Лікування ускладнених гіпертензивних кризів

РефератДопомога в написанніДізнатися вартістьмоєї роботи

Лікування ускладнених гіпертензивних кризів (реферат, курсова, диплом, контрольна)

Догоспітальний етап.

Основним завданням догоспітального етапу допомоги хворим з ускладненими ГК є швидка госпіталізація у блоки кардіореанімації або відділення інтенсивної терапії. Лікування хворих на цьому етапі повинно бути спрямовано на забезпечення життєво важливих функцій та усунення симптоматики з боку органів-мішеней, яка напряму загрожує життю хворого. При цьому зниження рівня АТ не є першочерговим завданням, навпаки — швидке зниження АТ є загрозливим для хворого та може посилити ішемію та дисфункцію органів-мішеней. Тобто, таких хворих треба лікувати симптоматично, а не ставити за мету зниження рівня АТ. У більшості випадків на догоспітальному етапі немає необхідності у застосуванні специфічної антигіпертензивної терапії, а усунення симптомів ураження органа-мішені приводить до зниження рівня АТ.

Алгоритм дій на догоспітальному етапі.

1. Забезпечити прохідність дихальних шляхів та при потребі налагодити штучну вентиляцію легенів.
2. Покласти пацієнта в комфортне положення.
3. Забезпечити подачу кисню.
4. Забезпечити моніторування життєвих функцій та електрокардіограми.
5. Налагодити внутрішньовенний доступ.
6. Заспокоїти пацієнта. Треба забезпечити адекватне знеболення та в деяких випадках (наприклад, кокаїнова інтоксикація тощо) медикаментозну седацію. Препаратами вибору є морфіну гідрохлорид, фентаніл та діазепам.
7. Симптоматичне та антигіпертензивне лікування повинно проводитися згідно зі стандартами залежно від ураження органів-мішеней (табл. 5):
1. А. Рекомендоване внутрішньовенне введення препаратів. Препаратами вибору є лабеталол, нітрогліцерин, урапідил. У хворих з ознаками гіперволемії (гостра СН, набряк легенів) необхідне введення фуросеміду. Режими застосування вказані в табл. 6. Задля запобігання гіпотензії не рекомендовано використовувати нітрогліцерин протягом 48 год після останнього застосування інгібіторів 5-фосфодіестерази (силденафіл, тадалафіл та ін.).
2. Б. Через складність адекватного контролю темпів зниження АТ застосування антигіпертензивної терапії у хворих з гострим порушенням мозкового кровообігу на догоспітальному етапі у більшості випадків не рекомендоване.
3. В. Не рекомендовано сублінгвальне та внутрішньом'язове введення антигіпертензивних препаратів у зв’язку з непередбаченим фармакодинамічним ефектом.
4. Г. Застосування ніфедипіну короткої дії для лікування ГК протипоказано, оскільки швидкість та ступінь зниження АТ при його прийомі (особливо сублінгвально) важко контролювати.
8. У разі виникнення гіпотензивної реакції рекомендоване внутрішньовенне введення сольових ізотонічних розчинів, за неефективності - симпатоміметиків та пресорних амінів.

гіпертензивний криза хвороба Таблиця 5. Диференційований підхід до терапії хворих з ускладненими гіпертензивними кризами.


Ускладнення.	Початок терапії.	Мета терапії.	Препарати вибору.	Не рекомендовані препарати.
Гостра гіпертензивна енцефалопатія.	Вихідний рівень.	Зниження АТс на 25% протягом 8 год.	Лабеталол, урапідил.	Нітропрусид, гідралазин, ніфедипін.
Гострий ішемічний інсульт.	Проведення ТЛТ САТ > 185 або ДАТ > 110 мм рт. ст.	Зниження та підтримання САТ < 180 і ДАТ < 105 мм рт. ст. протягом 24 год.	Лабеталол, урапідил.	Нітропрусид, гідралазин, ніфедипін.
Без ТЛТ САТ>220 або ДАТ>120 мм рт. ст.	Зниження АТс на 10−15% за 2−3 год, на 15−25% протягом 24 год.	Лабеталол, урапідил.	Нітропрусид, гідралазин, ніфедипін.
Геморагічний інсульт.	САТ > 180 або АТс > 130 мм рт. ст.	Нормальний ВЧТ — САТ < 160 та АТс < 110 мм рт. ст. протягом 24 год. Підвищений ВЧТ — САТ < 180, АТс 60−80 мм рт. ст. Зниження САТ до 140 мм рт. ст. вважається безпечним.	Лабеталол, урапідил.	Нітропрусид, гідралазин, ніфедипін.
Субарахноїдальна кровотеча.	САТ > 160 мм рт. ст.	До операції - зниження та підтримання САТ < 140 мм рт. ст., після операції - підтримання рівня САТ < 200 мм рт. ст.	Лабеталол, урапідил Німодипін усім хворим (запобігання мозковому вазоспазму).	Нітропрусид, гідралазин, ніфедипін.
ГКС.	САТ > 160 або ДАТ > 100 мм рт. ст.	Зниження АТс на 20−30%.	адреноблокатори, нітрогліцерин Альтернативні: урапідил.	Нітропрусид, еналаприлат.
Гостра лівошлуночкова недостатність.	Вихідний рівень.	Зниження АТс на 20−30%.	Основні - нітрогліцерин/нітропрусид + петльовий діуретик Альтернативні: урапідил, еналаприлат.	Есмолол, метопролол, лабеталол.
Розшарування аорти.	САТ >120 мм рт. ст.	САТ 100−120, АТс < 80 мм рт. ст. (бажано зменшення ЧСС < 60 за 1 хв).	Есмолол/лабеталол/метопролол (перший ряд) або дилтіазем/верапаміл (при протипоказаннях до ?-адреноблокаторів) + нітропрусид, нікардипін, еналаприлат, урапідил (другий ряд — у разі недостатнього ефекту адреноблокаторів).	Призначення вазодилататорів до застосування ?-адреноблокаторів.
Інтрата післяопераційна АГ.	САТ або АТс > 20% від вихідного до операції.	Зниження ДАТ на 10−15% або до 110 мм рт. ст. за 30−60 хв. У цілому зниження АТс не більше 25%. Зниження АТ проводити на тлі помірної інфузійної терапії.	Урапідил, лабеталол, есмолол.	;
Кардіохірургія — АТ > 140/90 або АТс > 105 мм рт. ст.	Підтримання САТ < 140 та ДАТ < 90 мм рт. ст.	Урапідил, нітрогліцерин, лабеталол, есмолол, нітропрусид натрію.	Не рекомендоване застосування ?-адреноблокаторів при супутній СН.
Еклампсія/ прееклампсія.	САТ > 160 або ДАТ > 105 мм рт. ст.	САТ 140−160 та ДАТ 90−105 мм рт. ст.	Сульфат магнію, лабеталол, урапідил, ніфедипін.	Інгібітори АПФ, нітропрусид, діуретики.
Гіперсимпатикотонія (феохромоцитома/ інтоксикація кокаїном, амфетамінами тощо/синдром відміни клонідину).	Початковий рівень.	Зниження АТс на 20−30%.	Урапідил Альтернативні: нітрогліцерин, нітропрусид, верапаміл.	?-адреноблокатори без попереднього призначення ?-адреноблокаторів.

