Кожные хвороби (Сучасні проблеми терапії, і профілактики псоріазу)

Цей файл узятий із колекції Medinfo internet internet.

Е-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected].

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov.

Пишемо реферати на замовлення — e-mail: [email protected].

У Medinfo вам найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестов.

Заходьте на internet — Російський медичний сервер для всех!

Сучасні проблеми терапії, і профілактики псориаза.

Мінськ 1997.

Запровадження Лікування псоріазу — складна терапевтична проблема. В багатьох випадках вона то, можливо успішно вирішена, оскільки є ціла низка методів терапевтичного впливу у своїй дерматозе. Але, на жаль, усі вони дають лише тимчасовий ефект, хоча й виключається можливість клінічного одужання різною тривалості і поліпшення якості життя хворих. Між тим нерідко вже за часів першому зверненні лікар каже пацієнтові про невиліковність хвороби та необхідності змиритися із нею, що неприпустимо. Відомо, що метод терапії залежить від клінічних проявів, наявності супутньої патології, стану організму, особливо нервно-психического статусу. Важливе значення мають мотивація пацієнта, його сімейні цінності та соціальні обставини. Одні пацієнти навіть за поширених висипаннях цілком задовольняються невеликим поліпшенням, інші вимагають негайного лікування наймінімальніших проявів (наприклад, «чергових бляшок «на ліктях і колінах). Псоріаз — одне з найбільш поширених дерматозів, за даними різних досліджень, на нього страждають 1 — 3% населення. Серед дерматологічних хворих частка хворих на псоріаз становить 5%. Слід підкреслити, що у останні десять — 15 років значно збільшилась кількість хворих, дерматоз з’являється у молодому віці, збільшується кількість важких форм (псориатическая эритродермия, псориатическая артропатия).

Лікування Інтенсивні дослідження багатьох країн світу сприяли розробці різноманітних методів терапії псоріазу, які, проте, дозволяють лише купірувати загострення хвороби, а чи не вилікувати її. Хворій слід роз’яснити, що ні завжди захворювання треба негайно починати лікування та що раннє початок терапії не запобігає розвитку рецидивів. Наявність одиничних висипів, довго існуючих на одним і тієї ж місцях і поширених («чергові бляшки »), є показанням до проведення лише нераздражающей місцевої терапії (часте миття, 1 — 2% саліцилова мазь, солидоловая мазь, креми з вітамінами Проте й D). Активне лікування таких хворих з їхньої наполегливому вимозі можуть призвести до того що, що захворювання прийме поширений характері і буде часто рецидивувати. Застосовувані нині методи терапії хворих на псоріаз включають дезинтоксикационные і седативні впливу, вітаміни, імуномодулятори і иммуносупрессанты, фізіотерапію і зовнішні средства.

Пува-терапия Однією з найефективніших методів лікування є ПУВА-терапия, що у 70 — 90% випадків призводить до клінічного одужанню. Запропонована 1974 р. до й Європі, вона із 1978 р. успішно використовують у дерматологічної клініці ЦКВИ. Здавна відомо позитивне дію УФ-излучения при псориазе (гелиоталассотерапия, загальне УФТ). Під час прийому фотосенсибилизирующих препаратів і опроміненні длинноволновыми УФ-променями (UVA) ефективність УФТ значно підвищується. Це уможливилося після створення спеціальних установок, дають опромінення у сфері UVA. Як фотосенсибилизаторов застосовують препарати із групи псораленов (5-, 8-метоксипсорален). Метод отримав назву фотохимиотерапии (ФХТ) чи ПУВА-терапии. Установки, призначені для ФХТ, є кабіну чи ширму, на внутрішньої стінці яких смонтированны спеціальні люмінесцентні лампи, дають довгохвильове випромінювання UVA (320 — 400 нм) з максимальною інтенсивністю при 350 — 365 нм. Щільність УФ-излучения в установках становить 8 — 13 мВт/см2. Апарати ПУВА мають різні модифікації, дозволяють проводити процедури хворим вагітною лежачи чи стоячи, опромінювати окремо голову, гомілки, долоні, підошви. ПУВА-терапия показано під час тяжких, поширених формах псоріазу — экссудативном, розповсюдженому бляшечном, эритродермическом, пустулезном, ладонно-подошвенном. Досвід більш як 20-річного застосування ПУВА-терапии показав, що вона ефективна, зручна, дає змогу отримувати рівне пигментирование. Особливістю ФХТ є звикання, можливість проведення повторних курсів, зокрема амбулаторних, значне пом’якшення тяжкості псоріазу і подовження межрецидивного періоду. У прогресуючій стадії хвороби розпочати ПУВА-терапию можна одержати після проведення дезінтоксикаційної терапії (гемодез по 400 мл внутрішньовенно 3 — 4 разу), призначення седативних, противозудных, снодійних препаратів, зовнішньо — 2% саліцилової мазі. Досягнення терапевтичного ефекту в різних проявах псоріазу потрібно від 20 до 30 процедур.

