История хвороби — Інфекційні хвороби (вірусний гепатит А)

РефератДопомога в написанніДізнатися вартістьмоєї роботи

История хвороби — Інфекційні хвороби (вірусний гепатит А) (реферат, курсова, диплом, контрольна)

Цей файл узятий із колекції Medinfo internet internet.

Е-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected].

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov.

Пишемо реферати на замовлення — e-mail: [email protected].

У Medinfo вам найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестов.

Заходите на internet — Російський медичний сервер для всех!

Паспортные дані 1. x. 2. 19 років 3. Новгород, 4. Військовий. 5. дата надходження 10.02.97. 6. Діагноз який направив установи: вірусний гепатит А. 7. Клінічний діагноз: вірусний гепатит А.

2. Скарги хворого на даний момент курации: на головний біль в потиличній області й у скронях, появляющуюся на другу половину дня, загальну слабкість, швидку утомляемость.

3. Анамнез хвороби. Занедужав 6 лютого, коли загальна слабкість, біль у м’язах і суглобах, біль голови в скронях постійного характеру. Звернувся його до лікаря (лазарет) де була поставлений діагноз ГРЗ, призначені жарознижуючі кошти. температура становить нормальної. Проте слабкість, біль у м’язах і суглобах залишалися. 8 лютого з’явилася жовтуха, пацієнт став зауважив потемненеие сечі. Загальна що слабкість і біль у м’язах і суглобах зберігалися, температура була нормальна. У цей день госпіталізований в лазарет. 10 лютого госпіталізований до лікарні імені С. П. Боткина.

4. Епідеміологічний анамнез. Вступив з епідемічного вогнища вірусного гепатиту. Отримано інформацію про тому, що у відділенні лікуються хворих із на вірусний гепатит з тієї самої військової частини. Знаходився в ізольованому колективі, із загальним водопостачанням, харчуванням, проживанням. На території військової частини часто бачили пацюків. Постійно пив воду з децентралізованих джерел водопостачання. Дотримується правила особистої гігієни. Парентеральных втручань, трансфузий крові, оперативних втручань, і навіть відвідувань стоматолога протягом останніх 6 місяців на було. Вживання наркотиків заперечує. Туберкульоз, захворювання, малярію, кишкові захворювання, тифо-паратифозные захворювання отрицает.

5. Анамнез життя. Народився р. Новгороді в 1978 року. До школи пішов у 7 років. У розумовому і фізичному розвитку одноліткам не відставав. Після закінчення середньої зі школи і до нашого часу проходить службу серед Російської армії. Не одружений. Мати і її батько здорові. Материально-бытовые умови: був у ізольованому колективі із загальним водопостачанням, харчуванням та проживанням. Шкідливі звички: не курить, алкоголем не зловживає. Вживання наркотиків заперечує. Перенесені захворювання та постійні операції: до справжнього захворювання, був здоровий, контузії і травми заперечує. Аллергологический анамнез: непереносимість лікарських засобів та побутових речовин заперечує. Алергічних захворювань від батьків нет.

6. Дані физикального обстеження. День хвороби: 9-ї день хвороби. День перебування у стаціонарі: 4-й. Стан хворого задовільний. Становище активне. Статура правильне, деформацій скелета немає. Зростання 175 див, вагу 69.5 кг. Підшкірножирова клітковина виражена помірковано (товщина кожно-подкожно-жировой складки під лопаткою 2 див). Шкірні покрови злегка желтушны, чисті. Тургор шкіри збережено, шкіра суховата, еластичність не знижена. Видимі слизові блідо-рожевого кольору. Склери субэктеричны. Кістково-м'язова система. Загальне розвиток м’язової системи хороше, хворобливості при ощупывании м’язів немає. Деформацій кісток, хворобливості при ощупывании суглобів немає. Суглоби звичайній конфігурації. Активна і пасивна рухливість в суглобах у його обсязі. Форма черепа мезоцефалическая. Форма грудної клітини правильна. Грудні залози не збільшено, сосок без особливостей. Пальпируется велика грудна м’яз. Лімфатичні вузли: потиличні, передні і задні шийні, підщелепні, пахвові, ліктьові, пахові, підколінні, не пальпируются. Щитовидна заліза не збільшена, м’яко эластической консистенції. Симптоми тиреотоксикоза отсутствуют.

