История хвороби — закритий косою осколковий перелом середньої третини лівої стегнової кости

ЖАЛОБЫ.

Хворий пред’являє скарги на вимушене становище тіла, гостру біль у області середньої третини лівого стегна, виникає при незначних рухах конечністю, не иррадиирующую.

При додатковому опитуванні про системи та органів скарг не предъявляет.

ANAMNESIS MORBI.

За словами хворого травма у побуті, коли намагався пройти через отвір в паркані, у своїй зачепився ногою, втратив рівновага й, падаючи, збив цегла, який упав внутрішню поверхню стегна. Почув різку біль, особливо турбувало, що «стегно все розбовтано ». Була викликана бригада надання швидкої допомоги. При накладення транспортної іммобілізації дома хворий знепритомнів (проміжок часу вказати не може). Доставила в гір. лікарню № 4. Виставлено діагноз: закритий перелом середньої третини стегновій кістці зліва. По прибутті запах алкоголю з рота, проба Рапопорта позитивна, дизартрия промови. Був госпіталізований в анестезиолого-реанимационное відділення. Зроблена блокада місця перелому 0,5% розчином новокаїну 40 мл, накладено скелетное витягування за мыщелки стегна із вантажем 7 кг. Проводилися противошоковые заходи. Зроблена рентгенографія. На знімку стояння уламків незадовільний. 22/IХ-98 переведений у I травматологічне отделение.

ANAMNESIS VITAE.

Народився р. Курську. Ріс розвивалося відповідно до віком. До школи пішов із 7 років, закінчив 10 класів, навчання давалося легко. Отримав середня спеціальна освіта. Служив у лавах Радянської армії протягом два роки, демобілізувався вчасно. Працював за фахом на станції технічного обслуговування, звільнився майже п’ять років тому з материально-бытовым причин. Працює приватний підприємець. Матеріально забезпечений. Одружений, має двох дітей. Харчується регулярно, вдома. З перенесених захворювань зазначає ГРЗ, ангіну, грип, кір, ветрянку. Аппендектомия в 1976 р. Близько трьох років тому я перелом ребра, удар мозку. Сімейний анамнез: туберкульоз, новоутворення, психічні розлади, алкоголізм в себе й близьких родичів заперечує. Хворобою Боткіна не хворів. Генетичний анамнез не обтяжений. Травм і оперативних втручань був. Курить з 13 років, алкоголем не злоупотребляет.

Аллергологический анамнез без особенностей.

Гемотрансфузій не было.

ОБЩИЙ ОГЛЯД.

Загальне стан задовільний. Зовнішній вид відповідає вікові. Свідомість ясне. Становище тіла — вимушене. Статура нормостеническое. Температура тіла 36.8 «З. Вираз обличчя спокойное.

Тип шкіри — нормальний. Шкірні покрови звичайного пофарбування, теплі, сухі, без осередків депігментації. Є рубець на підборідді, більше зліва (слідство травми у дитинстві), постоперационный рубець у правій клубової області після аппендэктомии. На правом передпліччя татуювання як морського якоря. Судинних змін не виявлено, видимих пухлин нема. Нігті нормальної конфігурації, не ламкі. Волосся не ламкі. Підшкірна клітковина розвинена нормально, поширена рівномірно. Набряків немає. Підшкірній емфіземи нет.

Лімфатичні вузли не збільшено, безболісні при пальпації. Шкіра з них нормальної температури і окраски.

Мускулатура розвинена нормально, симетрично по обидва боки, тонус нормальний, м’язи безболісні при пальпації. Судом і м’язового тремтіння немає. М’язова сила однакова обох сторон.

Кістки не деформовані, безболісні при пальпації і постукивании. Симптом «барабанних пальців «відсутня. Суглоби нормальної конфігурації, припухлості немає. Хворобливості при згинанні в суглобах верхніх кінцівок і правої нижньої кінцівки, поворотах і згинанні голови немає. Руху на суглобах здорових кінцівок повному обсязі. Болючість остистих відростків і паравертебральных зон відсутня. Череп нормальної форми і размеров.

Очі без патологічного блиску, склери білі, роговиці нормальні, очні синдроми отсутствуют.

Ніс правильної форми, крила носа в акті дихання не беруть участь. Герпетичних висипів нет.

Губи нормальної забарвлення, без герпетичних висипів, рубців, трещин.

