Принципы лікування пізнього токсикозу

Принципы лікування пізнього токсикоза

Основные ускладнення гестоза: эклампсия як найбільш важка форма крововилив у головний мозок з наступним набряком і мозковий комою.

Преждевременная відшарування нормально розташованої плаценти.

ОПН.

Печеночная недостатність.

Развитие поліорганної недостатності.

При гестозе погіршуються показники перинатальної смертності і захворюваності. Гестоза є причиною материнської смертности.

Классификация гестоза.

I 1. Ранні токсикози беременных.

2. Пізні токсикози беременных.

II 1. Чисті пізні токсикози що розвиваються у соматически здорової женщины.

2. Сукупні гестозы — ускладнення що розвиваються і натомість попередньої экстрагенитальной патологии.

III 1. Моносимптомные гестозы, коли є чи водянка вагітних, чи гіпертонія беременных.

2. Полисимптомные гестозы: нефропатія 1,2,3, прееклампсія, эклампсия. Виявляються тріадою Цантгемейстера: набряки, гіпертонія, протеинурия. Залежно від величини цих симптомів розрізняють рівня тяжкості гестоза.

Старая классификация:

водянка вагітних.

отеки 1 ст. (на нижніх кінцівках).

отеки 1 ст. (на нижніх кінцівках і черевній стінці).

отеки 3 ст. (генерализованные набряки).

анасарка (буває дуже рідко).

В залежність від цифр Пекло є градація. Самі собою величини важливі, але й важливі вихідні величини тиску (наприклад при вегетосудинної дистонії по гипотоническому типу — при гестозе тиск буде 120/80).

НЕФРОПАТИЯ 1. Невеликі набряки, помірна гіпертонія (не що перевищує 15% від вихідного рівня), білок до 1 г/л/сутки. Огляд очного дна — нерівномірний калібр сосудов.

НЕФРОПАТИЯ 2. Виразні набряки на нижніх кінцівках і черевній стінці, АТ на 40% вище вихідного рівня (150/90 і більше), білок в сечі 1−3 г/л. Під час огляду очного дна: симптоми набряку сетчатки.

НЕФРОПАТИЯ 3. Генерализованные набряки, АТ вище 150/90 (тобто понад 40 від вихідного рівня). Добова втрата білка 3 г/л і більше, в сечі з’являються гиалиновые циліндри, є різке зниження диуреза. Очне дно: дистрофічні порушення і може з’являтися кровоизлияния.

ПРЕЭКЛАМПСИЯ. Гіпертензія, набряки, протеинурия + поява суб'єктивних скарг як: головна біль, погіршення зору (поява мушок поперед очі), біль у эпигастральной області. Головні біль і погіршення зору пов’язані з начинающимся набряком мозку, біль у эпигастральной області пов’язані з її появою мелкоточечных крововиливів у сфері слизової шлунка, кишечника, і навіть мають центральне походження у зв’язку з начинающимся набряком мозку від цього: поява скарг вагітної на великих термінах вагітності на нудоту особливо у літньо-осінній період коли ще розцінюють блювоту як отруєння і призначають промивання шлунку, що категорично запрещено.

При преэклампсии необов’язково мати дуже високі показники ОРН. Вся річ у тому, що виразність цих симптомів різна: то, можливо високий білок в сечі, майже нормальне АТ; чи генерализованные набряки й гальмує нормальний АТ. Тобто будь-якого між симптомами ОРН немає. Це з тим преморбидным тлом у якому розвивається токсикоз: коли жінка страждала захворюваннями нирок у неї переважати набряки або підвищення АТ. Якщо жнива вегето-судинної дистонией чи на гіпертонію в неї виразність протеинурии і набряків буде набагато меншою ніж артеріальна гипертензия.

ЭКЛАМПСИЯ. Характеризується появою судомного нападу. Спочатку з’являється судомна готовність: фибриллярные посмикування м’язів особи, кінцівок, які переходять в тонічні потім у клонические судоми. Може відбутися великий судомні напад. У четвертої стадії нападу — дозвіл цього нападу: напад може призвести до щодо благополучно тобто жінка повернеться свідомість, чи перейти в постэкламптическую кого з гипоксическим набряком мозга.