Серцево-судинна система. Пульс 80 ударів на хвилину, ритмічний, ненапряжен, задовільного наповнення. Однаковий на правої та скільки лівої руці. Пальпация судин кінцівок і шиї: пульс на магістральних артеріях верхніх і нижніх кінцівок (на плечовий, стегнової, підколінної, тильного артерії стопи, і навіть на шиї (зовнішня сонна артерія) і голови (скронева артерія) не ослаблений. АТ 130/100 мм. Рт. У розділі ст. Пальпация серці: верхівковий поштовх справа на 3 див отступя від среднеключичной лінії в п’ятому межреберье, розлитої, збільшеною протяжності (близько 3.5 див). Перкусія серця: кордону відносної серцевої тупости.

Перкуторные кордону абсолютної серцевої тупости.

Аускультация серця: тони серця приглушені, співвідношення тонів збережено переважають у всіх точках аускультації. Ослаблені нагорі, ритмічні. Систолический шум добре прослушиваемый нагорі і точці Боткіна. На судини шиї й у пахвову область проводиться. При аускультації великих артерій шумів не виявлено. Пульс пальпируется на великих артеріях верхніх і нижніх кінцівок, соціальній та проекціях скроневих і сонних артерий.

Система органів дихання. Форма грудної клітини правильна, обидві половини рівномірно беруть участь у подиху. Подих ритмічне. Частота дихання 18 на хвилину. Пальпация грудної клітини: грудної клітки безболісна, неэластичная, голосове тремтіння ослаблене над всієї поверхнею легких. Перкусія легких: при порівняльної перкусії легких над всієї поверхнею легеневих полів визначається ясний легеневий звук, в нижніх відділах з легким коробочным оттенком.

Висота стояння верхівок легких:

Подвижность легеневих країв справа 7 див зліва 7 см Аускультация легких: подих жорстке, ослаблене в нижніх відділах легких. При бронхофонии виявлено ослаблення проведення голосу у нижніх відділах легеневих полей.

Система органів травлення. Огляд ротової порожнини: губи сухі, червона облямівка губ бліда, суха перехід у слизову частина губи виражений, мову вологий, обкладений сіруватим нальотом. Десни рожеві, не кровоточать, без запальних явищ. Мигдалини за піднебінні дужки не виступають. Слизова горлянки волога, рожева, чиста. ЖИВІТ. Огляд живота: живіт симетричний по обидва боки, черевна стінка в акті дихання не бере участь. При поверхневою пальпації черевна стінка м’яка, безболісна, ненапряженная. При глибокої пальпації у лівій клубової області визначається безболісна, рівна, плотноэластической консистенції сигмовидная кишка. Сліпа і поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При орієнтовною перкусії вільний на газ і рідина в черевної порожнини не визначаються. Аускультація: перистальтика кишечника звичайна. Шлунок: кордону не визначаються, відзначається шум плескоту видимої перистальтики не відзначається. Кишечник. Обмацування у процесі ободочной кишки безболісно, шум плескоту не визначається. Огляд стільця: стілець оформлений, без патологічних домішок. Печінка і жовчний міхур. Нижній край печінки з під реберної дуги виходить на 2 див. Кордонів печінки по Курлову 11,10,9. Жовчний міхур не прощупується. Симптоми Мюссі, Мерфі, Ортнера негативний. Френикус симптом негативний. Підшлункова заліза не прощупується. Селезінка не пальпируется, перкуторные кордону селезінки: верхня о 9-й і нижня в партії 11 межреберье по середньої пахвової лінії. Мочевыделительная система. Нирки і науковотехнологічна галузь проекції сечоводів не пальпируются, покалачивание по поперекової області безболісно. Нервова система. Свідомість ясне, мова виразна. Хворий орієнтований на місці, просторі і часу. Сон і пам’ять збережені. З боку рухової і чутливих сфер патології не виявлено. Хода без особливостей. Сухожилкові рефлекси без патології. Оболонкові симптоми негативні. Зіниці розширено, жваво реагують світ. Зазначає головний біль в скронях і потилиці з’являються до вечеру.

