Епікриз на дитини першого року життя

План.

1. Паспортна частина 2. Особливості генеологического, біологічної та соціальної анамнезов. 3. Група ризику, чинники, спрямованість. 4. Реалізація груп ризику. 5. Вигодовування. 6. Фізичне і нервно-психическое розвиток. 7. Фонові стану: рахіт. 8. Профілактичні щеплення. 9. Інші відомості: — захворюваність — аналізи, спостереження — загартовування 10. Термін гаданого надходження у ДДУ. 11.

Заключение

.

1. Паспортна часть Ребенок: Вицин Артем Янович народився 14 січня 1999 року, Мешкає за адресою: р. Ярославль, Тутаевское шосе 87/2/50 Батьки дитини: МатиВіцина Анастасія Юріївна, 19 років, освіту средне-техническое, не працює. БатькоВицин Ян Олександрович, 25 років, освіта вища, приватний підприємець. Шлюб зарегистрирован.

2. Особливості генеологического, біологічної та соціальної анамнезов.

2.1 Акушерський анамнез.

Дитина народилася від I вагітності, I пологів. Ця вагітність протікала без особливостей, але за терміні 38 тижнів жінка перенесла ГРВІ. На облік в жіночу консультацію жінка стала своєчасно, акушеромгінекологом спостерігалася регулярно. Дієту і режим дня вагітна підтверджувала. Гігієнічні поради виконувала правильно, проводилася антенатальная профілактика рахіту («Гендевит »). Пологи вчасно 40−41 тиждень, у родильному відділенні лікарні їм. Семашка, шляхом кесаревого розтину внаслідок розпочатої гіпоксії плоду. У пологах зазначалося однократне нетугое обвитие пуповини навколо шиї. Народився живої доношена хлопчик, закричав відразу, по шкалою Апгар оцінка 68 балів. До грудях прикладений на добу. Маса при народженні 3420 р, довжина тіла 54 див, окружність голови 35 див, окружність грудної клітини 36 див. Зоровий та слухової аналізатори відповідають новонародженому. Великий родничок 2,5×2,5 див. Залишок пуповини відпав на 8 добу. На четверту добу з’явилися явища фізіологічної жовтяниці. Фізіологічна спад маси тіла становила 250 р. Відновлення маси тіла як із народженні на 8 день. У ранній неонатальный період явища двостороннього конъюктивита, пролікований. Четвертого день життя жінок у пологовому домі прищеплений БЦЖ. Виписаний з пологового відділення на 12 добу, в задовільний стан з діагнозом: здоровий. Група здоров’я II Б, ризик перинатальної патології ЦНС та її реалізації внутрішньоутробного инфицирования.

2.2 Генеалогічний анамнез.

1 — Гіпертонічна хвороба; 2 — Остеохондроз.

Індекс навантаженість 2.5 (низкий).

2.3 Соціальний анамнез.

Сім'я складається з чотирьох, що у кімнаті малосемейной квартири. Санитарно-бытовые умови сім'ї задовільні, матеріальна забезпеченість достатня. Звичних інтоксикацій (зловживання алкоголем, куріння) члени сім'ї немає. Відносини у ній доброзичливі. Дитина бажаний. Допомога доглядати дитину надає батько ребенка.

Соціальний анамнез низько отягощен.

3. Група ризику, чинники, спрямованість. Хлопчик належить до наступним групам риска:

I-ая група (ризик розвитку патології ЦНС травматическо-гипоксического генезу) Чинники ризику: оперативні пологи (Кесарів перетин, внаслідок розпочатої гіпоксії плоду), нетугое обвитие пуповиною. Спрямованість ризику: 1. Ризик важкого течії інфекційних захворювань, метаболічних порушень. 2. Летального результату при вирусно-респираторных захворюваннях. 3. Ризик синдрому раптової смерті. 4. Порушення течії періоду адаптации.

II-ая група (ризик внутрішньоутробного інфікування) Чинники ризику: ГРВІ, перенесені матір'ю наприкінці вагітності (при терміні 38 тижнів). Спрямованість ризику: 1. Малі та великі форми гнойно-септической інфекції. 2. Важкі форми кишкового дизбактериоза.

