Геморагічний васкуліт. 
Геморагічні захворювання у дітей

Геморагічний васкуліт — це системний імунний мікротромбоваскуліт, в основі якого лежить імунокомплексний механізм пошкодження судинної стінки з переважним ураженням шкіри, суглобів, шлунково-кишкового тракту і нирок. На геморагічний васкуліт переважно хворіють діти шкільного віку, частіше хлопчики, а поширеність цього захворювання складає 12−15 випадків на 10 000 дітей.

Етіологія і патогенез. Етіологія захворювання не відома. Провокуючими факторами, які запускають механізм утворення імунних комплексів, є вірусні та бактеріальні інфекції, профілактичні щеплення, переохолодження або перегрівання, травми, опіки, укуси комах, деякі лікарські препарати (пеніциліни, сульфаніламіди, нітрофурани тощо), харчові продукти (яйця, шоколад, цитрусові, суниця або полуниця, бобові). Однак не завжди можливо встановити причинний зв’язок виникнення захворювання.

В умовах дії провокуючих факторів відбувається сенсибілізація організму антигенами різної природи, які в крові зв’язуються із специфічними антитілами в присутності компліменту з утворенням циркулюючих комплексів антиген-антитіло-комплімент. У зв’язку з надлишковим їх утворенням або (і) порушенням елімінації, імунні комплекси продовжують циркулювати в крові, відкладаються і фіксуються на ендотелії судинних стінок мікроциркуляторного русла, ушкоджують його, що веде до локальної активації процесів гемостазу — агрегації тромбоцитів, гіперкоагуляції з утворенням фібрину, гіпертромбінемії з паралельною депресією фібрінолізу. тромбоцитопенія васкуліт гемофілія Ушкоджений ендотелій може набувати антигенних властивостей, що обумовлює підключення аутоімунних механізмів його ураження з рецидивуючим або затяжним перебігом геморагічного васкуліту. Спостерігається також стійка активація калікреїн-кінінової системи, що призводить до різкого зниження рівня прекалікреїну та високомолекулярного кініногену, розвитку депресії ХІІ - ХІІа — калікреїн-залежного фібрінолізу. Резерв антитромбінової активності крові зменшується за рахунок зниження рівня антитромбіну ІІІ, що обумовлено його споживанням на початку захворювання.

В умовах ураження судинної стінки підвищується її проникливість, що веде до транссудації спочатку плазми, а потім і еритроцитів в навколишнє середовище з появою геморагічного синдрому (васкулітно-пурпурний тип кровоточивості).

Клініка. В залежності від локалізації висипки та переважання тих чи інших симптомів виділяють форму захворювання: проста (шкірна), шкірно-суглобова, шкірно-абдомінальна, змішана, блискавична з вісцеральними ураженнями; тяжкість або активність: легка (І ступінь активності), середньотяжка (ІІ ступінь активності), тяжка (ІІІ ступінь активності); перебіг: блискавичний, гострий, рецидивуючий або затяжний.

Захворювання частіше всього починається гостро з підвищення температури тіла, появи симптомів загальної інтоксикації. Зразу ж або дещо пізніше з’являється типовий симетрично розташований висип у вигляді дрібних ерітематозних плям чи макулопапул, які підіймаються над шкірою. Вже через декілька годин висип трансформується в папульозно-геморагічний з петехіально-уртикарними елементами і розташовується, зазвичай, на розгинальній поверхні гомілок, внутрішній поверхні стегон, сідницях, передпліччях, навколо суглобів.

У тяжких випадках висип може розповсюджуватись на шкіру тулуба, обличчя, слизові оболонки. Іноді висип має тенденцію до злиття з появою в центрі вогнища некрозу з наступним утворенням на цьому місці кірочки. Через декілька днів висип блідне, набуває бурого відтінку, далі внаслідок відкладання гемосидерину залишається пігментація шкіри. У частини хворих висипання можуть супроводжуватися появою алергічних набряків, кропив’янки, що підтверджує алергічну природу геморагічного васкуліту.

Суглобові зміни спостерігаються у 60 -70% хворих у вигляді артралгій і артритів, які за ураженням великих суглобів, характером больового синдрому, летючістю і сприятливим прогнозом нагадують ревматичний артрит. Якщо ураження суглобів передує шкірним змінам, то первинним діагнозом дуже часто буває саме ревматизм.

Ураження травного тракту зустрічається у половини дітей і клінічно проявляється нападами різких болей в животі, які можуть повторюватися багато разів на добу і тривати впродовж двох тижнів. Болі нерідко супроводжуються нудотою, блюванням, меленою, домішками крові в калі і навіть кишковою кровотечею. У частини хворих може спостерігатись клініка гострого живота і якщо шкірний висип запізнюється то відомі навіть випадки проведення лапаротомії. В той же час слід мати на увазі можливість таких хірургічних ускладнень як кровотеча, інвагінація або перфорація кишечника, перитоніт.