7. Попередній діагноз і лікувати його обгрунтування. З скарг хворого загальну слабкість, головний біль, біль у м’язах і суглобах; підставі даних анамнезу захворювання: захворювання характеризується циклічністю і періодизації - початок поступове, преджелтушный період протікав на кшталт артралгического і астеновегетативного варіанта (загальна слабкість, головний біль, біль у м’язах і суглобах), через 2 дні після початку захворювання зазначає поява темній сечі і жовтяниці, поява жовтяниці супроводжувалося деяким поліпшенням самопочуття; виходячи з епідеміологічного анамнезу: надійшов із эпидемическиого вогнища вірусного гепатиту, був у ізольованому колективі із загальним водопостачанням, харчуванням, проживанням, у якому зазначалося відомі випадки вірусного гепатиту, що ні виключає прямого контакту, постійно пив воду з децентралізованих джерел водопостачання; підставі даних об'єктивного дослідження: збільшення печінки — входить у 2 див з по краю реберної дуги, розміри по Курлову 11,10,9 див, також зазначено легка желтушность шкірних покровів, субиктеричность склер можна поставити попередній діагноз вірусний гепатит А.

План обстеження: 1. Клінічний аналіз крові. Можливо виявлення симптомів притаманних вірусного поразки, тобто лейкопенії, то, можливо збільшення моноцитів, прискорена СОЭ.

2. Біохімічний аналіз крові. Кількість загального білка (белковосинтетична функція печінки), білкових фракцій, показники білкових осадових проб, активності аминотрансферраз (АСТ, АЛТ, ЛДГ). Загальний білірубін. Рівень протромбина.

3. Аналіз сечі. Можливо перебування уробилина, жовчних пигментов.

4. Аналіз калу на яйця глистов.

5. Вирусологическое дослідження. ІФА виявлення HAV IgM, HEV IgM,.

HBsAg, HCV At, HDV At.

Дані лабораторних исследований.

1. Клінічний аналіз крови.

Еритроцити- 4,8×10¹²/л.

Hb- 157 г/л.

Колір. показник- 0,98.

Лейкоцити- 6×10⁹/л.

палочкоядерные- 2%.

сегментоядерные- 49%.

Лімфоцитів- 18%.

Моноцитів- 12%.

CОЭ- 3 мм/ч.

У периферичної крові виявляється лейкопенія, обумовлена вірусним поразкою організму, і помірний моноцитоз, котрі можуть спостерігатися при вірусному гепатите.

2. Біохімічний аналіз крови.

Общ. білок 66,3 г/л.

Альбумины 49,3%.

Глобулины: (1−6,0%, (2−7,1%, (-10,8%, (-27,0%.

Тимоловая проба 11,6 ВСЕ.

Сулемовая проба 1,5.

АлАТ 1012 ЕД/л.

Білірубін общ. 119 мкмоль/л.

Протромбиновый індекс 64%.

Фібриноген 2,9 г/л.

Виявляються гиподиспротеинемия з величезним переважанням гамма-глобулинов, підвищення активності АлАТ, зниження сулемової проби і підвищення тимоловой проби, гипербилирубинэмия, зниження протромбинового индекса.

3. Аналіз мочи.

Колір насыщено-желтый Білок 0.

Прозорість Прозора Цукор 0.

Реакція кисле Уробилиноиды 2.

Задовільно. вагу 1,026 Білірубін 2.

Лейкоцити 3−4 на полі зрения.

Епітелій плаский 0−1 на полі зрения.

Зміни у сечі обумовлені гипербилирубинемией і поразкою печени.

4. Дослідження кала.

