История хвороби — терапія (ИБС)

Цей файл узятий із колекції Medinfo internet internet.

Е-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected].

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov.

Пишемо реферати на замовлення — e-mail: [email protected].

У Medinfo вам найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестов.

Заходите на internet — Російський медичний сервер для всех!

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТИНА x, 72 р. Освіта: неповне середнє. Професія: електромонтер. Місце проживання: Вступила до лікарні N 2 планово 22.01.97. Діагноз на час вступу: ІХС, стенокардія. Ортостатическая гіпотонія. НА СКАРГИ Головні болю, виникаючі частіше до вечора чи вночі, різною локализации (іноді половина голови, іноді вся голова), які пацієнтка знімала анальгетиками (анальгін, баралгин); запаморочення. Болі в серце колючого характеру, иррадиирующие у ліві лопатку, возникновение яких із чим не пов’язує, знімає валокордином. Болі в частині живота раптові і нетривалі. ІСТОРІЯ СПРАВЖНЬОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ У 1965 р. пацієнтка звернулася його до лікаря на роботі зі скаргами на головний біль, виникаючі частіше до вечора чи вночі. Був поставльон діагноз — мігрень. З 1965 р. по 1985 р. хвора його до лікаря не проращалась. Періодично виникали запаморочення й головний біль різною локалізації (іноді половина голови, іноді вся голова), що вона знімала анальгетиками (анальгін, баралгин). 10 років тому пацієнтку турбують болі у серці колючого характеру, иррадиирующие у ліві лопатку, виникнення яких вона із чим не пов’язує. З 1987 р. по 1993 р. його до лікаря не зверталася. У 1993 р. пройшла обстеження у 1-ом медичному інституті, де було виявлено ІХС, стенокардія; на УЗД виявлено камені жовчному міхурі. Була проведена активна ортопроба, у яких виявлено ортостатична гіпотонія. У період із 1993 р. по 1997 р. хвору периодически турбували запаморочення й головний біль. Кілька разів падала в непритомність: зазвичай при різкій зміні становища тіла з горизонтального на вертикальне (вставання з положення сидячи чи лежачи), мову не прикусывала. 22.01.97 хвора була госпіталізована в плановий порядок до лікарні N 2 з діагнозом ІХС, стенокардія, ортостатическая гіпотонія. ІСТОРІЯ ЖИТТЯ ХВОРОГО Народилася 1924 г. в селі Обухово Шеховского району Московської області. У фізичному і інтелектуальному розвитку від своїх сверстников не відставала. Харчування регулярне, повноцінне. З 8 років пішла до школи. 1939;го р. переїхала до Ленінграда й вступила у ремісниче училище N 16 на спеціальність електромонтера. У 1941 р. закінчила училищі та надійшла за фахом працювати на цей завод Поліграфмаш. Впливу професійних шкідливостей не піддавалася. Одружена, має двох здорових малюків. Вагітність й пологів проходили нормально. У 1960 р. було зроблено операція видалення кісти яєчника. У 1970 р. було зроблено ампутація матки з двостороннім удалением придатків. У 1973 р. хвора перенесла двостороннє запалення легких. Лікуйлася амбулаторно. У 1989 р. пацієнтка лікувалася у лікарні N 26 щодо перелому хребта у сфері XII грудного хребця. Потім була переведена в Сестрорецький реабілітаційний центр. Епідеміологічний анамнез. Гепатит, малярію, туберкульоз заперечує. З інфекційними хворими контакту вони мали. У несприятливі в епідплані райони Росії не виїжджала. Сімейний анамнез. Батько страждав астму. У матері відзначалися патології серцево-судинної і травної системи. Алкоголь не вживає, не курить. Страховий анамнез. Пенсіонерка, спрацьовує. Аллергологический анамнез. Відзначалися алергічні реакцію антибіотики, і сульфаниламиды.