4. Реалізація ризику у процесі спостереження. II група реалізувалася у виникненні гнійної інфекції (в неонатальный період — двосторонній гнійний конъюнктивит — пролікований у пологовому будинку). Про I групи ризику що сказати важко, оскільки дитина повинна з’являтися в невропатолога до 6 місяців. Одного місяць діагноз неврапотолога — здоров.

5. Вскармливание.

Дитина із його й до нашого часу перебуває в природному вигодовуванні. Лактація в достатня. Мною було проведено це з мамою із профілактики гипогалактии: регулярне, повноцінне, збалансоване харчування, питної режим, повноцінний сон, зціджування залишків молока. Масаж груди.

Фруктовий сік запроваджено з 2 місяців, починаючи з кількох крапель, зараз дитина отримує 20 мл на добу. Фруктове пюре почав отримувати з 2.5 місяців (15 мл).

Оскільки лактація в достатня, фізичний розвиток дитини нормальне, то розрахунок харчування не проводився. Режим годівлі 6−00; 9.30; 13.00; 16.30; 20.00; 23.30.

6. Фізичне і нервно-психическое развитие.

| |Новорожд. |1 місяць |2 місяці |3 місяці |Надбавка общ. | |Маса |3420 |4400 |5450 |6500 |3080 | |Зростання |54 |57 |61 |63 |9 |.

Оценка фізичного розвитку хлопчика при народженні: нормальне фізичне розвиток до певного терміну гестации 40−41 тиждень. За місяць поповнення становило 980 р, прибавка у кар'єрному зростанні 3 див. З другого краю місяці дитина прибув масі на 1050 р, у кар'єрному зростанні на виборах 4 див. На третьому місяці маса дитини збільшилася на 1050 р, зростання на 2 див. У першому, другому, а як і третьому місяці при масі 6500 р і зростання 63 див, в дитини: нормальне фізичне розвиток за середньому зростанні (показники маси вкладалися у інтервал від М до М+ 1).

Графік динаміки маси тіла дитини Кг 6.500.

6.000.

5.500.

5.000.

4.500.

4.000.

3.500.

0 1 2 3 мес.

Статичні і моторні функції розвивалися так: — утримує голову з півтора місяця; - утримує голову в вертикальному становищі, захоплює що висить іграшку с.

3 місяців; - вимовляє окремі звуки з 3 місяців. | |1 місяць |2 місяці |3 місяці | |Аз | | | | |Ас | | | | |Еге | | | | |До | | | | |Др | | | |.

| | - відповідає вікові |.

Висновок: Дитина народилася з фізичним розвитком до певного терміну гестации. У перші місяці життя в дитини відзначається середній зростання, нарощування масі відповідали прибуткам в довжині. Мною зроблено розмови з мамою про вигодовуванні дитини, про харчуванні матері-годувальниці, режимі дня, вихованні дитини. Рекомендації мої і дільничного лікаря мама виконувала. У такий спосіб 3месяца комплексна оцінка розвитку наступна: Нервно-психическое розвиток — I група, нормальне. Фізичне розвиток — нормальний розвиток за середнього росте.

7. Фонові состояния.

Профілактика рахіту проводилася: антенатальная — під час останніх 2-х місяців вагітності жінка приймала «Гендевит «по 1 ін. 2 десь у день. постнатальная — з 21-го дня життя дитині призначили із профілактичною метою вітамін Д2 0,0625% масляний розчин за краплею 5 разів на тиждень. Заходи з профілактиці рахіту в дитини, рекомендовані лікарем і мною, мама намагалася проводити правильно: раціональне вигодовування, проведення комплексу масажу і гімнастики відповідно до віку, достатні прогулянки на свіжому повітрі (до 4-х годин на добу), прийом вітаміну Д2 в профілактичної дозі. У результаті швидких темпи зростання організму дитини, у віці 2.5 місяців дитині поставлений діагноз: Рахіт I, гостре протягом, початковий період (пітливість, занепокоєння, порушення сну, м’язова гіпотонія верхніх кінцівок і м’язів черевної стінки, швидка стомлюваність при вигодовуванні), призначено вітамін Д2 0,0625% масляний розчин в лікувальної дозі по 4 краплі щодня перебігу місяці. Проба по Сулковичу не проводилася. Надалі профілактика рахіту вітаміном Д2 в звичайній профілактичної дозі, своєчасне запровадження прикорму, достатній режим инсоляции.

