Литература — Терапія (ПАРЦИАЛЬНАЯ АПЛАЗІЯ, МІЄЛОМНА БОЛЕЗНЬ)

Цей файл узятий із колекції Medinfo internet internet.

Е-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected].

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov.

Пишемо реферати на замовлення — e-mail: [email protected].

У Medinfo вам найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестов.

Заходьте на internet — Російський медичний сервер для всех!

ЛЕКЦИЯ ПО ВНУТРІШНІМ ХВОРОБАМ. 2 СЕМЕСТР. 5 КУРС. ЛЕКЦІЯ № 2. ТЕМА: ПАРЦИАЛЬНАЯ АПЛАЗІЯ. МІЄЛОМНА БОЛЕЗНЬ.

Острый агранулоцитоз. Буває двох варіантів — миелотоксический (внаслідок впливу цитостатических препаратів, іонізуючого випромінювання, коли виявляється пряму юридичну дію на клітини гранулопоэза, і стволовую клітину попередницю гранулопоэза) і автоімунний. Серед аутоімунних агранулоцитозов виділяють: симптоматичних, коли агранулоцитоз (є симптомом будь-якого захворювання — синдром Фелти — це варіант ревматоїдного полиартрита, при якому крім суглобного синдрому є спленомегалия і агранулоцитоз, внаслідок гиперспленизма). Набуті аутоімунні агранулоцитозы, зазвичай гаптенового генезу, коли лікарський препарат сам не у якого миелотоксическим ефектом починає зайняти позицію гаптена, у своїй провокуючи вироблення клона лімфоцитів, які мають киллерным дією на клітини миелоидного паростка, в частковості на клітини миелопоэза. До цих препаратів ставляться препарати які широко використовують у клінічної практиці - анальгетики (анальгін, баралгин, пенталгин), сульфаніламіди (бісептол), протидіабетичні препарати, антитиреоидные препарати (мерказолил), хлорамфеникол (левомицетин).

КЛИНИКА. Оскільки страждає гранулоцитарный паросток, а эритроидный і тромбоцитарный паростки интактны, тому в пацієнта будую спостерігатися прояви вторинної інфекції: ангіни (при гранулоцитов ангіна носить некротический характер), парапроктит, пневмонія з генерализацией інфекцією і сепсисом.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДІАГНОЗ. Апластическая анемія. Якщо в пацієнта відзначається некротическая ангіна то можено подумати про три варіантах — гострий агранулоцитоз, апластическая анемія, гострий лейкоз. У клінічному аналізі крові знижену кількість лейкоцитів, з відносним лимфоцитозом. При апластической анемії в клінічному аналізі крові знаходять у на відміну від гострого агранулоцитоза панцитопению. При гострому лейкозі поруч із анемією, тромбоцитопенией то, можливо лейкопенія, чи лейкоцитоз і бластемия. Інфекційний мононуклеоз. Дуже схожа клініка — висока лихоманка, часто некротическая ангіна, але за об'єктивному дослідженні можна знайти ознаки лимфопролиферации, тому що за інфекційному мононуклеозе буде лимфоаденопатия задніх шийних вузлів, невеличка спленомегалия, гепатомегалия, иктеричность склер.

ЛЕЧЕНИЕ. Часу від дозрівання від стовбурової клітини до сегмента потрібно 2 тижня. Якщо пацієнта ізолювати (приміщення пацієнта в стерильну боксированную палату) й забезпечити санацію шлунково-кишкового тракту, й виконувати під контролем можливі осередки вторинної інфекції, з нею не треба робити, вона сама вийде від цього стану загалом через 2 тижня. У стані агранулоцитоза можлива активізація нормальної флори кишечника, і генералізація (колисепсис). Санація залежить від призначенні неабсорбируемых антибіотиків перорально (це антибіотики які застосовуються для парентерального запровадження — гентамицин, мономиксин, полимиксин). Додають микостатики. Усе це розчиняють в дистильованої води та дається перорально. При кількості лейкоцитів менше 1 млрд на л, навіть якщо в пацієнта немає даних за інфекцію призначають парентерально антибіотики, бажано що перекривають всього спектра мікробної флори. Оптимально таке співвідношення — цефалоспорины + аминогликозиды + ванкомицин (ефективний проти всіх штамів стафілокока). З цефалоспоринов — фортум до 6 р на добу, з аминогликозидов — амикацин до 1 р на добу, ванкомицин — 2 г/сутки. Паралельно обязятельно парентерально микостатики, лучишим микостатиком є амфотерицин Б (призначається від 0.5 -1 мг/на кг на добу). Нині існують препарати, що стимулюють дозрівання унипотентной стовбурової клітини убік гранулопоэза (гранулоцитарный колониестимулирующий чинник чи Нейпоген, грануломоноцитарный колониестимулирующий чинник — Лейкомакс). Призначаючи ці препарати можна прискорити вихід із агранулоцитоза на майже 7 дней.