ОБ'ЄКТИВНИЙ СТАТУС Стан хворий задовільний. Свідомість збережено. Тимпература тіла нормальна. Зростання 164 див, вагу 58 кг, конституциональный тип — астенічний. Становище активне, обличчя без особливостей. Шкіра рожеватого кольору, нормальної вологості, тургор збережено. Висипок і кровоизлияний немає. У сфері живота є післяопераційний рубець соответственно серединному розрізу (операція 1960 р.). Підшкірна клетчатка виражена помірковано. Товщина складки лише на рівні пупка — 3 див. Набряків немає. Слизові чисті, блідо-рожевого кольору. Лімфатичні вузли не пальпируются. Щитовидна заліза не пальпируется. Гінекологічний анамнез. Молочні залози розташовані симетрично, деформацій сосків, виділень, ущільнень і інфільтратів немає. М’язова система: загальне розвиток помірковане. Хворобливості при ощупывании немає. Суглоби нормальної конфігурації, рухливі, при пальпации безболісні. Форма черепа — мезоцефалическая. Форма грудної клітини нормальна; постава нормальна. Серцево-судинна система. При ощупывании ліктьовий, променевої, пахвової, підключичної, сонної, стегнової, задньої гомілкової, тильного артерії стопи відзначається пульсація. Частота пульсу 62 удару на хвилину, ритмічний, хорошого наповнення. АТ — 100/60 мм рт.ст. Після ортостатической проби тиск падає до 75/60 мм рт.ст. Верхівковий поштовх пальпаторно визначається V межреберье по l. axillaris anterior. Кордони відносної серцевої тупості: права — в IV межреберье — на 0,5 див кнутри від правого краю грудини; верхня — III межреберье; ліва — в V межреберье по l. axillaris anteriror. Кордони абсолютної серцевої тупості: права — в IV межреберье — лівий край грудини. Верхня — по нижньому краю IV реберного хряща. Ліва — V межреберье по парастернальной лінії. Аускультація: нагорі I тон голосніше II. З II тон голосніше I. Шумів немає. Дихальна система. Подих через ніс. Відокремлюваного з носа немає. Голос тихий. Подих рівне, глибоке, 18 дихальних рухів у хвилину. Тип дихання грудної. Голосове тремтіння визначається. Кордони легких при перкусії: верхній пункт стояння верхівок спереди — на 3 див вище ключиці, ззаду — лише на рівні VII шийного позвонка. Нижні кордону: справа слева.

l.parasternalis VI ребро — l. mediaclavicularis нижній край VI ребра — l. axillaris anterior VII ребро VII ребро l. axillaris media VIII ребро IX ребро l. axillaris posterior IX ребро IX ребро l. scapularis X ребро X ребро l. paravertebralis XI ребро XI ребро Поля Кренига 4 див 4 див Рухливість легеневого краю 6,5 див 9 см При порівняльної перкусії змін немає. Аускультативно выслушивается везикулярне подих. Дихальних шумів і хрипів немає. Бронхофония визначається. Травна система. Мова не обкладений. Слизова ротовій порожнині рожевого кольору, мигдалини не збільшено. Живіт правильної форми. Шкірні покрови блідо-рожевого кольору. Судини не розширено. Живіт бере участь у акті дихання. При поверхневою пальпации м’який, є болючість при пальпації у правій підвздошно-паховой області. При глибокої ковзної пальпації методом Образцова який у лівій клубової області протягом 15 див пальпируется сигмовидная кишка як рівного, помірковано щільного тяжа; вона безболісна, легко зміщується, не гарчить, перистальтика млява. У правої клубової області пальпируется сліпа кишка у вигляді рівного мягкоперистальтического, кілька розширеного донизу циліндра; безболісна, помірковано рухається, гарчить при надавливании. Усходящий і спадний відділи товстої кишки пальпируются соответственно у правому і лівому фланках живота як рухливих помірковано щільних, безболезненных циліндрів. Поперечна ободочная кишка определяется в пупкової області у вигляді поперечно лежачого, дугообразно вигнутого донизу, помірковано щільного циліндра; безболісна, легко зміщується угору й униз. На 2−4 див вище пупка прощупується велика кривизна шлунка як рівного, м’якого, малорухомого, безболісного валика, йде поперечно по хребту обидві боку від цього. Печінка на 3 див виступає з-під краю реберної дуги. Кордони по Курлову 10−9-7 див. Селезінку пропальпировать зірвалася. При перкусії: верхній полюс — IX ребро; нижній полюс — Х ребро. Мочевыделительная система. Поперекова область без выпячиваний і набряклості. Шкірні покрови блідо-рожевого кольору. Нирки пропальбенкетувати зірвалася; при поколачивании по попереку ділянку нирок безболезненна.

ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ ТА ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ З скарг хворий на біль у серці колючого характера, иррадиирующие у ліві лопатку, зняті застосуванням валокордина, запаморочення; підставі даних анамнезу захворювання, що свідчать про тому, що в хворої на і зараз відзначалися подібні симптоми, вона двічі падала в непритомність, а 1994 р. на обстеженні в 1-ом медичному інституті було виявлено ІХС, стенокардія; підставі даних анамнезу життя, в якому йшлося, що мати хворий страждала захворюваннями серцево-судинної системи; підставі даних об'єктивного обстеження: усунення верхушечного поштовху та скільки лівої кордону серця в V межреберье по l. axillaris anterior, розширення меж серця вліво; АТ = 100/60 мм рт.ст., — можна поставити попередній діагноз основного захворювання: ІХС, стенокардія, эссенциальная гіпотонія з ортостатическим синдромом. Для уточнення діагнозу необхідно провести додаткові лабораторные і інструментальні исследования.

ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ Лабораторні: аналіз крові загальний рівень і біохімічний, аналіз сечі. Інструментальні: ЕКГ, рентгенографія грудної клітини, рентгенография шиї, транскраниальная доплерография, ортостатическая проба, комп’ютерна томографія мозку. Консультації: окуліста, гінеколога, нейрохирурга.

