Современные алгоритми антибактеріальної терапії сепсису

Современные алгоритми антибактеріальної терапії сепсиса

В.А. Руднов Необходимость більш чіткою регламентації антибактеріальної терапії (АБТ) сепсису пов’язані з кількома обставинами: — високим ризиком розвитку несприятливого результату при неадекватному виборі препарату; - рішенням за умов дефіциту часу; - поширеної в ОРИТ системою дежуранства й різним рівнем підготовки лікарів у області терапії інфекцій; - наявністю доказів з фармакоэпидемиологических досліджень, свідчить про помилках та нераціональне призначенні антибіотиків [1−3].

В останні рік із метою подолання згаданих недоліків й постійного вдосконалювання підходів до терапії даного патологічного процесу виникла ціла низка міжнародних і вітчизняних Рекомендацій і Посібників [4−6].

В на відміну від інших розділів фармакотерапії сепсису більшість положень АБТ засновані не так на доказах високого рівня, а є рекомендаціями експертів. Така ситуація перестав бути недоліком організації досліджень, а відбиває складність сепсису, як патологічного процесу, й особливо антибіотиків, як фармакологічних коштів, за цілою низкою позицій. З метою поліпшення сприйняття й прискорення запровадження у клінічну практику сучасних підходів по АБТ сепсису ми вважають за потрібне конкретизувати у «справжній публікації ряд ключових положень. Час початку антибактеріальної терапії Відповідно до існуючим консенсусним рекомендаціям Surviving Sepsis Campaign, котрі об'єднали 11 міжнародних Асоціацій різних медичних спеціальностей, АБТ при важкому сепсисі має розпочатися протягом першої години після постановки діагнозу й узяття матеріалу для бактеріологічної дослідження [5].

В основу даної рекомендації покладено проспективные і ретроспективні дослідження, які продемонструють більш високу летальність в разі неадекватного вибору початкової схеми АБТ або за запоздалом початку терапії у пацієнтів із сепсисом і бактериемией, і навіть госпітальної і внебольничной пневмонією важкого течії [1−2].

Быстрая інтерпретація тяжкості інфекційного процесу можуть виконати з помощьюиспользования діагностичних критеріїв сепсису ACCP/SCCM, критеріїв органної дисфункції (SOFA, MODS, Baue et al.) і/або экспресс-теста на зміст прокальцитонина, рівень якого вище 2 нг/мл, зазвичай, відповідає сепсису з органної дисфункцией (табл. 1). Алгоритми вибору схеми антибіотикотерапії Для вибору оптимальної схеми емпіричну АБТ слід сприймати до уваги локалізацію первинного вогнища, місце виникнення сепсису (внебольничный, госпітальний, госпітальний в ОРИТ), рівень стійкості збудників госпітальних інфекцій (ДІ) до антибіотиків у конкретній відділенні, наличие/отсутствие бактеріємії. Сьогодні переважно великих поливалентных медичних центрів частота грамположительного (Грн+) і грамотрицательного (Грн-) сепсису виявилася приблизно однаковою. Це було внаслідок збільшення роль патології таких бактерій, як Streptococcus spp ., Staphylococcus і Enterococcus spp. Інвазивність лікування та профілактики зростання кількості осіб зі зниженою антиинфекционной захистом збільшили частку інфекцій, викликаних условно-патогенными мікроорганізмами, особливо, P. S. epidermidis. Серед популяції різних видів стафилококка-возбудителей сепсису спостерігається неухильне збільшення метициллин (оксациллин)-резистентных штамів. Зникнення домінуючою ролі грамотрицательных мікроорганізмів супроводжується змінами этиологической структури всередині цієї групи. Виросла сепсису, викликаний неферментирующими грамотрицательными бактеріями (Pseudomonas aeruginosa і Acinetobacter spp .), і навіть Klebsiella pneumonia продуцентів? -лактамаз розширеного спектра (БЛРС), а деяких лікувальних закладах — Enterobacter cloacae. Зазвичай, ці мікроорганізми виконують роль збудників госпітального сепсису у пацієнтів ОРИТ. Підвищення їхньої значимості у розвитку важких інфекцій пов’язані з збільшенням пропорції хворих на тривалої ШВЛ і занадто широким використанням у клінічній практиці цефалоспоринов 3-го покоління і аминогликозидов. Збільшення тривалість життя осіб, перенесли критичні стану, популярність схем комбінованої антибіотикотерапії і призначає нові препарати ультраширокого спектра дії зумовили поява колись вкрай рідко можна зустріти в патології мікробів, як-от Enterococcus faecium, Stenothrophomonas maltophilia, З hryseobacterium spp. та інших. У цілому нині этиологическая структура збудників ДІ і культурний рівень їх опірності АБП в різних стаціонарах і відділеннях (особливо у ОРИТ) має «обличчя». Тому побудова алгоритму АБТ з урахуванням етіології і особливості резистентності до антибактеріальних засобам є оптимальним підходом. Проте, на жаль, існування реальних баз даних в ЛПУ, заснованих на виключно добре організованих мікробіологічних дослідженнях, є поки, скоріш, винятком, ніж системою. У ситуації залишається рекомендувати поступово переорієнтовуватися під результати багатоцентрових національних досліджень [7−9].