Селективна світлолікування Селективна світлолікування (СФТ) проводиться з допомогою апаратів, дають випромінювання середньої довжини (280 — 320 нм). Призначення фотосенсибилизаторов не потрібно. Випускаються різні апарати для СФТ, зокрема спеціальні на лікування поразки волосистої частини голови, їх можна використовувати в домашніх умовах. СФТ прменяется при менш виражених проявах хвороби, у прогресуючій її стадії, за наявності протипоказань до ФХТ, в дітей віком. Її ефективність значно нижчі від, ніж ПУВА-терапии, але показання до застосування більш широкі: вона застосовується при псориазе на стадії прогресування, при обмежених проявах псоріазу; яку можна використовувати в дітей віком при наявності протипоказань до ФХТ. Слід підкреслити, що навіть в хворих весняно-літньої формою псоріазу дозоване застосування УФТ при ФХТ і СФТ бракує погіршення процесу. Якщо ПУВА-терапия досить ефективна під час використання як монотерапії, то СФТ зазвичай поєднують коїться з іншими методами лікування (гемодез, десенсибілізуючі кошти, ессенціале, вітаміни і др.).

Ретиноиды Значною ефективністю при псориазе мають синтетичні похідні вітаміну, А (синтетичні ретиноиды) — тигазон і неотигазон. Вони впливають на патологічно ороговевающий епідерміс, імунну систему, мають антинеопластическими властивостями. Антикератинизирующий ефект проявляється придушенням проліферації епідермальних кератиноцитів, нормалізацією диференціювання неороговевающего епітелію, зменшенням зчеплення рогових клітин. Останнє призводить до швидшому їх отшелушиванию, запобігає освіту рогових мас. Синтетичні ретиноиды підтримують нормальну швидкість мітозу у клітинах епідермісу і регулюють його товщину. Тигазон застосовується понад п’ятнадцять років (з 1978 р.) як монотерапії, а й у поєднані із ФХТ. На думку багатьох авторів, монотерапия звичайних форм псоріазу тигазоном немає переваг над іншими методами лікування. Лише за однією з найбільш складних на лікування форм — пустулезном псориазе — швидко зникають пустулезные елементи, відбувається эпителизация, нормалізується температура тіла, і поліпшується загальний стан хворого. При поєднанні тигазона з ПУВА-терапией (Ре-ПУВА-терапия) ефективність лікування значно зростає. Цей метод терапії застосовується під час тяжких формах псоріазу, зокрема при ладонно-подошвенных ураженнях. При РеПУВА-терапии вдається збільшити ефективність лікування та профілактики зменшити кількість сеансів опромінення і тим самим сумарну дозу УФТ. Менш токсичним і більше активним препаратом є неотигазон. Протипоказаннями до призначенню тигазона є захворювання печінці та нирок, підвищений вміст у крові ліпідів і триглицеридов. Він застосовується в молоді жінок через тератогенности.

Препарати вітаміну Д3 Останнім часом приділяють значну увагу також використанню при псориазе вітаміну D3. У природничих яких умовах він утворюється внаслідок фотохімічних і термічних перетворень стеринов тваринного походження. Значну роль продукції вітаміну D3 грає шкіра. Антипсориатическое його було знайдено випадково під час лікування пацієнтки з остеопорозом.