В цієї класифікації багато плюсів, але є сучасна класифікація запропонована ВОЗ:

Водянка вагітних і гіпертонія вагітних.

Преэклампсия легка.

Преэклампсия важка.

Легкая прееклампсія це нефропатія 1, прееклампсія важка (нефропатія 2,3 і преэклампсия).

То є ця класифікація налаштовує лікаря те що, що нефропатія є важкими проявами (морфологічні прояви набагато випереджають клинические).

Для оцінки тяжкості гестоза запропоновані різні шкали: основу яких тріада Цантгемейстера, де кожен симптом оцінюється по балів. Деякі беруть у показники: добовий діурез, суб'єктивні скарги, гипотрофию плоду. Визначається індекс токсикоза.

Самой поширена шкала Пеллер: виразність набряків, прибавка маси тіла, протеинурия, АТ, добовий діурез, суб'єктивні скарги. Підраховують баллы.

Шкала Рєпіна: той самий + стан очного дна.

При легкої преэклампсии — ангіопатія з розширеними венами і звуженими артеріями. Важка прееклампсія — звуження артерій і вен, преэклампсическое стан — набряк сетчатки.

Прибавка маси трохи більше 12 кг, але у залежність від типу статури: при нормальної статурі прибавка 9−10 кг, у гипостеников — 11−12 кг, у гиперстеников не більш 8−9 кг.

Таким чином діагностика токсикозу йде підставі тріади Цантгемейстера і лабораторних даних (зниження диуреза, наявність білка і циліндром в сечі, збільшення креатинина і сечовини, зміни печінкових проб; порушення маточно-плацентарного кровообігу, дані УЗД — гіпотрофія, кількість тромбоцитів — як прогностичний критерий).

Лечение.

Принципы.

Лечебно-охранительный режим (розроблений проф. Строгановым В. В. — запропонував в жінок з гестозом застосовувати хлоралгідрат і морфій, під час пологів в жінок з гіпертензією проводилося внутрівенне введення морфію і хлоралгидратной клізми й у напівсонному стані жінка народжувала. Нині цього застосовують). Жінка зі складним гестозом повинна міститься у приміщенні, де тихо, тепла і темно (правило 3Т). Хоч би яка була тяжкість гестоза лечебно-охранительный режим обов’язково дотримуватися вдома й у стаціонарі емоційний спокій, доброзичливе ставлення ближніх, регуляція сну й відпочинку, помірне фізичне навантаження, седация (заспокійливі чаї, таблетовані препарати — реланіум, нозепам). При легкої преэклампсии ці препарати може бути призначені перорально, внутримышечно. При важкої преэклампсии запровадження внутримышечно і внутрішньовенно. Нейровегетативная блокада показано при важкої преэклампсии і эклампсии: дроперидол, седуксен (реланіум), пипольфен (димедрол) = ДСК.

Снятие генерализованного спазму судин:

борьба з гиповолемией.

Применение гипотензивных і спазмолітичних коштів центрального і периферичного типу дії.

Инфузионная терапія: білкові і колоїдні препарати не використовують оскільки у умовах високої проникності судинної стінки цих препаратів зумовлювало з того що ці білки сягало ще тканини забираючи у себе воду з судинного русла ще більше збільшуючи гиповолемию. Ці препарати використовуються при доведеною гипопротеинемии й під прикриттям препаратів зміцнювальних судинну стінку: вітамін З, аскорутин, препарати кальцію. Обсяг инфузионной терапії ні перевищувати 600−800 мл, має включати переважно солоні розчини, які нас дуже швидко заповнюють ОЦЖ і швидко залишають судинне русло, але на цей проміжок ми можемо активно діяти гипотензивными препаратами.

Инфузионная терапія проводиться під медичним наглядом погодинного чи добового диуреза, і має включать:

солевые розчини.

гипотензивные кошти.

Гипотензивные кошти мають периферичним чи центральним механізмом дії.

Препараты раувольфії (резерпін, раунатин) не знайшли широко він. Застосовуються в основному тих, хто страждає на гіпертонію, і тих, хто знайшов підтримує дозу до вагітності. Дози зменшити перед родоразрешением.