Взаимосвязь між локалізацією вогнища інфекції і характером мікрофлори, яка запускає инфекционно-воспалительный процес, й місцем його розвитку відображена в таблиці 2. Обов’язковий ракурс оцінки стану пацієнта — наличие/отсутствие чинників ризику смерті в пацієнта з сепсисом. Під чинником ризику смерті розуміють какую-либо клинико-лабораторную характеристику (особливість стану пацієнта), що є самостійним статистично значимим чинником, що підвищує ризик розвитку несприятливого результату. У цьому плані найбільше значення мають: локалізація інфекційного вогнища, шок і тяжкість ПОН, місце виникнення сепсису (госпітальний, внебольничный), особливості бактеріємії (первинна, вторинна, рід чи вид збудника). Ці дані отримано як під час розгляду когортных досліджень, і у результаті виконання post hock аналізу значних контрольованих випробувань за оцінкою ефективності окремих лікарських засобів при сепсисі. Зокрема, було доведено, що локалізація інфекційного вогнища в черевної порожнини і легень супроводжується більш високої смертністю, аніж за його перебування в сечовивідних дорогах чи шкірі й м’яких тканинах при ідентичних значеннях індексів тяжкості стану пацієнта [10].

Летальность при вторинної бактеріємії перевищує таку при первинної і катетер-ассоциированном сепсисі. А виживання при грамотрицательном сепсисес бактериемией нижче, аніж за грампозитивном [11].

Кроме того, шанси на виживання знижуються у і підстаркуватих хворих, і навіть у на осіб із декомпенсированной хронічної супутньої патологією (ХПН, ХСН, ХОБЛ, цукровий діабет). У цілому нині алгоритми вибору схеми АБТ при сепсисі з позначених позицій представлені у таблицях 3−4. Підрозділ АБТ залежно від ризику розвитку несприятливого результату при внебольничном сепсисі зумовлено прагненням максимального зниження ймовірності помилки за вибором препарату і більшої ерадикації збудника у пацієнтів в критичний фінансовий стан. До того ж, щодо позначених схем вибору час є велика клінічна практика, окремі когортные і контрольовані дослідження, що свідчить про їх високій ефективності при сепсисі. Разом про те, враховуючи чітку тенденцію до зростання стійкості синьогнійної палички до карбапенемам, слід обмежувати їх застосування терапії внебольничного сепсису в відділеннях із високим рівнем поширеності ДІ і резистентності до ним даного мікроорганізму. Аналіз застосування що з’явилися останніми роками в арсеналі вітчизняних фахівців респіраторних фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин) продемонстрував їх перевагу у плані зниження відносного ризику смерті проти цефалоспоринами 2−3-й генерації в комбінації з макролидами [16].

В через відсутність клінічних переваг та значущого підвищення ризику нефротоксического дії необхідно відмовитися від рутинного додавання аминогликозидов до? -лактамным АБП як із емпіричну, і цілеспрямованої терапії у пацієнтів із сепсисом (табл. 4) [17].

В загальної групі хворих не виявлено відмінностей частоті розвитку резистентності до АБП, і навіть бактеріальної чи грибковою колонізації і суперинфекции. У той час як нефротоксичность при комбінованої АБТ виявилася статистично значимо вище — показник відносного ризику — RR=0,36 (0,28−0,47). З чим може бути пов’язана така розходження між результатами, одержаними у експерименті та у реальному клінічної практиці? Для АМГ характеренвысокий обсяг розподілу є у організмі, що обумовлює низьку концентрацію в тканинах, в частковості, у легенях. По-видимому, цих умовах уміст їх у тканинах не сягає тих значень мінімально придушуючих концентрацій (МПК), які необхідні ерадикації бактерій. З ці обставиною, мабуть, також пов’язано відсутність доказів гальмування розвитку стійкості збудників до АБП при додаванні АМГ в схему терапії. Понад те, невиправдано широке використання АМГ стало зростання опірності ним ключових збудників госпітальних інфекцій в ОРИТ [14−15].