7.1 Экссудативно-катаральный диатез При систематичному спостереженні дитину проявів даної аномалії конституції не виявлено. Проте, мамі дано рекомендації щодо виконання гипоаллергенного побуту і гипоаллергенной диеты.

8. Профілактичні прививки.

Вакцинация БЦЖ, у вигляді відсутності протипоказань, зроблена у родильному будинку на віці 4 днів. Поствакцинальных ускладнень був. У цей час є поствакцинальный слід у вигляді пустули розміром 6 мм. Вакцинація АКДС зроблена в поліклініці: V1- в 3 місяці Місцевій реакцію вакцинацію немає, але зазначалося підвищення температури до 37.2. Вакцинація проти поліомієліту зроблена в поліклініці, паралельно з вакцинацією АКДС: V1- в 3 месяца Вывод: У виду відсутності протипоказань профілактичні щеплення виконані вчасно, за календарем профілактичних щеплень. Поствакцинальных ускладнень не было.

9. Інші відомості: 9.1 Заболеваемость В період новонародженості: гнійний двосторонній конъюнктивит, пролікований в пологовому будинку. Інших захворювань досі останнього огляду не было.

9.2 аналізи, наблюдения Данные додаткового обследования.

|Анализ крові |15.01.99 |20.04.99 | |1. еритроцити |4.94×1012/л |4.4×1012/л | |2. гемоглобін |189 г/л |131 г/л | |3. лейкоцити |23.4×109/л |5.6×109/л | |4. эозинофилы |2% |2% | |5. палочкоядерные |2% |2% | |6. сегментоядерные |73% |18% | |7. лімфоцити |20% |69% | |8. моноцити |3% |9% |.

Аналіз сечі від 20.04.99 г.

— кількість — 22мл.

— колір — соломенно-желтый.

— реакція — кислая.

— прозорість — полная.

— питому вагу — не определен.

— білок — нет.

— епітелій — 1−2 на полі зрения.

— лейкоцити — 1−2 на полі зрения.

— солі - нет.

Консультація невропатолога від 20.04.99 г. Укладання: Даних за органічну патологію ЦНС немає. Група ризику по патології ЦНС.

Консультація хірурга від 20.04.99 г. Діагноз: Здоров.

Консультація лор-врача 22.04.99 г. Діагноз: Здоров.

Висновок: Отже, під час проведення і аналізі додаткових методів обстеження консультацій фахівців, відхилень від норми не выявлено.

9.3 Закаливание.

Закаливающие процедури проводяться з дитиною від перших днів життя. Регулярно, під час перевдягання, дитина приймає повітряні ванни, при температури повітря у кімнаті 20−22(С, протягом 5−6 хвилин. Під час сну кімната старанно провітрюється. Прогулянки до 4-х годин на день. Вечорами дитини через день купають за нормальної температури води 36−37 З. У поєднанні з закаливающими процедурами проводяться масаж і гімнастика відповідно возрасту.

Результатом проведених заходів добре самопочуття дитини: хлопчик, із гарним апетитом, з позитивним емоційним тонусом, не хворів на захворювання, в нервово-психічному і фізичному розвитку, нині, одноліткам не отстает.

Настоящее стан дитини (на даний момент останнього огляду 24.04.99 г.).