ДАНІ ЛАБОРАТОРНИХ І ІНСТРУМЕНТАЛЬНИХ ИССЛЕДОВАНИЙ Анализ крові загальний від 23.01.97: еритроцити — 3,64*10 /л, Hb — 115 г/л, лейкоцити — 5,2*10 /л, ШОЕ — 13 мм/ч, ЦП — 0,96. Гематокрит — 33,3%, тромбоцити — 234*10 /л, нейтрофіли — 56,2%, эозинофилы — 3,8%, лімфоцити — 33,7%, моноцити — 5,3%. Біохімічний аналіз крові від 23.01.97: АЛТ — 12 ммоль/л; АСТ — 21 ммоль/л; білірубін загальний — 14,2 мкмоль/л; цукор — 5,6 ммоль/л; альбумін — 46,4 г/л; глобулін — 23,9 г/л; альбумино-глобулиновый коефіцієнт — 1,94; загальний білок — 70,3 г/л; холестерин — 6,12 ммоль/л; бета-липопротеиды — 38 од.; лужне фосфатаза — 82 МЕ; фібриноген — 3,1 г/л; протромбин — 12%. Аналіз сечі від 23.01.97: уд. вес — 1016; реакція нейтральна; білок — 0; глюкоза — 0; лейкоцити — 0−2 до поля зору. ЕКГ від 24.01.97: Р — 0,11 з; R-R — 0,96 з; P-Q — 0,18 з; QRS — 0,08 з; QRST — 0,36 з. ЧСС = 61 уд/мин. Синусовый ритм. Полугоризонтальное становище ЕОС. Уповільнення внутрипредсердного проведення. Місцеві порушення внутрижелудочкового проведення. Можлива гіпертрофія лівого желудочка. Дифузійні порушення процесів реполяризации змішаного характеру. ЕКГ від 28.01.97: ЧСС = 64 уд/мин; максимальна — 104 уд/мин. Синусовый ритм. Предсердные экстрасистолы рідкісні, одиночні, парные. Кілька комплексів передсердній тахікардії (ЧСС=115 уд/мин). Желудочковые экстрасистолии рідкісні политопные полиморфные, одиночные. Ішемічного сегмента ST не виявлено. ФЛГ від 23.01.97: грудної клітки без патологій. Рентгенографія шиї від 03.02.97: ознаки остеохондрозу як випрямления фізіологічного лордоза, субхондрального склерозу заступникикательных платівок шийних хребців, зниження висоти межпозвоночных дисків С5−6; С6−7, передніх остеофитов шиї С5−7. Нестабільності дисків не виявлено. Дані УЗДГ від 27.01.97: множинне атеросклеротическое поражение брахиоцефальных судин, стенозирование (>50% лівої внутрішньої сонної артерії), недостатність кровообігу в вертебробазилярном басейні з допомогою екстраі интракраниального поразки позвонічний артерії (більше лівої) і основний артерії. Дані комп’ютерної томографії мозку від 10.02.97: картина менингиомы горбка турецького сідла справа. Дисциркуляторная энцефалопатия. Аневризма ПВСА. Консультація окуліста від 05.02.97: початкова вікова катаракта, центральна і периферична дегенерація сітківки. Консультація гінеколога від 01.02.97: опущення стінок піхви II ступеня. Цистоцеле. Необхідно спостереження в ГИКАННЯ. Консультація нейрохірурга від 11.02.97: Наявне менінгіома малого крила справа. Показано оперативне лікування. ОСТАТОЧНИЙ КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ ТА ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ З скарг хворий на біль у серці колючого характера, иррадиирующие у ліві лопатку, зняті застосуванням валокордина, запаморочення; підставі даних анамнезу захворювання, що свідчать про тому, що в хворої на і зараз відзначалися подібні симптоми, вона двічі падала в непритомність, а 1994 р. на обстеженні в 1-ом медичному інституті було виявлено ІХС, стенокардія; підставі даних анамнезу життя, в якому йшлося, що мати хворий страждала захворюваннями серцево-судинної системи; підставі даних об'єктивного обстеження: усунення верхушечного поштовху та скільки лівої кордону серця в V межреберье по l. axillaris anterior, розширення меж серця вліво; АТ = 100/60 мм рт.ст.; підставі даних лабораторних досліджень: помірна анемія (аналіз крові загальний від 23.01.97: еритроцити — 3,64*10 /л, Hb — 115 г/л, гематокрит — 33,3%); підставі даних інструментальних досліджень: на ЕКГ від 24.01.97: Полугоризонтальное становище ЕОС. Уповільнення внутрипредсердного проведення. Місцеві порушення внутрижелудочкового проведення; дані УЗДГ від 27.01.97: множинне атеросклеротическое поражение брахиоцефальных судин, стенозирование (>50% лівої внутрішньої сонної артерії), недостатність кровообігу в вертебробазилярном басейні з допомогою екстраі интракраниального поразки позвонічний артерії (більше лівої) і основний артерії. дані комп’ютерної томографії мозку від 10.02.97: картина менингиомы горбка турецького сідла справа. Дисциркуляторная энцефалопатия. Аневризма ПВСА; підставі даних консультацій фахівців: консультація нейрохірурга від 11.02.97: Наявне менінгіома малого крила справа. Показано оперативне лікування, — можна поставити остаточний діагноз основного захворювання: ІХС, стенокардія, эссенциальная гіпотонія з ортостатическим синдромом. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ Ортостатическую гипотонию слід диференціювати з остеохондрозом,.

1.Дифференциальный діагноз ортостатической гіпотонії і остеохондроза:

Ортостатическая гіпотонія Остеохондроз.

