Організаційні аспекти медико-соціальної реабілітації дітей-сиріт та дітей, позбавлених батьківського піклування у дитячих інтернатних закладах

Міністерство освіти та науки України Полтавський державний педагогічний університет ім. В. Г. Короленка ОРГАНІЗАЦІЙНІ АСПЕКТИ МЕДИКО-СОЦІАЛЬНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ ДІТЕЙ-СИРІТ ТА ДІТЕЙ, ПОБАВЛЕНИХ БАТЬКІВСЬКОГО ПІКЛУВАННЯ У ДИТЯЧИХ ІНТЕРНАТНИХ ЗАКЛАДАХ Виконала студентка групи

Полтава 2007

Сирітство, у тому числі соціальне, є феноменом, який притаманний всім країнам світу в цілому, за даними ЮНІСЕФ, кількість дітей-сиріт у 27 країнах європейського регіону та країн пострадянського простору становить 1,5% від кількості всіх дітей. Україна серед них знаходиться на 13 місці.

На сьогодні в Україні налічується понад 100 тисяч дітей-сиріт, більшість з них виховуються у системі державних інтернатних закладів, у тому числі спеціалізованих.

Загальна кількість дітей у державних інтернатних закладах усіх типів збільшилась за десятиріччя у більше ніж два рази, а кількість дітей-сиріт — у півтора рази.

Це вимагає від медичної галузі впровадження обґрунтованих заходів по організації якісної медико-соціальної допомоги вихованцям дитячих інтернатних закладів.

Система закладів державної опіки і піклування, що діє в Україні та у більшості країн і пострадянського простору, успадкована від часів радянської влади. Вона побудована на принципах колективного виховання, суттєво не змінилася за останніми роками і наведена на рис. 1.

У ранньому віці діти-сироти виховуються у будинках дитини, підпорядкованих системі охорони здоров’я, де перебувають до 3 — 4 років, потім переводяться до дитячих будинків, які підпорядковуються системі освіти. В останніх діти виховуються до 7 років, після цього утримуються і навчаються у школах-інтернатах до 14 — 15 років (до закінчення 9 класу), або 16 — 17 років (до закінчення 11 класу). Перед направленням до дитячих будинків та шкіл-інтернатів дитина проходить медико-педагогічну комісію, яка оцінює стан її здоров’я та психологічного розвитку.

Діти з вадами розвитку утримуються в спеціалізованих дитячих будинках-інтернатах системи соціального захисту населення.

Рис. 1. Державна система опіки та виховання дітей, позбавлених батьківського піклування Така державна система опіки над дітьми-сиротами передбачає як мінімум два переходи дитини із одного закладу до іншого, кожен з яких для неї є психо-травмуючим, оскільки відриває її від оточення, до якого вона звикла, вихователів. За результатами опитування вихованців шкіл-інтернатів, 35% неодноразово переводились, з одного закладу до іншого. Це вимагає вирішення проблеми психологічної підтримки вихованців.

Останніми роками в Україні почали функціонувати дитячі будинки сімейного типу, завдяки яким ліквідується перехід в інший інтернатний заклад у 7 роки, і діти у них виховуються з 3 — 4 до 16 — 17 років. Ці заклади мають ряд переваг, оскільки в них дитина виховується досить тривалий час і звикає до постійного режиму, дорослих і дітей з якими спілкується.

З метою збереження родинних зв’язків вихованців, для забезпечення сприятливого психологічного стану у школах-інтернатах доцільно створювати дошкільні установи відділення, де можуть виховуватися діти-родичі у межах одного закладу.

Однією з нових форм інтернатних закладів малокомплектні дитячі будинки, на 10−15 дітей, які формуються за різновіковим принципом та за місцем проживання родичів дітей. До переваг таких закладів можна віднести те, що невелика кількість вихованців дає змогу вихователям індивідуально підходити до кожної дитини, також полегшується забезпечення захисту їх майнових та житлових прав. Більш широкому соціальному досвіду вихованців сприяє те, що вони навчаються у територіальних загальноосвітніх школах.

Здоров’я дітей формується під впливом багатьох факторів, які мають безпосередній зв’язок з деякими соціально-гігієнічними факторами, станом організації медичного обслуговування, особливостями педагогічної роботи.

З погляду соматичного і психічного здоров’я «групу ризику» складають діти, що мають несприятливий період пренатального розвитку, тяжкі умови життя в ранньому віці та народилися і виросли в асоціальних родинах. Це впливає на рівень здоров’я дітей та формування відношення до власного здоров’я.