Загальне стан дитини задовільний, самопочуття хороше (активний, апетит хороший). Скарг, за словами матері, немає. Шкірні покрови блідо-рожеві, чисті. Тургор тканин збережено,. Видимі слизові рожеві, помірковано зволожені, чисті. Великий родничок 1.5×1.5 див, краю щільноеластичні. Видимих деформацій кісток черепа немає. Грудна клітина правильної форми. Активні і пасивні руху на суглобах повному обсязі, відзначається незначна гіпотонія м’язів верхніх кінцівок, обмеження відведення стегон немає. Кон’юнктиви очей блідо-рожеві, склери — чисті, виділень з очей немає. Вуха чисті, реакція на tragus негативна по обидва боки. Носове подих вільне. Зів спокійний, мигдалини не збільшено, нальотів немає. Аускультативно над всієї поверхнею легких выслушивается пуэрильное подих, рівномірно проводящееся в усі відділи, хрипів немає. Частота дихальних рухів 34 на хвилину. Тони серця ясні, ритм правильний. Частота серцевих скорочень 126 до однієї хвилину. При поверхневою пальпації живіт м’який, безболісний. Диспепсических явищ немає. Печінка і селезінка не збільшено. Сечовипускання вільне, безболісне. Діурез достатній. Стілець регулярний, переваренный.

Менингеальных симптомів немає. Осередкової мозковий симптоматики не виявлено. Фізіологічні рефлекси викликаються. У зв’язку з лікуванням рахіту зникли такі симптоми як: пітливість, порушення сну, занепокоєння при годівлі, але зберігається гіпотонія м’язів верхніх конечностей.

10. Прогноз адаптацію ДДУ.

Гаданий термін надходження у ДДУ за словами мами — 1.5 року. При проведенні комплексної оцінки ризику бракує несприятливого течії адаптацію умовам ДДУ по прогностичної таблиці - прогноз сприятливий (-1.3 бала), нинішній час. Але точного прогнозу нині дати не можна, оскільки вік дитину і термін мого спостереження дуже малі. У подальшому необхідно проводити заходи щодо підготовки до ДДУ: корекція режиму дня, харчування, фізичного виховання, розвиток мови, навичок самообслуговування, отучение дитини шкідливих звичок, загартовування, поступове введення у режим відвідувань ДДУ, призначення адаптогенов в підготовчий період, провести вакцинацію пізніше 1 місяці на початок відвідин ДДУ. Диспансеризація дитини за 2−3 місяці до надходження у ДДУ у дільничного педіатра, проведення лабораторних обстежень, проведення повторної комплексної оцінки ризику бракує несприятливого течії адаптацію умовам ДДУ.

11. Укладання 11.1Комплексная оцінка здоров’я на даний момент закінчення курации Диагноз: Рахіт I, гостре протягом, початковий період. Фізичне розвиток: нормальне за середнього зростанні. НПР: I група, нормальне. Поведінка: нормальне, без відхилень. Група здоров’я: II. Хронічні захворювання: немає. Резистентність організму: хороша. Групи ризику: по патології ЦНС і патології опорно-рухового аппарата.

11.2 План ведення до 6 месяцев Режим дня № 2: шестиразовое годівля з інтервалом в 3,5 години. Вигодовування: природне. Своєчасне запровадження прикормів (овочеве пюре 50 г, олію 2.5г на добу з 4-х місяців, сир 10 г, каша 70 г з 5-ти мемяцев і жовток ј на добу). Суворий контроль дільничного педіатра за раціональністю і збалансованістю харчування. Проведення матір'ю заходів із профілактиці гипогалактии. Щоденні прогулянки на свіжому повітрі щонайменше 4 годин на добу (при хорошою погоді). Проведення закаливающих процедур, комплексів масажу і гімнастики відповідно до віку. Купання дітей з 10−15 хвилин перед сном, через день. Регулярні заняття з дитиною: поступове розвиток в дитини вміння є з ложки; розвивати розуміння промови; спонукати до переворачиванию зі спини на живіт, стоянию з допомогою під мишки; стимулювати розвиток мовних навичок (спілкуватися із дитиною, спонукаючи і підтримала його гуління, ласкаво розмовляти з нею, співати пісні тощо.); для стимуляції розвитку і вдосконалення функцій зорового аналізатора та формування рухових стереотипів — підвішування іграшок в ліжечку в розквіті ~ 30 див. Вітамін Д2 в профілактичної дозі - 0,0625% масляний розчин за краплею 5 разів на тиждень. Щомісяця огляд у дільничного педіатра, а, по показанням частіше. Консультації невропатолога в 6-ть місяців, і за показниками. Профілактичні щеплення по календарю.