Препараты широко він: метилдофа, допегит — препарат номер один при гипертензивной формі особливо в жінок із на гіпертонію — є центральним стимулятором альфа-2-адренорецепторов. Застосовують по 125 мг 3 десь у день.

Дроперидол (також центрального дії) 20−40 мг 2−3 десь у добу. Користуються не як щоденною препаратом, а при екстреної допомоги.

Ганглиоблокаторы (арфонад, пентамин, бензогексоний, имехин). Повинні застосовуватися дрібно з визначенням індивідуальної чутливості 0.5−1 мл внутримышечно, частіше внутрішньовенно. Ганглиблокаторы можна буде застосувати в тому разі, якщо була проведена вже инфузионная терапія оскільки можуть призвести до некерованої гіпотонії, й за умов гиповолемии дуже важко вивести жінку з гиповолемического шоку. Ганглиоблокаторы частіше використовують у пологах, але ми потрібна керована нормотония.

У усіх своїх жінок з гестозом зайве домагатися нормальних цифр АТ оскільки маточно-плацентарное кровообіг страждатиме оскільки звик до більш високим цифр АД.

Бета-адреномиметики (партусистен, бриканил, алупент) використовуються негаразд широко оскільки гіпертензія є протипоказанням їхнього застосування.

Спазмолитики периферичного дії знайшли широке застосування:

Sol. Dibasoli 0.5% 2 ml.

Sol. Papaverini 2% 2 ml.

Sol. Gangleroni 1.5% 2 ml.

Sol. Methacini 0.1% 1 ml.

Дибазол і папаверин — чергові препарати. Краще їх чергувати. Например:

в 12 годин дибазол 1% 4−6 мл в 14 годин папаверин 2% 2−4 мл в 16 годин дибазол в 18 годин папаверин в 20 годин дибазол в 22 папаверин Такая «виделка» дозволяє утримувати судинний тонус під контролем.

Препаратом вибору є сульфат магнезії. Краще зазначеного препарату на лікування гестоза немає оскільки магнезія має дуже великих спектром механізмів действия:

Седативное дію, у великих дозах — наркотичне дію. Пригнічує дихальний центр.

Противосудорожное дію оскільки пригнічує передачу нервово-м'язового порушення тобто має курареподобным дією.

Гипотензивное дію оскільки гальмує реакцію судин на прессорные субстанції. Знімає спазм артериол, знижує периферичний опір судин, збільшується МОК, зменшуючи тахикардию.

Увеличивает діурез.

Уменьшает внутрічерепне тиск.

Не надає негативного дії на плід.

Схема запровадження магнезії внутримышечно по Бровкину.

24 грам сухого речовини слід впровадити протягом доби. 3 ін'єкції через 4 години 24 мл 25% магнезії, остання ін'єкція через 6 годин. Через 12 годин можна повторити цю схему.

При лікуванні на магнезію необхідно следить:

частота дихання аби під час вловити наркотичне вплив.

Состояние сухожильных рефлексів: якщо вони придушені отже близький поріг наркотичного впливу.

Величина погодинного диуреза. За 4 години запровадження діурез мусить бути незгірш від ніж 100 мл.

Магнезия застосовується бо було доведено що з жінок із гестозом (особливо в тих у кого наближається напад эклампсии) концентрація іонів магнію меньше.

Американская схема (Причарда, 1975). Внутрішньовенно зі швидкістю 1 г/мин вводиться 20 мл 20% розчину магнію сульфату (тобто одномоментно вводиться 4 р сухого речовини), потім відразу ж потрапити внутримышечно обидві сідниці 50% розчин 10 мл (10 р сухого речовини). Через 4 години внутримышечно вводять підтримують дози по 10 мл 50% розчину. Під контролем рівня магнію у крові, стану сухожильных рефлексом, дихальної функції, погодинного диуреза.

Разработано багато модифікацій внутрішньовенного запровадження на кшталт схеми Бровкина: 20−24 мл 25% через 4 години + обов’язково спазмолитики.