Для дітей-сиріт характерний низький рівень фізичного розвитку та соматичного здоров’я: найчастіше має місце дизгармонійний фізичний розвиток, частота якого зменшується з віком — його мають три чверті дітей раннього віку; половина дошкільнят і молодших школярів; менше третини старших школярів.

Значний вплив на систему заходів реабілітації має те, що 80,0% дошкільників віднесені до третьої групи здоров’я, чисельність якої зменшується, починаючи з 10 років життя. Разом з тим, до закінчення школи лише 9% дітей-сиріт має першу групу здоров’я, що до речі, не відрізняється від популяційних показників.

Поширеність захворювань у дітей сиріт перевищує популяційні показники у 1,5 — 2 рази. У цілому для цього контингенту дітей характерний низький рівень здоров’я, і у більшості зустрічається поєднання кількох захворювань. Заслуговує уваги збільшення пограничних нервово-психічних розладів, які частіше розвиваються у дітей молодшого і середнього шкільного віку, коли мотиваційна напруженість поведінки стикається з перешкодами, а задоволення потреби є неможливим. У всі вікові періоди високими є рівні поширеності хвороб нерпової, ендокринної систем, хвороб психіки та поведінки, хвороб органів дихання.

Особливістю феномену сирітства в Україні є те, що у зв’язку із епідемією СНІДу зросла кількість дітей, від яких відмовились батьки через їх ВІЛ-інфікування, що потребує вирішення питання влаштування таких дітей до інтернатних закладів та проведення специфічних заходів по їх реабілітації.

З метою поліпшення стану здоров’я та медичного забезпечення дітей МОЗ України впроваджено в практику трьохетапну модель медико-соціальної допомоги дітям-сиротам.

Перший і другий рівень медико-санітарної допомоги дітям організується медичним персоналом безпосередньо у будинку дитини, дитячому будинку та інтернатному закладі.

Основним в системі організації медико-санітарної допомоги дітям-сиротам, що виховуються у державних установах, є територіальний лікувально-профілактичний педіатричний заклад, не тільки як заклад, що надає допомогу за звертаннями, а й як координатор усіх трьох етапів організації медичної допомоги цьому контингенту дітей (Наказ МОЗ України від 15.04.2003 № 155 «Про вдосконалення медико-санітарного забезпечення дітей-сиріт, дітей, позбавлених батьківського піклування»).

Важливим є те, що територіальний лікувально-профілактичний заклад, за яким закріплено дитячий інтернатний заклад, незалежно від системи його підпорядкування, здійснює координацію діяльності всіх інших медичних закладів спільно з медичним персоналом будинку дитини, дитячого будинку чи школи-інтернату. А саме, залучає до роботи з дітьми центри медико-соціальної реабілітації, здоров’я, профілактики і боротьби зі СНІД, медико-генетичні заклади для дітей шкільного віку, починаючи з 10 років — жіночі консультації, центри планування сім'ї, кабінети дитячої та підліткової гінекології, відділення та спеціалістів інших лікувально-профілактичних закладів (наркологічних, психіатричних, дерматовенерологічних тощо), центри соціальної підтримки.

В цілому по регіону відповідальність за організацію цієї роботи покладено на територіальні органи охорони здоров’я та безпосередньо на обласні (міст Києва і Севастополя) дитячі лікарні.

Така система організації медичної допомоги дозволяє надати дитині весь обсяг медичної допомоги від первинної медико-санітарної до спеціалізованої на рівні обласних закладів та провідних клінік України.

На організацію роботи у БД найбільше вплинули прийняті накази МОЗ України № 112 від 28.06.94 [1], № 172 від 24.06.98 та № 33 від 23.02.2000 [13], останній практично впроваджувався з 2001 року. Вони кардинально змінили підхід до формування штатних нормативів у БД за рахунок збільшення кількості медичного та іншого персоналу, що дало можливість дійсно перетворити БД у заклади охорони здоров’я, одним з головних завдань яких стала медична і соціальна реабілітація вихованців.

У зв’язку із низьким рівнем здоров’я вихованців БД, необхідністю їх активної реабілітації, у Наказі МОЗ України № 33 від 23.02.2000 введено посади лікарів-педіатрів (із розрахунку 1 посада на 20 дітей віком до 1 року, а для дітей від 1 року і старших — 1 посада на 40 дітей), також введено додаткові посади дитячих лікарів: невролога, психіатра, ортопеда-травматолога, офтальмолога, Отоларинголога, лікаря-рефлексотерапевта, лікарів з функціональної діагностики, лікувальної фізкультури, епідеміолога, фізіотерапевта, заступників головного лікаря будинку дитини по медичній частині і по адміністративно-господарській частині.