Яйця глистів не обнаружены.

5. Серологическое исследование.

Геп. А — HAV IgM (+) положительный.

Геп. З — НCV диаплюс (-) отрицательный.

Геп. У — HBsAg (-) отрицательный.

Перебування HAV IgM підтверджує діагноз вірусного гепатиту А.

9. Диференциальный диагноз.

Симптомокомплекс цього хворого дозволяє поставити діагноз вірусного гепатиту з фекально-оральним механізмом передачі. Проте з симптомів у своїй симптомокомплексе трапляються й дещо за інших захворюваннях, що потребує диференціальної діагностики (між на інфекційні захворюванняжелтушные форми лептоспірозу, псевдотуберкулеза, і неінфекційнимигострий алкогольний гепатит, реактивний гепатит).

Отже необхідно диференціювати захворювання в хворого на механічної жовтухою, жовтушною формою лептоспірозу, гепатитами з парентеральным шляхом передачи.

При механічної жовтяниці зазвичай продромальный період має неспецифічні прояви характерні багатьом онкологічних захворювань (невмотивована слабкість, різке похудание, зниження апетиту протягом досить багато часу — 1−3 місяці) чи симптоми захворювань жовчовивідних шляхів (наприклад виникнення жовтяниці після нападу печіночної кольки) тоді як нашого хворого був чіткий продромальный період, протекавший на кшталт астеновегативного і артралгического протягом 3 днів, без вираженого схуднення і симптомів поразки жовчовивідних шляхів. При онкологічних захворюваннях в частковості при раку великого дуоденального сосочка і за раку голівки підшлункової залози жовтуха може носить реммитирующий характер, що пояснюється розпадом пухлини, а часто достатньої рухливістю пухлинного освіти. Також при механічної жовтяниці часто виявляється симптом Курвуазье (пальпируемыей безболісний збільшений жовчний міхур в поєднані із жовтухою), чго немає в пацієнта. Для механічної жовтяниці характерні лабораторні дані - гипербилирубинемия, різке зростання лужної фосфатазы, і не дуже підвищення активності у крові індикаторних ферментів печінки (АЛТ, АСТ, ЛДГи ін.) тоді як гепатитів (основним патогенетичним механізмом якого є цитолиз) характерно підвищення індикаторних ферментів поруч із гипербилирубинемией і підвищенням активності лужної фосфатазы. При серологическом дослідженні при гепатитах знаходять різні маркери вірусної інфекції, тоді як при механічної жовтяниці вони відсутні. Отже синдром механічної жовтяниці можна відкинути з низки можливих в нашого больного.

