Цитомегаловирусная інфекція і беременность

Цитомегаловирусная інфекція і беременность..

Несмотря те що, що пройшов аж понад століття після першого описи цитомегалии і становить третину століття після відкриття цитомегаловіруса, щойно з’ясувалося стала вельми поширеною цієї інфекції і його значення в акушерстві, неонатології, педіатрії, клінічної вірусології, трансфузіології та. Зазначається те що, що ЦМВ є одним із найчастіших причин внутрішньоутробної і перинатальної инфекции.

Этиология..

Цитомегаловирус належить сімейства герпетичних вірусів. Їх характерна здатність персистировать в організмі з нерегулярною продукцією вірусних частинок і загостреннями хронічної інфекції. Особливостями ЦМВ проти іншими вірусами є надзвичайно великий ДНК-геном, можливість реплікації без ушкодження клітини, менша цитопатогенность у культурі тканин, повільна реплікація вірусу, порівняно низька вірулентність і більше вузький спектр господарів, менша чутливість до аналогам нуклеозидов і різке придушення клітинного імунітету зі зниженням співвідношення CD4/CD8.

Специфическая лабораторна діагностика ЦМВ набуває особливого значення. Для виявлення вірусу та її антигенів існує низка методик. Ізоляція ЦМВ на клітинної культури полягає в характерне цитопатическом ефект, який за ЦМВ розвивається медленно-в традиційному виконанні 2−3 тижня. Проте, культивування ЦМВ вважають найбільш достовірним і був надійним методом діагностики. Останнім часом це дослідження значно вдосконалене і доведено рівня експрес -методу, що дозволяє з допомогою центрифугування і наступного застосування моноклональних антитіл виявити у культурі тканин ранні антигени ЦМВ. Матеріалом для зараження культури тканин можуть бути слина, сеча, кров, цервикальное отделяемое, амниотическая рідина, сперма, зразки тканин при біопсії і аутопсии. Слід враховувати малу стійкість ЦМВ у зовнішнього середовища і тому слід спрямовувати в вірусологічну лабораторію свіжий материал.

Дальнейшим кроком до раціоналізації виявлення антигенів ЦМВ є застосування молекулярної гібридизації, що дозволяє не залучаючи культури тканин виявляти вірусну ДНК у досліджуваних образцах.

Цитоскопический аналіз опадів слини і сечі грунтується на здібності ЦМВ проникати у клітину з допомогою виропексиса. Причому у одній клітці накопичується до 10 000вирусных частинок, формують великі внутрішньоядерні включення, значно які збільшують розміри інфікованої клітини. Так виникає цитомегалическая клітина, яку називають «совиним глазом».

Выявление цитомегалической клітини за гистоисследовании матеріалів аутопсии має безспірне діагностичне значення, як і виявлення антитіл до ЦМВ.

Значительные переваги має метод иммунофлюоресцентного аналізу, дозволяє визначати антитіла M і G до ЦМВ, і навіть конкуруючий з нею по чутливості ІФА. Перший метод доступніший, але водночас другий точнішим і чутливий. У багатьох лабораторій успішно застосовується твердофазный иммуноанализ. Найбільш сучасним методом є иммуноблотинг, що дозволяє з допомогою полиакриламидного гель-электрофреза визначати всього спектра антитіл до ЦМВ.

Эпидемиология..

Источниками інфекції можуть бути хронічні носії ЦМВ чи хворих із різними варіантів цитомегаловірусною інфекції, а точнее-их біологічні рідини і виділення: кров, сеча, слина, вагинальное отделяемое, сльози, грудне молоко, спинномозкова і амниотическая рідини, отделяемое носоглотки, сперма, фекалії та інших. Особливо великий ризик інфікування новонароджених при заменных переливаниях крові чи повторних гемотрансфузіях від епідеміологічно небезпечних донорів. У той самий час виявлено, що донорська кров при зберіганні у протягом 2 днів із температурі 4ОС рідше зберігає ЦМВ, ніж свіжа. У трансплантології джерелом ЦМВ є донорські тканини і органи. Особливо великий ризик під час пересадки кісткового мозку і почек.

Если давно відомо, що жінка то, можливо джерелом передачі ЦМВ новонародженому, то останнє час також встановлено, можлива передача ЦМВ від дітей дорослою і, передусім родителям.

Механизм передачі ЦМВ передбачає насамперед тісний контакт між вагітної (родильницей) і плодом (новонародженим), між сексуальними партнерами, між дітьми у закритих дитячих колективах. Нині встановлено, що интранатальная чи рання постнатальная передача ЦМВ відбувається у 10 раз частіше, ніж трансплацентарная. У післяпологовому періоді епідеміологічна небезпека матері для новонародженого також зберігається. Це з порушенням жінкою гігієнічних норм, ні з можливістю передачі вірусу через грудне молоко (20% серопозитивных матерів мають ЦМВ в грудному молоці і 76% їхніх дітей виявляються инфицированными).

ЦМВ є полигистиотропным, але особливий тропізм він виявляє до слюнным залозам. Звідси реальна можливість передачі вірусу при поцілунках, щодо матері з дитиною, молоді люди до початку сексуальну активність. Можливо, що у цій зв’язку слід розглядати дві хвилі атаки ЦМВ з урахуванням віку і її інтимності контакту для людей: перша хвиля досягається до трирічній віку, вторая-к періоду статевої зрелости.