В будинках дитини вирішено питання цілодобового лікарського нагляду за рахунок введення додаткових посад лікарів для цієї мети, суттєво знижено навантаження на палатних медичних сестер у групах дітей до 1,5 річного віку, введенню посади медичної сестри кабінету щеплень, гідротерапії, фельдшера-лаборанта, додатковий пост медсестри та няні, при наявності у будинку дитини з ВІЛ-інфекцією, дозволено вводити додаткові посади середнього медичного персоналу при відкритті додаткового карантинного відділення та ізолятора тощо. Враховуючи велике значення в процесі соціалізації дитини виховної роботи, в групах встановлюються посади вихователів (1 посада на 6 або 12 дітей залежно від віку дітей), старшого вихователя (0,3 посади на 30 дітей), логопеда (1 посада на 12 дітей віком від 1 року і старших), психолога (1 посада на 100 дітей) і на посадах вихователів повинні працювати особи, які мають вищу або середню педагогічну освіту зі спеціальності дошкільне виховання.

Належний рівень надання медико-соціальної допомоги дітям у БД забезпечується доступною медичною допомогою при кваліфікованій педагогічній підтримці. Тому важливо знайти вірне співвідношення у забезпеченні дітей педагогічним та медичним персоналом.

До складу бригад спеціалістів, що здійснюють диспансерні огляди дітей з урахуванням їх віку, є доцільним введення: педіатра, психіатра, невролога, офтальмолога, отоларинголога, ортопеда, хірурга (із забезпеченням андрологічного догляду), ендокринолога, гінеколога.

Спільно з органами охорони здоров’я територіальний лікувально-профілактичний заклад залучає до роботи у інтернатних установах спеціалістів інших закладів, організовує проведення необхідного лікування у лікарнях вищого рівня, які забезпечують надання високоспеціалізованої допомоги.

Особливістю системи медико-соціальної реабілітації дітей-сиріт є взаємодія не тільки з територіальними органами охорони здоров’я щодо організації надання медичної допомоги, а й з органами і службами у справах неповнолітніх та молоді, підпорядкованими їм центрами соціальної реабілітації, центрами для жінок, центрами попередження насилля у сім'ї тощо. Суть цих структур виникли або суттєво реформовані протягом останніх років наданням їм інших функцій. Одним з таких прикладів є служби у справах сім'ї молоді, на які державою покладено відповідальність за здійснення координації питань охорони материнства і дитинства в Україні, що суттєво розширюють обсяг питань по взаємодії з ними органів та закладів охорони здоров’я.

Одним із важливих моментів впливу на якість заходів медико-соціальної роботи, на фоні значного погіршення стану здоров’я дітей-сиріт є введення до будинків дитини посад лікарів за 10 спеціальностями, які безпосередньо у закладі забезпечують надання необхідного обсягу медичної допомоги за фахом. Це дозволяє своєчасно виявити відхилення у стані здоров’я дитини та вжити заходів для їх попередження та запобігання ускладнень, визначити та провести необхідний обсяг реабілітаційних заходів як на рівні закладу, так і у територіальній лікарні або іншому високоспеціалізованому закладі відповідно до вимог чинних нормативів (Накази МОЗ України «Про затвердження тимчасових нормативів надання медичної допомоги дитячому населенню в умовах амбулаторно-поліклінічних закладів» № 502 від 28.12.2002 та «Про затвердження тимчасових стандартів обсягів діагностичних досліджень, лікувальних заходів та критеріїв якості лікування дітей» № 226 від 27.07.1998)

Відбулось і підсилення штатного забезпечення керівного та допоміжного персоналу будинку дитини, зокрема введення до штатних нормативів посади заступника головного лікаря з медичної частини, з економічних питань, юриста, психолога, допоміжного персоналу тощо. Це суттєво впливає на покращення системи життєзабезпечення будинків дитини, виконання головного завдання таких закладів — повноцінну медико-соціальну реабілітацію дітей-сиріт.

Важливим є запровадження у діяльність інтернатних закладів сучасних підходів до реабілітації дітей, що є ще одним з елементів нової системи. Однією з рекомендованих ВООЗ моделей реабілітації є концепція «Тандем-партнерство», що підтримується ВООЗ, та запропонована Вченою медичною Радою МОЗ України у 1998 році до впровадження й активно застосовується фахівцями Українського медичного центру реабілітації дітей з органічним ураженням нервової системи, іншими реабілітаційними центрами України, впроваджується у діяльність будинків дитини. Тому важливим аспектом зміни підходів до організації допомоги дітям-сиротам, більшість з яких має ураження нервової системи та інші відхилення у стані здоров’я, є впровадження у діяльність закладів для дітей-сиріт індивідуальної інтегрованої системи комплексної реабілітації, а не лише відновного лікування, яке є тільки однією із складових реабілітації.