Примітка. АТс — середній АТ; ТЛТ — тромболітична терапія.

Таблиця 6 Основні препарати для лікування ускладнених гіпертензивних кризів (зареєстровані в Україні).


Препарат.	Механізм дії.	Дозування.	Початок дії.	Тривалість дії (після припинення інфузії).	Побічні ефекти.	Показання до застосування (препарати вибору).	Протипоказання/ застереження.
Нітрогліцерин.	Нітровазодилататор (переважно венозний).	5 мкг/хв, підвищення на 5−10 мкг/хв кожні 5 хв до макс. 200 мкг/хв.	2−5 хв.	5−10 хв.	Головний біль, блювота, метгемоглобінемія, толерантність при тривалому використанні.	ГКС, гостра СН.	Протипоказаний при закритокутовій глаукомі та підвищенні ВЧТ Обережно при порушенні мозкового або ниркового кровообігу.
Нітропрусид натрію.	Нітровазодилататор (артеріальний та венозний).	0,5 мкг· кг^-1·хв^-1, підвищення до макс. 8−10 мкг· кг^-1·хв^-1, при дозі > 4 мкг· кг^-1·хв^-1 інфузія тіосульфату для зниження токсичності.	Негайно.	1−2 хв.	Ціанідоподібний ефект Нудота/блювота, головний біль, судоми.	Гостра СН.	Протипоказаний при вагітності та гострій СН зі збільшенням серцевого викиду, ІМ Обережно при патології нирок та печінки, анемії, ішемії міокарда, підвищенні ВЧТ.
Урапідил.	Периферичний ?-адреноблокатор та центральний стимулятор серотонінових 5HT1A-рецепторів.	10−50 мг в/в болюс (повторення кожні 5 хв до зниження АТ або до 100 мг), за необхідності - інфузія зі швидкістю макс. 2 мг/хв, підтримувальна доза 9 мг/год.	2−5 хв.	4−6 год.	Запаморочення, головний біль, нудота.	Гостра гіпертензивна енцефалопатія, гострий ішемічний/геморагічний інсульт, періопераційна АГ, гіперсимпатикотонія, можливе використання при прееклампсії, еклампсії.	Протипоказаний при аортальному стенозі Обережно при патології нирок та печінки, у пацієнтів похилого віку.
Есмолол.	Кардіоселективний ?1-адреноблокатор	500 мкг/кг навантажувальна доза, далі інфузія 50 мкг· кг^-1·хв^-1 (макс. 300 мкг· кг^-1·хв^-1).	1−2 хв.	10−20 хв.	Брадикардія, бронхоспазм, нудота, атріовентрикулярна блокада.	ГКС, розшарування аорти.	Див. для лабеталолу, виведення не залежить від функції печінки та нирок.
Лабеталол.	Неселективний ?- і ?-адреноблокатор (співвідношення a/b активності як 7/1).	20 мг в/в болюсно, далі 20−80 мг кожні 10 хв або інфузія 0,5−2 мг/хв (макс. 300 мг/добу).	5−10 хв.	2−6 год.	Брадикардія, бронхоспазм, нудота/блювота, атріовентрикулярна блокада.	Гострий ішемічний/геморагічний інсульт, гостра гіпертензивна енцефалопатія, розшаровуюча аневризма аорти.	Не використовувати у хворих з бронхіальною астмою та ХОЗЛ, гострою систолічною СН, брадикардією, блокадами серця чи печінковою недостатністю.
Еналаприл.	Інгібітор АПФ.	0,625−1,25 мг за 5 хв кожні 4−6 год, збільшення дози на 1,25 мг до макс. 5 мг кожні 6 год.	15−30 хв.	12−24 год.	Запаморочення, головний біль Гіпотензія.	Гостра СН.	Протипоказаний при вагітності, гострій нирковій недостатності, стенозі ниркових артерій Не рекомендовано при гострому ІМ.

Примітка. ХОЗЛ — хронічне обструктивне захворювання легенів; в/в — внутрішньовенно.

Показати весь текст

Заповнити форму поточною роботою