Досить часто, особливо при рецидивуючому перебігу геморагічного васкуліту, спостерігається ураження нирок від транзиторної гематурії до розвитку дифузного гломерулонефриту.

Ураження серцево-судинної системи визначаються у 10−12% хворих і характеризуються переважно явищами міокардіодистрофії.

Бронхолегенева система втягується в патологічний процес у 5−6% випадків. У хворих з’являється кашель, кровохаркання. Швидко прогресують ознаки дихальної недостатності при незначній фізикальній симптоматиці. На рентгенограмі виявляють пневмонію, можливий розвиток геморагічного плевриту.

Ураження центральної нервово системи відмічається у 1−5% дітей і обумовлене трансудативно-геморагічними проявами внаслідок васкуліту судин мозку. Виникають головний біль, запаморочення, дратівливість, галюцинації, сплутаність свідомості, судоми, менінгіальні симптоми. Набряк мозкових оболонок та речовини мозку може спричинити церебральну кому. Відомі випадки розвитку периферичних невритів.

Лабораторна діагностика геморагічного васкуліту досить обмежена. При дослідженні периферичної крові виявляють нейтрофільний лейкоцитоз, прискорену ШОЕ. Кількість тромбоцитів, тривалість кровотечі, час зсідання крові та ретракція кров’яного згустка не змінюються. На висоті захворювання, як і при інших інфекційно-алергічних процесах, спостерігається диспротеїнемія, підвищення активності гострофазових показників. При високій активності васкуліту знаходять гіперкоагуляційну спрямованість показників гемостазу. При імунологічному дослідженні у половини хворих визначається підвищення вмісту сироваткових імуноглобулінів, частіше IgA. Рівень циркулюючих імунних комплексів підвищений з переважанням комплексів, які містять IgA і нефротропні IgG.

Бебешко В.Г. з співавт. (1999) пропонують наступні клінічні критерії визначення активності геморагічного васкуліту:

І ступінь активності характеризується малочисельним геморагічним висипом на кінцівках. Загальний стан не порушений. Суглобовий та абдомінальні синдроми відсутні. Ураження нирок не спостерігається. Показники крові в межах вікової норми. ІІ ступінь активності проявляється поширеним геморагічним висипом на шкірі, суглобовим та абдомінальним синдромами. При цьому загальний стан хворого порушений, спостерігаються симптоми загальної інтоксикації, підвищення температури тіла, транзиторна гематурія, порушення серцево-судинної системи.

В крові відмічається нейтрофільний лейкоцитоз, прискорення ШОЕ більше ніж 20 мм/год. Біохімічне дослідження крові виявляє диспротеїнемію з гіперглобулінемією та гіпоальбумінемією. ІІІ ступінь активності характеризується розвитком вираженого геморагічного синдрому з симптомами загальної інтоксикації. У хворих спостерігають часті рідкі випорожнення з домішками крові, мелену, можуть виникати шлунково-кишкові кровотечі.

Розвиваються ознаки гострого гломерулонефриту та ураження нервової системи. Дані гемограми свідчать про наявність лейкоцитозу з нейтрофільозом та прискорення ШОЕ, можлива анемія. Біохімічний аналіз крові виявляє диспротеїнемію, підвищення гострофазових показників, гіперкоагуляційну спрямованість коагулограми.

Діагностичні критерії. Діагностика геморагічного васкуліту базується на виявлені типового, симетрично розташованого папульозно-геморагічного з петехіально-уртикарними елементами висипу на розгинальній поверхні гомілок, внутрішній поверхні стегон, сідницях, передпліччях, навколо суглобів, який сполучується з суглобовим, абдомінальним або сечовим синдромом та супроводжується загальною інтоксикацією і гарячкою. При цьому в периферичній крові відмічається нейтрофільний лейкоцитоз, прискорена ШОЕ, а рівень тромбоцитів, тривалість кровотечі, час зсідання крові та ретракція кров’яного згустку не змінюються.

Тактика лікаря. Обов’язкова госпіталізація хворого.

Лікування. Призначається строгий ліжковий режим, розширення якого проводиться поступово не раніш, як через 2 тижні після останнього висипу. Дієта гіпоалергенна в межах столу № 5 за Певзнером. При абдомінальній формі геморагічного васкуліту в дебюті захворювання призначається стіл № 1.

Базисна терапія включає антиагреганти, прямі антикоагулянти, активатори фібринолізу непрямої дії і протизапальні засоби.