При вірусному гепатиті і жовтушною формі лептоспірозу, виявляється жовтуха, хвороблива збільшена печінку, висока билирубинемия. Для лептоспірозу також важливі дані эпидимиологического анамнезу: купання в забруднених водоймах, контакти з тваринами приблизно за 30 днів до захворювання, що хворий заперечує. У эпидимиологическом у анамнезі у пацієнта перебування у епідемічному осередку вірусного гепатиту, перебування у ізольованому колективі із загальним харчуванням, проживанням, водоснабжением. больной пив кілька разів воду з децентралізованих джерел водопостачання. Проте зареєстрованих випадків лептоспірозу в цьому колективі був. Також різняться преджелтушные періоди У цих захворювань. При лептоспирозе токсичні прояви виражені яскравіша і мають особливості: хворі скаржаться на високої температури тіла, сильний головний біль, велику слабкість; дуже характерні - миалгии (для лептоспірозу взагалі характерний полимиалгический синдром), особливо икроножных м’язів; температура тримається весь преджелтушный період, у своїй можуть виявлятися герпетические висипання, полиморфная висип, збільшення лімфатичних вузлів. Цих симптомів в нашого хворого не виявлено. При гепатиті А, астеновегативной формі преджелтушного періоду (в нашого хворого) лихоманка втречается рідко, спостерігаються скарги на головний біль, загальну слабкість, біль у м’язах і суглобах. Так само як і за лептоспирозе з появою жовтяниці симптоми інтоксикації зменшуються. Але у лептоспирозе в желтушном періоді можуть виявлені геморагічний синдром і виборча поразка нирок (анурию, болючість в поперекової області, протеинурию, азотемию), чого в нашого хворого. Остаточно отдиференцировать перебіг цих захворювань дозволяють лабораторні методи. У клінічному аналізі крові при гепатиті вірусної етіології виявляємо лейкопению, нерезкое підвищення ШОЕ, то, можливо невеличкий моноцитоз (таку ж зміни хворий). При лептоспирозе у крові визначається нейтрофильный лейкоцитоз і прискорена ШОЕ. Дуже важливі біохімічні показники: високого рівня білірубіну при лептоспирозе помірковано підвищена активність АлАТ і АсАТ, на відміну від гепатиту. При лептоспирозе ж спостерігається підвищення активності лужної фосфатазы, невеличке зниження протромбинового індексу, белково-осадочные проби зазвичай не змінюються. У хворого висока активність АлАТ високого рівня білірубіну, лужне фосфатаза не більше норми, протромбиновый індекс знижений, змінені белковоосадочные проби. Вирішальним в диференциальной діагностиці є лабораторне дослідження, спрямоване на виявлення збудника (бактеріологічний, серологічний), які в нашого пацієнта HAV IgM (+). У такий спосіб підставі відмінностей у епідеміологічному анамнезі, клінічної картині течії заболевания (различное перебіг преджелтушного і желтушного періодів), на підставі відмінностей у об'єктивному і лабоораторном дослідженні діагноз лептоспіроз то, можливо відкинуто з низки можливих в нашого больного.

Слід також провести диференціальну діагностику з вірусними гепатитами що передаються парентеральным шляхом (гепатит З повагою та У та інших.). Для гепатитів з парентеральным через передачу характерний парентеральный анамнез (переливання крові й її препаратів, внутрішньовенні, внутрішньом'язові, підшкірні ін'єкції, операції, травми тощо.), тоді як нашого хворого у анамнезі немає таких даних. Вірусні гепатити з парентеральным механізмом передачі немає сезонності, і є причиною появи осередку, в нас саме в епідеміологічному анамнезі пацієнта є вказівку що він прибув із епідемічного вогнища вірусного гепатиту (відомо що у відділення госпіталізовано ще двоє людина з тієї самої військової частини). Хоча вірусні гепатити з парентеральным і фекально-оральним механізмом передачі мають циклічність і періодизацію течії захворювання, проте до вірусного гепатиту У (З повагою та ін.) характерно більш стерте початок захворювання (преджелтушный період зазвичай протікає по артралгическому варіанту, і супроводжується невыраженной інтоксикацією). Для гепатиту, А характерно зменшення симптомів інтоксикації після появи жовтяниці, тоді як при гепатиті У (З повагою та ін.) стан погіршується. Також для гепатиту У характерно наявність печінкових знаків (судинні зірочки, пальмарная еритема), геморагічного синдрому, наявність набряків чого немає у нашого хворого. Остаточно дозволяє виключити гепатит У (З повагою та ін) з можливих цього хворого — дані лабораторного дослідження: у хворого виявлено HAV IgM (+).

10. Клінічний діагноз і лікувати його обоснование.