Болі: а) в серце Тупые, колющие чи ниючі, в Не буває основному області верхівки не иррадиируют, з’являються у спокої чи утром, после сну б) в хребті Рідко Ниючі, у сфері порушення, не іррадиируют в) артралгии і Бувають Не буває миалгии г) головные Тупые, стягивающие, распирающие Тупые, распирающие в лобно-височной чи лобнов тім'яної областім'яної області від неякти за кілька ких годин до 2 діб годин Застосування анальгетиків Ефективно Ефективно Тошнота, рвота Буває Буває Зміна АТ Різке падіння під час переходу Іноді з горизонтального становища підвищення АТ в вертикальное.

Запаморочення Часто Рідко Непритомність При перехід з горизонтальНі ного положення у вертикальне Шуми Систолический нагорі Ні Зміни у аналізі крові: а) анемия Буває Ні б) лейкопения Буває Ні в) замедление ШОЕ Буває Ні Зміни на ЕКГ відхилення ЕОС вправо, низкий Без змін вольтаж зубцов, синусовая брадикардия (реже тахикардия);удлинение атриовентрикулярной і внутрижелудочковой провідності, депресія сегмента S-T, уширение зубця Р, снижение або підвищення зубця Т 2. Дифференциальный діагноз ортостатической гіпотонії і железодефицитной анемии:

Ортостатическая гіпотонія Залізодефіцитна анемія Болі: а) в серце Тупые, колющие чи ниючі, в Колючі в облаосновному області верхівки сті серця не иррадиируют, з’являються у спокої чи утром, после сну б) головные Тупые, стягивающие, распирающие Не буває лобно-височной чи лобнотім'яної області від неякких годин до 2 діб Застосування анальгетиків Ефективно — Тошнота, рвота Буває Буває Задишка Ні Буває Блідість шкірних покровів Ні Є Зміна АТ Різке падіння під час переходу Іноді з горизонтального становища гіпотонія в вертикальне Запаморочення Часто Бувають Непритомність При перехід з горизонтальБувають ного положення у вертикальне Шуми Систолический нагорі Систолический усім точках Зміни у аналізі крові: а) анемия Буває Є б) лейкопения Буває Ні в) замедление ШОЕ Буває Ні Зміни на ЕКГ відхилення ЕОС вправо, низкий Изоэлектричность вольтаж зубцов, синусовая брадичи легка млістькардия (реже тахикардия);удлинетивность зубця Т ние атриовентрикулярной і внутрижелудочковой провідності, депресія сегмента S-T, уширение зубця Р, снижение або підвищення зубця Т ОСНОВНІ ПРИНЦИПИ ТЕРАПІЇ Чіткий режим дня: нічний сон щонайменше 8 год, ранкова і производственна гімнастика, водні тонізуючі процедури після гимнастических вправ, систематичне чергування праці та відпочинку з пішими походами на невеликі відстані, лижних і велосипедних прогулянок, плавання і спортивних ігор, які потребують інтенсивних фізичних усілий, складної координації рухів та напруженого уваги. Повноцінне та різноманітніше чотириразове харчування: зі збільшенням вмісту у раціоні білків тваринного походження, вітамінів, міцний чай і кави вранці; дієта з пониженным содержанием тварин жирів, легкозасвоюваних вуглеводів, багата полиненасыщенными жирними кислотами, антиатерогенными речовинами, рослинної клітковиною, продуктами моря. Фармакологічна терапія: седативні кошти; при станах тревоги і внутрішньої напруженості - транквілізатори; рослинні і біологічні нейростимуляторы; при головний біль — анальгетики. Психотерапія. ЛІКУВАННЯ ХВОРОГО Режим N 3. Дієта N 10. Фармакологічна терапия:

Препарат Цель.

Rp.: Tab. Sibazoni 0,005 Транквилизатор

D.t.d.N.20.

P. S. По 1 таблетці 3 десь у день.

#.