Природным метаболитом вітаміну D3 для перорального лікування є оксидевит, але його примение при псориазе має бути тривалим, в протягом кількамісячної. Синтетичним аналогом вітаміну D3 є кальципотриол, що входить у склад мазей (дайвонекс, псоркутан) і широко применяется.

Иммуносупрессивная терапія Більшість препаратів на лікування псоріазу спільного освітнього і місцевого дії тій чи іншій ступеня надає супрессивное вплив. Спеціальними коштів лікування псоріазу є цитостатический препарат метотрексат і циклоспорин А, пригнічує синтез интерлейкина-2 (ІЛ-2) і активність Т-хелперов. Метотрексат (МТ) — антагоніст фолієвої кислоти, придушує клітинний митоз. У дерматології МТ почали застосовувати на початку 1970;х років. Багато ускладнень (нудота, блювота, язвенное поразка слизової оболонки порожнини рота, тромбоцитопения, токсичний гепатит, поразка нирок) перешкоджає поширенню цього лікування. Недоліками його є швидке виникнення рецидивів після поліпшення, торпидность у майбутньому решти методам лікування. Проте від використання МТ годі було повністю відмовлятися, особливо тоді невдачі під час використання інших методів. Метотрексат в таблетках застосовують у різних дозах: щодня по 2,5 мг в протягом 3 — 5 днів із 3-дневным перервою; всередину 25 мг (10 таблеток) в протягом тижня, курс повторюють 2 — 3 разу із перервою 5 днів. Для отримання ефекту потрібно 4 — 6 циклів. Призначається МТ у випадках псоріазу як внутримышечных ін'єкцій по 35 -_ 50 мг 1 разів на тиждень, всього виробляється 4 — 5 ін'єкцій, іноді використовують у поєднані із ПУВА-терапией (ін'єкції в позбавлені процедур дні). Циклоспорин, А (ЦА) — продукт життєдіяльності гриба Jolypocladium infantum Gams — циклічний полипептид, що з 11 амінокислотних залишків. Відомий з кінця 1970;х років. Як иммуносупрессанта воно з успіхом застосовується при трансплантації органів прокуратури та тканин, і навіть за певних алергічних, гиперпролиферативных, буллезных і злоякісних дерматозів. Терапевтичну активність ЦА пов’язують із його впливом на імунну систему (придушення продукції ІЛ-2, ингибирование Т-лімфоцитів). Показанням до застосуванню ЦА при псориазе є важке, поширене, резистентное до інших видів терапії поразка. Рекомендовані дози нічого не винні перевищувати 4 мг/кг, у випадках — 7 мг/кг. Лікування протипоказано пацієнтам з онкологічної патологією, на інфекційні захворювання, зниженим імунітетом. Його не було слід призначати пацієнтам із порушенням функції нирок, гіпертензією різного генезу, і навіть особам із алкогольною і лікарської залежністю, не можна комбінувати коїться з іншими цитостатистическими препаратами і ПУВА-терапией. Найважчі побічні явища — поразка нирок артеріальна гіпертензія. У ЦКВИ 1992;го — 1993 рр. вивчали клінічну ефективність ЦА, виробленого фірмою «Сандоз «під назвою сандиммун. Препарат призначали перорально в низьких дозах (по 2,5 — 3,0 мгк/кг), що становила 200 — 300 мг/сут, до клінічного одужання (3 — 4 нед). Відзначено ефективність сандиммуна під час тяжких формах псоріазу, включаючи артропатическую і эритродермическую. Ускладнення були мінімальними і проходили після скасування лікування. Проте в частини пацієнтів через тиждень по закінченні лікування виникли рецидиви. Надалі цих хворих успішно лікували у вигляді Ре-ПУВАі ПУВАтерапії, перебіг хвороби в них погіршилося. Висока вартість препарату, швидке рецидивирование процесу після лікування, наявність багатьох протипоказань обмежують застосування сандиммуна і роблять його препаратом вибору під час тяжких формах псориаза.