Відновне лікування було основою надання допомоги дітям з обмеженими можливостями здоров’я до впровадження системи комплексної реабілітації. Відмінністю нової системи є те, що реабілітаційні заходи спрямовані не тільки на ліквідацію наявного дефекту, а й на стимуляцію визрівання і перебудови функціональної активності усіх ланцюгів сенсорного аналізатора за рахунок компенсаторних механізмів. Концепція передбачає тісне співробітництво на рівні причетної до виховання особи, дитини і фахівця, об'єднання зусиль усіх фахівців (медиків, психологів, педагогів). Методики, які застосовуються, спрямовані на відновлення одночасно всіх функціональних систем, а також для визначення надалі напрямків адаптації дитини у соціальному середовищі із залученням спеціалістів різних відомств.

Для дітей-сиріт з різним рівнем здоров’я пропонуються різні підходи. Зокрема, діти п’ятої групи здоров’я в основному підлягали соціальній адаптації; діти третьої - четвертої груп — комплексній медичній реабілітації та соціальній адаптації; діти першої - другої груп здоров’я, які мають соціальну депривацію, підлягали переважно соціально-педагогічній реабілітації.

В основному в Україні застосовується підхід, коли реабілітацію дитини з обмеженими можливостями здоров’я бере на себе держава, що зумовлює переводить для тяжко хворих дітей у інтернатні заклади. Нова система медико-соціальної реабілітації передбачає інтегровані підходи та об'єднання зусиль фахівців усіх структур та закладів, які беруть участь у процесі реабілітації та соціальної адаптації дитини, починаючи з перинатального періоду і далі, протягом всього житті людини з особливими потребами здоров’я. Реабілітація проводиться за інтегративними індивідуальними програмами і передбачає максимальну державну підтримку сім'ї, розвиток єдиного медичного простору щодо реабілітації, створити територіальних паспортів реабілітаційної служби. Ця система є поширенню у розвинутих країнах світу і підтвердила свою дієвість для профілактики сирітства.

Важливе значення для організації роботи в сучасних умовах епідемії ВІЛ/СНІДу, коли в Україні щороку покидається батьками у середньому кожна дитина, має забезпечення умов для перебування дітей з ВІЛ в інтернатних закладах. Вирішення цієї задачі потребувало суттєвих зусиль організаторів охорони здоров’я у зв’язку із особливими потребами таких дітей, нерозумінням і не готовністю медичного та педагогічного персоналу до вирішення проблеми перебування, виховання та медико-соціальної реабілітації ВІЛ-інфікованих дітей у закладі.

Для оптимізації надання медичної, психологічної та соціальної допомоги дітям-сиротам з ВІЛ-інфекцією МОЗ України запропоновано організувати перебування їх в окремих групах чи колективах у зв’язку з їх особливими потребами у медичній допомозі, догляді, харчуванні, вихованні та психологічній підтримці. ВІЛ-інфіковані діти без клінічних проявів захворювання або із несуттєво-вираженою симптоматикою можуть перебувати у ДІЗ: в окремих групах, якщо кількість дітей більше 6; в окремих ДІЗ при кількості таких дітей більше 50; спільно з іншими дітьми, якщо кількість їх менше 6. В останньому випадку, для забезпечення повноцінного медичного спостереження з боку персоналу і виключення травмування й інфікування цих дітей, кількість ВІЛ-інфікованих у групі не повинна перевищувати 6 дітей; ВІЛ-інфіковані діти можуть перебувати на загальних підставах у школах-інтернатах санаторного типу. Якщо кількість таких дітей у класі сягає 15, їх виділяють в Окремий клас.

На випадок захворювання для таких дітей варто передбачити окремий ізолятор. Рішення про направлення ВІЛ-інфікованих дітей-сиріт до ДІЗ приймається на загальних засадах спільно територіальними органами охорони здоров’я її освіти і науки. У разі зняття діагнозу ВІЛ-інфекції, діти направляються до загального типу.

Важливим для медико-соціальної реабілітації цих дітей є перебування закладах сімейного типу або передача до прийомної сім'ї, на жаль на сьогодні ВІЛ-інфікування є протипоказанням для направлення дитини у прийомну сім'ю.