Следует зазначити, що первинна ЦМВ-инфекция у вагітних виникає значно рідше, ніж загострення хронічної, але, до того ж час представляє велику небезпеку для плоду і новонародженого. Генетична схильність також сприйнятливість до ЦМВ-инфекции. Що ж до суперинфекции при ЦМВ то можливість виникнення недостатньо вивчена, і з урахуванням варіантів ЦМВ-инфекции у людини вона є теоретично возможной.

Клинико-патогенетические варіанти ЦМВ-инфекции..

Обнаружение ЦМВ значить розвитку захворювання. Найчастіше формується вірусоносійство чи субклиническая, инаппарантная хронічна форма інфекції, не що викликає поза імунодепресії ніяких суб'єктивних порушень чи з об'єктивних клінічних проявлений. состоянию тривалої (нерідко довічної) латенции ЦМВ сприяє його внутрішньоклітинний збереження в лимфоцитах, де зараз його надійно захищений від дії специфічних антитіл і інтерферону. Очевидно, надійним пристановищем для ЦМВ можуть бути і моноцити, реже-полиморфноядерные лейкоциты.

Многообразие клинико-патогенетических форм ЦМВ-инфекции пов’язані з здебільшого з бессимптомной латенцией і з полиморфизмом її клінічних проявів. Діапазон клінічних варіантів надзвичайно широк-от ледь вираженого сиалоаденита, сприятливо поточного мононуклеозоподобного захворювання найтяжких поразок печінки, легень і мозку, і навіть шоку, який викликаний деструкцією надниркових залоз при диссеминированной ЦМВ-инфекции. Останні форми особливо рясно виникають при СНІД. Поява ЦМВ-вирусемии при СНІД розцінюють як прогностически несприятливий признак.

ЦМВ і иммунодепрессия-наиболее важливо патогенезу цитомегалии. Це було пов’язано про те, що з ЦМВ характерна реактивация за умов однак виниклого імунодефіциту. Найяскравішим проявом цієї закономірності є приєднання ЦМВ до ВИЧ.

Теоретически у вагітної жінки можливий розвиток кожного з безлічі клинико-патогенетических варіантів ЦМВИ. У той самий час багаторічний досвід переконує, що у таких випадках мова майже завжди про загострення хронічної чи латентної ЦМВИ, що як правило, не має яскравих клінічних проявів у матері. У цьому в доброї жіночки в анамнезі є свідчення про звичне невиношування вагітності, неразвивающуюся вагітність, мертворождение, народження нежиттєздатних дітей, і навіть дітей-інвалідів з вродженими вадами развития.

Первичная ЦМВИ у вагітних виникає у 1−4% випадків і супроводжується 50% ризиком внутрішньоутробного зараження плоду. Загострення хронічної чи латентної ЦМВИ частіше (10−20%) виникають у серопозитивных вагітних. Попри те що, що ЦМВ виявляється у 1−2% всіх новонароджених лише 0,05−0,1% їх страждають від цитомегаловирусных захворювань. Навіть якби розвитку під час вагітності первинної ЦМВИ 90−95% жінок мають шанс народити здорового ребенка.

У жінки з доведеною ЦМВИ і обтяженим акушерским анамнезом найімовірнішою і частої причиною внутрішньоутробної загибелі плоду є ЦМВИ. Така ситуація вимагатиме прийняття невідкладних практичних рішень: зберігати вагітність у інфікованої ЦМВ жінки чи вважати її противопоказанной. Труднощі у вирішенні цього питання виникає на пізніх термінах вагітності. За позитивного рішення питання про збереження вагітності при ЦМВИ припадати враховувати як найближчі можливі негативні наслідки, а й віддалені результати для дитини. У 10-му% спостережень у внутріутробно інфікованих дітей у наступному виникають порушення слуху і інтелекту, а також інші неврологічні нарушения.

Лечение..

Надежной противірусної терапії при ЦМВИ до нашого часу немає, хоча ведуться інтенсивні пошуки у цьому напрямі. Не справдилися сподівання противірусні препарати широкого спектра дії, такі, як видарабин чи аденин-арабинозид, виразол, а також ацикловір. До перспективним противовирусным препаратів при ЦВМИ ставляться нові лікарські средства-ганцикловир і фоскарнет, які в сттране изуены були. Використання з лікувальною метою інтерферонів при ЦМВИ малорезультативне, та їх вивчення продолжается.

Учитывая значні порушення клітинного імунітету, які у основі патогенезу ЦМВИ застосовується левамизол по схеме:

1-я неделя-по 50 мг 2 десь у день була в протягом 5 днів, потім дводенний перерву; 2-га й наступні недели-перпарат застосовувати навпаки, лише 2 дня, а протягом 5 днів не приймати. Сумарна доза на курс терапии-2950 мг. Найчастіше такі дози не викликають побічних явищ і призводять поліпшити імунологічних показників, зниження экскреции ЦМВ з сечею і слиною, значного зниження ризику несприятливих фіналів вагітності. При про недостатню ефективність лікування проводиться наступний курс лікування декарисом.