Методи дезінтоксикаційної терапії Ці методи застосовуються при важко які протікають формах псоріазу (эритродермия, прогресуюча стадія хвороби). Частіше застосовують гемодез, який обадает високої дезінтоксикаційної і дегидратирующей активністю попри всі формах псоріазу. Він знімає гостроту процесу, допомагає підготувати хворого до ПУВАтерапії, може бути залучити до поєднані із мочегонными, серцевими, десенсибилизирующими, противозудными, седативными засобами, а при потребі - і з кортикостероидами. Багато авторів виступають проти системного застосування кортикостероїдів при псориазе, крім внутрисуставного запровадження при артропатическом псориазе. Однак у особливо складних випадках все-таки вводиться преднізолон по 60 — 90 мг разом із гемодезом 2 — 3 рази на тиждень й одразу скасовується його у разі поліпшення. Гемосорбция сприяє відновленню элиминирующих систем, зниження рівня що циркулюють імунних комплексів, нормалізації показників ліпідного обміну, функцій печінки, імунологічних показників. До жалю, лікування дає тимчасовий клінічний ефект, зазвичай, через 2- 3 міс спостерігається рецидив захворювання. Не виправдав очікувань при псориазе і плазмафарез.

Зовнішня терапія Препарати зовнішнього дії мають при псориазе важливого значення. У легких випадках лікування треба розпочинати з місцевих заходів. Зазвичай, кошти для зовнішнього застосування не надають на побічну дію, а ефективність лікування нерідко не поступається такою загальної терапії. У прогресуючій стадії хвороби зазвичай застосовують 1 — 2% саліцилову мазь. У стаціонарній і регрессирующей стадіях показані активніші мазі, містять дьоготь, нафталан, кортикостероиды. Дьогтьові препарати у зовнішній терапії псоріазу застосовувалися здавна, нерідко тримають у поєднані із инсоляцией чи УФТ і ванними. У нашій країні для лікування псоріазу використовуються мазі з деревним дьогтем, там — з каменноугольным. Останній активніший, але має канцерогенними властивостями. Досить широко використовуються гидрантроны. У першій половині ХХ століття застосовувалися мазі з природним продуктом — хризаробином, які представляють собою суміш різних дериватів антрацену (переважно диоксиметилантранол), що одержують зі стовбурів бразильського дерева Vonacopua Araroba сімейства бобових. Нині у Європі часто застосовуються синтетичні препарати, містять гидроксиантроны: дитранол і близькі до нього на хімічному складу антралин, цигнолин, антраробин. Дитранол (1−8-дигидрокси-9-антрон) — аналог природного хризаробина. Дитранол надає цитотоксичесое і цитостатистическое дію, яке призводить до зниження активності окисних і гликолитических процесів в епідермальних клітинах. Внаслідок цього зменшуються кількість митозов в эпидермисе, і навіть гиперкератоз і паракератоз. Дитранол має високої активністю, але надає виражене дражливе вплив (так, потрапляючи правді в очі розвивається кератит). На шкірі можуть виникнути різка гіперемія, сверблячка; шкіра в осередках й роззирнімося навколо них, і навіть одяг хворого офарблюються в жовто-коричневий колір. Застосування препарату починають із малих концентрацій (від 0,05 — 0,1%), підвищуючи залежно від переносимості на 0,1% кожні 7 — 10 днів (до 0,8 — 0,9%). Розроблено метод «хвилинної терапії «- лікування висококонцентрованим (1 — 2%) препаратом, яких завдає на короткий період (30 хв), та був змивається. Результати лікування буде не гірший, аніж за тривалому вплив. Вітчизняні лікарі мало обізнаний із препаратами дитранола. Зараз пропонуються різноманітні засоби — цигнодерм, дитрастик, псоракс. Перші два випускаються як стрижня, який поміщений у спеціальний пенал і має вид губної помади. Додавання парафіну дозволяє досягати точної аплікації чинного речовини, що зручно при вплив на обмежені, застарілі осередки. У нашій країні давно використовувалися мазі, містять аналоги іприту і інші редуцирующие кошти — псориазии і антипсориатикум. До їх складу входять речовини шкірнонаривної дії (іприт і трихлорэтиламин — «азотистий іприт »). Ці препарати нині застосовуються і рідко, але вони дуже ефективні в стаціонарної стадії хвороби. У ЦКВИ в надувалася протягом багатьох років використовують мазь, що містить азотистий іприт, березовий дьоготь і саліцилову кислоту.