На підставі скарг хворого загальну слабкість, головний біль, біль у м’язах і суглобах; підставі даних анамнезу захворювання: захворювання характеризується циклічністю і періодизації - початок поступове, преджелтушный період протікав на кшталт артралгического і астеновегетативного варіанта (загальна слабкість, головний біль, біль у м’язах і суглобах), через 2 дні після початку захворювання зазначає поява темній сечі і жовтяниці, поява жовтяниці супроводжувалося деяким поліпшенням самопочуття; виходячи з епідеміологічного анамнезу: надійшов із эпидемическиого вогнища вірусного гепатиту, був у ізольованому колективі із загальним водопостачанням, харчуванням, проживанням, у якому зазначалося відомі випадки вірусного гепатиту, що ні виключає прямого контакту, постійно пив воду з децентралізованих джерел водопостачання; підставі даних об'єктивного дослідження: збільшення печінки — входить у 2 див з по краю реберної дуги, розміри по Курлову 11,10,9 див, також зазначено легка желтушность шкірних покровів, субектеричность склер; підставі даних лабораторних досліджень: підвищення білірубіну у крові, підвищення активності індикаторних ферментів печінки, зниження протромбинового індексу, виявлення HAV IgM у крові дозволяють поставити діагноз гепатит А. З помірної виразності симптомів інтоксикації (біль голови, слабкість, біль у м’язах), підвищення білірубіну у крові до 119, АЛТ до 1012 ед/л, зниження протромбинового індексу до 64% можна поставити средне-тяжелую форму гепатиту А.

Клінічний діагноз: вірусний гепатит А. Средне-тяжелая форма.

11. Прогноз захворювання та її обгрунтування. Прогноз пв відношенні життя сприятливий тому що в больног средне-тяжелая форма гепатиту А, під впливом терапевтичних заходів симптоми інтоксикації зняті, клиникоморфологічні показники у час нормализуются. Прогноз щодо одужання сприятливий, оскільки гепатит практично будь-коли переходить у хронічну форму, все запальні зміни у тканини печінки регресують за правильної терапії, дієті дотримання режиму. Прогноз щодо працездатності сприятливий (після повного клінічного і морфологічного одужання можливо повне відновлення работоспособности).

12. Эпикриз.

Пацієнт x 19 років, вступив у відділення лікарні С.П. Боткіна 10 лютого 1997 року в 5 день хвороби та 3 день жовтяниці, зі скаргами головний біль в потиличної області й скронях, появляющуюся на другу половину дня, загальну слабкість, швидку утомляемость.

З цих скарг, і навіть даних анамнезу захворювання (преджелтушный період протікав на кшталт артралгического і астено-вегетативного варіанта), на 2 день захворювання зазначає поява темній сечі і жовтяниці, що супроводжувалося поліпшенням самопочуття; виходячи з епідеміологічного анамнеза (поступил з эпидемическиого вогнища вірусного гепатиту), на підставі даних об'єктивного дослідження: збільшення печінки — входить у 2 див з по краю реберної дуги, розміри по Курлову 11,10,9 див, також відзначається легка желтушность шкірних покровів, субиктеричность склер був поставлений попередній діагноз — вірусний гепатит А, средне-тяжелая форма; а лабораторні дослідження (підвищення АЛТ до 1012, протромбиновый індекс до 64%, HAV IgM (+) позитивний, НCV диаплюс (-) негативний, HBsAg (-) негативний) подвердили попередній діагноз. Протягом часу перебування у стаціонарі стан поліпшилося: симтомы інтоксикації були мінімізовано на 6 день захворювання (в настощее час хворого турбують невыраженные головний біль в скронях, виникаючі зазвичай ввечері), жовтуха спала на майже 7 день захворювання. Хворий крім базисної терапії (дієта (стіл № 5), постільного режиму, лужне питво) отримував внутрішньовеннокапельные инфузии 5% глюкози з вітамінами групи У, вітамін З, Аскорутин per os, спазмолітики. Рекомендовано подальше лікування умовах стационара.

Использованная литература.

1. Виноградов А. В. Диференціальний діагноз внутрішніх хвороб, М. Медицина, 1980 р. 2. Довідник практичного лікаря, під редакцією Воробйова. Медицина, 1990 рік. 3. Лекції по інфекційних хвороб: Гепатити, лептоспіроз. 1997. 4. Клінічна фармакологія з міжнародною номенклатурою ліків. В. К. Лепехин, Ю.Б. Бєлоусов, В.С. Моїсєєв. Москва, Медицина, 1988. 5. Машковский М. Д. Лікарські кошти частина 1 і 2. Москва, «Медицина», 1987.

Показати весь текст

Заповнити форму поточною роботою