МНОЖЕСТВЕННАЯ МИЕЛОМА. Це клональное, В-лимфопролиферативное, злоякісне захворювання системи крові, морфологічним субстратом якого є плазматические клітини, продукують моноклональні імуноглобуліни. Типова плазматична клітина: эксцентрически розташоване ядро; ядро зріле, з дуже конденсированным хроматином, що створює просвітління схожі на колесо, зустрічаються многоядерные клітини; цитоплазма з помірним просвітленням для нас, серед клітин зустрічаються лимфоплазмоцитоидные клітини — дуже маленьким розміром. Оскільки клітини містять дуже багато імуноглобуліну Бо клітини за забарвленні - полум’яніючі. Плазматические клітини бувають різного рівня зрілості, і надзвичайно важливий прогностичний чинник при множинної миеломе. Також відзначаються включення до цитоплазму — це скупчення молекул иммуноглобулина. Встречаются двуядерные клітини. Специфічних морфологічних ознак які різнять нормальну плазматическую клітину від пухлинної при миеломе немає. Є значення кількість — у здорової людини плазматичних клітин 1−3.5%, при миеломе 10% і більше. Тобто важлива не морфологія, а кількість. Кількість делящихся клітин не велике, при миеломе лише 1% (у здоровому кістковому мозку кількість делящихся клітин від 40 до 50%). ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ. Пухлинна маса є автономної, її властива пухлинна прогресія. Усі этиологические чинники які викликають розвиток пухлинного клона клітин, діють лише на рівні стовбурових, і, зазвичай буває при миеломе. Етіологічний чинник миеломы не встановлено, частіше страждають люди літнього віку. Частіше переважають чоловіки, дуже низька захворюваність у Японії, і дуже високий у негрів. Є дані що іонізуюче випромінювання то, можливо этиологическим чинником, але водночас дослідження захворюваності на множинну мієлому населення районів Хіросіми і Нагасакі не виявили збільшення захворюваності на множинну мієлому. Рівень поразки не ясний, але встановлено що пухлинний клон вже виявляється лише на рівні В-клеток. У дебюті захворювання поповнення популяції миеломных клітин відбувається поза рахунок популяції В-клеток. На початку заболеваения миеломные клітини діляться рідко, при рецидиве діляться дуже багато. Мієломна клітина як така продукує дуже важливий цитокин — интерлейкин-6, і вона ж містить рецептори до цього интерлейкину. Інтерлейкін викликає пролиферацию плазматичних клітин, в такий спосіб миеломы (особливо стосовно рецидивирующей миеломы) самі себе стимулюють. Інтерлейкін у разі виступає у ролі аутокринного чинника зростання. Цей цитокин продуцирается і стромальными клітинами кісткового мозку, і стимулює миеломные клітини й виступає у ролі паракринного чинника зростання. Інтерлейкін отвественнен за активність течії захворювання. Також миеломные клітини продукують интерлейкин-1-бета, що є складовою остеокластстимулирующего чинника, остакласты руйнують кістку. Цей інтерлейкін стимулює стромальные клітини до вироблення низки интерлейкинов — интерелейкина-6, интерлейкина-3, грануломоноцитарного колониестимулирующего чинника. Активовані Т-лімфоцити можуть продукувати интерлейкин-4 придушує пролиферацию миеломных клітин. Інтерферон — альфа (виробляється у здорових осіб моноцитами, макрофагами) блокує рецептор до интерлейкину-6 отже блокує головна ділянка патогенезу. Цей препарат (реоферон, интерон А) використовують у лікуванні. Властивості миеломных клітин таку ж як і в плазматичних клітин у здорових осіб. У нормі плазмоциты виробляють антитіла (імуноглобуліни), цю функцію зберігається у миеломных клітин. Структурно імуноглобулін вироблену миеломной клітиною ні перед чим відрізняється від нормального імуноглобуліну тієї самої класу (вперше імуноглобуліни було відкрито у хворих на миеломой). На электрофореграмме розподіл імуноглобулінів зазвичай убік будь-якого, тоді як в здорової людини можна знайти більш рівномірний розподіл імуноглобулінів. Пік імуноглобуліну що все миеломные клітини ідентичні по структурі, і з вырабатываемому иммуноглобулину (G, A, M, E та інших.). Виявлення такого піка називається виявленням моноклонального білка. Цей білок називається М-градиентом, парапротеином. Існує метод виявлення класу імуноглобуліну — імунний електрофорез з сироватками до важким ланцюгах моноклональныъ білків. Клас моноклонального білка визначається з вигляду важких ланцюгів (молекула імуноглобуліну полягає з важкі крейсери та легких ланцюгів). Класи імуноглобулінів: A, G, D, E, M. Найбільше серед миелом діагностується миелома G (53%), миелома, А (25%), миелома Д (2%), миелома Є. Вважається імуноглобулін М продукується молодшими клітинами — Улимфоцитами, й у миеломы не характерний. Бувають биклональные миеломы, коли верифицируются два клона трапляються миелома яка продукується тільки легені клітини — при миеломе БенсДжонса (хвороба легких ланцюгів). Таких хворих моноклональный білок у крові виявлятися нічого очікувати, рівень загального білка нормальний, але виражена протеинурия. Таких пацієнтів рівень протеинурии залежатиме від величини пухлинної є і іноді досягає 30−40 г/сут, але такі пацієнти немає проявів нефротического синдрому, оскільки протеинурия обумовлена не альбуминами (забезпечують онкотическое тиск). Дуже нечасто трапляються несекретирующие миеломы.