Мазі з вітаміном D3. Синтетичний препарат вітаміну D3 — МС 903 — кальципотриол. Мазь кальципотриола із вмістом 50 мкг/г під назвою дайвонекс використовується на лікування хворих на псоріаз з 1987 р. Інші виробники випускають її під назвою псоркутан. При застосуванні дайвонекса клінічне одужання у різні терміни настає в більшості (95%) хворих. Ця мазь рекомендується хворим в стаціонарної стадії хвороби з осередками, не перевищують 40% поверхні тіла. Зміст Са і креатинина в сироватці крові при застосуванні кальципотриола не повышалось.

Кортикостеные препарати та інші зовнішні кошти Багато препарати топического дії мають запах, забруднюють білизну і одяг. Цих недоліків позбавлені деякі сучасні кошти, особливо кортикостероидные мазі. Найбільш ефективні комбінації, до складу яких запроваджено кам’яновугільний дьоготь (локакортен-тар), саліцилова кислота (белосалик, дипросалик, випсогал, лоринден А, локасален та інших.). Саліцилова кислота своїм кератолитическим, бактериостатическим і фунгицидным дією доповнює дерматотропную активність стероида. Окклюзионная пов’язка посилює ефект. При локалізації осередків поразки на волосистої частини голови зручні лосьйони з кортикостероидами (белосалик, дипросалик, локоид, латикорт, элоком), аерозольні препарати з цинком — СКІН КАП. Для миття голови є лікувальні шампуні з дьогтем (фридермтар), цинком (фридерм-цинк, СКІН КАП). Є й інші зовнішні кошти, застосовувані при псориазе — солидоловая мазь, псориатен (гомеопатична мазь, що містить матричну настойку магнолії поддуболистовой), мазі з саліцилової кислотою, АСД, нафталаном, автолом і др.

Дієта Вважається, що хворим на псоріаз годі було дотримуватися суворої дієти. Рекомендується лише обмежити вживання алкоголю і продуктів, містять тварини жири, уникати переедания.

Кліматичні чинники Кліматичні і курортні чинники мають при псориазе як лікувальне, але і як профілактичний значення. Сприятливо діють сонячне опромінення, морські і річкові купання. У були численні курорти Краснодарського краю, Південного берега Криму, Чорноморського узбережжя Кавказу. Користувалися популярністю бальнеологічні курорти з сульфідними (Запальний Ключ, Сергиевские Мінеральні води, Талги, Любень Великий, Немирів, Кемери), радоновыми (Белокуриха, Цхалтубо, Біла Церква) і йодно-бромными (Нальчик, Ходыженск, Усть-Качка) ванними, лікувальні грязі (Єйськ, Євпаторія), нафталанской нафтою (Нафталан). Зараз хворі можуть лікуватися на курортах далекого зарубіжжя (на Мертвому море — Ізраїлі, Йорданії, на Червоному — в Єгипті). Лікування полягає в використанні натуральних продуктів моря. Основний кліматичний чинник — сонячне УФТ. У воді Мертвого моря висока концентрація мінералів; так, концентрація брому за 30 я — 50 разів більше, ніж у водах океану, що заспокійливо діє нервову систему. Хороші житлово-побутові умови, можливість застосування водних процедур, проведення відпустки на море, збалансоване харчування, зниження стресових впливів на роботі й у побуті, відмова від вживання алкоголю істотно впливають на протягом псоріазу, тягар і частоту рецидивів, тривалість періоду ремиссии.

Література: 1. Довжанский З. І., Утц З. Р. Псоріаз. — Саратов, 1992. 2. Мордовцев У. М., Мушет Р. У. Псоріаз. — Кишинів, 1990. 3. Шкірні і венеричні хвороби // Під ред. Ю. До. Скрипкина. М. Медицина, 1995, Т. 2. 4. Скрипкин Ю. До., Чистякова І. А. Псоріаз: лікування та профілактика рецидивів. // Терапевтичний архів, 1993, 10, 67−71.