Логика орієнтації на чинники ризику смерті під час виборів схеми АБТ неспроможна повною мірою бути поширена госпітальний сепсис з більшої пріоритетною значимості ситуації з локальним рівнем чутливості ключових збудників до АБП. Саме він має визначатися вибір між препаратами різних груп чи всередині а такою. Из-за дуже істотного підвищення резистентності збудників ДІ коло потенційно ефективних препаратів останніми роками помітно звузився. Беручи до уваги результати багатоцентрових досліджень, у Росії, можна зрозуміти, що надійна емпірична терапії госпітального сепсису вочевидь пов’язана з досить вузьке коло препаратів — карбапенемами і цефепимом. Призначення ципрофлоксацина не повідомляючи особливостей по резистентності у конкретній відділенні сполучений із ризиком невдач. Додавання ванкомицина чи линезолида буде виправданим при ангиогенном сепсисі (АС) чи вентилятор-ассоциированной пневмонії (ВАП) в відділеннях із високим рівнем поширення MRSA або в пацієнтів із нейтропенией. На этиологическую структуру АС впливає кілька чинників: тривалість катетеризації, місце стояння катетера (верхня порожниста чи стегнову вена), проведена АБТ, поширеність MRSA чи MRSE у конкретній ОРИТ. При катетеризації понад десять діб і/або перебування катетера в стегнової вені зростає ризик АС, пов’язаного з P. aeruginosa, Enterococcus spp. і MRSA. Якщо такі чинники асоціюють зі складним станом пацієнта (шок, ПОН), представляється обгрунтованою емпірична терапія у варіанті имипенем (Тиенам) + ванкомицин чи линезолид. Підкреслимо, у результаті субпопуляционного аналізу встановлено ідентична клінічна ефективність монотерапії? -лактамами та його комбінації з аминогликозидами, зокрема і за сепсисі, що з P. aeruginosa (табл. 5) [17].

Возможности проведення деэскалационного режиму антибактеріальної терапії при сепсисі і септическом шоку Стабілізація гемодинамики, регрес СЗР і органної дисфункції за умови надійної ідентифікації збудника й правничого характеру його чутливості до АБП є необхідними попередніми умовами для розгляду можливості через 3−4 дня переходу на АБП вужчого спектра при початковому старті з карбапенемов чи з комбінації антибіотиків, який перекриває спектр можливих патогенів. Перехід на антибіотик з значно вужчим спектром дії з результатам бактеріологічної дослідження виправданий як з позицій контролю резистентностипроблемных збудників, і економії матеріальних коштів. Ефективність і безпека як і стратегії недавно була підтверджено в проспективных контрольованих дослідженнях, що стосувалися пацієнтів із госпитальным сепсисом, осложнившим протягом пневмонії. Про вихідної тяжкості сепсису свідчать такі характеристики: 44% хворих був у стані шоку, а 83,5% - вимагалося проведення ШВЛ [20].

В ролі стартового режиму на тому випадку використовувався имипенем. Неодмінними умовами для деэскалационной стратегії використання АБП є надійність лаборатоных даних, і відсутність бактеріємії, що з K. pneumonia, Acinetobacter spp ., Enterobacter spp. Річ у тім, що стосовно важких інфекцій різної локалізації з бактериемией, викликаних даними мікроорганізмами, існують дослідження, результати яких демонструють значно більшу виживання при терапії имипенемом, ніж цефалоспоринами 3−4-й генерації при чутливості до них «in vitro «[12−13].

Поэтому проводити деэскалацию при старті з карбапенемов у цих клінічних ситуаціях не можна. Понад те, виправданий перехід даний клас АБП за відсутності клінічного і початковій терапії цефалоспоринами. Шлях запровадження антибактеріальних препаратів Всмоктування лікарських речовин у септичних хворих при внутримышечных ін'єкціях піддається суттєвому зниженню из-за порушення периферичного кровообігу, метаболічного ацидозу, обмеженою рухливості, зниженні м’язового тонусу. Понад те, спостерігається збільшення обсягу розподілу препаратів при гипергидратации і проведення тривалої, активної инфузионной терапії. Унаслідок перелічених чинників знижується концентрація антибіотиків в осередку інфекційного запалення. У цьому зв’язку при сепсисі повинен використовуватися виключно внутрішньовенний шлях запровадження АБП. Режим дозування Розвиток важкого сепсису, як правило, узгоджується з дисфункцией нирок (то й печінки) і потребує більше скрупульозного ставлення до режиму дозування АБП. У разі у ситуації корисний динамічний контроль рівня клиренсакреатинина, що й дозволить зробити правильний розрахунок дозувань АБП на конкретний час. Застосування максимально можливих доз вимагає сепсис, викликаний синьогнійної паличкою. Бактерицидность? -лактамных антибіотиків залежить від часу перевищення концентрації препарату в крови/тканях над МПК (мінімально які концентрації) щодо збудників сепсису. З цих позицій показано певну перевагу за її запровадження у вигляді постійної внутривенной инфузии після першої нагрузочной дози як болюса [18 та інших.].