Антиагреганти блокують синтез тромбоксану, А у тромбоцитах. Їх призначення бажано проводити під контролем гемолізат-агрегаційного тесту. Це курантіл (діпірідамол) 2−4 мг/кг/добу протягом 3−4 тижнів, трентал 5−10 мг/кг/добу або тіклопідин (тіклід) 250 мг х 2−3 рази на добу.

В якості прямого антикоагулянта використовують гепарин, який призначається під контролем аутокоагуляційного тесту, протромбінового і тромбінового часу зсідання крові. Гепарин призначають в початковій добовій дозі 300−400 од./кг кожні 6 годин внутрішньовенно і підшкірно. Якщо не вдається досягти ефекту, дозу збільшують на 100 од./кг на добу. Після досягнення ефекту відміна препарату здійснюється поступово, а загальна тривалість його введення складає 3−4 тижні. Більш оптимальним є використання низькомолекулярних фракцій гепарину (фраксипарину, кальціпарину, еноксапарину) по 5000 -7500 од. 2 рази на добу підшкірно. Ці препарати мають виражену антитромбогенну дію поряд із слабким загальним гіпокоагуляційним ефектом.

У випадку вираженого тромботичного процесу знижується рівень в плазмі крові і підвищується потреба в антитромбіні ІІІ, що може зумовити резистентність до гепаринотерапіі. В такому випадку слід призначати свіжозаморожену плазму в дозі 10 мл/кг протягом 2−3 днів.

Послаблення фібринолізу, що спостерігається в умовах розповсюдженого мікротромбоутворення при тяжкому перебігу захворювання є передумовою для призначення активаторів фібринолізу — нікотинової кислоти в максимальних дозах, які може перенести дитина або таких аналогів, як теонікол, компламін, ксантинолу нікотинат.

При вираженому запальному компоненті з температурною реакцією, суглобовим синдромом нейтрофільним лейкоцитозом, прискореною ШОЕ, підвищенням гострофазових показників призначаються нестероїдні протизапальні препарати, зокрема ацетилсаліцилова кислота, яка до того ж має і дезагрегаційну дію, по 10 мг/кг 1 раз зранку. В комбінації з курантилом вона потенцює дію останнього. При протипоказах до прийому аспірину призначають індометацин, ортофен. Відсутність ефекту від попередньої терапії, тяжкий рецидивуючий перебіг геморагічного васкуліту з абдомінальним та сечовим синдром, гіперфібриногенемія, гіпер-?₂-глобулінемія є показом для призначення преднізолону 3−4 мг/кг/добу короткими курсами до 5 днів обов’язково в комбінації з гепарином.

Рецидивуючий перебіг захворювання з ураженням нирок, суттєве і стійке підвищення рівня циркулюючих імунних комплексів при відсутності ефекту від базисної терапії може обумовити необхідність застосування цитостатичних препаратів. Призначають циклофосфан по 100−150 мг на добу або азатіоприн по 50−75 мг на добу чи 6-меркаптопурин по 50 мг/м² на добу в сполученні з основною терапією. Тривалість їх застосування визначається перебігом захворювання.

При безперервно рецидивуючому перебігу геморагічного васкуліту з вісцеральними ураженнями, кріоглобулінемією і персистуючим високим вмістом циркулюючих імунних комплексів проводять 2−3 і більше курсів плазмоферезу з заміною 2−7 об'ємів плазми.

Реабілітація та диспансеризація дітей, хворих на геморагічний васкуліт представлені в:

Повна клініко-лабораторна ремісія ? Протягом одного року сімейний лікар або педіатр 1 раз в 2−3 місяці, далі 1 раз в 6 місяців; ЛОР-лікар, стоматолог, гематолог, окуліст 2 рази на рік.

Протягом 1 року загальний аналіз крові і сечі 1 раз в 3 місяці, далі кожні 6 місяців. Біохімічний аналіз крові і коагулограма 1−2 рази на рік; дослідження функції нирок і ЕКГ за показами.

Режим з обмеженням фізичного навантаження: ЛФК перші 6 місяців, далі до року — спец група, на другому році реконвалесценції - підготовча, і після другого року — основна фізкультурна група. Дієта гіпоалергенна з виключенням шоколаду, цитрусових, полуниць тощо. Санація хронічних вогнищ інфекції, адекватна терапія інтеркурентних захворювань з підключенням антигістамінних, судинноущільнюючих та вітамінних препаратів.

Курси реабілітаційної терапії весною та восени по 2 тижні із призначенням антигістамінних, судинноущільнюючих та вітамінних препаратів, дієтотерапія (шипшина, кропива, чорна смородина, чорноплідна горобина тощо). Профілактичні щеплення проводяться не раніш ніж через місяць стійкої ремісії.

Зняття з диспансерного нагляду через 3 роки стійкої ремісії.