку 13−15 мг/кг маси тіла, що в середньому відповідає 1 капсулі 250 мг 4 рази на добу (1 капсула вранці, 1 капсула вдень та 2 капсули ввечері) через 1 годину після їжі.

Основні механізми дії УДХК:

• антихолестатичний: пригнічує секрецію токсичних жовчних кислот у жовч та всмоктування їх у клубовій кишці, тим самим сприяє їх виведенню з організму;

• цитопротективний: завдяки своїй гідрофільності поліпшує плинність фосфоліпідного бішару мембрани гепатоцитів, відновлює структуру клітин і захищає їх від ушкоджень.

При пероральному вживанні вміст УДХК у загальному пулі жовчних кислот збільшується до 60%, що зумовлює зменшення всмоктування токсичних жовчних кислот та надходження їх у печінку. УДХК здатна вбудовуватися у клітинну мембрану, внаслідок чого остання стає більш стійкою до пошкоджуючої дії токсичних жовчних кислот;

• іпохолестеринемічний: зниження синтезу холестерину у печінці шляхом гальмування ферменту його синтезу — ГМК-КоА-редуктази, зменшення секреції холестерину у жовч і всмоктування у кишківнику, стимулювання виходу його з каменів у жовч;

• літолітичний: зниження літогенності жовчі внаслідок формування рідких кристалів з молекулами холестерину, попередження утворення і розчинення жовчних каменів;

• імуномодулюючий: під впливом УДХК знижується синтез імунокомпетентного IgM (меншою мірою — IgG та IgA), зменшується експресія антигенів гістосумісності на гепатоцитах і холангіоцитах, що в свою чергу попереджає активацію цитотоксичних Т-лімфоцитів, а також зменшує продукцію аутоантитіл і сприяє зниженню імунопатологічних реакцій;

• антиапоптотичний: за рахунок зменшення концентрації іонізованого кальцію у клітинах блокується вихід цитохрому С із мітохондрій, внаслідок чого попереджається активація каспаз і, відповідно, апоптоз холангіоцитів;

• стимуляція жовчної секреції: збільшення секреції та стимулюючий вплив на транспорт жовчних кислот і органічних аніонів у гепатоцитахстимуляція білків-транспортерів жовчних кислот у канальцевій мембрані гепатоцитастимуляція експресії транспортних систем (хлорид-бікарбонатного аніонообмінника) у біліарному епітелії, що поліпшує відтік жовчі;

• антиоксидантний: пов’язаний зі зміною метаболізму простагландинів та жирних кислот вплив на систему цитокінів.

— Препарати поліненасичених жирних кислот (ПНЖК) класу омега-3 у дозі 1500 мг/добу.Омега-3 ПНЖК є необхідним елементом при побудові усіх клітинних мембран (альфа-ліноленова, ейкозапентаєнова, докозагексаєнова кислоти), а також відіграють важливу у синтезі гормонів тканин-ейкозаноїдів. У випадку їх дефіциту порушуються фізіологічні функції. Основні механізми дії омега-3 ПНЖК:

• гіполіпідемічний,.

• гіпокоагуляційний,.

• антиагрегантний,.

• протизапальний,.

• імуномодулюючий.

Тривалість лікування становить 9−12−24 місяці.

Критерії ефективності лікування

• -.Позитивна динаміка клінічних проявів (зменшення або відсутність скарг).

• -.Тенденція до нормалізації біохімічних показників ліпідного спектра крові (загальний холестерин, тригліцериди, бета-ліпопротеїни).

• -.Дані УЗД органів черевної порожнини:

• зменшення товщини стінки жовчного міхура до 2 мм,.

• зменшення розмірів жовчного міхура,.

• поліпшення його скоротливості,.

• зменшення густини міхурової жовчі.

• -.Абсолютно достовірним критерієм успішного лікування при холестерозі жовчного міхура є регрес імовірних ультразвукових критеріїв при медикаментозній дехолестеринізації.

Етапи надання медичної допомоги

1-й етап — лікар загальної практики (сімейний лікар) — амбулаторне обстеження: ліпідограма крові (загальний холестерин, тригліцериди, бета-ліпопротеїни), печінкові проби, УЗД, ЕФГДС та тест-лікування.

2-й етап — лікар-гастроентеролог поліклініки або стаціонару (спеціалізована допомога) — уточнення діагнозу: ліпідограма крові (загальний холестерин, тригліцериди, бета-ліпопротеїни), печінкові проби, УЗД, дуоденальне зондування, ЕФГДС та амбулаторне лікування.

3-й етап — клініки кафедр медичних університетів та академій післядипломної освіти, науково-дослідні інститути (високоспеціалізована допомога) — уточнення діагнозу: ліпідограма крові (загальний холестерин, тригліцериди, бета-ліпопротеїни), печінкові проби, УЗД, дуоденальне зондування, ЕФГДС, проведення диференційної діагностики, призначення та контроль ефективності лікування.

Реабілітація

• -.Гіполіпідемічна дієта.

• -.Дробне харчування, виключення куріння, вживання алкоголю, газованої води.

• -.Дотримання режиму праці та відпочинку, заняття фізичними вправами.

• -.Ультразвуковий моніторинг 1 раз на 6 місяців.

• -.У випадку виявлення під час УЗД органів черевної порожнини ознак гіпотонії жовчного міхура, застою жовчі - призначення УДХК.

• -.Санаторно-курортне лікування: Моршин, Свалява, Трускавець, Миргород. Диспасерне спостереження — 1 раз на рік.

Прогноз для життя сприятливий. Проте хворі повинні дотримуватися режиму харчування та виконувати призначення лікаря, що є профілактикою розвитку жовчокам’яної хвороби.