Важливим елементом будь-якої системи є правильна організація робочого часу медичного персоналу. Наказом МОЗ України від 29.11.2002 № 434 «Про удосконалення амбулаторно-поліклінічної допомоги дітям в Україні» були внесені зміни до положень про дитячу міську поліклініку (поліклінічне відділення), які передбачають і організацію роботи і з дітьми-сиротами. Для удосконалення роботи медичного персоналу дитячого будинку та школи-інтернату, де кількість медперсоналу обмежена, доцільно рекомендувати педіатру, у зв’язку із відсутністю чергового лікаря, планувати свою діяльність за змінним графіком з метою здійснення дієвого контролю за роботою медичного і педагогічного персоналу з питань охорони здоров’я вихованців, підвищення якості диспансеризації. Для підсилення уваги до проведення лікувально-оздоровчих заходів, забезпечення індивідуального підходу до диспансерного хворого бажано також виділити старшу медсестру, яка б працювала щоденно з ранку для проведення відбору дітей диспансерної групи на планове оздоровлення, забезпечення контролю за виконанням призначень змінними медсестрами (ЛФК, фізіотерапевтичні процедури, санація порожнини рота, психотерапія, медикаментозна терапія, дієтотерапія, фізіотерапія, трудотерапія). Іншим медсестрам запропоновано організувати роботу за зміщеним по часу графіком, молодших медсестер залучати до роботи у нічні години.

Крім зміни графіка роботи медичного персоналу, лікарю-педіатру запропоновано давати висновок про стан здоров’я кожного вихованця (враховуючи всі виявлені захворювання та відхилення, рівень фізичного розвитку), спільно із спеціалістами складати рекомендації щодо подальшого обстеження, плани лікувально-оздоровчих заходів для диспансерних хворих, заносити все до «Індивідуальної карти дитини» (ф.026/о). Для забезпечення завершеного циклу лікування та реабілітації дітей, яких виписано із стаціонару, для завершення усього комплексу заходів, у інтернатних закладах, необхідно створювати денний стаціонар. Для проведення оздоровчих заходів інструктору ЛФК доцільно формувати групи дітей із порушеннями опорно-рухового апарату, із захворюваннями внутрішніх органів (дихання, травлення, кровообігу), нервово-психічними розладами, з ендокринними захворюваннями, групи адаптації (ті, що вперше поступили, що перенесли ГРВІ, загострення хронічних хвороб). Подібний підхід має сенс і відносно комплектування груп для оздоровлення дітей у фізіотерапевтичному кабінеті.

Медичному персоналу запропоновано доводити до відома педагогів і вихователів ДІЗ та загальноосвітніх шкіл, де вчаться вихованці, інформацію про індивідуальні особливості та стан здоров’я кожної дитини.

Низьким є рівень психічного здоров’я вихованців інтернатних закладів, який, як і прояви соціальної незрілості, є наслідком умов навчання і виховання у закритій установі що потребує удосконалення медико-соціальної і психологічної допомоги дітям-сиротам, впровадження соціологічних і соціально-психологічних методик, що навчають і розвивають особистість, удосконалення роботи педагогічного та медичного персоналу з вихованцями, що потребує структуризації у підготовці кадрів для таких закладів, а також удосконалення держави, форм утримання цього контингенту шляхом розукрупнення, впровадження інших форм виховання.

З метою більш тісного контакту медперсоналу дитячих будників та шкіл-інтернатів з медперсоналом територіальних дитячих лікувально-профілактичних закладів доцільно пропонувати участь медичного персоналу установи для сиріт у конференціях, клінічних розборах цих лікарень. Керівництву територіальних органів освіти та охорони здоров’я здійснювати своєчасне направлення медпрацівників дитячих інтернатних закладів на передатестаційні, тематичні цикли, інші форми удосконалення медпрацівників.

Таким чином, система надання медико-соціальної допомоги дітям у дитячих інтернатних закладів всіх типів передбачає побудову діяльності територіального і профілактичного закладу-координатора медико-соціального забезпечення дітей у інтернатних закладах для дітей-сиріт спільно з органами, закладами і установами різних відомств, причетних до надання допомоги цим дітям. Суттєвим внеском у розбудову системи є введення до штатних нормативів будинків дитини лікарів-спеціалістів та середнього медичного персоналу для надання усього переліку кваліфікованої медичної допомоги дітям безпосередньо у закладі, що перепорює його на реабілітаційних центр за умови застосування сучасних методик у школах соціальної реабілітації. Важливим аспектом є побудова роботи інтернатних закладів всіх типів для дітей-сиріт на принципі єдиного медичного простору.