ДИАГНОСТИКА. 1. Виявлення М-белка (більш 35 г/л) в сироватці і сечі. 1. Інфільтрація кісткового мозку плазматическими клітинами (понад 34% плазматичних клітин на биоптате). 1. Додаткові клінічні ознаки, зокрема анемія, остеолитические процесы в кістках скелета, враження нирок і гиперкальциемия. 1. Плазмоцитомы в биопсийном матеріалі. Плазмоцитоз кісткового мозку наблюдаеют під час багатьох хронічних інфекції і запальних процесів у відсутність М-белка, що перешкоджає диференціювання миеломы з моноклональной гаммапатией невідомої еті-ології. Для миеломы іноді характерний саркомный тип зростання (наприклад проростання миеломы з ребер у тканину лекгого). Синдроми які під час миеломе: Синдром гипервязкости зумовлені надлишкової продукцією иммунноглобулина (монетні стовпчики, прискорено ШОЕ). Клінічно цей синдром проявляється на підвищену стомлюваність, слабкість, сонливість, у пацієнтів зі стенокардією може провокуватися погіршення течії захворювання. Остеодеструктивный синдром. Насамперед страждають плоскі кістки, оскільки саме там розташовуються осередки гемопоэза, що й йде проліферація пухлинних клітин, відповідно і стимуляція остеокластов й поява осередків остеодеструкции. Першими клінічними проявами часто-густо є біль у хребті, кістках таза, черепі. Нирковий синдром. Генез враження нирок при множинної миеломе многопланов. Імуноглобуліни можуть зволікатися в тканинах нирок, з порушенням архітектоніки нирки, починаються відкладення в канальцах. Білкові відкладення можуть бути з молекул легких ланцюгів, чи перетворені на амілоїд. При остеолитическом процесі йде вимивання кальцію, який через кровеносное русло виводиться нирками і навіть йде відкладення кальцію — кальциноз нирок. Інфільтрація ниркової тканини може відбувається самими миеломными клітинами. Цитокин викликає пролиферацию мезангиальных клітин клубочка і зміни на кшталт гломерулонефриту. При рідкісних варіантах миеломы, коли відбувається висока вироблення интерлейкина 1, коли рано з’являються явища ХПН то, можливо лихоманка (його лихоманка не й у миеломы). Генез амилоидоза при миеломе такий самий, як і при первинному амилоидозе: там і там існує клон плазматичних клітин, які секретують легкі ланцюга, які фагоцитируются клітинами макрофагальной системи руйнуються і їх синтезуються фібрили амілоїду, які откладыаются в тканинах. При множинної миеломе клон цих клітин характеризується усіма властивостями пухлинної прогресії, при первинному амилоидозе клон не прогресує. Часто має місце амилоидное поразка мови, серця, суглобів, зв’язки. Иммунодефицитный синдром. Тільки за такої захворюванні відзначається гноблення вироблення нормальних імуноглобулінів. Це синдром призводить до частим простудним захворювань, і в 90% пацієнтів спостерігаються висхідні пиелонефриты.

КЛАССИФИКАЦИЯ МИЕЛОМЫ. 1. Миелома 1 стадії: (маса пухлини до 0.6 кг). Гемоглобін трохи більше 100 г/л, иммунноглобулина G щонайменше 50 г/л, імуноглобуліну, А менш 30 г/л. 1. Миелома 2 стадії (маса пухлини 0.6 — 1.2 кг). Гемоглобін трохи більше 85- 100 г/л, імуноглобулін G трохи більше 50−70 г/л, імуноглобулін, А 30−50 г/л. 1. Миелома 3 стадії (маса пухлини більш 1.2 кг). Гиперкальциемия, остелитические процеси. Гемоглобін менш 85, імуноглобулін G більш 7, імуноглобулін Решта понад 5 г/л.

Клинико-рентгенологическая класифікація. Диффузно-очаговые 60% (остепороз, осередкові поразки кісток) очагове форма 20−30% дифузна форма склерозирующая форма солитарная миелома вісцеральні форми первинне лейкемическая форма Існує приховано що протікає миелома. Існують прогностичні ознаки що дозволяють в дебюті захворювання прогнозувати варіант течії. Якщо занедужує чоловік, то частіше злоякісної формою. Якщо дебюті захворювання плазматичних клітин до 10%, то найчастіше це активну форму. При агресивно за формою плазмоцитов більше. Для агресивной форми характерні плазмобласты, зрілі плазмоциты притаманні индолентной форми. Сироватковий бета-2 микроглобулин — легка ланцюг НLА антигену першого класу, яка є на поверхневою мембрані клітин. Це микроглобулин виділяється до крові, якщо його концентрація у крові більше шести мг/мл то прогноз дуже несприятливий. Якщо є зрушення вліво, це вважається дуже злоякісна миелома.