СИСТЕМА ОРГАНІВ ДЫХАНИЯ.

Форма грудної клітини нормостеническая. Грудна клітина симметрична.

Подих змішане. Обидві половини грудної клітини рівномірно беруть участь у акті дихання. Подих глибоке, ритмічне. ЧДД — 16 в минуту.

Голосове тремтіння на симетричних ділянках не змінено. При порівняльної перкусії над всієї поверхнею легких выслушивается ясний легеневий звук.

Кордони легень у межах вікових норм.

Над симетричними ділянками легких подих везикулярне. Хрипів нет.

Бронхофония над симетричними ділянками легких не ослаблена. Шум тертя плеври отсутствует.

СИСТЕМА ОРГАНІВ КРОВООБРАЩЕНИЯ.

Верхівковий поштовх пальпируется в V межреберье зліва на 0,5 див кнутри від среднеключичной лінії, сила помірна, резистентный.

Кордони відносної тупості серця, виявлені перкуторно.

справа на 1 сантиметрів праворуч від правого краю грудини в IV межреберье.

зліва на 0,5 див кнутри від linea mammilaris в V межреберье.

вгорі III ребро по linea parasternalis sinistra.

Ширина судинного пучка — 5,5 см.

Конфігурація серця — нормальная.

Ритм серцевої діяльності правильний. Тони ясні. ЧСС — 86 уд. в хвилину. Додаткових тонів, органічних і функціональних шумів не выслушивается. При аускультації побічні шуми не вислухуються. Артеріальна пульс на променевих артеріях синхронний, ритм правильний, наповнення і непередбачуване напруження помірковане. АТ на плечових артеріях — 120/90 мм.рт.ст. Під час огляду і пальпації яремних вен їх розширення й набрякання не виявлено, видимої пульсації нет.

СИСТЕМА ОРГАНІВ ПИЩЕВАРЕНИЯ.

Мова звичайній величини, забарвлення, у кореня обкладений білим нальотом. Мигдалини не збільшено, нальоту нет.

Выпячиваний живота немає. Пупок в задовільний стан. Живіт бере участь у акті дыхания.

При поверхневою пальпації хворобливості, напруги м’язової стінки, розбіжності прямих м’язів не виявлено. Симптом Щоткіна — Блюмберга негативний. Симптом Менделя негативний. Хворобливості у точці Мак-Бурнея нет.

Край печінки розташований краєм реберної дуги. При пальпації нижньої край печінки м’який, гострий, рівний, безболезненный.

Розмір печінки по Курлову по среднеключичной лінії - 9 див, серединної лінії - 8 див, краєм реберної дуги зліва — 7 см.

Жовчний міхур не пальпируется. Пузырные симптоми отрицательные.

Селезінка не пальпируется.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

Почервоніння, припухлості, набряклості в поперекової області немає. Симптом поколачивания негативний обабіч. Нирки не пальпируются.

Обмеженого выбухания в надлобковой області нет.

Сечовий міхур не пальпируется. Спроби пальпації безболезненны.

ЕНДОКРИННА СИСТЕМА.

Статура правильне, пропорційне, по чоловічому типу. Вгодованість хворого нормальна. Збільшення розмірів кінцівок, носа, мови, щелеп, вушних раковин немає. Обличчя округле, нормальное.

Щитовидна заліза не пальпируется. Спроби пальпації безболісні. Тремор кінцівок відсутня. Очні синдроми отсутствуют.

Зона проекції підшлункової залози безболісна при пальпации.

Паращитовидные залози: Судомний синдром відсутня. Парестезій нет.

Надниркові Залози: Підшкірна жирова клітковина розвинена нормально, рівномірно. АТ = 120/90.

Статеві залози: Побічні статеві ознаки розвинені нормально.

НЕРВОВА СИСТЕМА І ОРГАНИ ЧУВСТВ.

Свідомість ясне, орієнтування у просторі, часу, ситуації не порушена. Інтелект відповідає сучасному рівню розвитку, не ослаблений. Ділянок гипо-, гіпері парестезій немає. Рефлекси живі. Патологічних рефлексів нет.

Зір, слух, смак, дотик в норме.

STATUS LOCALIS.

Ліва нижня кінцівку на скелетном вытяжении із вантажем 5 кг. Шкіра лівого стегна бліда, внутрішній поверхні є синці, садна, рубців немає. Набряку немає. Порушення форми немає. При пальпації визначається: температура шкірних покровів стегна нормальна, гостра біль у середньої третини, м’які тканини нормальної консистенції, пульсація і чутливість дистальных відділів не порушено, визначається патологічна рухливість, щілину між кістковими отломками.

Дані измерения:

Довжина Окружність.

В/3 С/3 Н/3.

Права стегно 44 див 40 див 41 див 37 см.

Ліва стегно 42 див 41 див Визначити не возможно.

Права гомілка 44 див 29 див 34 див 25 см.

Ліва гомілка 44 див Визначити не возможно.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.

1. Загальний аналіз крови.

2. Загальний аналіз мочи.

3. Біохімічний аналіз крові: загальний білок, білірубін, креатинін, сечовина, До+, Na+, Са2+.

4. Кров на сахар.

5. Згортання. Кровоточивість, ПТИ.

6. Rh.

7. МР-реакция.

8. Рентгенографія лівого стегна у прямій і бічний прекции.

9. ЭКГ.

ДАНІ ОБСЛЕДОВАНИЯ.

Група крові 0(1).

Резус-приналежність Rh+.

Загальний аналіз крови:

21/IХ-98: Ер 4,24×1012/л, Hb 139 г/л, ЦП 0,8, Лляй 9.5×109/л, Эо- 1%, п — 8%, з — 77%, Лф-10%, Мнц — 4%, ШОЕ 4 мм/ч.

кровоточивість 30 сек.,.

згортання 4 хв. 15 сек.

21/IХ-98: Ер 4,5×1012/л, Hb 140 г/л, ЦП 0,9, Лляй 11.5×109/л, Эо- 1%, п — 10%, з — 73%, Лф-12%, Мнц — 4%.

Ht 0,45.

22/IХ-98: Ер 4,6×1012/л, Hb 142 г/л, ЦП 0,8, Лляй 7,8×109/л, Эо- 1%, п — 6%, з — 84%, Лф-4%, Мнц — 5%, ШОЕ 5 мм/ч.

кровоточивість 38 сек.,.

згортання 3 хв. 38 сек.

30/IХ-98: Ер 4,8×1012/л, Hb 168 г/л, ЦП 0,9, Лляй 7,9×109/л, Эо- 2%, п — 4%, з — 66%, Лф-26%, Мнц — 2%, ШОЕ 10 мм/ч.

Загальний аналіз мочи.

колір соломенно-желтый.

обсяг 100,0 мл.

щільність 1.018.

білок 0,066 г/л.

прозорість: прозрачная.

епітелій плаский 1−3 на полі зрения.

Ley 4−6 на полі зрения.

Ер 1−3 на полі зрения.

Біохімічний аналіз крови:

21/IХ-98: білірубін 8,2 ммоль/л, сечовина 12,0 ммоль/л, краетинин 35 ммоль/л, загальний білок 72,8 г/л, Ht 0,4, До+ 3,7 ммоль/л, Na+ 135 ммоль/л, глю 7,1 ммоль/л.

ПТИ 84.

Біохімічний аналіз крови:

28/IХ-98: білірубін 17,1 ммоль/л, сечовина 9,3 ммоль/л, краетинин 228, загальний білок 93,22 г/л.

Кров на сахар:

22/IХ-98: 4,36 ммоль/л.

МР-реакция: отрицательная.

R-графия: На рентгенограмме № 257 від 21/IХ-98 лівого стегна у прямій і бічний проекції визначається осколковий перелом середньої третини стегна зі зміщенням уламків за довжиною, ширині й під углом.

R-графия: На рентгенограмме № 355 від 6/Х-98 лівого стегна у прямій проекції визначається косою перелом середньої третини стегна в умови остеосинтеза пластиною. Отломки фіксовані без усунення. Функціональна вісь правильная.

ЕКГ: 22/IХ-98. Ритм синусовый, правильний. ЧСС 92 удару на хвилину. Помірна синусовая тахікардія, гіпертрофія міокарда лівого желудочка. Незначні метаболічні порушення миокарда.

КЛІНІЧНИЙ ДИАГНОЗ.

ЗАКРИТИЙ КОСОЮ ОСКОЛКОВИЙ ПЕРЕЛОМ СЕРЕДНЬОЇ ТРЕТИНИ ЛІВОЇ СТЕГНОВОЇ КОСТІ, ЕМІСАР ЗІ ЗМІЩЕННЯМ УЛАМКІВ ПО ШИРИНІ, ДОВЖИНІ І ПІД КУТОМ, 8 дней.

Діагноз поставлений виходячи з: скарг хворого на гостру біль у області середньої третини лівого стегна, виникає при незначних рухах конечністю, не иррадиирующую; анамнезу хвороби: травма у побуті, коли, намагаючись пройти через отвір в паркані, зачепився ногою, упав, отримав травму цеглою по поверхні стегна, після чого відчув різку біль, особливо турбувало, що «стегно все розбовтано », бригадою СП його доставили гір. лікарню № 4, де була виставлено діагноз: закритий перелом середньої третини стегновій кістці зліва. Зроблена блокада місця перелому 0,5% розчином новокаїну 40 мл, накладено скелетное витягування за мыщелки стегна із вантажем 7 кг; даних об'єктивного обстеження: становище тіла вимушене; даних локального обстеження: ліва нижня кінцівку на скелетном вытяжении із вантажем 5 кг, шкіра лівого стегна бліда, внутрішній поверхні є синці, садна. При пальпації визначається: гостра біль у середньої третини, патологічна рухливість, щілину між кістковими отломками; даних інструментального дослідження: На рентгенограмме № 257 від 21/IХ-98 лівого стегна у прямій і бічний проекції визначається осколковий перелом середньої третини стегна зі зміщенням уламків за довжиною, ширині й під углом.

ЛЕЧЕНИЕ.

* Режим постельный.

* Дієта № 15.

* Бензилпенициллин по 400 000 ОД через 3 години цілодобово упродовж 14-ти днів. Після першого ін'єкції простежити за реакцією загострення (підвищення тіла, ломота, озноб, нові висипання, посилення забарвлення старых).

* Після лікування спостереження протягом двох років у диспансере.

ЩОДЕННИК КУРАЦИИ БОЛЬНОГО.

29.09.1998.

Скарги на вимушене становище тіла, гостру біль у області середньої третини лівого стегна, виникає при незначних рухах конечністю, не иррадиирующую, загальну слабкість; періодичний кашель, більше вранці із незначною кількістю мокроти слизового характеру. 28/IХ-98, ввечері з’явився легкий озноб, загальну слабкість. Температура тіла піднялася до 38,50С.

За словами хворого апетит хороший. Стілець, діурез в норме.

Загальне стан середнього ступеня тяжкості. Температура тіла 37,50С. Шкіра і видимі слизові без особливостей. У легких подих везикулярне, хрипів немає. Тони серця ясні, ритмічні. Пульс 88 уд/мин, АТ 130/90 мм. рт. ст. Мова вологий, чистий. Живіт при пальпації - м’який, безболезненный.

Скелетное витягування исправно.

02.10.1998.

Скарги на вимушене становище тіла, гостру біль у області середньої третини лівого стегна, виникає при незначних рухах конечністю, не иррадиирующую. Самопочуття задовільний. Апетит хороший. Стілець оформлений, діурез адекватен.

Загальне стан задовільний. Температура тіла 36,80С. Шкіра і видимі слизові звичайного пофарбування, вологості. У легких подих везикулярне, хрипів немає. Тони серця ясні, ритмічні. Пульс 80 уд/мин, АТ 120/80 мм. рт. ст. Мова вологий, злегка обкладений белесоватым нальотом. Живіт при пальпації - м’який, безболезненный.

Скелетное витягування исправно.

05/Х-98.

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ.

Хворий Агафонов У. З., 41 року перебуває в стаціонарне лікування у І травматологическом відділенні з 21/IХ-98 з діагнозом: «Закритий осколковий перелом с/3 лівої стегновій кістці зі зміщенням уламків ». По прибутті зроблена блокада місця перелому, накладено скелетное витягування. На контрольної рентгенографії усунення уламків сохраняется.

Хворий обговорений на клінічному розборі. Рекомендовано оперативне лікування. Операцію передбачалося виконати 29/IХ-98. У зв’язку з загостренням хронічного трахеобронхита і підвищення температури тіла операцію відкладена. Нині температура нормализовалась.

Передбачається під эндотрахеальным наркозом відкрита репозиция, остеосинтез лівого стегновій кістці пластиной.

Згода на операцію получено.

Назначения:

* обробка операційного поля (ліве бедро).

* Холод з 1900.

* Нозепам 1 табл. 5/Х-98 в 2200 і 6/Х-98 в 800.

* Sol. Promedoli 2%-1ml.

Sol. Dimedroli 1%-1 ml.

ОПЕРАЦІЯ: Відкрита репозиция, остеосинтез лівої стегновій кістці пластиной.

Під эндотрахеальным наркозом зроблено розріз шкіри по зовнішньої поверхні лівого стегна довжиною 25 див. тупо і гостро виділено зона перелому. При ревізії виявлено осколковий перелом середньої третини стегновій кістці зі зміщенням уламків і тотальною интерпозицией межмышечной тканиною. У зоні перелому вільно що лежить великий кістковий отломок розміром 12×3×1 див і кілька дрібних. Після опрацювання кісткових фрагментів і усунення интерпозиции вільний кістковий отломок фіксований до проксимальному фрагмента гвинтом. Зроблена відкрита репозиция. Остеосинтез титанової пластиною. Синтез стабільний. R-контроль: стояння уламків задовільний. Гемостаз у процесі операції. Активний вакуум-дренаж. Послойное ушивание рани. Асептичне повязка.

07.10.1998.

Скарги на вимушене становище тіла, ниючий біль у стегні, у сфері постоперационной рани. Самопочуття задовільний. Апетит хороший. Стілець оформлений, діурез адекватен.

Загальне стан задовільний. Свідомість ясне, на місці і часу орієнтований. Температура тіла 37,10С. Шкіра і видимі слизові без особливостей. У легких подих везикулярне, хрипів немає. Тони серця ясні, ритмічні. Пульс 90 уд/мин, АТ 120/85 мм. рт. ст. Мова вологий, злегка обкладений белесоватым нальотом. Живіт при пальпації - м’який, безболезненный.

Постоперационный рубець в задовільному состоянии.

Інструкції выполняет.

ЕТАПНИЙ ЭПИКРИЗ.

Хворий Агафонов У. З., 1957 року перебуває в стаціонарне лікування у І травматологическом відділенні з 21/IХ-98 з діагнозом: «Закритий осколковий перелом с/3 лівої стегновій кістці зі зміщенням уламків ». По прибутті зроблена блокада місця перелому, накладено скелетное витягування. На рентгенографії незадовільний стояння уламків. 21/IХ-98 хворий був у АРТ протягом доби. Проводилися противошоковые заходи, симптоматична терапия.

Хворий обговорений на клінічному розборі. Рекомендовано оперативне лікування. Операцію передбачалося виконати 29/IХ-98. У зв’язку з загостренням хронічного трахеобронхита і підвищення температури тіла операцію відкладена. Нині температура нормализовалась.

6/Х зроблена операція: Відкрита репозиция, остеосинтез лівої стегновій кістці пластиною. На контрольної рентгенограмме лівого стегна у прямій проекції косою перелом середньої третини стегна в умови остеосинтеза пластиною, отломки фіксовані без усунення, функціональна вісь правильная.

Лабораторні дані: общ. а. кр. 30/IХ-98: Ер 4,8×1012/л, Hb 168 г/л, ЦП 0,9, Лляй 7,9×109/л, Эо- 2%, п — 4%, з — 66%, Лф-26%, Мнц — 2%, ШОЕ 10 мм/ч.

Загальний аналіз сечі: колір солом’яний, обсяг 100,0 мл, щільність 1.018, білок 0,066 г/л, прозора, епітелій плаский 1−3 до поля зору, Ley 4−6 до поля зору, Ер 1−3 до поля зору. Біохімічний аналіз крові: 28/IХ-98: білірубін 17,1 ммоль/л, сечовина 9,3 ммоль/л, краетинин 228, загальний білок 93,22 г/л. Кров цукор: 22/IХ-98: 4,36 ммоль/л. ЕКГ: 22/IХ-98. Ритм синусовый, правильний. ЧСС 92 удару на хвилину. Помірна синусовая тахікардія, гіпертрофія міокарда лівого желудочка. Незначні метаболічні порушення миокарда.

Необхідно продовжити лікування умовах стационара.

Рекомендации:

1. Масаж н/конечностей.

2. Лікувальна гимнастика.

3. Шви зняти на 10-те добу через одного 12-те — все оставшиеся.

4. Обмеження фізичної навантаження до 6 месяцев.

5. За рік зняти пластину з урахуванням рентгенконтроля.