В комплексне лікування гестоза має неодмінно входити збільшення диуреза:

эуфиллин залежно від тяжкості.

Лазикс для боротьби з набряками вагітних не застосовується оскільки він погіршить гиповолемию (не діє внуритканевой набряк). Застосовують лише тоді появи симптомів набряку мозку і эклампсии і натомість инфузионной терапії.

Терапия, спрямовану поліпшення маточно-плацентарного кровообігу: спазмолітики, препарати що покращують реологические властивості крові - трентал, курантил, сигетин, вітаміни — вітамін З, групи В.

При миокардиодистрофии і вираженої тахікардії - обзидан, анаприлин, кокарбоксилаза, нитросорбид.

Индуктотермия околопочечной області, вітамін В12 у великих дозах.

В загальному принципи лікування можна сформулювати так:

лечебно-охранительный режим.

борьба з генерализованным спазмом, гиповолемией, високої проницаемостью судинної стінки.

Нормализация білкового і водно-сольового обміну.

Коррекция порушень що завжди є при гестозе.

Лечение гестоза завжди проводиться під контролем:

цифр АТ.

Суточного диуреза, погодинного диуреза у випадках.

Биохимических показників, особливо тромбоцитів.

Главное визначитися згодом і швидкістю пологів. У 15% вагітних з гестозом терапія неефективна. Тобто необхідність дострокового родоразрешения:

при тривалому вялотекущем токсикозі, не поддающемуся терапії важкої преэклампсии.

нарушение життєдіяльності плоду (внутрішньоутробна гіпоксія).

Если маємо зрілі пологові шляхи і є прееклампсія треба робити родовозбуждение із достроковою амниотомией: проводиться амниотомия, жінка перетворюється на пологове відділення і намічається план ведения.

Если пологові шляхи незрілі, протягом гестоза мляве навпаки яскраве — пологове вирішення шляхом кесаревого розтину. Кесарів перетин показано при:

эклампсии.

отеке сітківки диагностируемой окулістом ОПН і печінкова недостатність після нападу розвинена постэкламптическая кулі.

Особенности ведення пологів через природні пологові пути:

наличие хворобливих сутичок завжди призводить до загострення гестоза під час пологів, тому треба применять.

Первый период.

Обезболивание (промедол, фентаніл), перидуральная анестезія — гіпотензивне дію, розслаблює шийку матки, покращує маточно-плацентарное кровообіг.

Гипотензивная терапія внутрішньовенно струйно — дибазол, папаверин, внутримышечно пентамин дрібно, клофелин (седация, гіпотензивне, знеболювальна дію), нітрогліцерин подъязычно.

Второй період.

Наибольшая ймовірність припадків та інших ускладнень. Внутрішньовенно вводять ганглиоблокаторы капельно — керована нормотония (имехин, пентамин). Залежно від стану плоду і материна родини другий період може бути укорочений перинеотомией чи накладенням вихідних чи полостных акушерських щипцов.

Третий период.

С ретельної профілактикою кровотечі. Оскільки вже сьогодні існують хронічна стадія ДВС. Внутрішньовенно краплинної окситоцин, метилэргометрин, в останній момент прорізування головки.

Неотложная допомогу в эклампсии.

В момент нападу: роторасширитель, звільнити дихальні шляху.

Когда з’являється подих: закисный наркоз, чи фторотановый. Ефір застосовувати не можна оскільки він надає фазу порушення все, можуть провокувати напад.

Терапия спрямовано профілактику наступного нападу. ДСК, инфузионная терапія, гіпотензивних кошти, сечогінні, седативні препарати.

Если розвився напад необхідно ШВЛ (эндотрахеальный наркоз) і роблять кесареве перетин. Після кесаревого розтину виробляють корекцію гемодинамических показників.

В післяпологовому період зазвичай АТ знижується, поліпшується функція паренхіматозних органів. Але часом гестоз залишає слід у вигляді гіпертонічної хвороби, захворювань нирок (тобто вагітність виявила приховану патологію). Гестоз зазвичай у першопороділлей, у повторнородящих гестоз лише за сукупної патологии.

Список литературы

Для підготовки даної роботи було використані матеріали із сайту internet.