Такой підхід виправданий передусім при госпітальному сепсисі, що з проблемними мікроорганізмами, котрим характерний вищого рівня МПК (K. pneumonia, Acinetobacter spp ., P. aeruginosa). Застосування максимально можливих доз антибіотиків вимагає сепсис, викликаний синьогнійної паличкою. Тривалість антибактеріальної терапії Нині, у світі розгляду сепсису як системної запальної реакції (СЗР) інфекційного генезу і нагромаджуються клінічних даних, тривалість АБТ багатьом його клінічних форм має бути переглянуто убік скорочення. Слід визнати застарілими рекомендації з проведення АБТ до нормалізації температури тіла чи числа лейкоцитів у крові чи які пропонують мінімальний термін — 10−14 днів [19].

Представляется, що тривалість АБТ у часто міг би обмежуватися 7−10 днями. Передусім що це стосується пацієнтів із хірургічним сепсисом, які мають виконано радикальна санація вогнища инфекта. У основі індивідуального прийняття рішення мають лежати клинико-инструментальные дані, які свідчать про регресі ознак запалення у первинному осередку, купировании синдрому системного запалення, відсутності ознак приєднання суперинфекции. При госпітальної пневмонії важливим підмогою може бути динамічна кількісну оцінку збудника в нижніх дихальних шляхах. Відсутність ефекту від оптимально обраної схеми при внебольничном сепсисі передусім є необхідною підставою перегляду хірургічної тактики й пошуку не санированных осередків инфекта чи розгляду альтернативних джерел підтримки СЗР. Що стосується госпітального сепсису, на додаток до відзначеному, особливу увагу необхідно приділити повторному аналізу мікробіологічного діагнозу в аспекті «колонізація — інфекція» та в укладанні про характер чутливості до АБП.

.

.

.

.

Список литературы.

1. Ibrahim E.H., Sherman G., Ward P. S. et al. Chest 2000; 118:146−155.

2. Leibovici L., Shraga I., Drucker M. et al. J Intern Med 1998;244:379−386.

3. Руднов В. А., Ложкин С., Галєєв Ф.С. та інших. Клінічна мікробіологія і антимікробну хіміотерапія 2003; 5, № 2:144−152.

4. Bochud P.Y., Glauser M.P., Calandra T. Intensive Care Med. 2001; 27(suppl 1): 33−48.

5. Dellinger R.P., Carlet J.M., Masur H. et al. Suviving Sepsis Campaign guidelines for management of sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004 32,4:858−873.

6. Сепсис на початку XXI века. Классификация, клинико-диагностическая концепцію й лікування. Патолого-анатомическая діагностика: Практичне руководство.-М.:Издательство НЦССХ їм. А. Н. Бакулева РАМН, 2004.-130 с.

7. Сидоренко С. В., Страчунский К. С., Ахметова Л. И. та інших. Антибіотики і химиотер.1999; 44:7−16.

8. Страчунский Л. С., Решедько Г. К., Эйдельштейн М. В. та інших. Клінічна мікробіологія і антимікробну хіміотерапія 2003; 5, № 3:259−274.

9. Страчунский Л. С., Решедько Г. К., Стецюк О. У. та інших. Клінічна мікробіологія і антимікробну хіміотерапія 2003; 5, № 1: 36−46.

10. Renaud B. et al. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1584−1590.

11. Opal P. S. et al. Crit Care Med 1999;27:1608 -1615.

12. Cisneros J. Clin Infect Dis 1996;22:102 — 108.

13. Chow J. Ann Intern Med 1991;115:585−591.

14. Бейкин Я. Б. Шилова В.П., Руднов В. А., Розанова С. М. та інших. Микробный пейзаж і антибиотикотеризстентность госпітальної флори реанімаційних відділень Єкатеринбурга. Инф.письмо. Єкатеринбург, 2004.

15. Решедько Г. К. Мікробіологічні основи клінічного застосування аминогликозидов у стаціонарах Росії. Автореф дисс… докт мед наук. Смоленськ. 2004, 43с.

16. Gleason P., Meeehan T., Fine J. Arch Intern Med 1999; 159:2562−2572.

17. Paul M., Benuri — Silbiger I., Soares-Veiser K., Leibovici L. BMJ, doi:10.1136/bmj.308 028.520995.63(published 2 March 2004).

18. Craig A.W., Ebert S.C. Antimicrob Agents Chemother 1992;36:2577−2583.

19. Бочоришвили В. Г. Сепсисология з засадами інфекційної патології.- Тбилиси.:Мецниереба, 1988.-806с.

20. Alvarez-Lerma F. et al. Intensive Care Med 2003;29(1S): A250.