Rp.: Sol. Analgini 50% - 2 ml Анальгетик.

D.t.d.N.6 in amp.

P. S. По 2 мл внутримышечно.

#.

Rp.: Tab. «Ferroplex «N.40 Для лікування анемии.

D.S. По 2 таблетки 3 десь у день.

#.

Rp.: Corvaloli 15 ml При болях в сердце.

D.S. По 15−20 крапель 3 десь у день. ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ Для життя — сприятливий; Для працездатності - несприятливий; Для ввыздоровления — неблагоприятный.

ПРОФІЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ Первинна: фізична активність; їжа, багата полиненасыщенными жирними кислотами, антиатерогенными речовинами; уникати эмоциональных перенапряжений, стресів; боротьби з чинниками ризику (ожиріння, цукровий діабет та інших.); помірковане вживання алкоголю (для профілактики 30−40 р на добу); Вторинна: лікувальну фізкультуру; уникати важких фізичних нагрузок, емоційної напруги, стресів; Повноцінне та різноманітніше чотириразове харчування: зі збільшенням вмісту у раціоні білків тваринного походження, вітамінів, міцний чай і кави вранці; дієта зі зниженим змістом тварин жирів, легкозасвоюваних вуглеводів, багата полиненасыщенными жирними кислотами, антиатерогенными речовинами, рослинної клітковиною, продуктами моря; проживання екологически чистої місцевості, часті прогулянки на свіжому повітрі, санаторно-курортное лікування. При болях у серце застосовувати серцеві гликозиды (валокордин).

ЕПІКРИЗ x, 72 року, вступила у лікарню N 2 планово 22.01.97 зі скаргами Головні болю, виникаючі частіше до вечора чи вночі, різною локализации (іноді половина голови, іноді вся голова), які пацієнтка знімала анальгетиками (анальгін, баралгин); запаморочення. Болі в серце колючого характеру, иррадиирующие у ліві лопатку, возникновение яких із чим не пов’язує, знімає валокордином. Болі в частині живота раптові і нетривалі. З анамнезу відомо, що хвора протягом 4 років страждає ІХС і ортостатической гитонией. Протягом часу перебування у лікувальному учрежденді було зроблено такі діагностичні дослідження: Лабораторні: аналіз крові спільний бізнес і біохімічний, аналіз сечі. Інструментальні: ЕКГ, рентгенографія грудної клітини, рентгенография шиї, транскраниальная доплерография, ортостатическая проба, комп’ютерна томографія мозку. Консультації: окуліста, гінеколога, нейрохірурга. Було виявлено: ІХС, стенокардія, эссенциальная гіпотонія з ортостатическим синдромом. Проводилася терапія: фармакологічна — сібазон, ферроплекс; внутрішньом'язові ін'єкції анальгіну; Через війну проведеного лікування самопочуття хворого отметилось поліпшення. Рекомендації: лікувальну фізкультуру; уникати важких фізичних навантажень, емоційної напруги, стресів; дієта зі зниженим змістом тварин жирів, легкозасвоюваних вуглеводів, багата полиненасыщенными жирними кислотами, антиатерогенными речовинами, рослинної клітковиною, продуктами моря; Повноцінне та різноманітніше чотириразове харчування: зі збільшенням вмісту у раціоні білків тваринного походження, вітамінів, міцний чай і кави вранці. Проживання в екологічно чистою місцевості, часті прогулянки на свіжому повітрі, санаторно-курортне лікування. Періодично наблюдатись у кардіолога. При болях у серце приймати валокордин.

ОСТАТОЧНИЙ ДІАГНОЗ Основне захворювання: церебральний атеросклероз; недостатність кровообігу вертебро-базилярного басейну; менінгіома області турецького сідла; инволютивная ортостатическая гіпотонія; дисциркуляторная енцефалопатія. Ускладнення: непритомні стану. Супутні захворювання: ІХС: стенокардія напряжения.

Підпис куратора: